Recidivas em tuberculose e seus fatores de risco

 

Helenice Bosco de Oliveira1 e Djalma de Carvalho Moreira Filho1

 

 

RESUMO

A persistência de bacilos da tuberculose em pacientes curados, determinando a recidiva da doença, é uma questão importante. O presente estudo de caso-controle investigou os fatores de risco individuais e institucionais para recidiva mediante análise de variáveis independentes relacionadas ao paciente, ao uso de drogas antituberculose e ao atendimento pelos serviços de saúde. Foram entrevistados 56 casos e 105 controles, sendo a recidiva definida como um novo episódio depois de o paciente ter sido tratado com sucesso no passado. Os controles foram selecionados entre pessoas tratadas e curadas por formas pulmonares de tuberculose e que não recidivaram. Modelos de análise de regressão foram propostos para controlar a ação dos fatores de confusão ou modificadores de efeito. As variáveis identificadas como fatores de risco para recidiva foram aquelas relacionadas a irregularidades do paciente (faltas à consulta médica deixando de coletar a medicação, não ingestão das drogas, doses equivocadas) idade e estresse gerado por eventos de vida; efeitos adversos do uso de drogas antituberculose; problemas na organização dos serviços de saúde que implicaram no fornecimento de dose ou quantidade insuficiente de medicamentos. Receber informação sobre a duração do tratamento foi um fator de proteção. O reconhecimento desses fatores de risco deveria resultar em um acompanhamento mais intensivo e em uma supervisão direta do tratamento para prevenir a reativação da doença.

 

 

A persistência de bacilos da tuberculose em pacientes considerados curados, determinando a recidiva da doença, é uma questão importante nos dias de hoje. A existência de tais bacilos persistentes (ou dormentes) após a quimioterapia foi demonstrada logo após a introdução da isoniazida. O termo persistência refere-se à capacidade dos bacilos tuberculosos de sobreviverem na presença de concentrações bactericidas de quimioterápicos durante tratamentos conduzidos corretamente.

Pouco se conhece sobre o que leva os bacilos ao estado de dormência, tornando-os metabolicamente inertes. Sabe-se que tais bacilos sobrevivem dentro de macrófagos, ou em áreas de caseificação que não se comunicam com os brônquios, apresentando baixa pressão de oxigênio, importante fator de crescimento do bacilo.2 Os bacilos persistentes não são resistentes às drogas, mas possuem, isso sim, metabolismo lento ou irregular. Ao encontrar condições favoráveis, esses bacilos se tornam metabolicamente ativos e se multiplicam de novo. Quando esta multiplicação ocorre durante o tratamento da tuberculose, os bacilos podem ser eliminados; se a atividade se der somente após a quimioterapia, irá determinar a recidiva da tuberculose.

Dentre os indivíduos imunologicamente competentes infectados pelo bacilo da tuberculose, 10% desenvolverão a doença logo após a infecção ou durante a vida, pela reativação endógena (1). Através de técnicas de biologia molecular, demonstrou-se que a cepa de Mycobacterium tuberculosis da infecção inicial era a mesma responsável pela recidiva (2). Foi, também, evidenciada a persistência de quantidades significativas de ADN de M. tuberculosis em diferentes estágios depois de a tuberculose ter sido curada (3). Estes achados se revestem de importância pela detecção de ADN em diversos momentos após o término da quimioterapia, quando a cultura não mostrou qualquer crescimento de microorganismos.

A explicação possível para a persistência é que haveria uma situação estável entre a multiplicação e a eliminação de bacilos dormentes. A queda deste estado de defesa (em doenças ou situações como SIDA, diabetes, neoplasias, desnutrição, silicose e uso de corticóides, por exemplo) comprometeria a destruição bacilar, facilitando o desenvolvimento da doença pós-primária ou das recidivas. Ao mesmo tempo, mecanismos imunológicos e metabólicos contribuiriam para a manutenção do estado de latência (4).

