RESUMO

Objetivo

Descrever o perfil de óbitos e analisar a distribuição espaço-temporal da mortalidade por covid-19 em migrantes internacionais residentes no Brasil no período 2020-2022.

Métodos

Trata-se estudo transversal descritivo e ecológico, com dados secundários. Foram analisadas as frequências absolutas e relativas do perfil sociodemográfico e coeficientes de mortalidade (CM). Foram calculados o excesso de risco e a autocorrelação espacial global e local.

Resultados

Foram registrados 7.737 óbitos no período, com maior frequência em 2021 (3.952). O CM do Brasil foi de 515/100 mil, com CM mais altos nas macrorregiões Sudeste (751/100 mil) e Centro-Oeste (525/100 mil). O perfil de óbitos predominante foi de homens (5.041); faixa etária ≥ 81 anos (3.612); raça/cor da pele branca (5.685); casados (3.406); nascidos em Portugal (2.437). Foi identificada autocorrelação espacial global em 2022 e autocorrelação espacial local no período.

Conclusão

O elevado CM indica necessidade de intervenções de políticas de saúde em regiões com alta concentração de população migrante.

Palavras-chave
Migrantes; Covid-19; Mortalidade; Epidemiologia; Saúde Global; Brasil

Contribuições do estudo

Principais resultados

O coeficiente de mortalidade por covid-19 em migrantes, no Brasil, foi de 515/100 mil, e maior no Sudeste e no Centro-Oeste do país. O maior número de óbitos ocorreu em 2021, entre homens brancos, casados, com mais de 81 anos, vindos principalmente de Portugal.

Implicações para os serviços

Este estudo recomenda a criação de políticas para migrantes internacionais no Brasil, como a priorização em campanhas de vacinação, serviços de tradução e estratégias de integração para melhorar o acesso ao sistema de saúde, a fim de diminuir óbitos.

Perspectivas

O Ministério da Saúde necessita criar a Política Nacional de Saúde de Migrantes, Refugiados e Apátridas, e a variável país de nascimento/nacionalidade/natural deve se tornar de preenchimento obrigatório nos sistemas de informação em saúde.

Palavras-chave
Migrantes; Covid-19; Mortalidade; Epidemiologia; Saúde Global; Brasil

INTRODUÇÃO

Os processos migratórios contemporâneos são um fenômeno global, e vêm adquirindo conformações específicas nos diversos continentes.¹1 Martin D, Goldberg A, Silveira C. Imigração, refúgio e saúde: perspectivas de análise sociocultural. Saude Soc [Internet]. 2018 Jan;27(1):26-36. doi: https://doi.org/10.1590/S0104-12902018170870
https://doi.org/10.1590/S0104-1290201817... Motivado por busca por melhores condições de vida, saúde, oportunidades de trabalho ou refúgio, constitui uma dimensão complexa da dinâmica populacional atual.¹1 Martin D, Goldberg A, Silveira C. Imigração, refúgio e saúde: perspectivas de análise sociocultural. Saude Soc [Internet]. 2018 Jan;27(1):26-36. doi: https://doi.org/10.1590/S0104-12902018170870
https://doi.org/10.1590/S0104-1290201817... No âmbito global, estima-se um contingente de 281 milhões de migrantes internacionais, contabilizados até o final de 2020 – os maiores números já registrados.²2 International Organization for Migration (IOM). World Migration Report 2022, Switzerland. International Organization for Migration [Internet]. 2021. Disponível em: https://brazil.iom.int/sites/g/files/tmzbdl1496/files/WMR-2022-EN.pdf
https://brazil.iom.int/sites/g/files/tmz... No Brasil, país que historicamente recebeu e ainda recebe fluxos migratórios substanciais, a presença dos atuais 1,6 milhão de migrantes residentes no território é componente importante da nossa dinâmica demográfica.³3 Oliveira T, Cavalcanti L, Lemos SF. Dados Consolidados da Imigração no Brasil [Internet] 2022. Série Migrações. Observatório das Migrações Internacionais. Ministério da Justiça e Segurança Pública/Conselho Nacional de Imigração e Coordenação Geral de Imigração Laboral. Brasília, DF: OBMigra, 2023. Disponível em: https://portaldeimigracao.mj.gov.br/images/Obmigra_2020/OBMIGRA_2023/Dados_Consolidados/dados_consolidados_2022_-_v_19_06.pdf
https://portaldeimigracao.mj.gov.br/imag...

Historicamente, tendo registrado grandes fluxos migratórios de portugueses, japoneses, italianos, alemães, além de pessoas escravizadas provenientes da Nigéria, Costa do Marfim, Congo, Angola e Moçambique, o Brasil registra atualmente fluxos massivos de migrantes vindos principalmente de países da América Latina e Central, como venezuelanos e haitianos.⁴4 Levy MSF. O papel da migração internacional na evolução da população brasileira (1872 a 1972). Rev Saúde Pública. 1974 Jun;8(suppl):49-90.,⁵5 Lima JBB, Garcia ALJCR, Fechine VMR. Fluxos migratórios no Brasil: haitianos, sírios e venezuelanos. Em: Viana AR. A Midiatização do Refúgio no Brasil (2010-2018). Rio de Janeiro: Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada (Ipea); 2020. Disponível em: https://repositorio.ipea.gov.br/bitstream/11058/10192/1/FluxosMigratorioBrasil.pdf
https://repositorio.ipea.gov.br/bitstrea...

