Resumo

Objetivo

Avaliar o percurso metodológico de desenvolvimento e validação de Instrutivo para Manejo da Obesidade no Sistema Único de Saúde (SUS), com foco nas ações de alimentação e nutrição, a partir de adaptação do Guia Alimentar para a População Brasileira.

Métodos

O desenvolvimento do Instrutivo de Abordagem Coletiva para Manejo da Obesidade no SUS incluiu avaliação da proposta de sumário, em uma oficina presencial de experts, e análise da primeira versão em uma oficina presencial de validação. Em 2018 e 2019, nas oficinas, realizou-se a dinâmica do carrossel para registrar as percepções de especialistas, atuantes na gestão, academia e serviços de saúde do SUS. Os materiais produzidos nas oficinas foram avaliados por análise de conteúdo exploratória por duas autoras, de forma independente, assumindo referenciais teóricos e teorias como categorias a priori. As divergências observadas foram discutidas até a obtenção de consenso.

Resultados

A primeira oficina incluiu 21 experts e foi essencial para a decisão de desenvolver um material exclusivo para abordagem coletiva e definir os referenciais teóricos e teorias incluídos no Instrutivo. A segunda oficina incluiu 17 experts e contribuiu para a resolução de conceitos, discussões e dúvidas, e consolidação do fluxo de atenção. A versão publicada do Instrutivo abrangeu a metodologia problematizadora de forma transversal e o modelo transteórico como referencial teórico base para potencializar a efetividade e adesão ao tratamento.

Conclusão

O desenvolvimento e a validação do Instrutivo seguiram o percurso de uma pesquisa científica, colaborando com a produção de materiais instrutivos derivados do Guia.

Palavras-chave
Manejo da Obesidade; Pessoal de Saúde; Educação Continuada; Sistema Único de Saúde; Estudo de Validação

Introdução

A obesidade é um desafio à saúde pública pelo seu impacto na saúde, qualidade de vida e economia. Análises das tendências mundiais de 1990 a 2022 demonstraram um aumento da prevalência na maioria dos países (¹1 Phelps NH, Singleton RK, Zhou B, Heap RA, Mishra A, Bennett JE, et al. Worldwide trends in underweight and obesity from 1990 to 2022: a pooled analysis of 3663 population-representative studies with 222 million children, adolescents, and adults. The Lancet. 2024;403(10431):1027–50. ), com projeções de que, em 2034, 54% da população mundial esteja com obesidade (²2 World Obesity Federation. World Obesity Atlas 2024. London: World Obesity Federation; 2024. 236 p. ).

No Brasil, as prevalências de obesidade ratificam a tendência mundial de crescimento, variando de 12% a 24% entre 2006 e 2023, entre adultos (³3 Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde e Ambiente. Departamento de Análise Epidemiológica e Vigilância de Doenças Não Transmissíveis. Vigitel Brasil 2006-2023: vigilância de fatores de risco e proteção para doenças crônicas por inquérito telefônico: estimativas sobre frequência e distribuição sociodemográfica do estado nutricional e consumo alimentar nas capitais dos 26 estados brasileiros e no Distrito Federal entre 2006 e 2023 [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde; 2024 [cited 2024 Nov 6]. Available from: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/vigitel_2006_2023_estado_nutricional.pdf
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoe... ), podendo alcançar 30% em 2030 (⁴4 Estivaleti JM, Guzman-Habinger J, Lobos J, Azeredo CM, Claro R, Ferrari G, et al. Time trends and projected obesity epidemic in Brazilian adults between 2006 and 2030. Sci Rep. 2022;12(1):12699. ). Esse cenário epidemiológico reverbera a interação complexa entre os múltiplos determinantes da obesidade (⁵5 Brasil. Ministério da Saúde. Perspectivas e desafios no cuidado às pessoas com obesidade no SUS: resultados do Laboratório de Inovação no manejo da obesidade nas Redes de Atenção à Saúde [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde; 2014 [cited 2024 Nov 6]. Available from: https://iris.paho.org/bitstream/handle/10665.2/7681/9788533422025_por.pdf?sequence=1&isAllowed=y
https://iris.paho.org/bitstream/handle/1... ), com destaque para as mudanças nos padrões alimentares, como o maior consumo de alimentos ultraprocessados (⁶6 Louzada MLDC, Cruz GLD, Silva KAAN, Grassi AGF, Andrade GC, Rauber F, et al. Consumo de alimentos ultraprocessados no Brasil: distribuição e evolução temporal 2008–2018. Rev Saude Publica. 2023;57(1):12. ), que tem sido associado com a obesidade (⁷7 Lane MM, Gamage E, Du S, Ashtree DN, McGuinness AJ, Gauci S, et al. Ultra-processed food exposure and adverse health outcomes: umbrella review of epidemiological meta-analyses. BMJ. 2024;384:e077310. ,⁸8 Louzada MLDC, Costa CDS, Souza TN, Cruz GLD, Levy RB, Monteiro CA. Impacto do consumo de alimentos ultraprocessados na saúde de crianças, adolescentes e adultos: revisão de escopo. Cad Saude Publica. 2021;37(suppl 1):e00323020. ).

