¿Qué funciona en la prevención selectiva del consumo de alcohol y cánnabis en jóvenes vulnerables? (*)(*)Financiación: Este estudio se ha financiado con fondos Delegación del Gobierno para el Plan Nacional sobre Drogas (Exp. 2015I070) (Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad).

What works in selective prevention of alcohol and cannabis use among vulnerable young people?

Noelia Vázquez Laura Muñoz Olga Juárez Carles Ariza Acerca de los autores

RESUMEN

Fundamentos:

La prevención selectiva aborda los factores de vulnerabilidad asociados al consumo problemático y a la exclusión social. Existen pocos programas en nuestro entorno que sean efectivos. Los objetivos del estudio fueron primero identificar programas de prevención selectiva del consumo de alcohol/cannabis para jóvenes de 16 a 21 años y segundo, revisar la calidad de la intervención, la evaluación y los efectos generados.

Métodos:

Se revisaron las bases de datos MEDLINE, PubMed, Google académico, EDDRA, SAMHSA, PBE y las recomendaciones del Plan Nacional de Drogas. Los criterios de inclusión fueron: 1) programas en español/inglés, 2) publicaciones <10 años, 3) población diana 16- 21 años 4) programas psicoeducativos o socioeducativos de alcohol/cánnabis, 5) de prevención selectiva o selectiva/indicada y 6) que estuvieran evaluados. La descripción de las intervenciones y su calidad, sus métodos de evaluación y la presentación de los resultados y su eficacia fueron valorados de acuerdo a 20 criterios surgidos de diferentes recomendaciones.

Resultados:

Catorce de los programas evaluados cumplieron los criterios de inclusión, 10 de ellos cumplieron los criterios de calidad mínimos respecto a la intervención y la evaluación, pero sólo 5 mostraron resultados. Los programas efectivos abordaron las emociones negativas asociadas al consumo, trabajando las habilidades para afrontarlo, y consiguieron reducir la frecuencia del consumo de alcohol, pero raramente de cánnabis.

Conclusiones:

Existen pocos programas de prevención selectiva y diversos trabajos muestran las debilidades en la calidad de la intervención o la evaluación, pero sobre todo respecto a los efectos que generan. Los más efectivos han resultado ser PreVenture, The Climate Schools: Alcohol and Cannabis Course, Programa TND, Keepin’ it REAL y Saluda al fin de semana.

Palabras clave:
Revisión; Prevención selectiva; Alcohol; Cánnabis; Jóvenes

ABSTRACT

Background:

Selective prevention tackle vulnerable factors associated to problem consumption and social exclusion. There are few effective programs in our context. Study aims were first to identify selective programs of alcohol and cannabis consumption for youths between 16-21, and second, to review intervention, evaluation and effects quality.

Methods:

MEDLINE, PubMed, Google academics, EDDRA, SAMHSA, PBE and recommendations of PND were reviewed. Inclusion criteria were: 1) English/ Spanish programs, 2) publications <10 years, 3) target population 16- 21 years old 4) alcohol/ cannabis psicoeducational or socioeducational programs, 5) selective or selective/indicated programs and 6) evaluated programs. The description and quality of the intervention, its evaluation methods, and the presentation of its effects were assessed according to 20 criteria emerged from different recommendations.

Results:

Fourteen programs followed the inclusion criteria, 10 of followed minimum quality intervention and evaluation criteria, however only 5 shown significant effects. Effective programs tackled negative emotions associated to consumption, promoted skills to cope it and reduce frequency of alcohol consumption, but rarely cannabis consumption.

Conclusions:

There are few selective prevention programs, and different studies shown that they have intervention or evaluation weaknesses, but mostly about program effects. The most effective are: PreVenture, The Climate Schools: Alcohol and Cannabis Course, Programa TND, Keepin’ it REAL and Weekend is coming.

Key words:
Review; Selective Prevention; Alcohol; Cannabis; Youth

INTRODUCCIÓN

El término de prevención selectiva fue incorporado por Gordon11. Gordon, R. An operational classification of disease prevention. En: Preventing Mental Disorders. Rockville: DHHS; 1987. p. 20-26 para definir operacionalmente los niveles de prevención desde una perspectiva del riesgo-beneficio. El Institute of Medicine propuso su incorporación para el manejo de las intervenciones preventivas en 199422. Institute of Medicine (US). Reducing risks for mental disorders: frontiers for preventive intervention research. Washington, DC: Committee on Prevention of Mental Disorders. Division of Biobehavorial Sciences and Mental Disorders, Institute of Medicine, 1994.. Frente a las intervenciones de prevención universal que se dirigen a la población general no consumidora, la prevención selectiva se dirige a individuos de subgrupos o áreas de la población en que el riesgo frente al consumo o sus consecuencias son superiores a la media22. Institute of Medicine (US). Reducing risks for mental disorders: frontiers for preventive intervention research. Washington, DC: Committee on Prevention of Mental Disorders. Division of Biobehavorial Sciences and Mental Disorders, Institute of Medicine, 1994.. Diversos estudios han puesto de manifiesto la aparición de vulnerabilidad en determinados grupos y zonas geográficas en relación al riesgo en el uso problemático de drogas. La prevención selectiva se dirige a estos grupos y contextos vulnerables porque, a menudo, no llegan hasta ellos los mensajes preventivos de la prevención universal, pero también para prevenir la evolución en el consumo y el riesgo de generar la adicción33. European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction. Selective prevention: First overview on the European situation. Lisbon: EMCDDA, 2003. Por eso mismo, el tratamiento de este problema en jóvenes expuestos a riesgo psicosocial o iniciados en el consumo de drogas va más allá de las capacidades usuales de los educadores (comunitarios o escolares) y requiere la intervención de otros profesionales más especializados44. Parker H, Egginton R. Adolescent recreational alcohol and drugs careers gone wrong: developing a strategy for reducing risks and harms. Int J Drug Policy. 2002;13(5):419-32..