Migrantes internacionais em geral estão sujeitos a desafios socioeconômicos, ambientais, culturais e psicossociais que impactam seu processo saúde/doença antes, durante e depois da migração.⁶6 Ventura DFL, Yujra VQ. Saúde de migrantes e refugiados [Internet]. Editora FIOCRUZ; 2019. 116 p. Disponível em: https://books.scielo.org/id/yvx5q
https://books.scielo.org/id/yvx5q... ,⁷7 Cavalcante JR, Proença R, Cano I, Trajman A, Faerstein E. Perfil sociodemográfico e de saúde de solicitantes de refúgio no Rio de Janeiro, 2016–2017. Rev Saúde Pública. 2022;56:31. Disponível em: https://www.scielo.br/j/rsp/a/KZpfjjVL3Hfrm9dCFkHTVqg/?format=pdf&lang=pt Os mais vulneráveis são aqueles que migram de forma involuntária, como refugiados e apátridas.⁶6 Ventura DFL, Yujra VQ. Saúde de migrantes e refugiados [Internet]. Editora FIOCRUZ; 2019. 116 p. Disponível em: https://books.scielo.org/id/yvx5q
https://books.scielo.org/id/yvx5q... No Brasil, os principais problemas de saúde de migrantes internacionais são doenças crônicas, transtornos mentais e violências, diferentemente de outros países de acolhimento, como os da Europa, que, em sua maioria, registram atendimentos de saúde por doenças transmissíveis.⁷7 Cavalcante JR, Proença R, Cano I, Trajman A, Faerstein E. Perfil sociodemográfico e de saúde de solicitantes de refúgio no Rio de Janeiro, 2016–2017. Rev Saúde Pública. 2022;56:31. Disponível em: https://www.scielo.br/j/rsp/a/KZpfjjVL3Hfrm9dCFkHTVqg/?format=pdf&lang=pt

Entretanto, há escassez de dados sobre o perfil de saúde dessa população.⁸8 Rodrigues IA, Cavalcante JR, Faerstein E. Pandemia de Covid-19 e a saúde dos refugiados no Brasil. Physis. 2020;30(3):e300306. Disponível em: https://www.scielo.br/j/physis/a/KJshrr5QR8hXFFRqhy6Qv3g Ainda que alguns países tenham sistemas de informação em saúde robustos, que registram dados de saúde e doença da população residente há décadas, esses sistemas são insuficientes em relação aos migrantes, tornando-os invisibilizados, o que dificulta a implementação de políticas de saúde específicas que os protejam.⁸8 Rodrigues IA, Cavalcante JR, Faerstein E. Pandemia de Covid-19 e a saúde dos refugiados no Brasil. Physis. 2020;30(3):e300306. Disponível em: https://www.scielo.br/j/physis/a/KJshrr5QR8hXFFRqhy6Qv3g

No Brasil, apenas o Sistema de Informação sobre Mortalidade (SIM) possui registro preenchido com o dado de país de nascimento da população falecida.⁹9 Ministério da Saúde do Brasil. Sistema de Informação sobre Mortalidade – SIM - Estrutura - OPENDATASUS [Internet]. Disponível em: https://opendatasus.saude.gov.br/dataset/sim/resource/b894426e-83dc-4703-91f8-fe90d9b7f8f0
https://opendatasus.saude.gov.br/dataset... Ainda que os registros do SIM estejam disponíveis desde 1979, até onde sabemos esses dados nunca foram analisados e divulgados em nível nacional.⁸8 Rodrigues IA, Cavalcante JR, Faerstein E. Pandemia de Covid-19 e a saúde dos refugiados no Brasil. Physis. 2020;30(3):e300306. Disponível em: https://www.scielo.br/j/physis/a/KJshrr5QR8hXFFRqhy6Qv3g Parte significativa dessa dificuldade surge da necessidade de calcular o número total de pessoas em risco (denominadores) para calcular os coeficientes de mortalidade (CM), permitindo assim a comparação entre diferentes locais de residência ou países de nascimento.⁸8 Rodrigues IA, Cavalcante JR, Faerstein E. Pandemia de Covid-19 e a saúde dos refugiados no Brasil. Physis. 2020;30(3):e300306. Disponível em: https://www.scielo.br/j/physis/a/KJshrr5QR8hXFFRqhy6Qv3g Isso não foi diferente durante a pandemia de covid-19. Portanto, o número de casos e óbitos pela doença, entre migrantes internacionais residentes no Brasil, ainda é desconhecido. Talvez por este motivo, migrantes não foram considerados um grupo prioritário no plano nacional de imunização contra a doença no país.¹⁰10 Ministério da Saúde do Brasil. Plano Nacional de Operacionalização da Vacinação contra a Covid-19. 12ª ed. Brasília, DF: Ministério da Saúde; 2022.