Diante desse contexto, em 2014, foi publicada a segunda edição do Guia Alimentar para a População Brasileira, baseada em um novo paradigma da ciência da nutrição, considerando os alimentos e suas combinações, e as dimensões culturais e sociais da alimentação (⁹9 Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Guia alimentar para população brasileira [Internet]. Ministério da Saúde; 2014 [cited 2024 Nov 6]. Available from: https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/saude-brasil/publicacoes-para-promocao-a-saude/guia_alimentar_populacao_brasileira_2ed.pdf/view
https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/... ). Desde a sua publicação, vários materiais foram publicados visando apoiar a qualificação das ações de promoção da alimentação adequada e saudável (¹⁰10 Brasil. Ministério da Saúde. Manual Instrutivo: implementando o guia alimentar para a população brasileira em equipes que atuam na Atenção Primária à Saúde [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde; 2019 [cited 2024 Nov 6]. Available from: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/guia_alimentar_equipes_atencao_primaria.pdf
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoe...

11 Brasil. Ministério da Saúde. Fascículo 1: Protocolos de uso do guia alimentar para a população brasileira na orientação alimentar: bases teóricas e metodológicas e protocolo para a população adulta [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde; 2021 [cited 2024 Nov 6]. Available from: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/protocolos_guia_alimentar_fasciculo1.pdf
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoe...

12 Brasil. Ministério da Saúde. Fascículo 2: Protocolos de uso do Guia Alimentar para a população brasileira na orientação alimentar da população idosa [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde; 2021 [cited 2024 Nov 6]. Available from: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/protocolos_guia_alimentar_fasciculo2.pdf
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoe...

13 Brasil. Ministério da Saúde. Fascículo 3: Protocolos de uso do Guia Alimentar para a população brasileira na orientação alimentar de gestantes [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde; 2021 [cited 2024 Nov 6]. Available from: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/protocolos_guia_alimentar_fasciculo3.pdf
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoe...

14 Brasil. Ministério da Saúde. Fascículo 4: Protocolo de Uso do Guia Alimentar para a População Brasileira na orientação alimentar de crianças de 2 a 10 anos [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde; 2022 [cited 2024 Nov 6]. Available from: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/protocolos_guia_alimentar_fasciculo4.pdf
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoe...

15 Brasil. Ministério da Saúde. Fascículo 5: Protocolo de Uso do Guia Alimentar para a População Brasileira na Orientação Alimentar da Pessoa na Adolescência [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde; 2022 [cited 2024 Nov 6]. Available from: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/protocolos_guia_alimentar_fasciculo5.pdf
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoe... -¹⁶16 Brasil. Ministério da Saúde. Protocolo: Educação Permanente para Implantação de Ações Coletivas de Promoção da Alimentação Adequada e Saudável na Atenção Primária [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde; 2022 [cited 2024 Nov 6]. Available from: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/protocolo_educacao_permanente_acoes_aps.pdf
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoe... ) e a resolutividade do manejo da obesidade no Sistema Único de Saúde (SUS), em concordância com a necessidade de formação profissional (¹⁷17 Bortolini GA, Pereira TN, Nilson EAF, Pires ACL, Moratori MF, Ramos MKP, et al. Evolução das ações de nutrição na atenção primária à saúde nos 20 anos da Política Nacional de Alimentação e Nutrição do Brasil. Cad Saude Publica. 2021;37(suppl 1):e00152620. ).