A imunidade celular está intimamente relacionada com o crescimento dos bacilos dentro dos macrófagos, após o término da quimioterapia. Um estudo experimental com ratos imunologicamente deprimidos e ratos normais mostrou que, nos ratos com imunodeficiência induzida, um pequeno número de bacilos, abaixo dos limites de detecção, se multiplicou. Nos animais normais, essa multiplicação foi reduzida (5). Assim, os fatores que levam ao comprometimento da defesa do organismo e desenvolvimento da tuberculose por reativação endógena seriam também responsáveis pelas recidivas. Doenças concomitantes como SIDA, diabetes, neoplasias, alcoolismo, silicose, desnutrição ou situações estressantes, os chamados "eventos de vida" (perda de entes queridos, instabilidade familiar, perda de emprego, sofrer ou presenciar atos de violência, etc.), em indivíduos já tratados anteriormente, poderiam levar a novo episódio de tuberculose (6-8).

Os determinantes de recidiva foram avaliados por diversos estudos. Até ao presente momento, foram identificados dois grupos de risco principais: doentes nunca submetidos à quimioterapia e os que receberam quimioterapia inadequada. O risco para os pacientes que fizeram tratamento adequado é pequeno. Nesses pacientes, as recidivas são mais freqüentes nos 2 primeiros anos após terminada a quimioterapia e o risco diminui com o tempo (9). Há concordância, nos vários estudos (10, 11), em apontar o esquema terapêutico e a não adesão ao tratamento por parte do paciente como os principais responsáveis pelas recidivas. Em pacientes alcoolistas, a maioria dos quais é não cooperadora, a reativação se deu poucos meses após a alta. Não existe consenso em relação à idade, resistência bacteriana inicial, presença de cavitação, silicose ou gravidade da doença inicial como predisponentes à reativação da tuberculose (12, 13).

A partir do pressuposto de que a ocorrência de recidiva na tuberculose pode estar relacionada a fatores individuais e a fatores referentes à organização dos serviços de saúde, o objetivo do presente estudo é investigar as relações entre a recidiva e seus determinantes, identificando fatores de risco individuais, sociais e institucionais que possam predispor o paciente à recidiva ou facilitar a reativação da tuberculose.

 

MATERIAIS E MÉTODOS

Foi realizado um estudo caso-controle a partir de casos qualificados como recidivas de tuberculose: 1) casos em que houve positividade na baciloscopia ou na cultura de esputo ou lavado broncoalveolar após a cura ou casos com piora radiológica acompanhada de queixas respiratórias, em indivíduos que tiveram uma tuberculose pulmonar confirmada no passado e que foram tratados com sucesso; 2) casos em que houve baciloscopia ou cultura positivas ou, ainda, alterações radiológicas ou histopatológicas acompanhadas de queixas em localizações extrapulmonares em indivíduos que tiveram tuberculose pulmonar anteriormente e foram tratados com sucesso.

Considerou-se como tuberculose pulmonar confirmada no passado os casos que apresentaram baciloscopia, cultura de esputo ou lavado broncoalveolar positivos para M. tuberculosis. Antes de se optar por um diagnóstico de recidiva sem a confirmação bacteriológica, foram afastados quadros agudos, principalmente os que apresentaram febre. Também foram afastadas doenças como blastomicose, neoplasias, doença obstrutiva crônica e outras pneumopatias.

Foram analisados 56 pacientes inscritos para retratamento em 1993 e 1994 em 17 centros de saúde do sistema público e em ambulatório de hospital universitário na cidade de Campinas, São Paulo, Brasil.

Os indivíduos que recidivaram foram identificados a partir de informações contidas no banco de dados de tuberculose do Laboratório de Aplicação em Epidemiologia da Universidade Estadual de Campinas (LAPE-UNICAMP) e de prontuários localizados nas unidades sanitárias. Foram pesquisados registros novos e antigos relacionados à doença, muitas vezes tendo sido obrigatória a visita a várias unidades para completar a informação de um mesmo paciente. Oficialmente, pelo sistema de notificação compulsória, estavam registrados 94 pacientes como recidivantes. Foram excluídos 13 doentes: em oito casos o antecedente era de abandono, em dois houve mudança de diagnóstico e três nunca haviam recebido tratamento para tuberculose. Foram, ainda, incorporados sete pacientes que, apesar de serem recidivas, estavam notificados na categoria de abandono anterior. Portanto, foram conhecidas 88 recidivas. No entanto, participaram do estudo caso-controle 56 doentes. Não foram incluídos: 1) os presidiários; 2) os doentes que não tinham residência fixa e não puderam ser localizados; 3) os óbitos, uma vez que a entrevista foi feita com o paciente; 4) os recidivantes de mais de 5 anos do primeiro tratamento; e 6) pacientes que não haviam utilizado, anteriormente, o esquema de curta duração com auto-administração de isoniazida (INH) e rifampicina (RFM) por 6 meses, associadas à pirazinamida (PZA) nos 2 primeiros meses, com seguimento bacteriológico mensal pelos serviços de saúde.