O presente estudo teve como objetivo descrever o perfil de óbitos e analisar a distribuição espaço-temporal da mortalidade por covid-19 entre migrantes internacionais residentes no Brasil, no período 2020-2022.

MÉTODOS

Foi realizado um estudo transversal descritivo e ecológico, com dados secundários, para avaliar o perfil de óbitos e a distribuição espaço-temporal dos CM por covid-19 em migrantes internacionais residentes no Brasil. As unidades de análise do estudo ecológico foram os países de nascimento, Unidades da Federação (UF) e macrorregiões de residência no país.

O Brasil possui 5.570 municípios, distribuídos em 26 estados e no Distrito Federal, que compõem as cinco macrorregiões do país. É o quinto maior país do mundo em extensão territorial (8.547.403 km²).¹¹11 Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). Brasil em números [Internet]. Brasil, 2021.Disponível em: https://biblioteca.ibge.gov.br/visualizacao/periodicos/2/bn_2021_v29.pdf
https://biblioteca.ibge.gov.br/visualiza... ,¹²12 Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). Canais IBGE - Países mais extensos do mundo [Internet]. Brasil, 2021. Disponível em: https://educa.ibge.gov.br/index.php?option=com_content&view=article&id=19638&catid=2850
https://educa.ibge.gov.br/index.php?opti... O país possuía uma população total estimada de 203.080.756 habitantes em 2022 – a sétima maior população do mundo –, com densidade demográfica de 23,8 habitantes por km².¹¹11 Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). Brasil em números [Internet]. Brasil, 2021.Disponível em: https://biblioteca.ibge.gov.br/visualizacao/periodicos/2/bn_2021_v29.pdf
https://biblioteca.ibge.gov.br/visualiza... ,¹²12 Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). Canais IBGE - Países mais extensos do mundo [Internet]. Brasil, 2021. Disponível em: https://educa.ibge.gov.br/index.php?option=com_content&view=article&id=19638&catid=2850
https://educa.ibge.gov.br/index.php?opti...

Foram incluídos os óbitos por covid-19 registrados entre 2020 e 2022.¹³13 G1 Notícias. Balanço indica que 2021 foi o ano mais letal da pandemia no país [Internet]. G1. Brasil, 2021. Disponível em: https://g1.globo.com/jornal-nacional/noticia/2021/12/31/balanco-indica-que-2021-foi-o-ano-mais-letal-da-pandemia-no-pais.ghtml
https://g1.globo.com/jornal-nacional/not... O ano de 2023 não foi incluído, pois os dados disponíveis estavam incompletos.⁹9 Ministério da Saúde do Brasil. Sistema de Informação sobre Mortalidade – SIM - Estrutura - OPENDATASUS [Internet]. Disponível em: https://opendatasus.saude.gov.br/dataset/sim/resource/b894426e-83dc-4703-91f8-fe90d9b7f8f0
https://opendatasus.saude.gov.br/dataset... Para a separação de migrantes internacionais e brasileiros nos bancos do SIM, foi utilizada a variável “NATURAL”.⁹9 Ministério da Saúde do Brasil. Sistema de Informação sobre Mortalidade – SIM - Estrutura - OPENDATASUS [Internet]. Disponível em: https://opendatasus.saude.gov.br/dataset/sim/resource/b894426e-83dc-4703-91f8-fe90d9b7f8f0
https://opendatasus.saude.gov.br/dataset... Foram considerados óbitos por covid-19 os registros no banco de dados do SIM, de acesso aberto do sítio do Opendatasus, do Ministério da Saúde do Brasil, cuja causa básica do óbito tenham sido o CID-10 B34.2 (infecção por coronavírus de localização não especificada) e o J98.8 (outros transtornos respiratórios especificados).⁹9 Ministério da Saúde do Brasil. Sistema de Informação sobre Mortalidade – SIM - Estrutura - OPENDATASUS [Internet]. Disponível em: https://opendatasus.saude.gov.br/dataset/sim/resource/b894426e-83dc-4703-91f8-fe90d9b7f8f0
https://opendatasus.saude.gov.br/dataset... O código J98.8 foi utilizado pelas equipes de vigilância em saúde do Brasil quando não foi possível encerrar os óbitos de “síndrome respiratória aguda grave (SRAG) de causa indeterminada” como covid-19, devido ao grande volume de trabalho durante a pandemia.⁹9 Ministério da Saúde do Brasil. Sistema de Informação sobre Mortalidade – SIM - Estrutura - OPENDATASUS [Internet]. Disponível em: https://opendatasus.saude.gov.br/dataset/sim/resource/b894426e-83dc-4703-91f8-fe90d9b7f8f0
https://opendatasus.saude.gov.br/dataset... ,¹⁴14 Wells RHC, Bay-Nielsen H, Braun R, Israel RA, Laurenti R, Maguin P, et al. CID-10: classificação estatística internacional de doenças e problemas relacionados à saude. 2011. Disponível em: https://repositorio.usp.br/item/002786116
https://repositorio.usp.br/item/00278611...