Como um dos desdobramentos do Guia, em 2021, o Ministério da Saúde, em parceria com a universidade, publicou o Instrutivo de Abordagem Coletiva para Manejo da Obesidade no SUS, que objetiva apoiar os profissionais de saúde no tratamento de pessoas com obesidade (¹⁸18 Brasil. Ministério da Saúde. Instrutivo de Abordagem Coletiva para manejo da obesidade no SUS [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde; 2021 [cited 2024 Nov 6]. Available from: http://189.28.128.100/dab/docs/portaldab/publicacoes/instrutivo_abordagem_coletiva.pdf
http://189.28.128.100/dab/docs/portaldab... ). O Instrutivo apresenta a Estratégia para o Cuidado da Pessoa com Obesidade no SUS como proposta para organização do cuidado da obesidade na atenção primária à saúde (APS) e na atenção especializada (AE), e é acompanhado do Caderno de Atividades Educativas, que inclui roteiros de atividades presenciais (oficinas e ações no ambiente) e não presenciais (¹⁹19 Brasil. Ministério da Saúde. Instrutivo para manejo da obesidade no Sistema Único de Saúde: caderno de atividades educativas [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde; 2021 [cited 2024 Nov 6]. Available from: https://docs.bvsalud.org/biblioref/2021/11/1342852/instrutivo_manejo_obesidade.pdf
https://docs.bvsalud.org/biblioref/2021/... ).

Apesar de o Instrutivo ter sido recentemente publicado pelo Ministério da Saúde, o seu processo de desenvolvimento ainda não foi cientificamente publicizado. Ao compartilhar o rigor metodológico adotado em sua elaboração, busca-se fortalecer o seu uso na educação permanente e orientação das práticas de cuidado no SUS, bem como contribuir para a produção de materiais instrutivos que auxiliem no manejo de outras condições crônicas. Dessa forma, este artigo objetivou avaliar o percurso metodológico de desenvolvimento e validação do Instrutivo, com foco nas ações de alimentação e nutrição, a partir de adaptação do Guia Alimentar para a População Brasileira.

Métodos

Contexto

A construção do Instrutivo foi realizada em nove etapas, de 2018 a 2020 (Quadro 1). Neste estudo qualitativo, foram descritas as quatro últimas etapas, por não terem ainda sido publicizadas e serem consideradas cruciais para viabilizar a produção de um material que preenchesse lacunas existentes na orientação do manejo da obesidade e abrangesse novas metodologias de cuidado. Ressalta-se que as demais etapas já foram publicizadas (²⁰20 Menezes MC, Duarte CK, Costa DVP, Lopes MS, Freitas PP, Campos SF, et al. A systematic review of effects, potentialities, and limitations of nutritional interventions aimed at managing obesity in primary and secondary health care. Nutrition. 2020;75–76:110784.

21 Brasil. Ministério da Saúde. Material teórico para suporte ao manejo da obesidade no SUS [Internet]. Ministério da Saúde; 2021 [cited 2024 Nov 6]. Available from: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/material_teorico_suporte_manejo_obesidade_sus.pdf
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicaco...

22 Lopes MS, Freitas PPD, Carvalho MCRD, Ferreira NL, Menezes MCD, Lopes ACS. Is the management of obesity in primary health care appropriate in Brazil? Cad Saude Publica. 2021;37(suppl 1):e00051620. -²³23 Lopes MS, Freitas PP, Carvalho MCR, Ferreira NL, Campos SF, Menezes MC, et al. Challenges for obesity management in a unified health system: the view of health professionals. Fam Pract. 4 de fevereiro de 2021;38(1):4–10. ).

Características dos pesquisadores

A equipe organizadora da elaboração do Instrutivo incluiu profissionais das áreas de nutrição, educação, psicologia e educação física, com atuação em gestão, academia e serviços de saúde do SUS. A construção foi realizada em conjunto com a Coordenação-Geral de Alimentação e Nutrição do Departamento de Prevenção e Promoção da Saúde da Secretaria de Atenção Primária à Saúde do Ministério da Saúde.

Instrumento de coleta de dados: oficina de experts

Para apreciação do sumário proposto pela equipe organizadora e o Ministério da Saúde, conduziu-se oficina de experts em agosto de 2018, em formato presencial, com duração de três horas. Foram convidados 26 profissionais de saúde da APS e da AE; gestores municipais, estaduais e federais de saúde; e pesquisadores da temática de obesidade no SUS. Para promover a imersão no referencial teórico, os especialistas receberam previamente o sumário, considerando as evidências científicas reunidas nas etapas anteriores e um compilado de teorias e ferramentas para manejo da obesidade identificadas na etapa número 2 (Quadro 1): abordagens transversais (educação alimentar e nutricional e aconselhamento nutricional); referenciais teóricos (entrevista motivacional, modelo transteórico, terapia cognitivo-comportamental, metodologia problematizadora, e autocuidado apoiado); e ferramentas utilizadas na APS em abordagens individuais (atendimento compartilhado domiciliar, atendimento compartilhado individual, atendimento individual específico e projeto terapêutico singular), familiares (Problem, Roles, Affect, Communication, Time, Illness, Copying, Ecology - P.R.A.C.T.I.C.E. / ciclo de vida / ecomapa) e coletivas (grupos terapêuticos e motivacionais, e oficinas). Esse compilado de teorias e ferramentas foi publicado posteriormente com a denominação de material teórico para suporte ao manejo da obesidade no SUS. (²¹21 Brasil. Ministério da Saúde. Material teórico para suporte ao manejo da obesidade no SUS [Internet]. Ministério da Saúde; 2021 [cited 2024 Nov 6]. Available from: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/material_teorico_suporte_manejo_obesidade_sus.pdf
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicaco... ).