Todos os doentes eleitos para inclusão no estudo tiveram alta por cura no tratamento anterior, com negativação bacteriológica, uma vez que a reativação implica num período de inatividade da doença entre o episódio original e o atual. Não foram consideradas recidiva a progressão das lesões durante o tratamento e a progressão das lesões em indivíduos que abandonaram o tratamento antes de curado o primeiro episódio de tuberculose.

Seleção dos controles

Os controles foram indivíduos com tuberculose pulmonar com baciloscopia ou cultura de esputo positivas. Estes pacientes iniciaram o tratamento, foram tratados com sucesso em 1993 e 1994 e não haviam recebido terapia antituberculosa anteriormente, sendo considerados virgens de tratamento. Os indivíduos selecionados como controles foram doentes que poderiam e poderão se tornar casos de recidiva. Os controles foram semelhantes aos casos em termos do risco de exposição aos fatores avaliados durante o período de estudo.

Para garantir a seleção de um grupo de controles adequado para os casos dos anos de 1993 e 1994, um grupo de pacientes que realizou tratamento nos anos de 1984 e 1985 e não recidivou até 1994 foi previamente estudado. Estes pacientes apresentaram características semelhantes aos controles propostos em relação à forma clínica de tuberculose, bacterioscopia de esputo e sucesso do tratamento, o que permitiu considerar adequado o grupo dos controles tratados em 1993 e 1994. Foram excluídos, como controles, os indivíduos que iniciaram o tratamento em 1993 e 1994 e abandonaram o tratamento antes do prazo previsto para a cura ¾ 6 meses para formas pulmonares ¾ ou que tiveram o diagnóstico modificado no decorrer do tratamento. Apesar de não ter sido diagnosticada nenhuma recidiva entre os controles, a detecção de pacientes nesta situação foi garantida pelo acompanhamento das novas notificações até o final do estudo.

A seleção dos controles se deu a partir de listagens elaboradas com recursos do banco de dados de tuberculose em processo análogo ao utilizado para a seleção dos casos, sendo originados, preferencialmente, do mesmo local de tratamento e do mesmo bairro de residência de onde foram selecionados os casos. Como alguns pacientes eram procedentes do sistema penitenciário, com alta freqüência de abandono de tratamento, não foi possível satisfazer o critério de eleição de um controle, que é a alta por cura. Devido a este desvio, os detentos recidivantes não foram entrevistados. Foram estudados 105 controles.

Instrumentos de pesquisa

Os dados foram coletados mediante dois questionários padronizados: um para coleta de informações do registro de prontuário médico; o outro para entrevista dos pacientes em seus domicílios, com o objetivo de obter informações novas e complementar dados de prontuário, particularmente em relação à adesão ao tratamento, eventos de vida e características pessoais, visando o melhoramento da precisão e da acurácia de registros e relatos de exposição. O mesmo instrumento foi aplicado aos casos e aos controles.

Os questionários foram pré-testados e três entrevistadores foram previamente treinados e supervisionados durante a realização das entrevistas domiciliares, após obtenção de consentimento informado do paciente. Para não induzir os entrevistadores a um vício de informação, procurou-se omitir-lhes as questões básicas do estudo. Assim, embora soubessem quais eram os casos e quais eram os controles, pela informação da data de início do primeiro tratamento, os entrevistadores não poderiam induzir respostas relacionadas à exposição.

Para a detecção do alcoolismo foi aplicado o questionário CAGE (14). A abordagem de eventos de vida enfatizou a pesquisa de situações relacionadas a estados depressivos e foi complementada pela aplicação da escala de auto respostas Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) (15). Uma versão da escala em português brasileiro foi validada anteriormente (16).

