La supresión del VIH requiere tratamientos intensivos
Desde principios de 1997 se ha estado llevando a cabo un estudio clínico de gran envergadura para determinar si, una vez moderada la producción de VIH por medio de terapia intensiva, se requiere uno o más medicamentos para mantener la disminución del virus. Este estudio multicéntrico incluye a más de 500 pacientes, cada uno de quienes tenía cargas víricas de más de 1 000 copias de ARN por ml de sangre y por lo menos 200 células T CD4+ por mm3 al comenzar el estudio. Durante la fase inicial de la investigación, todos recibieron el medicamento indinavir (IDV) (inhibidor de la proteinasa) combinado con zidovudina (AZT) y lamivudina (3TC). Después de 6 meses, más de 300 de los pacientes cuyas cargas de VIH se habían reducido a 200 o menos copias de ARN/ml se distribuyeron aleatoriamente en tres grupos que recibieron, respectivamente, la misma terapia inicial con tres medicamentos, una combinación de AZT y 3TC y monoterapia con IDV. Los investigadores de la Unidad de Ensayos Clínicos sobre el Sida ubicada en San Diego de la Universidad de California, midieron las cargas víricas de los sujetos a intervalos regulares para determinar si había ocurrido rebote de la carga vírica, definido como dos mediciones consecutivas de más de 200 copias de ARN/ml. Se encontró que había ocurrido rebote en 51 participantes: 4 en el grupo de terapia triple, 24 en el de dos medicamentos y 23 en el de monoterapia. Hubo una diferencia estadísticamente significativa entre el primer grupo y los otros dos. Sin embargo, entre los pacientes que no habían tomado AZT antes de iniciarse el estudio, la diferencia entre la terapia triple y la doble no fue estadísticamente significativa.
Una carga vírica grande al entrar al estudio y tasas de aclaramiento vírico lento fueron factores de riesgo de rebote. La presencia de mutaciones resistentes a la AZT fue fuertemente predictiva de rebote en el grupo con dos medicamentos. Un efecto interesante fue la fuerte correlación entre la magnitud del aumento de células T CD4+ y el rebote. El riesgo de rebote aumentó 30% por cada aumento de 100 en el recuento de dichas células. Esto se explica porque un aumento en las células T CD4+ aumenta el número de células objetivo disponibles para una nueva infección por VIH, lo que puede ocurrir cuando se instituyen terapias menos intensivas.
Los investigadores han llegado a la conclusión de que mantener la supresión de VIH con terapia antirretrovírica deja poco margen para error. La falta de observancia de cualquier componente del régimen puede causar rebote de la carga vírica. Para mantener la supresión de los virus, la terapia con tres medicamentos parece ser superior a las menos intensivas o "de mantenimiento". Entre los participantes, los que cambiaron de las terapias con dos o tres medicamentos a la monoterapia fueron más susceptibles de experimentar el resurgimiento de las concentraciones de VIH. Parece claro que los pacientes que responden bien a la terapia antirretrovírica intensiva deben continuar con ese tipo de tratamiento. Lo mismo puede aducirse de otras investigaciones en las que se describen reservorios persistentes en personas que están recibiendo terapia antirretrovírica muy activa aun después de que la carga vírica ha llegado a ser indetectable.
Los resultados del ensayo son un poco decepcionantes, pero se continuará estudiando el problema e intentando simplificar el tratamiento de la infección por VIH. Con objeto de mantener la supresión vírica, es posible que la terapia inicial, la de mantenimiento o ambas tengan una potencia virológica mayor que los regímenes empleados en esta serie de ensayos. También es posible que los períodos largos de inducción o simplemente regímenes diferentes sean más efectivos. (Institutos Nacionales de Salud, Instituto Nacional de Alergias y Enfermedades Infecciosas (EUA). Study finds less intensive treatments may not maintain HIV suppression. NIH News Release, 28 de octubre de 1998.)