Na oficina de experts, desenvolveu-se a dinâmica do carrossel, quando todos os participantes percorreram as diferentes estações para discutir a proposta de sumário e as teorias e ferramentas pré-selecionadas, acompanhados de integrante da equipe organizadora. Em cada estação, os especialistas avaliaram os pontos positivos e negativos de cada teoria ou ferramenta, bem como sua aplicação no cuidado coletivo e individual de pessoas com obesidade.

Na perspectiva do modelo de atenção às condições crônicas (²⁴24 Mendes EV. O cuidado das condições crônicas na atenção primária à saúde: o imperativo da consolidação da estratégia da saúde da família. Brasília: Organização Pan-Americana da Saúde; 2012. 512 p. ), os especialistas elencaram os referenciais teóricos e as ferramentas para o cuidado e o nível de atenção à saúde (APS ou AE), e o tipo de abordagem a ser empregada (coletiva ou individual), considerando a estratificação da obesidade segundo o índice de massa corporal e a presença de comorbidades (²⁴24 Mendes EV. O cuidado das condições crônicas na atenção primária à saúde: o imperativo da consolidação da estratégia da saúde da família. Brasília: Organização Pan-Americana da Saúde; 2012. 512 p. ). Por fim, os especialistas apresentaram sugestões para o sumário final. Posteriormente, a equipe organizadora propôs uma versão consolidada do sumário, integrando as sugestões da oficina. Esse sumário guiou a elaboração da primeira versão do Instrutivo.

Instrumento de coleta de dados: oficina de validação

No mês de agosto de 2019, em uma segunda oficina, realizou-se a validação do conteúdo do Instrutivo. Também desenvolvida em formato presencial, teve duração de oito horas, e os especialistas foram convidados a avaliarem o conteúdo da primeira versão do material. Os participantes receberam previamente o material para leitura e observações, as quais foram registradas em um instrumento on-line.

Na oficina, foi realizada novamente a dinâmica do carrossel, visando avaliar a adequação dos capítulos do Instrutivo. Em cada estação, foram coletadas as impressões sobre a abrangência do conteúdo e a indicação de conteúdo excessivo ou ausente. Os especialistas circularam entre as estações predefinidas por capítulo com o apoio de um integrante da equipe organizadora. Adicionalmente, avaliaram as propostas terapêuticas, considerando sua aplicabilidade, alinhamento com o SUS, uso de tecnologias, factibilidade, sequência e coerência das atividades apresentadas; e sugestões para a sua maior efetividade.

As considerações apresentadas na oficina foram compiladas pela equipe organizadora e debatidas com a Coordenação-Geral de Alimentação e Nutrição do Ministério da Saúde, e, quando pertinentes, foram incluídas no material.

Processamento e análise dos dados

Os produtos das oficinas dos experts e de validação foram avaliados pela análise de conteúdo exploratória (²⁵25 Bernard HR, Ryan GW. Analyzing qualitative data: Systematic approaches. Thousand Oaks, CA: Sage Publications; 2010. 451 p.), para se identificarem as percepções e sugestões dos especialistas e as mudanças que foram incorporadas na versão compilada do sumário do Instrutivo. As teorias e ferramentas para o manejo da obesidade foram consideradas como categorias a priori na análise de conteúdo exploratória, sendo utilizadas como referência na identificação das percepções e sugestões, com sistematização das mudanças e manutenção do conteúdo no sumário e na primeira versão do Instrutivo.

A análise de conteúdo exploratória foi realizada em planilhas on-line organizadas e compartilhadas entre duas autoras, para viabilizar uma avaliação independente das percepções e sugestões. Todas as divergências observadas foram discutidas até a obtenção do consenso. Para apresentação dos resultados, as percepções e sugestões dos especialistas foram agrupadas em categorias a posteriori, conforme semelhança do conteúdo.