A avaliação nutricional foi feita por meio do índice de massa corporal (IMC) (17), classificando a desnutrição como IMC menor do que 19 para o sexo feminino e menor do que 20 para o masculino. A medida do peso foi obtida de registro no prontuário médico referente à primeira consulta para início do retratamento nas recidivas, ou à primeira consulta do tratamento nos controles. A altura foi registrada durante a entrevista com os pacientes em seus domicílios.

Variáveis de exposição estudadas

As dificuldades em definir as variáveis relacionadas com recidiva, tanto de estudo quanto aquelas a serem controladas, levou à realização de um estudo não emparelhado. Três grupos de fatores de exposição foram investigados:

1. Fatores relacionados ao paciente: idade, sexo, escolaridade, ocupação, indicadores socioeconômicos, doenças e situações concomitantes ¾ VIH-SIDA, diabetes, dependência de drogas, alcoolismo, silicose, neoplasias, gastrectomia, gravidez ou parto, corticoterapia, patologia neuro-psiquiátrica, doença renal crônica (inclusive transplantados), tabagismo, estados depressivos, eventos de vida. Na abordagem dos eventos de vida foram investigados: perda de emprego, doença ou morte na família, dívidas, dissolução de união afetiva, violência, intimação policial ou prisão, aposentadoria, tuberculose em familiar. As irregularidades no tratamento foram avaliadas quanto ao uso irregular, à não ingestão de medicação e às faltas a consultas médicas, que implicavam que o paciente deixava de receber a medicação.

2. Fatores relacionados ao tratamento: tempo do tratamento anterior, reações colaterais, esquema terapêutico, presença de cavitação pulmonar, resultado de baciloscopia ou cultura de esputo, irregularidades no tratamento devido às reações colaterais.

3. Fatores relacionados ao serviço de saúde: falta de medicação, dose inferior da medicação, retirada precoce da medicação, internação, falha no agendamento da consulta médica.

Os padrões utilizados na avaliação das irregularidades envolvendo quantidade de medicação foram: INH e RFM 180 ± 15 doses e PZA 60 ± 5 doses de quimioterápico provavelmente ingerido. As irregularidades avaliadas foram detectadas nos registros médicos, analisando o período entre um retorno e outro de um mesmo paciente, durante o tempo de tratamento. Por exemplo, muitas vezes o doente era agendado para um intervalo de 33 dias e a medicação era fornecida para 30 dias. Em outra situação, o paciente não vinha no dia agendado. A certeza da ingestão seria possível apenas através de tratamento totalmente supervisionado, o que não é rotina nos serviços de saúde. Por isso, procuramos abordar na entrevista as situações que pudessem envolver falhas na ingestão da medicação, investigando várias intercorrências que poderiam ter facilitado uma ingestão irregular do esquema, ou seja, reações colaterais, falta de medicação, esquecimento, falta de dinheiro, horário de trabalho, viagens, falta de orientações, etc.

Análise estatística

Na análise estatística de variáveis categóricas foram realizados o teste de qui-quadrado (c2) com correção de Yates e o teste exato de Fisher. As variáveis que mostraram associação importante com a recidiva foram tratadas para verificar a possibilidade de confusão, sendo controladas posteriormente pela técnica de estratificação. Para estimativa do risco relativo, a partir dos valores levantados, foi utilizada a razão de probabilidade de ocorrência (odds ratio, OR) e o respectivo intervalo de confiança em nível de 95%. Face à multi-fatorialidade dos eventos estudados, análises multivariadas pertinentes foram realizadas, sendo propostos modelos de regressão (18) para análise das variáveis relacionadas à recidiva, com o objetivo de controlar a ação de variáveis de confusão ou de modificadores de efeito sobre as associações de interesse. A técnica de regressão logística utilizada foi não condicional, considerando o não emparelhamento de casos e controles. Para análise, foram utilizados os programas Epi Info versão 5 e SAS versão 4.02. O processo de modelagem estatística, utilizando a seleção pelo método de seleção/exclusão automática (stepwise), foi iniciado pelo modelo saturado, eliminando, posteriormente, as variáveis cujos intervalos de confiança de 95% para os coeficientes de regressão não foram significativos.