A partir destes dados, foram calculadas as frequências absolutas e relativas referentes ao ano do óbito (2020, 2021 e 2022), sexo (masculino, feminino e ignorado), faixa etária (< 1, 1 a 10, 11 a 20, 21 a 30, 31 a 40, 41 a 50, 51 a 60, 61 a 70, 71 a 80, ≥ 81, ignorado), raça/cor da pele (branca, preta, parda, amarela, indígena e ignorado) e estado civil (solteiro, casado, viúvo, separado/divorciado, união estável e ignorado). Para o cálculo dos CM por 100 mil habitantes, foi necessária a elaboração de denominadores da população de migrantes residentes no Brasil, por país de nascimento, UF e macrorregiões no período do estudo (2020 a 2022). Foi necessário calcular as populações de 2011 a 2022, mesmo só se utilizando as populações de 2020 a 2022 como denominadores, pois o último dado calculado de população de migrantes internacionais no Brasil era da população do ano de 2010. Dessa forma, os dados abertos utilizados para os cálculos dos anos seguintes foram os do Censo Demográfico de 2010, do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), do Sistema de Registro Nacional Migratório (SISMIGRA), do Ministério da Justiça (2011 a 2022), além dos dados de óbitos do SIM (2011 a 2022).⁹9 Ministério da Saúde do Brasil. Sistema de Informação sobre Mortalidade – SIM - Estrutura - OPENDATASUS [Internet]. Disponível em: https://opendatasus.saude.gov.br/dataset/sim/resource/b894426e-83dc-4703-91f8-fe90d9b7f8f0
https://opendatasus.saude.gov.br/dataset... ,¹⁵15 Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). Censo 2010 [Internet]. Disponível em: https://censo2010.ibge.gov.br/
https://censo2010.ibge.gov.br/... ,¹⁶16 Ministério da Justiça e Segurança Pública do Brasil. Microdados - Portal de Imigração Laboral [Internet]. Brasil, 2024. Disponível em: https://portaldeimigracao.mj.gov.br/pt/microdados
https://portaldeimigracao.mj.gov.br/pt/m... A partir desses dados, foi possível calcular, pela primeira vez, as populações de migrantes internacionais residentes no Brasil de 2020 a 2022. A fórmula para o cálculo dessas populações para o ano de 2011 foi:

Para as populações de 2012 a 2022, não foi necessário mais o uso do Censo de 2010 de forma separada, pois este já estava incorporado na população calculada para o ano de 2011. A fórmula utilizada para calcular as populações dos anos seguintes foi:

Foi utilizada a população do meio do período (PMP) no denominador dos CM, sendo considerada a data de 2 de julho como o meio do período de cada ano, conforme demonstrado na fórmula descrita abaixo:¹⁷17 Tavares R, Moraes CL. Comparações de coeficientes gerais de mortalidade: uma solução trivial para o problema da escolha da “população-tipo”. Rio de Janeiro: UERJ/IMS, 1994. 23 p. Disponível em: https://www.ims.uerj.br/wp-content/uploads/2017/05/SESC-107.pdf
https://www.ims.uerj.br/wp-content/uploa...

As tabelas contendo os CM foram apresentadas no formato de heatmap, em que os valores menores de cada coluna possuem uma cor mais clara e os valores maiores aparecem em cor mais escura, no intuito de facilitar a visualização. Os CM de covid-19 por UF também foram utilizados para calcular o excesso de risco, o índice de Moran Global (I de Moran), e o indicador local de associação espacial (LISA).¹⁸18 Santos SM, Souza WV, organizadores. Introdução à Estatística Espacial Para a Saúde Pública. (Série B. Textos Básicos de Saúde; Série Capacitação e Atualização em Geoprocessamento em Saúde). Ministério da Saúde, Fundação Oswaldo Cruz. Brasília: Ministério da Saúde, 2007. Disponível em: https://www.escoladesaude.pr.gov.br/arquivos/File/TEXTOS_CURSO_VIGILANCIA/capacitacao_e_atualizacao_em_geoprocessamento_em_saude_3.pdf
https://www.escoladesaude.pr.gov.br/arqu...