Resultados

A oficina de experts contou com 21 especialistas, cujas percepções estão resumidas no Quadro 2. Foram identificadas percepções relacionadas ao referencial teórico e à ferramenta (aplicabilidade no cuidado integral da obesidade, viabilizando melhor compreensão dos seus determinantes, porém demanda qualificação); ao serviço de saúde (necessidade de inserir processos de qualificação e matriciamento na rotina, ampliar a equipe de profissionais, reconhecer o território); ao profissional (necessidade de qualificação para uso do método e da prática interprofissional colaborativa); e ao usuário (promoção da adesão, do autoconhecimento e construção de habilidades) (Figura 1).

A partir da discussão das ferramentas e de sua aplicabilidade no cotidiano de trabalho, os especialistas recomendaram que houvesse um Instrutivo focado na abordagem coletiva e outro na abordagem individual. Dessa forma, entre os referenciais teóricos e teorias analisados na oficina de experts, no sumário final foram omitidos: aconselhamento nutricional, projeto terapêutico singular, atendimento compartilhado individual, atendimento compartilhado domiciliar, atendimento individual específico, e P.R.A.C.T.I.C.E. / ciclo de vida / ecomapa.

Em relação ao fluxo de atenção, os especialistas sugeriram que a definição da abordagem coletiva deveria considerar a prontidão de mudança para redução do peso corporal, a gravidade da obesidade e a presença de comorbidades, especialmente diabetes. Para isso, a avaliação inicial deveria incluir a identificação dos estágios de mudança, do grau de obesidade e comorbidades existentes, assumindo o modelo transteórico e a terapia cognitivo-comportamental, baseados na abordagem problematizadora, como referenciais teóricos para orientação do cuidado centrado na pessoa e definição dos grupos terapêuticos. Dessa forma, o fluxo de atenção, na primeira versão do Instrutivo, deveria se iniciar a partir dos estágios de mudança e da autoeficácia, constructos do modelo transteórico, e considerar a disponibilidade para participar de grupos e estratificação da condição de saúde, incluindo a indicação para o tratamento cirúrgico da obesidade. O fluxo incluía grupos terapêuticos para: A) Pessoas nos estágios de pré-contemplação, contemplação e preparação com baixa autoeficácia; e/ou sem disponibilidade para grupos (grupo motivacional); B) Pessoas nos estágios de preparação e elevada autoeficácia, ação ou manutenção sem indicação de tratamento cirúrgico (grupo terapêutico 1); com indicação de tratamento cirúrgico (grupo terapêutico 2); e em acompanhamento pós-cirúrgico ou com sucesso nos grupos terapêuticos 1 e 2 (grupo terapêutico 3).

A segunda oficina, que envolveu a validação do conteúdo da primeira versão do Instrutivo, incluiu 17 participantes. Os especialistas avaliaram o Instrutivo como válido para ser utilizado pelas equipes de saúde no SUS e sugeriram mudanças para o seu aperfeiçoamento.

As sugestões de mudança em relação aos referenciais teóricos e às ferramentas foram as seguintes: autocuidado apoiado (discutir sobre autonomia); modelo transteórico (incluir questões para avaliação da autoeficácia); terapia cognitivo-comportamental (esclarecer o papel estratégico do psicólogo, reforçando sobre a disponibilidade de materiais e roteiros de oficinas para toda a equipe de saúde); grupos terapêuticos e motivacionais (definir os conceitos de forma sucinta, para potencializar a contribuição do material para estratificação de grupos na rotina do serviço); e oficinas (orientar para adaptar os roteiros, quando necessário, incluindo-se incentivos e flexibilizações para potencializar a participação dos usuários, bem como adequação ao perfil dos usuários quanto à idade, gênero e nível de alfabetização, por exemplo). Apesar de não constar entre as teorias e ferramentas assumidas como referência no corpo da análise, foi identificada sugestão de inserir marcos teóricos de avaliação mais atualizados, incluindo as dimensões de estrutura, processo e desempenho.

Em relação ao fluxo de atenção, os especialistas apresentaram sugestões para as quatro modalidades de grupo (motivacional, e terapêuticos 1, 2 e 3), sistematizadas em torno dos seguintes temas: atividade, recurso, usuário, profissional e serviço (detalhes no Quadro 3).

A versão publicada incorporou a metodologia problematizadora e a educação alimentar e nutricional, para estimular uma prática transdisciplinar, intersetorial e multiprofissional geradora de reflexão e autonomia; a terapia cognitivo-comportamental e o modelo transteórico, visando potencializar a efetividade e a adesão ao tratamento; e a ferramenta do autocuidado apoiado, reconhecendo o papel central do usuário e a corresponsabilidade da equipe. Por sua vez, a oficina foi apresentada como a principal estratégia educativa para subsidiar os grupos terapêuticos e o motivacional. A diversidade de grupos, considerando-se a gravidade da condição, foi utilizada como ferramenta visando potencializar a abordagem coletiva.