El principal objetivo de los programas de prevención selectiva suele concentrarse en la formación en habilidades sociales con el objetivo de capacitar a los jóvenes de grupos vulnerables para: a) gestionar las presiones sociales; b) afrontar los conflictos y las situaciones problemáticas; c) ser capaces de llevar a cabo una autoevaluación adecuada y de interactuar en diversos contextos personales y grupales33. European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction. Selective prevention: First overview on the European situation. Lisbon: EMCDDA, 2003. El espectro de la prevención selectiva, a partir del alcance que ha conseguido en la práctica en los diferentes países, se estructura así: a) Grupos de riesgo: incluyen iniciativas enfocadas a combatir el absentismo escolar o a prevenir la desescolarización prematura; intervenciones sobre jóvenes infractores sobre el consumo de drogas u otros aspectos legales; programas con jóvenes experimentadores en medio abierto, puntos de encuentro o cafés; estrategias de ocio alternativo y trabajo con jóvenes, incluyendo actividades deportivas; y actividades con grupos étnicos de especial vulnerabilidad; b) Áreas o zonas geográficas de riesgo: acciones sobre jóvenes y familias residentes en barrios de riesgo; c) Familias en riesgo, sobre todo programas dirigidos a los progenitores e hijos o hijas, de familias consumidoras22. Institute of Medicine (US). Reducing risks for mental disorders: frontiers for preventive intervention research. Washington, DC: Committee on Prevention of Mental Disorders. Division of Biobehavorial Sciences and Mental Disorders, Institute of Medicine, 1994.,33. European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction. Selective prevention: First overview on the European situation. Lisbon: EMCDDA, 2003,44. Parker H, Egginton R. Adolescent recreational alcohol and drugs careers gone wrong: developing a strategy for reducing risks and harms. Int J Drug Policy. 2002;13(5):419-32.,55. National Institute of Drug Abuse. Preventing Drug Use among Children and Adolescents. A Research-based Guide for Parents, Educators and Community Leaders. 2nd edition. Maryland: U.S. Department of Health and Human Services, 2003 (reviewed in 2012)..

El National Institute on Drug Abuse (NIDA) ha dado soporte a la investigación centrada en las acciones de la prevención selectiva. De ella se han generado recomendaciones dirigidas a las familias, educadores y líderes comunitarios sobre cómo realizar la prevención con los grupos de jóvenes55. National Institute of Drug Abuse. Preventing Drug Use among Children and Adolescents. A Research-based Guide for Parents, Educators and Community Leaders. 2nd edition. Maryland: U.S. Department of Health and Human Services, 2003 (reviewed in 2012).. Estas recomendaciones señalan que las intervenciones dirigidas a estos grupos de riesgo combinen talleres en grupo, actividades más personalizadas, entrenamiento de habilidades sociales, actividades de ocio supervisadas y actividades de competencias multiculturales55. National Institute of Drug Abuse. Preventing Drug Use among Children and Adolescents. A Research-based Guide for Parents, Educators and Community Leaders. 2nd edition. Maryland: U.S. Department of Health and Human Services, 2003 (reviewed in 2012).. Si bien las intervenciones pueden partir de las demandas específicas de los educadores en cuanto a los posibles consumos y/o las problemáticas derivadas de los consumos que intuyen o conocen, se considera que la forma más adecuada de comenzar la intervención es partiendo de sesiones grupales en el aula o en los centros de ocio, de modo que se puedan naturalizar las intervenciones más específicas con los jóvenes señalados. Es fundamental tener cuidado de no estigmatizar al grupo, por lo que hay que ser especialmente cuidadoso en estos primeros pasos66. Asociación ADOS. Guía de Buenas Prácticas para la intervención en programas de prevención selectiva e indicada. Bilbao: ADOS, 2009.. La metodología debe ser dinámica y participativa. Se concentra en el entrenamiento de las habilidades sociales, la creación de redes de apoyo, las actividades complementarias adaptadas a las necesidades del grupo diana (por ejemplo, clubes de tareas escolares...), la colaboración activa entre la familia, la escuela y las entidades comunitarias en el desarrollo de las habilidades sociales de los participantes, la información sobre drogas y el abordaje de los conflictos33. European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction. Selective prevention: First overview on the European situation. Lisbon: EMCDDA, 2003. Los programas que hacen hincapié en la promoción de actitudes, comportamientos y habilidades para la vida son más eficaces en la reducción del uso de sustancias que los que se centran en los objetivos afectivos, tales como la autoestima. En este sentido, los programas interactivos dirigidos a los jóvenes vulnerables que inciden en el desarrollo de habilidades, el trabajo en equipo, la comunicación interpersonal y la autorreflexión se han mostrado eficaces en la reducción del consumo de tabaco, alcohol y cannabis en los últimos 30 días77. Sambrano S, Springer J, Sale E, Kasim R, Hermann J. Understanding prevention effectiveness in real-world settings: the National Cross-Site Evaluation of high risk youth programs. The American Journal of Drug and Alcohol Abuse 2005;31(3):491-513.. Este hallazgo confirma que los programas dirigidos a este colectivo basados en el desarrollo de las destrezas de la vida, que se habían demostrado eficaces en estudios previos, también son eficaces para reducir el uso de sustancias de los grupos de alto riesgo77. Sambrano S, Springer J, Sale E, Kasim R, Hermann J. Understanding prevention effectiveness in real-world settings: the National Cross-Site Evaluation of high risk youth programs. The American Journal of Drug and Alcohol Abuse 2005;31(3):491-513.,88. Arbex C. Guía Metodológica para la Implementación de una Intervención Preventiva Selectiva e Indicada. Madrid: Delegación del Gobierno para el Plan Nacional sobre Drogas. Asociación de Técnicos para el Desarrollo de Programas Sociales; 2013..

