Incerteza em estudos de avaliação econômica

Everton Nunes da Silva Marcus Tolentino Silva Maurício Gomes Pereira Sobre os autores

Introdução

Como foi visto nos artigos anteriores desta série sobre avaliação econômica,11. Silva EN, Silva MT, Pereira MG. Estudos de avaliação econômica em saúde: definição e aplicabilidade aos sistemas e serviços de saúde. Epidemiol Serv Saude. 2016 jan-mar;25(1):205-7.

2. Silva EN, Silva MT, Pereira MG. Identificação, mensuração e valoração de custos em saúde. Epidemiol Serv Saude. 2016 abr-jun; 25(2):437-9.

3. Silva MT, Silva EN, Pereira MG. Desfechos em estudos de avaliação econômica em saúde. Epidemiol Serv Saude. 2016 jul-set;25(3):663-6.
-44. Silva EN, Silva MT, Pereira MG. Modelos analíticos em estudos de avaliação econômica. Epidemiol Serv Saude. 2016 out-dez; 25(4):855-8. há um grande volume de informações necessárias para o tomador de decisão sobre os custos e desfechos em saúde, e a forma como estes se propagam ao longo do tempo. Para obter essas informações, são empregados métodos epidemiológicos, econômicos, matemáticos e estatísticos, os quais possuem limitações inerentes a qualquer método científico. É de se esperar que durante todo o processo de elaboração da avaliação econômica surjam incertezas capazes de impactar de forma substancial no resultado final da análise.55. Briggs AH, Fenwick E, Karnon J, Paltiel AD, Sculpher MJ, Weinstein M. Model parameter estimation and uncertainty analysis: a report of the ISPOR-SMDM modeling good research practices task force-6. Value in Health. 2012 ;15:835-42. Ao considerar a incerteza, busca-se quantificar a influência dos dados e dos pressupostos adotados sobre a conclusão da pesquisa. Este artigo aponta três tipos de incerteza em avaliação econômica: metodológica, estrutural e paramétrica.

Incerteza metodológica

A incerteza metodológica surge quando há diferentes percepções sobre como deveria ser o modelo ideal de avaliação econômica.66. Bilcke J, Beutels P, Brisson M, Jit M. Accounting for methodological, structural, and parameter uncertainty in decision-analytic models: a practical guide. Med Decis Making. 2011 Jul-Aug;31(4):675-92. O elaborador do estudo escolhe um conjunto de decisões metodológicas,11. Silva EN, Silva MT, Pereira MG. Estudos de avaliação econômica em saúde: definição e aplicabilidade aos sistemas e serviços de saúde. Epidemiol Serv Saude. 2016 jan-mar;25(1):205-7.

2. Silva EN, Silva MT, Pereira MG. Identificação, mensuração e valoração de custos em saúde. Epidemiol Serv Saude. 2016 abr-jun; 25(2):437-9.
-33. Silva MT, Silva EN, Pereira MG. Desfechos em estudos de avaliação econômica em saúde. Epidemiol Serv Saude. 2016 jul-set;25(3):663-6. tais como a perspectiva da análise, a duração do horizonte temporal, a taxa de desconto, o tipo de desfecho em saúde e o método para valorar custos. Estas escolhas influenciam o resultado e, consequentemente, a tomada de decisão. Por exemplo: nem todas as intervenções impactam na sobrevida do paciente, como aquelas voltadas à perda auditiva e à disfunção erétil, embora influenciem substancialmente sua qualidade de vida. Assim, se o investigador optasse por desfechos clínicos (anos de vida ganhos) em vez de utilidade (qualidade de vida), provavelmente descartaria os efeitos positivos das intervenções, comprometendo a tomada de decisão.

A forma de lidar com esse tipo de incerteza é adotar diretrizes nacionais sobre boas práticas de como conduzir estudos de avaliação econômica; ou, na inexistência dessas diretrizes, apoiar-se em recomendações internacionais. Ao seguir orientações normativas, reduz-se a capacidade de o elaborador influenciar os resultados da análise. Adicionalmente, aumenta-se a comparabilidade dos resultados entre diferentes análises.

Incerteza estrutural

Aparece quando as evidências disponíveis sobre a história natural da doença e os impactos das estratégias sob investigação são inexistentes, limitados ou contraditórios.77. Silva EN, Galvão TF, Pereira MG, Silva MT. Estudos de avaliação econômica de tecnologias em saúde: roteiro para análise crítica. Rev Panam Salud Publica. 2014 mar;35(3):219-27. Na ausência de evidências de boa qualidade, o modelo analítico44. Silva EN, Silva MT, Pereira MG. Modelos analíticos em estudos de avaliação econômica. Epidemiol Serv Saude. 2016 out-dez; 25(4):855-8. será construído de forma inapropriada. Nesse caso, entre os erros mais comuns, destacam-se: (i) desconsideração de algum estado de saúde relevante; (ii) opção por probabilidades de transição constantes quando elas são variáveis; e (iii) utilização de pressupostos frágeis para extrapolar resultados de curto prazo, em resultados de longo prazo.