As sugestões para o grupo motivacional foram acatadas de forma a propiciar o reconhecimento da obesidade como um problema pelos usuários que não tinham tempo ou desejo para participar de grupos, em pré-contemplação, contemplação (independente da autoeficácia) e em preparação com baixa autoeficácia. Em relação ao grupo terapêutico 1, os apontamentos também foram acatados, visando subsidiar a discussão de estratégias para a redução de peso entre usuários em preparação com alta autoeficácia ou nos estágios de ação ou manutenção sem indicação para tratamento cirúrgico ou, ainda, entre usuários com reganho de peso após o tratamento cirúrgico. Não foi acatada somente a sugestão para que os usuários elaborassem os cartões postais, considerando-se o objetivo dessa ferramenta para aumentar a adesão às próximas atividades do grupo. Optou-se por uma diferenciação nos cartões postais, levando-se em conta a participação ou não no encontro anterior.

A versão publicada do Instrutivo também acolheu as sugestões para o grupo terapêutico 2, subsidiando a discussão de estratégias para redução de peso entre usuários em preparação com alta autoeficácia ou nos estágios de ação ou manutenção com indicação para tratamento cirúrgico da obesidade. Em relação ao grupo terapêutico 3, as sugestões para inclusão de temáticas foram acatadas, por contribuírem para ampliação da confiança dos usuários.

Diferentes modalidades de atendimentos individuais e o projeto terapêutico singular também foram incluídos na Estratégia de Cuidado da Pessoa com Obesidade no SUS, segundo nível de atenção (APS e AE), visando favorecer o cuidado integral e longitudinal. Os dois pilares do modelo transteórico (estágios de mudança e autoeficácia) foram mantidos na Estratégia como direcionadores chaves do fluxo, junto com a disponibilidade para participar de grupos e a indicação para tratamento cirúrgico da obesidade. A prática de exercício físico e/ou atividade física com acompanhamento profissional foi inserida de forma transversal na Estratégia, assim como o acompanhamento longitudinal da Estratégia Saúde da Família ou similar.

Discussão

Neste estudo, avaliou-se o percurso metodológico de desenvolvimento e validação de material instrutivo, a partir das percepções e contribuições de especialistas, em adição aos objetivos e referenciais assumidos pela equipe organizadora e a Coordenação-Geral de Alimentação e Nutrição do Ministério da Saúde. Em cada etapa de construção do Instrutivo, foram considerados os apontamentos dos especialistas, visando obter um material com a máxima qualidade e adequação possível. Dessa forma, foi possível adaptar as recomendações do Guia Alimentar para a População Brasileira para o manejo da obesidade, conforme recomendado pelo próprio material.

Na oficina de experts, foram identificadas percepções em torno de aspectos relacionados ao referencial e à ferramenta, ao serviço de saúde, ao profissional e ao usuário. Tais percepções foram essenciais para definir quais referenciais teóricos e teorias seriam incluídos no sumário final, orientar a elaboração da primeira versão do Instrutivo e reconhecer a necessidade de desenvolver as abordagens coletiva e individual em materiais distintos. A metodologia problematizadora foi mantida como abordagem transversal, por seu potencial para estimular os usuários para o autoconhecimento e a participação no plano de cuidado. Entretanto, ainda se constata na APS o uso de palestras e aulas expositivas e uma menor frequência da problematização nas atividades educativas realizadas (²⁶26 França CDJ, Carvalho VCHDSD. Estratégias de educação alimentar e nutricional na Atenção Primária à Saúde: uma revisão de literatura. Saude Debate. setembro de 2017;41(114):932–48. ). Isso denota a necessidade da qualificação dos profissionais para uma abordagem problematizadora e promotora da autonomia e do protagonismo dos participantes. Na perspectiva freiriana, a prática de uma educação libertadora considera a curiosidade e o conhecimento do educando, construindo-se uma educação horizontal e empoderadora que promove a libertação para o gerenciamento de suas vidas (²⁷27 Freire P. Pedagogia da autonomia: saberes necessários à prática educativa. São Paulo: Paz e terra; 1996. 144 p.). Alinhado a essa discussão, o Instrutivo contribui para orientar processos de qualificação de profissionais no SUS, assumindo a perspectiva do autocuidado apoiado e da corresponsabilidade da equipe como potencializadores do cuidado.