 

RESULTADOS

Não foi possível o estudo da SIDA como fator de risco, pois as recidivas que ocorreram associadas a ela apresentaram-se entre presidiários, ou em indivíduos que já haviam falecido ou que foram perdidos para seguimento por abandono do tratamento no momento da entrevista. O estudo foi realizado com 161 adultos, sendo 56 casos e 105 controles, o que define a razão de 1:1,9 entre casos e controles não emparelhados. A tabela 1 mostra o tempo decorrido da alta por cura no episódio anterior à recidiva nos casos e os tempos semelhantes nos controles.

 

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Algumas características básicas dos grupos são mostradas na tabela 2. Embora se note um equilíbrio entre os casos e controles, os grupos foram formados mais por indivíduos do sexo masculino. Verifica-se uma maior proporção de recidivas em pacientes com mais de 60 anos, porém sem significância estatística.

 

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O efeito isolado dos fatores de risco para recidiva (patologias concomitantes e eventos de vida) são mostrados nas tabelas 3 e 4. Nos casos, as patologias concomitantes e eventos de vida foram considerados quando ocorreram após a cura do primeiro tratamento; nos controles, após o primeiro e único tratamento. As reações colaterais à medicação, as irregularidades do paciente e as falhas de agendamento e de orientação surgem, nesta etapa da análise, como fortemente associadas às recidivas na tuberculose (tabela 5).

 

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A presença de desnutrição em casos de recidiva foi significativa em relação aos controles (62% dos casos versus 45% dos controles, P = 0,0478). A diferença entre o número de casos e de controles que receberam orientação sobre duração do esquema de tratamento também foi estatisticamente significativa (P = 0,0023): 25% dos casos não receberam este tipo de informação, contra 7% dos controles. Muitos doentes abandonam os serviços com a melhora da sintomatologia, considerando-se curados.

Além da exposição a variáveis relacionadas ao paciente, ao medicamento e aos serviços, outros fatores foram avaliados com o objetivo de detectar possível efeito na ocorrência de recidivas. Foram pesquisadas variáveis socioeconômicas relacionadas ao trabalho (trabalho regular, relação com o chefe da família, tempo de desemprego), condições de moradia e posse de bens, que não apresentaram significância.

Na última etapa da análise, foi examinado o efeito conjunto da exposição aos diferentes fatores, através da regressão logística incondicional. A análise bruta sugeriu risco aumentado de recidiva para inúmeras variáveis consideradas, porém estes riscos não mantiveram a significância estatística depois do controle sistemático na regressão logística. A tabela 6 apresenta o resultado final obtido a partir da utilização da análise multivariada.

 

 

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DISCUSSÃO

Não está longe o tempo em que a tuberculose era definida como doença crônica e as recidivas eram muito freqüentes. Com a descoberta dos tuberculostáticos, melhoraram os indicadores de cura e decresceram sensivelmente as recidivas. Os resultados tardios e casos recidivados foram aceitos como critérios importantes no êxito do tratamento (12). As mortes por tuberculose estão associadas à demora de diagnóstico, à idade avançada do paciente e, nos dias de hoje, à SIDA. O risco de reativação na fase pré-quimioterápica era muito grande. Nos pacientes que se curaram sem a medicação, as recidivas eram de 4% ao ano durante os primeiros 5 anos e de 2% ao ano durante o segundo qüinqüênio. Em pacientes na vigência de "programas inadequados", as recidivas eram da ordem de 1% ao ano, bem diferente do 0,1% ou menos para aqueles que receberam tratamento apropriado (9).

No presente estudo, o resultado da análise multivariada mostrou que são fatores de risco independentes para as recidivas as reações colaterais aos medicamentos, a idade, as irregularidades do paciente por falta à consulta médica, fatores ligados à organização dos serviços de saúde, como as falhas nos agendamentos de consultas e a utilização de doses inferiores às preconizadas, e o evento "ter ocorrido tuberculose em familiar". O esclarecimento do paciente sobre a duração do tratamento atuou como fator de proteção. No modelo de regressão, desnutrição e depressão estiveram próximas mas não alcançaram significância estatística como fator de risco para recidiva.