Esta revisión, debido al grupo de edad de los jóvenes en que se focaliza (16 a 21 años), se centró en el estado de la situación de programas de prevención selectiva impartidos por educadores previamente formados en el medio escolar, extraescolar y comunitario. Teniendo en cuenta que el consumo de alcohol y cannabis son las drogas más frecuentemente consumidas en nuestro entorno por una mayoría de jóvenes vulnerables99. Plan Nacional de Drogas. Encuesta estatal sobre uso de drogas en estudiantes de enseñanzas secundarias (ESTUDES) (1994-2012). Madrid: Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar social. Disponible en: http://www.pnsd.mscbs.gob.es/profesionales/sistemasInformacion/sistemaInformacion/pdf/PresentESTUDES2012_2013.pdf.
http://www.pnsd.mscbs.gob.es/profesional...
,1010. Pérez A, Garcia-Continente X, Grupo colaborador de la encuesta FRESC 2012. Informe FRESC 2012: 25 anys d'enquestes a adolescents escolaritzats de Barcelona. Barcelona; ASPB, 2013., se focalizó en la búsqueda de estudios de evidencia de la efectividad de intervenciones preventivas en los que se referían a la prevención del consumo de estas substancias. Los objetivos de este estudio fueron: 1) Identificar los programas de prevención selectiva de alcohol y cannabis en jóvenes de 16 a 21 años en las bases de datos bibliográficas más comunes; y 2) Revisar y clasificar los programas identificados de acuerdo a unos criterios de calidad del diseño de la intervención y del proceso de evaluación empleado.

MATERIAL Y MÉTODOS

Para la elaboración de esta revisión se realizó una bús-queda bibliográfica en profundidad en las siguientes bases de datos: MEDLINE, PubMed, Google académico, EDDRA (European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction), SAMHSA (Substance Abuse and Mental Health Services Administration) y Prevención basada en la evidencia (PBE), así como las recomendaciones del Plan Nacional de Drogas (PND). Las palabras clave empleadas fueron: “Prevención Selectiva”, “Intervención”, “Evaluación”, “Jóvenes”, “Cannabis”, y “Alcohol”.

Los criterios de inclusión utilizados para la selección de los programas de prevención selectiva fueron los siguientes: 1) los programas debían estar escritos en español o inglés, 2) las publicaciones debían ser de los últimos 10 años (2005-2015), 3) aplicables para adolescentes de 16 a 21 años 4) Los programas debían ser psicoeducativos o socioeducativos de alcohol, cannabis o ambos, 5) de prevención selectiva o selectiva e indicada y 6) que estuvieran evaluados. Asimismo se consultaron los programas españoles de prevención selectiva.

Para evaluar la calidad de las intervenciones que cumplían los criterios de inclusión, se establecieron 20 criterios: 9 de la descripción de la intervención y su calidad, 7 de los métodos de evaluación y 4 de la presentación de los resultados y la eficacia de la misma88. Arbex C. Guía Metodológica para la Implementación de una Intervención Preventiva Selectiva e Indicada. Madrid: Delegación del Gobierno para el Plan Nacional sobre Drogas. Asociación de Técnicos para el Desarrollo de Programas Sociales; 2013.,1111. Ariza C, Villalbí JR, Sánchez-Martínez F, Nebot M. La evaluación del proceso en relación con la evaluación de la efectividad: Experiencias de programas en el medio escolar. Gac Sanit. 2011;25:32-9.