Na proposição de uso nacional do Instrutivo, os especialistas ressaltaram a necessidade de incluir a recomendação para adaptar os roteiros das oficinas conforme as características das equipes e recursos disponíveis. A sugestão foi acatada, visando viabilizar o seu uso em diferentes cenários de estrutura e processo de trabalho nos serviços de saúde. A diversidade dos territórios foi apontada em estudo conduzido para descrever a adequação da estrutura e do processo de trabalho no manejo da obesidade, a partir dos dados do programa nacional de melhoria do acesso e da qualidade (2013-2014), que revelou variações regionais significativas. Apenas 26,6% das unidades apresentaram acesso adequado ao manejo da obesidade, com a menor prevalência na macrorregião Norte. A qualidade do cuidado foi comprometida pela falta de estrutura adequada para diagnóstico, avaliação e monitoramento (²²22 Lopes MS, Freitas PPD, Carvalho MCRD, Ferreira NL, Menezes MCD, Lopes ACS. Is the management of obesity in primary health care appropriate in Brazil? Cad Saude Publica. 2021;37(suppl 1):e00051620. ). Evidências sugerem que a oferta de processos de qualificação deve ser acompanhada da garantia de infraestrutura para o cuidado da pessoa com obesidade na APS, incluindo a disponibilidade de equipamentos em condições adequadas de uso (²⁸28 Brandão AL, Reis ECD, Silva CVCD, Seixas CM, Casemiro JP. Estrutura e adequação dos processos de trabalhos no cuidado à obesidade na Atenção Básica brasileira. Saude Debate. 2020;44(126):678–93. ).

Profissionais de saúde com atuação na APS e na AE de todas as macrorregiões do Brasil constataram outras barreiras relacionadas ao processo de trabalho, como baixa adesão ao tratamento e presença de comorbidades. Por seu turno, as barreiras estruturais identificadas foram a alta demanda por atendimento emergencial e individual, e a escassez de materiais e atividades de qualificação profissional (²³23 Lopes MS, Freitas PP, Carvalho MCR, Ferreira NL, Campos SF, Menezes MC, et al. Challenges for obesity management in a unified health system: the view of health professionals. Fam Pract. 4 de fevereiro de 2021;38(1):4–10. ), sendo esses resultados orientadores do desenvolvimento do Instrutivo. A dificuldade de adesão ao tratamento também foi apontada em análise de diretrizes clínicas de diferentes países, constatando-se que usuários com obesidade tendem a procurar serviços de saúde somente quando vivenciam complicações (²⁹29 Reis ECD, Passos SRL, Santos MABD. Quality assessment of clinical guidelines for the treatment of obesity in adults: application of the AGREE II instrument. Cad Saude Publica. 2018;34(6):e00050517. ). Diante desse cenário, ao assumir os estágios de mudança e a autoeficácia como direcionadores chaves da Estratégia de Cuidado da Pessoa com Obesidade no SUS, o Instrutivo se mostra com maior potencial para promover a adesão às atividades.

A Estratégia de Cuidado da Pessoa com Obesidade no SUS abarca fluxos segundo o nível de atenção (APS e AE), incluindo modalidades de atendimentos coletivos e individuais para viabilizar a integralidade e longitudinalidade no cuidado da pessoa com obesidade. Análise da organização do cuidado às pessoas com sobrepeso e obesidade em um município brasileiro identificou fragilidades na atenção integral à saúde, com destaque para a dificuldade em definir o papel de cada profissional (³⁰30 Belo CEDC, Gomes Rosa LC, Damião JDJ, Lobato E, Burlandy L, Castro LMC. Organização do cuidado às pessoas com sobrepeso e obesidade no Estado do Rio de Janeiro: o olhar de profissionais da Atenção Primária à Saúde. DEMETRA Aliment Nutr Saude. 28 de dezembro de 2022;17:e69119. ). Tais resultados reforçam a demanda por investimentos para qualificar a oferta de serviços de saúde e o cuidado de pessoas com obesidade, sinalizando a lacuna que o Instrutivo pode preencher. Ademais, frente às dificuldades para uma atuação interprofissional e colaborativa (²⁹29 Reis ECD, Passos SRL, Santos MABD. Quality assessment of clinical guidelines for the treatment of obesity in adults: application of the AGREE II instrument. Cad Saude Publica. 2018;34(6):e00050517. ,³⁰30 Belo CEDC, Gomes Rosa LC, Damião JDJ, Lobato E, Burlandy L, Castro LMC. Organização do cuidado às pessoas com sobrepeso e obesidade no Estado do Rio de Janeiro: o olhar de profissionais da Atenção Primária à Saúde. DEMETRA Aliment Nutr Saude. 28 de dezembro de 2022;17:e69119. ), o Caderno de Atividades Educativas (¹⁹19 Brasil. Ministério da Saúde. Instrutivo para manejo da obesidade no Sistema Único de Saúde: caderno de atividades educativas [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde; 2021 [cited 2024 Nov 6]. Available from: https://docs.bvsalud.org/biblioref/2021/11/1342852/instrutivo_manejo_obesidade.pdf
https://docs.bvsalud.org/biblioref/2021/... ), que acompanha o Instrutivo, inclui a indicação de categorias profissionais para condução das oficinas e o nível de dificuldade de execução (¹⁶16 Brasil. Ministério da Saúde. Protocolo: Educação Permanente para Implantação de Ações Coletivas de Promoção da Alimentação Adequada e Saudável na Atenção Primária [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde; 2022 [cited 2024 Nov 6]. Available from: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/protocolo_educacao_permanente_acoes_aps.pdf
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoe... ).