O excesso de risco foi apresentado em mapas temáticos e calculado ao se compararem os CM por covid-19 em diferentes UF do Brasil com o CM nacional, observando se os CM em cada UF eram maiores ou menores do que o CM nacional.¹⁸18 Santos SM, Souza WV, organizadores. Introdução à Estatística Espacial Para a Saúde Pública. (Série B. Textos Básicos de Saúde; Série Capacitação e Atualização em Geoprocessamento em Saúde). Ministério da Saúde, Fundação Oswaldo Cruz. Brasília: Ministério da Saúde, 2007. Disponível em: https://www.escoladesaude.pr.gov.br/arquivos/File/TEXTOS_CURSO_VIGILANCIA/capacitacao_e_atualizacao_em_geoprocessamento_em_saude_3.pdf
https://www.escoladesaude.pr.gov.br/arqu... O I de Moran e o LISA, por sua vez, analisam a autocorrelação espacial global e local, com o objetivo de identificar padrões na distribuição espacial dos indicadores apresentados.¹⁸18 Santos SM, Souza WV, organizadores. Introdução à Estatística Espacial Para a Saúde Pública. (Série B. Textos Básicos de Saúde; Série Capacitação e Atualização em Geoprocessamento em Saúde). Ministério da Saúde, Fundação Oswaldo Cruz. Brasília: Ministério da Saúde, 2007. Disponível em: https://www.escoladesaude.pr.gov.br/arquivos/File/TEXTOS_CURSO_VIGILANCIA/capacitacao_e_atualizacao_em_geoprocessamento_em_saude_3.pdf
https://www.escoladesaude.pr.gov.br/arqu... Neste estudo, foram utilizados para identificar aglomerados de óbitos nas UF do Brasil e suas significâncias estatísticas no período do estudo.¹⁸18 Santos SM, Souza WV, organizadores. Introdução à Estatística Espacial Para a Saúde Pública. (Série B. Textos Básicos de Saúde; Série Capacitação e Atualização em Geoprocessamento em Saúde). Ministério da Saúde, Fundação Oswaldo Cruz. Brasília: Ministério da Saúde, 2007. Disponível em: https://www.escoladesaude.pr.gov.br/arquivos/File/TEXTOS_CURSO_VIGILANCIA/capacitacao_e_atualizacao_em_geoprocessamento_em_saude_3.pdf
https://www.escoladesaude.pr.gov.br/arqu... Para o cálculo do I de Moran, utilizamos uma matriz de pesos espaciais que define as relações de vizinhança entre as UFs e aplicamos testes de significância estatística para avaliar a hipótese nula de ausência de autocorrelação espacial.¹⁸18 Santos SM, Souza WV, organizadores. Introdução à Estatística Espacial Para a Saúde Pública. (Série B. Textos Básicos de Saúde; Série Capacitação e Atualização em Geoprocessamento em Saúde). Ministério da Saúde, Fundação Oswaldo Cruz. Brasília: Ministério da Saúde, 2007. Disponível em: https://www.escoladesaude.pr.gov.br/arquivos/File/TEXTOS_CURSO_VIGILANCIA/capacitacao_e_atualizacao_em_geoprocessamento_em_saude_3.pdf
https://www.escoladesaude.pr.gov.br/arqu... Para o LISA, por sua vez, desagregamos a análise global, identificando as áreas com altos e baixos CM. Este procedimento inclui o cálculo dos valores de LISA para cada UF e a avaliação de suas significâncias através de testes de permutação, permitindo a detecção de padrões espaciais locais durante o período do estudo.¹⁸18 Santos SM, Souza WV, organizadores. Introdução à Estatística Espacial Para a Saúde Pública. (Série B. Textos Básicos de Saúde; Série Capacitação e Atualização em Geoprocessamento em Saúde). Ministério da Saúde, Fundação Oswaldo Cruz. Brasília: Ministério da Saúde, 2007. Disponível em: https://www.escoladesaude.pr.gov.br/arquivos/File/TEXTOS_CURSO_VIGILANCIA/capacitacao_e_atualizacao_em_geoprocessamento_em_saude_3.pdf
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Os quadrantes alto-alto, baixo-baixo, alto-baixo e baixo-alto foram utilizados para classificar a autocorrelação espacial local.¹⁸18 Santos SM, Souza WV, organizadores. Introdução à Estatística Espacial Para a Saúde Pública. (Série B. Textos Básicos de Saúde; Série Capacitação e Atualização em Geoprocessamento em Saúde). Ministério da Saúde, Fundação Oswaldo Cruz. Brasília: Ministério da Saúde, 2007. Disponível em: https://www.escoladesaude.pr.gov.br/arquivos/File/TEXTOS_CURSO_VIGILANCIA/capacitacao_e_atualizacao_em_geoprocessamento_em_saude_3.pdf
https://www.escoladesaude.pr.gov.br/arqu... O quadrante alto-alto indica áreas com altos valores próximas de outras áreas com altos valores; o baixo-baixo indica áreas com baixos valores próximas de outras áreas com baixos valores; o alto-baixo indica áreas com altos valores próximas de áreas com baixos valores; e o baixo-alto indica áreas com baixos valores próximas de áreas com altos valores.¹⁸18 Santos SM, Souza WV, organizadores. Introdução à Estatística Espacial Para a Saúde Pública. (Série B. Textos Básicos de Saúde; Série Capacitação e Atualização em Geoprocessamento em Saúde). Ministério da Saúde, Fundação Oswaldo Cruz. Brasília: Ministério da Saúde, 2007. Disponível em: https://www.escoladesaude.pr.gov.br/arquivos/File/TEXTOS_CURSO_VIGILANCIA/capacitacao_e_atualizacao_em_geoprocessamento_em_saude_3.pdf
https://www.escoladesaude.pr.gov.br/arqu... Esses quadrantes foram apresentados por meio de gráficos de dispersão e mapas de cluster.¹⁸18 Santos SM, Souza WV, organizadores. Introdução à Estatística Espacial Para a Saúde Pública. (Série B. Textos Básicos de Saúde; Série Capacitação e Atualização em Geoprocessamento em Saúde). Ministério da Saúde, Fundação Oswaldo Cruz. Brasília: Ministério da Saúde, 2007. Disponível em: https://www.escoladesaude.pr.gov.br/arquivos/File/TEXTOS_CURSO_VIGILANCIA/capacitacao_e_atualizacao_em_geoprocessamento_em_saude_3.pdf
https://www.escoladesaude.pr.gov.br/arqu... O software R Studio 3.3.0+ foi utilizado para manipulação e análise de dados, e os softwares Quantum Geographic Information System (QGIS) versão 3.24 e GeoDa versão 1.22 foram utilizados para as análises espaciais.