Contorna-se o problema da incerteza estrutural ao se considerar pelo menos duas hipóteses, em que uma refletiria pressupostos mais favoráveis à intervenção sob investigação e a outra retrataria conjecturas menos vantajosas. Há também a possibilidade de introduzir um parâmetro aleatório ao modelo analítico, que sinalizaria a probabilidade de cada pressuposto ser verdadeiro.66. Bilcke J, Beutels P, Brisson M, Jit M. Accounting for methodological, structural, and parameter uncertainty in decision-analytic models: a practical guide. Med Decis Making. 2011 Jul-Aug;31(4):675-92.

Incerteza nos parâmetros

É definida como a incapacidade para empregar os verdadeiros valores numéricos dos parâmetros utilizados no modelo analítico,88. Walker D, Fox-Rushby J. Allowing for uncertainty in economic evaluations: qualitative sensitivity analysis. Health Policy Plan. 2001 Dec;16(4):435-43. tais como probabilidades de transição, anos de vida ajustados por qualidade e custos. A incerteza paramétrica surge por vários fatores, principalmente: (i) alguns parâmetros são desconhecidos no momento da realização da análise, como, por exemplo, o preço de um medicamento indisponível no sistema de saúde; (ii) são desconhecidas as principais consequências de uma determinada intervenção em termos populacionais, visto que as provas científicas provêm de amostras ou de estudos enviesados; e (iii) a confiabilidade da informação disponível pode ser questionável.

A incerteza paramétrica é examinada por análise de sensibilidade, que pode ser determinística ou probabilística. De modo geral, a diferença entre as duas reside na forma de representar a variação dos parâmetros. No caso da análise de sensibilidade determinística, é utilizado um conjunto de valores pontuais que expressa a plausibilidade da variação dos parâmetros; ela funciona como um intervalo de confiança, em que há valores menores e maiores que a medida de tendência central (média ou mediana, por exemplo). No caso da análise de sensibilidade probabilística, utilizam-se distribuições aleatórias, em vez de valores pontuais, na variação dos parâmetros.99. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos. Departamento de Ciência e Tecnologia. Diretrizes metodológicas: diretriz de avaliação econômica. 2. ed. Brasília: Ministério da Saúde; 2014.

Há também a incerteza referente à variabilidade entre indivíduos, quando alguns extratos ou segmentos sociais respondem diferentemente à intervenção ou possuem percepções e valores distintos. Por exemplo, diferenças entre jovens e idosos. Uma forma de contornar essa incerteza é a análise de subgrupos.77. Silva EN, Galvão TF, Pereira MG, Silva MT. Estudos de avaliação econômica de tecnologias em saúde: roteiro para análise crítica. Rev Panam Salud Publica. 2014 mar;35(3):219-27.

Considerações finais

A incerteza é inerente a toda avaliação econômica. Assim, é necessário analisar seu impacto no resultado final do estudo. Cada tipo de incerteza tem suas particularidades, algumas delas sintetizadas na Figura 1. No caso da incerteza metodológica, deve-se seguir diretrizes nacionais e/ou internacionais. Quanto à incerteza estrutural, recomenda-se a aplicação de modelos analíticos alternativos, caso haja informação limitada sobre a história natural da doença ou sobre a consequência das intervenções ao longo do tempo. E quanto à incerteza paramétrica, sugere-se a análise de sensibilidade.

Figura 1
- Tipos de incerteza em estudos de avaliação econômica

Referências

  • 1
    Silva EN, Silva MT, Pereira MG. Estudos de avaliação econômica em saúde: definição e aplicabilidade aos sistemas e serviços de saúde. Epidemiol Serv Saude. 2016 jan-mar;25(1):205-7.
  • 2
    Silva EN, Silva MT, Pereira MG. Identificação, mensuração e valoração de custos em saúde. Epidemiol Serv Saude. 2016 abr-jun; 25(2):437-9.
  • 3
    Silva MT, Silva EN, Pereira MG. Desfechos em estudos de avaliação econômica em saúde. Epidemiol Serv Saude. 2016 jul-set;25(3):663-6.
  • 4
    Silva EN, Silva MT, Pereira MG. Modelos analíticos em estudos de avaliação econômica. Epidemiol Serv Saude. 2016 out-dez; 25(4):855-8.
  • 5
    Briggs AH, Fenwick E, Karnon J, Paltiel AD, Sculpher MJ, Weinstein M. Model parameter estimation and uncertainty analysis: a report of the ISPOR-SMDM modeling good research practices task force-6. Value in Health. 2012 ;15:835-42.
  • 6
    Bilcke J, Beutels P, Brisson M, Jit M. Accounting for methodological, structural, and parameter uncertainty in decision-analytic models: a practical guide. Med Decis Making. 2011 Jul-Aug;31(4):675-92.
  • 7
    Silva EN, Galvão TF, Pereira MG, Silva MT. Estudos de avaliação econômica de tecnologias em saúde: roteiro para análise crítica. Rev Panam Salud Publica. 2014 mar;35(3):219-27.
  • 8
    Walker D, Fox-Rushby J. Allowing for uncertainty in economic evaluations: qualitative sensitivity analysis. Health Policy Plan. 2001 Dec;16(4):435-43.
  • 9
    Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos. Departamento de Ciência e Tecnologia. Diretrizes metodológicas: diretriz de avaliação econômica. 2. ed. Brasília: Ministério da Saúde; 2014.

Datas de Publicação

  • Publicação nesta coleção
    Jan-Mar 2017
Secretaria de Vigilância em Saúde e Ambiente - Ministério da Saúde do Brasil Brasília - Distrito Federal - Brazil
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