12. Juárez O, Díez E. Prevención del SIDA en adolescentes escolarizados: una revisión sistemática de la efectividad de las intervenciones. Gac Sanit. 1999;13(2):150-62.

13. McGrath Y, Sumnall H, Edmonds K, McVeigh J, Bellis M. Review of grey literature on drug prevention among young people. London: National Institute for Health and Clinical Excellence; 2006.
-1414. Novoa AM, Juárez O, Nebot M. Efectividad de las intervenciones cognitivas en la prevención del deterioro de la memoria en las personas mayores sanas. Gac Sanit. 2008;22(5):474-82. . Los criterios para valorar la descripción de la intervención y su calidad fueron: 1) disponer de la descripción completa de la intervención, 2) fundamentarse en la teoría de la influencia social o teoría cognitivo-conductual, 3) disponer de la descripción de los materiales 4) estar conformada por un mínimo de 4 sesiones, 5) como mínimo uno de los facilitadores en la intervención debía ser un especialista formado para la implementación, 6) debían orientar los contenidos a trabajar habilidades, 7) desarrollar una metodología interactiva, 8) implementarse en un lugar próximo al joven y 9) con la asistencia voluntaria de los participantes. Los criterios para valorar los métodos de evaluación de las intervenciones fueron: 1) el diseño aleatorizado con grupo control o cuasi-experimental con grupo de comparación 2) una muestra mayor de 100 participantes, 3) la descripción de los criterios de inclusión y exclusión de los participantes, 4) la descripción de las variables de evaluación tanto de proceso (dosis, satisfacción, etc.) como de resultado, 5) la descripción de las fuentes bibliográficas de los instrumentos de recogida, 6) la recogida de información post-intervención como mínimo 3 meses después del inicio de la intervención y 7) la tasa de atrición igual o inferior al 20%. Finalmente, los criterios para evaluar la presentación de los resultados y la eficacia de la intervención fueron: 1) la descripción de los resultados acorde con los objetivos de la intervención, 2) la descripción de resultados de proceso, 3) los efectos significativamente positivos en variables intermedias asociadas al consumo y 4) los efectos significativamente positivos en reducción de consumo. A cada criterio se le asignó un máximo de 1 punto, exceptuando el último de los criterios de los efectos que se le asignaron 2 puntos debido a que el principal objetivo de este tipo de intervenciones es la reducción del consumo de sustancias adictivas.

RESULTADOS

Identificación de programas de prevención selectiva. De acuerdo a los criterios de inclusión, se identificaron 94 publicaciones (56 artículos y 38 fichas de programas). Se añadieron 2 fichas de programas españoles. Esto conllevó la aproximación a 45 programas de prevención selectiva, ya que algunas de las publicaciones se referían a las descripciones o resultados de la evaluación de una misma intervención (tabla 1). Como se puede observar en la figura 1 de estos artículos se seleccionaron 10 y de las fichas 9. Desde el PND y la base de datos EDDRA se seleccionaron 8 intervenciones a nivel europeo. La base PBE no aportó ninguna nueva intervención que cumpliera los criterios. Asimismo, desde Google Académico y la propia base EDDRA se identificaron 1 y 3 artículos respectivamente de esas mismas 8 intervenciones. Tras la búsqueda de artículos y fichas realizada a través la base de datos SAMHSA, se identificaron 1 artículo y 1 ficha que permitieron incluir 2 programas americanos y/o australianos. La búsqueda de Pubmed permitió incorporar 1 artículo sobre un nuevo programa americano de prevención de consumo de drogas en jóvenes que cumplían los criterios de inclusión. Finalmente, de la búsqueda realizada en Medline se seleccionaron 4 artículos; tres de ellos en relación a una de las intervenciones seleccionadas en la bases de datos EDDRA y PND, y otro de ellos permitió identificar una nueva intervención americana. Se seleccionaron por tanto los 14 programas resaltados en la tabla 1, y estos fueron sometidos a una evaluación de calidad.

Tabla 1
Artículos identificados de acuerdo a los criterios de inclusión

Figura 1
Selección de fuentes bibliográficas para la revisión de intervenciones de prevención selectiva de calidad

Descripción de la intervención y su calidad y de los métodos de evaluación. Respecto a la calidad del diseño y descripción de la intervención, en la tabla 2 se presenta el resultado del análisis de los 14 programas identificados. El 80% de los programas analizados cumplió por lo menos 6 de los 9 criterios de calidad y el 64% 7 de los 9. Se destaca que todas las intervenciones empleaban metodologías interactivas y promovían habilidades, y una importante mayoría describía rigurosamente la intervención y su implementación corría a cargo de personal especializado. Sin embargo, en la mayoría de ellas la asistencia de los participantes o no era voluntaria o no estaba descrita, y en el 50% no se describían los materiales empleados para la implementación del programa.