As reações colaterais à medicação estiveram fortemente associadas ao aparecimento de recidivas. As queixas mais freqüentes foram náuseas e vômitos e é provável que não tenham sido devidamente valorizadas, contribuindo para inadequação do tratamento do primeiro episódio de tuberculose. Na coorte dos pacientes tratados nos serviços de Campinas em 1987, a intolerância às drogas foi de 15% e o abandono de tratamento atingiu 29%.

As reações à medicação são freqüentemente descritas; em torno de 35% dos pacientes, foi necessária apenas a modificação temporária do esquema e os casos graves que necessitaram a retirada da droga foram raros (4 a 7% dos casos) (19). No presente estudo, as reações hepatotóxicas foram as mais referidas entre os recidivantes, associadas a alcoolismo e idade maior do que 40 anos. Estes dados estão de acordo com os descritos por Pande et al. (20), que sugerem idade avançada e elevado consumo de álcool como fatores de risco para hepatotoxicidade.

A maioria dos efeitos colaterais, embora de leve intensidade, requer a atenção dos serviços de saúde, de forma que possam ser reduzidos sem interrupção do tratamento; pode ocorrer que as dosagens não correspondam ao peso do paciente, ocasionando superdoses, levando em conta a importância da desnutrição entre os tuberculosos. Neste trabalho, a desnutrição atingiu 62% nos doentes recidivantes.

Constata-se que a maior parte das pesquisas atribui prioritariamente ao comportamento dos pacientes os problemas relacionados à adesão ao tratamento. São referidas como causas de resistência às drogas a negligência do doente e a não adesão ao regime de medicação prescrito (21). Neste estudo, também foram observadas algumas irregularidades do paciente como risco para as recidivas: faltas à consulta médica deixando de coletar a medicação, não ingestão das drogas, dosagens equivocadas. Alguns pacientes referiram ter interrompido a medicação por terem se sentido melhor, terem se cansado de tomar remédio, terem esquecido ou viajado.

O estudo de eventos de vida mostra que ter tido familiar com tuberculose aparece como fator de risco para recidiva. A explicação pode estar no estresse emocional decorrente de "sentir-se culpado, sentir-se deprimido, por ter causado a doença em familiar", eventos considerados de caráter indesejável. A utilização de eventos de vida para mensurar o estresse sugere que a doença pode ser prognosticada pelo conhecimento de experiências recentes e estressantes e que estes eventos estão correlacionados com o início da exacerbação de muitas doenças. Foi constatada relação entre níveis de estresse psicológico e susceptibilidade à infecção, evidenciando alterações do sistema imune (22).

Há, no entanto, outros fatores importantes e não relacionados ao paciente, basicamente devidos às práticas administrativas dos serviços de saúde, que desviam de procedimentos amplamente estabelecidos (23). Constatou-se neste trabalho a relevância de procedimentos rotineiros como fatores de predição para as recidivas. Quando as variáveis foram consideradas simultaneamente, a adesão dos serviços, através das falhas nos agendamentos e das prescrições inadequadas de esquema terapêutico com dosagens inferiores às preconizadas, mostraram efeito significativo nas recidivas. O simples fato de o paciente ser informado sobre quanto tempo iria demorar o tratamento protegeu-o de novo episódio.

As falhas nos agendamentos foram traduzidas por uma quantidade menor de medicação coletada pelos pacientes entre duas visitas à unidade. O registro da quantidade de quimioterápico fornecida pode ser uma medida da adesão dos serviços, considerando-se o intervalo de dias até o retorno. Quando este intervalo é maior do que a quantidade fornecida, o paciente ficará sem medicamentos, favorecendo a descontinuidade do esquema de tratamento. Na avaliação da adesão do paciente, utiliza-se a freqüência de indivíduos que faltam ou abandonam o tratamento, a regularidade com que as drogas são coletadas e a regularidade com que são ingeridas (contando-se as drágeas), mas deve-se estar atento também para as falhas no agendamento dos retornos, que são decorrentes de uma deficiente atenção dos serviços.

Os erros em relação às dosagens dos medicamentos não são facilmente explicados, pois é conhecida a normatização para o tratamento da tuberculose no Brasil. Mesmo que as atividades estejam recomendadas através de programas nacionais de controle, não está garantida sua aplicação na rotina dos serviços e, muito freqüentemente, se verifica a transmissão da responsabilidade destas conseqüências para o paciente, que é tido como não colaborador, irresponsável, incapaz de mudanças de conduta para melhorar a própria saúde.