Outros desafios incluem a atualização dos profissionais de saúde frente à constante produção de evidências e informações. Nesse sentido, é essencial facilitar o acesso aos materiais instrutivos e promover a educação permanente em saúde (³⁰30 Belo CEDC, Gomes Rosa LC, Damião JDJ, Lobato E, Burlandy L, Castro LMC. Organização do cuidado às pessoas com sobrepeso e obesidade no Estado do Rio de Janeiro: o olhar de profissionais da Atenção Primária à Saúde. DEMETRA Aliment Nutr Saude. 28 de dezembro de 2022;17:e69119. ). Um estudo qualitativo com médicos de saúde pública, em um país do continente africano, identificou a responsabilidade profissional, o interesse pessoal e a necessidade de aprendizagem como fatores motivadores para participação em atividades de educação permanente. Por outro lado, a não relevância para a prática clínica, o custo da participação, a falta de recompensa e nenhum reconhecimento por se manter atualizado foram fatores desmotivadores (³¹31 Magwenya RH, Ross AJ. Continuing professional development in Eswatini: Factors affecting medical practitioners’ participation. South Afr Fam Pract. 2021;63(1):e1-e7. ). Assim, ao mesmo tempo que as potencialidades e o rigor metodológico do Instrutivo foram ressaltados, a sua implementação requer esforços coordenados para sua disseminação no SUS e qualificação dos profissionais nos diferentes territórios. Destaca-se que já foram realizadas ações de articulação com os conselhos profissionais, para uso na formação acadêmica e educação permanente dos profissionais, e disponibilizados cursos autoinstrucionais e gratuitos. Nesse sentido, a escala para avaliar a confiança dos profissionais para a realização de grupos a partir do Instrutivo (³²32 Santos TSS, Victor JC, Dias GR, Balbino ACDM, Jaime PC, Lourenço BH. Self-efficacy among health professionals to manage therapeutic groups of patients with obesity: Scale development and validity evidences. J Interprof Care. 2023;37(3):418–27. ) poderá contribuir para monitorar as suas contribuições para o cuidado da pessoa com obesidade no SUS.

Alguns aspectos positivos e limitações deste estudo devem ser apontados. O conteúdo dos roteiros não foi analisado profundamente, uma vez que o enfoque do estudo foi reunir evidências do desenvolvimento e validação do Instrutivo, avaliando as abordagens transversais e os referenciais teóricos que sustentaram a proposição das atividades educativas.

Como potencialidades, aponta-se a inclusão de especialistas com diferentes formações e atuações como estratégica para viabilizar a construção de um material alinhado com evidências científicas, mas, também, que contempla as multiplicidades dos territórios, potencializando a sua factibilidade. O uso de uma abordagem qualitativa viabilizou identificar as sugestões dos especialistas nas oficinas presenciais. Ademais, destaca-se que a publicização desse processo de construção e validação poderá contribuir para a produção de outros materiais instrutivos pautados em evidências científicas e factíveis para uso pelos profissionais de saúde.

O Instrutivo foi desenvolvido seguindo o percurso de uma pesquisa científica, tendo possíveis implicações para a qualificação profissional e adoção de práticas promotoras da autonomia com reconhecimento do papel central dos usuários, mas, também, da corresponsabilização da equipe. Reconhece-se, assim, o potencial da Estratégia para o Cuidado da Pessoa com Obesidade no SUS para a organização do cuidado na rede de atenção à saúde, contribuindo para potencializar a assistência frente à prevalência crescente da obesidade. Mas, também, é oportuno ressaltar a necessidade de reunir evidências quanto à efetividade de intervenções nutricionais baseadas no Instrutivo para o manejo da obesidade, o que demanda estudos futuros.

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