Tabla 2
Análisis de calidad de la descripción de la intervención en los programas de prevención selectiva del consumo de drogas en jóvenes incluidos en el estudio

En cuanto a los métodos de evaluación, como se puede observar en la tabla 3, el 57% de los programas cumplía con al menos 5 criterios de los 7 establecidos y tan sólo el 43% cumplía con al menos 6. La mayoría de los programas analizados contaba con instrumentos de evaluación y con un tamaño muestral de calidad. Sin embargo, la tasa de atrición o los criterios de exclusión de la muestra, fueron aspectos no suficientemente descritos.

Tabla 3
Análisis de calidad del método de evaluación y la presentación de resultados de los programas incluidos en el estudio

Presentación de los resultados y eficacia de los programas analizados. En relación al análisis de los resultados descritos para los programas analizados, el 79% describieron los resultados conectados con los objetivos planteados para la intervención, 86% describieron los resultados de proceso, sin embargo tan sólo el 50% describieron efectos significativos en variables intermedias y de consumo, siendo únicamente un 43% los que describieron dichos efectos en la reducción del consumo de substancias adictivas (tabla 4).

Tabla 4
Descripción de la efectividad en variables intermedias y de consumo para los programas que cumplen dicho criterio

Los principales efectos significativos en variables intermedias fueron a nivel de conocimientos de las drogas y sus efectos, sobre expectativas de consumo, así como en integración social. En el caso de los efectos en la reducción de los niveles de consumo en el Programa Towards No Drug Abuse y el Pre-venture se mostraron significativos para el consumo de alcohol, cánnabis y otras drogas. En el caso del programa The Climate Schools: Alcohol and Cannabis Course la reducción se mostró en el consumo de alcohol y cánnabis. Y finalmente, para el programa Saluda y el programa de adaptación del Keepin’ it Real los efectos se mostraron tan sólo en el consumo de alcohol, mientras que en el Cánnabis Show fue solo en el consumo de cánnabis.

Intervenciones recomendadas. Las 14 intervenciones analizadas mostraron fortalezas en cuanto al diseño de la intervención y la implementación, sin embargo la mayoría de ellas tenían limitaciones en cuanto al diseño de la evaluación y los efectos identificados (tabla 5). De acuerdo con esto, tan sólo se identificó como recomendables cinco de ellas que se situaron entre los 18 y los 20 puntos, siendo el máximo de 21. El Programa Pre-venture (20 puntos) fue una de las intervenciones que contó con publicaciones que confirmaban el rigor en la implementación del programa, tanto a nivel de cobertura como de formación de los dinamizadores, pero también el diseño evaluativo era robusto y se mostraban efectos significativos tanto en variables intermedias, como de reducción de consumos. Como debilidades de esta intervención, identificamos la baja edad de los participantes, la dificultad de acceso a los materiales para poder replicarla, así como la corta duración de la intervención (menor de 4 sesiones). En cuanto al Programa TND (19 puntos) destacamos también su amplia cobertura, su diseño evaluativo robusto, los efectos significativos en diversas variables y también que había sido aplicado con éxito en contextos con diversidad cultural y socioeconómica. No obstante, se identificó como limitación que buena parte de los resultados de dicho programa provenían de su aplicación de forma universal y no selectiva. En cuanto a las fortalezas y limitaciones del programa Climate Schools (19 puntos), éstas fueron compartidas con los dos programas anteriores, pero además se destacó como positivo el carácter innovador de los recursos y de las estrategias empleadas (plataforma virtual, historias animadas, etc.). Seguidamente, respecto a la adaptación del Programa Keepin’ it Real al contexto de prevención selectiva (19 puntos), si bien el diseño de la intervención y los efectos resultaron positivos, una importante limitación fue el tamaño de muestra con el que se evaluó, y que sólo hubiese sido aplicado en una ocasión. Finalmente, en cuanto al Programa Saluda (18 puntos) sus fortalezas fueron el diseño evaluativo y los efectos en algunas de las variables, pero también la accesibilidad de los materiales y la calidad de la guía de implementación que permitía su transferibilidad a otras experiencias. Pese a ello, este programa mostró efectos menos prometedores que los anteriores programas, y sobre todo estos se identificaron en los jóvenes de menor edad, y mayoritariamente en las experiencias de aplicación universal.

Tabla 5
Resultado de las puntuaciones de evaluación de las intervenciones seleccionadas y descripción de las principales limitaciones y recomendaciones.

DISCUSIÓN

Los resultados de la revisión muestran, en primer lugar, la escasez de estudios sobre programas de prevención selectiva centrados en el consumo de alcohol y cánnabis dirigidos a jóvenes vulnerables. Son pocos los estudios de programas que sean puramente selectivos, siendo la mayoría programas mixtos, con un componente mayor de aplicación universal. En segundo lugar, buena parte de los estudios identificados muestran limitaciones en cuanto al diseño de la evaluación, los efectos sobre el consumo, así como en la relación entre las variables de proceso y de resultado. Finalmente, cabe destacar que es poco frecuente encontrar la descripción de los materiales, los contenidos, las estrategias y el proceso de implementación asociado a la efectividad el programa.