Neste trabalho, o tratamento prévio e irregular foi um dos fatores mais importantes na associação com as recidivas; em 61% dos pacientes constatou-se que o tratamento inicial foi considerado inapropriado (tabela 5).

Qualificamos, ainda, como não relacionado ao paciente o comprometimento da adesão por problemas ligados ao trabalho, pela falta de dinheiro para ir à consulta médica e pelo alcoolismo. Embora os medicamentos sejam fornecidos gratuitamente, custos adicionais com transporte até o serviço de saúde ou a perda de dia de trabalho podem se tornar um impedimento. Nossos doentes freqüentemente têm problemas que são muito mais importantes para eles do que sua própria tuberculose. As necessidades de saúde têm que competir com outras necessidades de sobrevivência.

O consumo de álcool tem sido apontado como fator de reativação da tuberculose (24). Achados semelhantes foram observados na análise bruta deste trabalho (OR = 2,10; IC95% = 0,96-4,59). Feito o ajuste para irregularidade durante tratamento prévio, o alcoolismo mostrou interação com adesão ao tratamento. Uma das condições que impedem a adesão é a instabilidade emocional crônica, especialmente quando os indivíduos ultrapassam a fase aguda da doença e julgam-se curados. Os serviços organizados deverão estar alertas às necessidades e percepções do paciente, ser capazes de adaptar seus horários de atendimento fornecendo recursos para tal e, enfim, estar preparados para alterações que evitariam a "falência social". O alcoolismo pode ser detectado na primeira entrevista com os doentes e a monitoração pode ser feita com tratamento supervisado pelas unidades. Esta monitoração significa a observação direta da ingestão do medicamento pela unidade de saúde ou por uma pessoa responsável pelo paciente. Várias experiências têm demonstrado a validade destas medidas como recursos para prevenção de recidivas e resistências às drogas (25, 26). O apoio social da família ou de outras pessoas, profissionais de saúde ou vizinhos pode melhorar a aceitação do tratamento pelo paciente. Além disto, é preciso reconhecer quais condições que predispõem à tuberculose ainda persistem e quais intervenções não médicas são indispensáveis perante desemprego, alcoolismo e desnutrição.

 

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Manuscrito recebido em 27 de maio de 1999. Aceito em versão revisada em 15 de dezembro de 1999.

 

 

ABSTRACT

Tuberculosis recurrence and its risk factors

 

The persistence of tuberculosis bacilli in patients who are cured, thus causing recurrence, is an important issue. This case-control study investigated individual and institutional risk factors for relapse by analyzing independent variables related to the patient, the use of antituberculosis drugs, and the service delivered at health care institutions; 56 cases and 105 controls were interviewed. Recurrence was defined as a new tuberculosis episode after the patient had been successfully treated. Controls were selected from among patients who were treated and cured of pulmonary tuberculosis and who did not experience a relapse. Regression models were proposed to control confounding factors or effect modifiers. The variables identified as risk factors for relapse were those related to erratic patient behavior (missing medical appointments and therefore not picking up the medication, not taking the medication, taking the wrong dosage), age, and stress from life events; adverse reactions to antituberculosis drugs; and problems in the organization of health care services that resulted in patients receiving insufficient dosages or amounts of antituberculosis drugs. Receiving information regarding treatment duration provided protection against recurrence. The knowledge regarding these risk factors should result in more intensive follow-up and in more use of directly observed treatment of tuberculosis in order to prevent relapse.

 

 

1 Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP), Faculdade de Ciências Médicas, Departamento de Medicina Preventiva e Social. Correspondência e pedidos de separatas devem ser enviados a Helenice Bosco de Oliveira no seguinte endereço: Rua Adalberto Maia 190, apartamento 42, CEP 13090-070, Campinas, SP, Brasil. E-mail: helenice@obelix.unicamp.br

2 Grosset J. Bacteriological basis of chemotherapy of tuberculosis. In: Proceedings of the Regional Seminar on Tuberculosis Chemotherapy 3. Washington, DC: 1979. [Documento mimeografado].

Organización Panamericana de la Salud Washington - Washington - United States
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