Por se tratar de um estudo com dados secundários, agregados e de acesso livre, não houve necessidade de aprovação por um Comitê de Ética em Pesquisa, conforme a resolução no 510 de 2016 do Conselho Nacional de Ética em Pesquisa. Os bancos analisados eram públicos, anonimizados, conforme predito na Lei Geral de Proteção de Dados (Lei n° 13.709/2018).¹⁹19 Ministério da Saúde do Brasil. Resolução nº 510, de 7 de abril de 2016 [Internet]. Brasil, 2016. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/cns/2016/res0510_07_04_2016.html
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegi... ,²⁰20 Brasil. Lei Geral de Proteção de Dados Pessoais (LGPD). Lei nº 13.853, de 8 de julho de 2019 [Internet]. Brasil, 2018 [Internet]. Disponível em: https://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_ato2015-2018/2018/lei/l13709.htm
https://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_a...

RESULTADOS

Entre 2020 e 2022, foram registrados 7.737 óbitos por covid-19 em migrantes internacionais residentes no Brasil, sendo a maioria no ano de 2021 (Tabela 1). A maioria dos óbitos foram em indivíduos do sexo masculino e em idosos, com a média de idade de óbitos de 76,3 anos. A raça/cor da pele predominante foi a branca, seguida da amarela. A maioria dos indivíduos eram casados ou viúvos (Tabela 1).

Em relação ao país de nascimento, a maioria era de Portugal, seguido de Itália, Japão, Bolívia, Espanha, Venezuela, Alemanha, Paraguai, Peru, Líbano, entre outros (Tabela 2). Os maiores CM por covid-19 foram de migrantes internacionais nascidos na Lituânia, seguida de Jordânia, Portugal, Hungria, Líbano, Egito, Polônia, Japão, Grécia, Itália, entre outros (Tabela 2).

O CM geral foi de 515,6 óbitos por 100 mil habitantes. A macrorregião Sudeste teve o maior número de óbitos, seguida pela macrorregião Sul. Com os CM, a macrorregião Sudeste permanece em destaque, mas seguida pela macrorregião Centro-Oeste. Embora o maior número de óbitos tenha ocorrido em São Paulo e no Rio de Janeiro, os maiores CM foram observados no Acre, seguido por Goiás, São Paulo, Tocantins, entre outros (Tabela 3).

O excesso de risco de mortalidade em 2020 foi maior no Pará, no Rio de Janeiro, em Rondônia, em São Paulo e no Tocantins, que possuíam o CM até duas vezes maior que o CM do Brasil (Figura 1). Já em 2021, destacam-se o Acre e Goiás, e em 2022, Mato Grosso do Sul, Paraná, Pernambuco, Rio de Janeiro, São Paulo e Tocantins, com o CM até duas vezes maior que o CM geral do Brasil. Em 2022, nenhum estado apresentou CM mais de duas vezes acima do CM geral do Brasil (Figura 1).

O I de Moran indicou autocorrelação espacial global em 2022, sugerindo que os óbitos por covid-19 estariam relacionados entre si e agrupados em diferentes estados do país, formando clusters (I de Moran 0,338; p-valor=0,007). O LISA, por sua vez, indicou autocorrelação espacial local. Entre 2020 e 2021, Mato Grosso e Minas Gerais apresentaram CM mudando de valores baixos para altos (baixo-alto), o que sugere um aumento significativo nas taxas de mortalidade por covid-19 nessas áreas. Entre 2021 e 2022, Mato Grosso do Sul e, especificamente em 2022, os estados do Paraná, Minas Gerais, Rio de Janeiro e São Paulo mostraram CM altos que aumentaram ainda mais (alto-alto) (Figura 2).

DISCUSSÃO

Até onde foi possível identificar, este foi o primeiro estudo em nível nacional a calcular os CM de migrantes internacionais residentes no Brasil. Encontramos um CM por covid-19 quase duas vezes maior entre migrantes do que na população geral, sugerindo um elevado risco de letalidade nesta população. O perfil dos migrantes internacionais residentes no Brasil que faleceram por covid-19, entre 2020 e 2022, foi similar ao da população geral,²¹21 Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz). Cenários epidemiológicos [Internet]. Brasil.Disponível em: https://portal.fiocruz.br/observatorio-covid-19/cenarios-epidemiologicos
https://portal.fiocruz.br/observatorio-c... com maior número de óbitos em 2021, em idosos, do sexo masculino, vindos principalmente de países europeus e concentrados nas macrorregiões Sudeste e Sul.