Efectivamente, en una base europea de programas preventivos de drogodependencias como EDDRA33. European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction. Selective prevention: First overview on the European situation. Lisbon: EMCDDA, 2003 , de un total de 44 programas preventivos diseñados e implementados en España, tan sólo 14 se centraban en prevención selectiva y únicamente uno de ellos presentaba evaluación de resultados. La escasez de programas selectivos completos del consumo de alcohol y cannabis ha motivado que autores como Newton1515. Newton NC, Teesson M, Vogl LE, Andrews G. Internet-based prevention for alcohol and cannabis use: final results of the Climate Schools course. Addiction [Internet]. 2010;105(4):749-59. recomienden el uso combinado de programas efectivos universales como el que implementaron con éxito en Sydney (Climate Schools: Alcohol and Cannabis Course) con otros diseñados para adolescentes con consumos de riesgo como el programa Pre-Venture1616. Conrod PJ, Castellanos-Ryan N, Mackie C. Long-term effects of a personality-targeted intervention to reduce alcohol use in adolescents. J Consult Clin Psychol. 2011;79(3):296-306.. Este programa ha mostrado mayor efectividad para reducir el “binge drinking” y el uso de otras drogas ilegales1616. Conrod PJ, Castellanos-Ryan N, Mackie C. Long-term effects of a personality-targeted intervention to reduce alcohol use in adolescents. J Consult Clin Psychol. 2011;79(3):296-306.,1717. Conrod PJ, Castellanos-Ryan N, Strang J. Brief, Personality-Targeted Coping Skills Interventions and Survival as a Non? Drug User Over a 2-Year Period During Adolescence. Arch Gen Psychiatry. 2010;67(1):85., tal como se refleja en la tabla 4 de este manuscrito.

Una de las limitaciones más grandes sobre la insuficiencia de datos de intervenciones efectivas dentro de la prevención selectiva se encuentra en la inadecuada y escasa provisión de información sobre la evaluación de proceso de los estudios. La tabla 2 revela que dos de los aspectos más deficientes, al respecto, son la información sobre los materiales de la intervención y la asistencia o adherencia a los grupos de los participantes en el programa. Respecto al primero, la información sobre su existencia y, en su caso, sobre la disponibilidad que permita su posible replicación y las características de los materiales, es uno de los aspectos considerados entre los criterios de excelencia de las intervenciones preventivas1818. Nation M, Crusto C, Wandersman A, Kumpfer KL, Seybolt D, Morrissey-Kane E, et al. What works in prevention: Principles of effective prevention programs. Am Psychol. 2003;58(6-7):449-56.. Por otro lado, los datos de asistencia y adherencia al programa son una información indispensable para poder determinar la dosis de intervención recibida y, por tanto, sobre la intensidad y la cualidad de la intervención impartida1919. Resnicow K, Botvin G. School-Based Substance Use Prevention Programs: Why Do Effects Decay? Prev Med (Baltim). 1993;22(4):484-90.

20. Dane AV, Schneider BH. Program integrity in primary and early secondary prevention: are implementation effects out of control? Clin Psychol Rev. 1998;18(1):23-45.

21. Dusenbury L, Brannigan R, Hansen WB, Walsh J, Falco M. Quality of implementation: developing measures crucial to understanding the diffusion of preventive interventions. Health Educ Res. 2005;20(3):308-13.
-2222. Payne AA, Gottfredson DC, Gottfredson GD. School Predictors of the Intensity of Implementation of School-Based Prevention Programs: Results from a National Study. Prev Sci. 2006;7(2):225-37.. La intensidad de implementación, y sus predictores como la capacidad organizativa del centro o entidad, el soporte externo recibido y la integración en las actividades del centro, se suele correlacionar con la efectividad de los programas2222. Payne AA, Gottfredson DC, Gottfredson GD. School Predictors of the Intensity of Implementation of School-Based Prevention Programs: Results from a National Study. Prev Sci. 2006;7(2):225-37..