O Brasil teve alta mortalidade por covid-19 em números absolutos – a segunda maior no mundo, com pico de óbitos durante a transmissão da variante Gama no primeiro semestre de 2021.²²22 Our World in Data. COVID-19 Data Explorer [Internet]. Disponível em: https://ourworldindata.org/explorers/coronavirus-data-explorer?tab=chart&zoomToSelection=true&country=USA~GBR~CAN~DEU~ITA~IND&pickerSort=asc&pickerMetric=location&Interval=Cumulative&Relative+to+Population=true&Color+by+test+positivity=false&Metric=Exces
https://ourworldindata.org/explorers/cor... O maior número de óbitos em idosos não surpreende; a idade avançada foi rapidamente reconhecida como um fator de risco para alta letalidade por covid-19 na população geral.²³23 Machado CJ, Pereira CCA, Viana BM, Oliveira GL, Melo DC, Carvalho JFMG de, et al. Estimativas de impacto da COVID-19 na mortalidade de idosos institucionalizados no Brasil. Ciênc Saúde Colet [Internet]. 2020 Set;25(9):3437-44. doi: https://doi.org/10.1590/1413-81232020259.14552020
https://doi.org/10.1590/1413-81232020259... Houve migrações internacionais em massa de Portugal, Itália e Japão para o Brasil durante a primeira metade do século XX,¹1 Martin D, Goldberg A, Silveira C. Imigração, refúgio e saúde: perspectivas de análise sociocultural. Saude Soc [Internet]. 2018 Jan;27(1):26-36. doi: https://doi.org/10.1590/S0104-12902018170870
https://doi.org/10.1590/S0104-1290201817... ,⁸8 Rodrigues IA, Cavalcante JR, Faerstein E. Pandemia de Covid-19 e a saúde dos refugiados no Brasil. Physis. 2020;30(3):e300306. Disponível em: https://www.scielo.br/j/physis/a/KJshrr5QR8hXFFRqhy6Qv3g e estes migrantes se encontram na faixa etária mais elevada, o que pode justificar a origem dos migrantes que mais faleceram por covid-19. Em estudos realizados na França e na Espanha, a mortalidade por covid-19 foi maior entre migrantes idosos não europeus.²⁴24 Aldea N. Mortality impact of the Covid-19 epidemic on immigrant populations in Spain. SSM Popul Health. 2022 Dec;20:101291.,²⁵25 Khlat M, Ghosn W, Guillot M, Vandentorren S, DcCOVMIG Research Team. Impact of the COVID-19 crisis on the mortality profiles of the foreign-born in France during the first pandemic wave. Soc Sci Med. 2022 Nov;313:115160.

Em outro único estudo encontrado sobre a mortalidade de migrantes internacionais, realizado na Itália e publicado em 2020, a maioria dos migrantes eram nascidos principalmente na Albânia, França, Índia, Líbia e Romênia. Esses migrantes possuíam perfil sociodemográfico similar ao da população nacional, sendo a única diferença que os migrantes que mais evoluíram para óbito, ainda que idosos, eram mais novos que a população nascida no país²⁶26 Canevelli M, Palmieri L, Raparelli V, Punzo O, Donfrancesco C, Lo Noce C, et al. COVID-19 mortality among migrants living in Italy. Ann Ist Super Sanità. 2020;56(3):373-7. Disponível em: https://www.iss.it/documents/20126/0/ANN_20_03_16.pdf .

As macrorregiões Sudeste e Sul concentraram 83,2% do total de óbitos, 75,7% deles nos estados de São Paulo, Rio de Janeiro e Paraná. Esses locais também concentram a maioria da população de migrantes internacionais residentes no Brasil.¹⁶16 Ministério da Justiça e Segurança Pública do Brasil. Microdados - Portal de Imigração Laboral [Internet]. Brasil, 2024. Disponível em: https://portaldeimigracao.mj.gov.br/pt/microdados
https://portaldeimigracao.mj.gov.br/pt/m... Entretanto, os CM maiores foram observados nas macrorregiões Sudeste e Centro-Oeste. Os estados do Acre e de Goiás se destacam, principalmente no ano de 2021. O Acre tem recebido diversos migrantes internacionais nos últimos anos, principalmente haitianos.⁵5 Lima JBB, Garcia ALJCR, Fechine VMR. Fluxos migratórios no Brasil: haitianos, sírios e venezuelanos. Em: Viana AR. A Midiatização do Refúgio no Brasil (2010-2018). Rio de Janeiro: Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada (Ipea); 2020. Disponível em: https://repositorio.ipea.gov.br/bitstream/11058/10192/1/FluxosMigratorioBrasil.pdf
https://repositorio.ipea.gov.br/bitstrea... O CM alto de Goiás pode ser explicado pelo elevado número de migrantes internacionais idosos que chegaram da Alemanha para essa UF durante o século XX, para trabalharem nas plantações de uva.²⁷27 Fernandes KSL. A imigração e a colonização alemã no interior do estado de Goiás: a construção de Colônia de Uvá [dissertação]. Goiás: Universidade de Brasília; 2014. Disponível em: https://bdm.unb.br/handle/10483/10458

Atualmente, mesmo com a Constituição Federal de 1988, a Lei Orgânica da Saúde de 1990 e a Lei de Migração de 2017, que garante acesso à saúde e proteção aos migrantes internacionais no Brasil, ainda há dificuldade para esta população realizar atendimentos e tratamentos.⁷7 Cavalcante JR, Proença R, Cano I, Trajman A, Faerstein E. Perfil sociodemográfico e de saúde de solicitantes de refúgio no Rio de Janeiro, 2016–2017. Rev Saúde Pública. 2022;56:31. Disponível em: https://www.scielo.br/j/rsp/a/KZpfjjVL3Hfrm9dCFkHTVqg/?format=pdf&lang=pt Alguns movimentos positivos têm se realizado no âmbito da saúde dos migrantes internacionais em anos recentes no Brasil, com o retorno do país ao Pacto Global para Migração Segura, Ordenada e Regular, e a publicação, pelo Ministério da Saúde, da portaria que cria um grupo de trabalho que colabore para a criação da futura Política Nacional de Saúde dos Migrantes, Refugiados e Apátridas.²⁸28 Ministério das Relações Exteriores do Brasil. Retorno do Brasil ao Pacto Global para Migração Segura, Ordenada e Regular [Internet]. Brasil, 2023. Disponível em: https://www.gov.br/mre/pt-br/canais_atendimento/imprensa/notas-a-imprensa/retorno-do-brasil-ao-pacto-global-para-migracao-segura-ordenada-e-regular
https://www.gov.br/mre/pt-br/canais_aten... ,²⁹29 Ministério da Saúde do Brasil. Ministério da Saúde cria Grupo de Trabalho para elaborar a Política Nacional de Saúde de refugiados [Internet]. Ministério da Saúde, 2023. Disponível em: https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/noticias/2023/junho/ministerio-da-saude-cria-grupo-de-trabalho-para-elaborar-a-politica-nacional-de-saude-de-refugiados
https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/...

Nosso estudo apresenta algumas limitações. Como não há registros oficiais do perfil da população de migrantes residentes no Brasil, não foi possível comparar os CM por covid-19 com o perfil geral de migrantes do país, para estimar se o maior número de óbitos se deve à maior população destes migrantes ou ao maior risco nestas subpopulações. No âmbito da covid-19, essa população foi invisibilizada no E-SUS Notifica e no Sistema de Informações sobre Vigilância Epidemiológica da Gripe (SIVEP-Gripe), pois, em ambos os sistemas, as variáveis “país de nascimento, “naturalidade” ou “nacionalidade” não são de preenchimento obrigatório. No E-SUS Notifica, um outro fator faz com que esses dados sejam perdidos, pois a variável “país de nascimento” só permite o preenchimento nos casos em que a pessoa não tem Cadastro de Pessoa Física (CPF). No entanto, migrantes internacionais documentados podem obter CPF no Brasil, o que torna o SIM o único sistema de informações com dados desses indivíduos.⁸8 Rodrigues IA, Cavalcante JR, Faerstein E. Pandemia de Covid-19 e a saúde dos refugiados no Brasil. Physis. 2020;30(3):e300306. Disponível em: https://www.scielo.br/j/physis/a/KJshrr5QR8hXFFRqhy6Qv3g

O Censo de 2020 do IBGE não foi realizado, e o Censo de 2022 não teve os resultados liberados sobre a população migrante até o final da execução desta pesquisa, o que inviabilizou estimativas mais precisas dos denominadores para cálculo dos CM. A falta de dados, por exemplo, de migrantes internacionais indocumentados no Brasil, e dados incompletos do SISMIGRA (2011-2022) impossibilitou a criação de denominadores mais precisos e que considerassem o sexo e faixa etária dessas populações, importantes para melhor avaliação e comparação de CM. Também não foi possível realizar interpolação linear para as populações de migrantes por municípios, devido ao deslocamento dos endereços de residências que eles fazem constantemente entre cidades próximas. Tentamos minimizar essa limitação, ao elaborar análises por macrorregiões e UF, pois são unidades de análises maiores, que diminuem a possibilidade de viés.

Concluímos que a invisibilidade dos migrantes internacionais nas estatísticas nacionais de saúde, durante a pandemia de covid-19, reflete uma lacuna relevante na inclusão deste grupo nas políticas de saúde pública. O Brasil precisa criar com urgência políticas de saúde para migrantes internacionais, inserindo-os como população vulnerável e prioritária nos planos de emergência, que potencializem o acesso dessas pessoas aos serviços de saúde, a medicamentos e a insumos como vacinas, assim garantindo a melhoria das suas condições de saúde no longo prazo.

AGRADECIMENTOS

Os autores agradecem aos sanitaristas Ariane Abreu (Organização Mundial da Saúde e Universidade de São Paulo), Igor Rodrigues e Raquel Proença (Ministério da Saúde do Brasil) e Thainá Barcelos e Marcelo Rubens (Universidade do Estado do Rio de Janeiro) pela colaboração com ideias, referências e/ou discussão dos resultados.

Referências bibliográficas

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