Además de la calidad de la implementación de la intervención, un segundo gran reto de la mayoría de estudios sobre evaluación de programas preventivos es la calidad del diseño de la evaluación. Entre los programas revisados en este manuscrito sobresalen cuatro debilidades relevantes (tabla 3). En primer lugar, un 50% de los estudios no detallan bien los criterios de exclusión e inclusión, lo que hace pensar en algunos errores de selección, de los que no siempre se es completamente consciente2323. Windsor RA, Clark N, Cutter G, Baranowski T. Evaluation of health promotion, health education, and disease prevention programs. Mountain View, CA, US: Mayfield Pub. Co; 1994.. Por otro lado, sorprende que un tercio de los estudios no ha definido bien los indicadores o variables de resultados, tanto para el proceso de implementación de la intervención como para los resultados que se esperan de la conducta principal y factores asociados, lo que refleja dudas sobre las posibilidades del estudio, a menudo debidas a la capacidad real de los proyectos o a las dificultades propias de los estudios evaluativos1111. Ariza C, Villalbí JR, Sánchez-Martínez F, Nebot M. La evaluación del proceso en relación con la evaluación de la efectividad: Experiencias de programas en el medio escolar. Gac Sanit. 2011;25:32-9.. En esta línea, el seguimiento de los efectos o resultados es otra de las indefiniciones de hasta un 40% de los estudios, también relacionada con la capacidad de los recursos disponibles, pero también con la colaboración sostenida de los participantes2323. Windsor RA, Clark N, Cutter G, Baranowski T. Evaluation of health promotion, health education, and disease prevention programs. Mountain View, CA, US: Mayfield Pub. Co; 1994.. La cuarta y última de las debilidades se refiere a la atrición y tasa de seguimiento de los participantes a lo largo del estudio. A pesar de ser uno de los estándares evaluativos básicos2323. Windsor RA, Clark N, Cutter G, Baranowski T. Evaluation of health promotion, health education, and disease prevention programs. Mountain View, CA, US: Mayfield Pub. Co; 1994., un 50% de los estudios no refleja el nivel de atrición en la comunicación escrita. Esto afecta claramente a la validez de los resultados, porque cuestiona que la comparabilidad de los grupos al inicio del estudio se mantenga igual al compararlos en el momento de los resultados2424. Rossi PH, Peter H, Lipsey MW, Freeman HE. Evaluation: a systematic approach. London: Sage; 2004.. Esto es así, no tan sólo porque no es lo mismo una atrición del 20% o del 40%, sino porque es necesario estudiar las pérdidas habidas durante el estudio y confirmar que no son muy diferentes a los sujetos que se mantienen en el mismo1111. Ariza C, Villalbí JR, Sánchez-Martínez F, Nebot M. La evaluación del proceso en relación con la evaluación de la efectividad: Experiencias de programas en el medio escolar. Gac Sanit. 2011;25:32-9.,2323. Windsor RA, Clark N, Cutter G, Baranowski T. Evaluation of health promotion, health education, and disease prevention programs. Mountain View, CA, US: Mayfield Pub. Co; 1994.,2424. Rossi PH, Peter H, Lipsey MW, Freeman HE. Evaluation: a systematic approach. London: Sage; 2004..

Más allá de la calidad de los estudios, el aspecto más esperado de todos ellos es la efectividad e impacto que son capaces de producir sobre la principal conducta adictiva que los motivó. En la tabla 4 se profundiza sobre los cambios que sólo pudo mostrar con significación estadística un 43% de los estudios. Este porcentaje es similar al encontrado por otros autores con estudios similares, como la revisión realizada por Sussman2525. Sussman S, Arriaza B, Grigsby TJ. Alcohol, Tobacco, and Other Drug Misuse Prevention and Cessation Programming for Alternative High School Youth: A Review. J Sch Health. 2014;84(11):748-58. sobre intervenciones preventivas o de abandono del consumo en jóvenes de alto riesgo, consumidores de tabaco, alcohol y otras drogas ilegales. Casi todas las intervenciones tuvieron algún impacto sobre algún indicador, pero tan sólo la mitad de ellas mostraron cambios significativos en las variables principales2525. Sussman S, Arriaza B, Grigsby TJ. Alcohol, Tobacco, and Other Drug Misuse Prevention and Cessation Programming for Alternative High School Youth: A Review. J Sch Health. 2014;84(11):748-58..

Otro aspecto controvertido, junto al ya comentado de la dificultad de incidir sobre el consumo de alcohol de riesgo, es la dificultad de encontrar efectos sobre el consumo de cannabis, especialmente en adolescentes con consumos de riesgo. El programa Pre-Venture se ha revelado como una intervención efectiva para retrasar el comienzo del consumo de cannabis a los 6 meses de la intervención y una reducción posterior de la frecuencia del consumo a los 12 y 18 meses de ésta2626. Mahu IT, Doucet C, O'Leary-Barrett M, Conrod PJ. Can cannabis use be prevented by targeting personality risk in schools? Twenty-four-month outcome of the adventure trial on cannabis use: a cluster-randomized controlled trial. Addiction. 2015;110(10):1625-33., lo que convierte a este programa en una intervención de referencia en la prevención selectiva.

Además, es relativamente común que los programas no se lleven a cabo de acuerdo a cómo mostraron ser efectivos. Ennet2727. Ennett ST, Ringwalt CL, Thorne J, Rohrbach LA, Vincus A, Simons-Rudolph A, et al. A comparison of current practice in school-based substance use prevention programs with meta-analysis findings. Prev Sci. 2003;4(1):1-14., en su estudio sobre prevención de drogodependencias en la escuela, encontró que sólo el 14% de los programas implementados tenían los contenidos y las formas de aplicarlos, tal como la literatura científica demostraba que eran efectivos. Esto puede explicarse en cierta medida porque los programas frecuentemente se aplican de forma voluntaria por parte de los profesionales, y no como parte del currículum escolar.

Sussman2525. Sussman S, Arriaza B, Grigsby TJ. Alcohol, Tobacco, and Other Drug Misuse Prevention and Cessation Programming for Alternative High School Youth: A Review. J Sch Health. 2014;84(11):748-58. también ha mostrado que en jóvenes vulnerables, mayores de 17 años, los programas de prevención selectiva, para ser efectivos, deben incluir el refuerzo explícito de la motivación, el entrenamiento en habilidades sociales y la toma de decisiones, y la actitud crítica ante las influencias sociales que invitan al consumo.

Todos estos elementos conforman el proceso de diseño e implementación de las intervenciones, y tienen impacto en sus resultados2828. Durlak JA, DuPre EP. Implementation Matters: A Review of Research on the Influence of Implementation on Program Outcomes and the Factors Affecting Implementation. Am J Community Psychol. 2008;41(3-4):327-50.,2929. Escribano S, Espada JP, Orgilés M, Morales A. Implementation fidelity for promoting the effectiveness of an adolescent sexual health program. Eval Program Plann. 2016;59:81-7.. De acuerdo con esto, los programas deben describir los diferentes componentes del diseño y la implementación de la intervención que garanticen no sólo su evaluación, sino la posibilidad de replicarlos en otros contextos1111. Ariza C, Villalbí JR, Sánchez-Martínez F, Nebot M. La evaluación del proceso en relación con la evaluación de la efectividad: Experiencias de programas en el medio escolar. Gac Sanit. 2011;25:32-9.. Por esto mismo, este estudio pone de relieve la escasez de intervenciones de prevención selectiva que describen los materiales, el desarrollo de las sesiones o el lugar de implementación, entre otros aspectos necesarios para asegurar su replicabilidad con garantías de rigurosidad.

Resulta importante plantear que las principales limitaciones de este estudio tienen que ver con los criterios de inclusión establecidos, ya que pueden dejar fuera del marco de análisis intervenciones de calidad que por no cumplir criterios como el idioma, el marco temporal, el tipo de intervención (psicoeducativa/socioeducativa) o la edad población diana planteada (16-21 años). Sin embargo, la principal fortaleza de este estudio, es que es el primero en nuestro país que se plantea un análisis riguroso de la calidad esta tipología de intervenciones dirigidas a jóvenes. Futuros estudios deberían ampliar el análisis a otro tipo de intervenciones como por ejemplo aquellas dirigidas a otras poblaciones que indirectamente pueden incidir sobre los consumos y conductas de los jóvenes. En esta línea y como consecuencia de lo dicho, este estudio no ha contemplado las intervenciones de prevención selectiva dirigidas a adultos y jóvenes de familias consumidoras, donde hay algunas buenas experiencias desde hace tiempo. Entre ellas la intervención “Strengthening Families Program”3030. Kumpfer KL. Selective prevention interventions: the Strengthening Families Program. En: Drug abuse prevention through family interventions. Rockville, MD: NIDA Research Monograph; 1999. p.160-207., que se dirige fundamentalmente a familias de jóvenes entre 8 y 14 años, y, por tanto, fuera del grupo diana de edad de este estudio. Esta intervención, que ha sido adaptada a diferentes contextos, goza de muy buena valoración en evaluaciones externas4444. Bröning S, Kumpfer K, Kruse K, Sack P-M, Schaunig-Busch I, Ruths S, et al. Selective prevention programs for children from substance-affected families: a comprehensive systematic review. Subst Abuse Treat Prev Policy. 2012;7(1):23..

Finalmente, para concluir, entre las recomendaciones para una prevención selectiva que funcione, y respondiendo a la pregunta que plantea el título de este manuscrito, se aconsejan diversos requisitos que deben cumplir las intervenciones, tales como: tener un mínimo de 5 sesiones y un máximo de 8; atender los factores emocionales y de búsqueda de sensaciones, frecuentes en este colectivo; plantear claramente sesiones de entrenamiento de habilidades; la existencia de un manual que recoja los pasos a seguir en la implementación, la descripción, el número y el orden de las sesiones y los componentes y contenidos principales; y la formación con la que deben contar los dinamizadores, entre otros factores.

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    Financiación: Este estudio se ha financiado con fondos Delegación del Gobierno para el Plan Nacional sobre Drogas (Exp. 2015I070) (Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad).

  • Cita sugerida:

    Vázquez N, Muñoz L, Juárez O, Ariza C. ¿Qué funciona en la prevención selectiva del consumo de alcohol y cánnabis en jóvenes vulnerables? Rev Esp Salud Pública.2018;92:27 de octubre e201810070.

Fechas de Publicación

  • Publicación en esta colección
    26 Oct 2020
  • Fecha del número
    2018

Histórico

  • Recibido
    04 Abr 2018
  • Acepto
    05 Set 2018
Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar social Madrid - Madrid - Spain
E-mail: resp@mscbs.es