Validação de escalas diagnósticas do funcionamento familiar para utilização em serviços de atenção primária à saúde1

Olga G. Falceto,² Ellis D. Busnello³ e Mary C. Bozzetti⁴

O atendimento a pacientes que procuram serviços primários de saúde deveria compreender uma avaliação global, tanto física como psicológica. Diversos estudos internacionais sobre prevalência de transtornos mentais entre pacientes atendidos em serviços de saúde que prestam cuidados primários (1) mostram que de 10 a 31% dos pacientes apresentam pelo menos um tipo de diagnóstico psiquiátrico (principalmente depressão e ansiedade). Além disso, sabe-se que as dificuldades nas interações sociais podem manifestar-se sob a forma de doenças psicossomáticas, problemas emocionais ou de relacionamento, de forma isolada ou em combinação (2, 3).

O desenvolvimento de problemas psiquiátricos é influenciado pelas particularidades do indivíduo e de suas interações com a família, sendo que as dificuldades são maiores quando já há outros membros da família com doença psiquiátrica. O processo de adoecimento também é afetado pelas relações de vizinhança, de trabalho e pelas relações do indivíduo com instituições como a escola e os centros de saúde.

Para muitos pacientes, o sucesso do tratamento depende do entendimento da dinâmica familiar e da função que a doença assume na família e na vida do próprio paciente. O envolvimento da família no tratamento de todas as manifestações de uma doença, sejam elas de caráter psiquiátrico ou não, freqüentemente torna a intervenção mais efetiva e multiplica os recursos de auxílio ao paciente, em especial sua adesão ao tratamento (4-6).

Por ser o funcionamento familiar tão influente na proteção da saúde ou na manifestação de doenças, torna-se importante instrumentalizar os profissionais que estão na linha de frente, prestando atendimento à maioria das pessoas que procuram o sistema de saúde, para que possam reconhecer os sinais de disfunção e as áreas de capacitação da família, e dar-lhes recursos básicos para poder identificar famílias que necessitam atenção especial.

Embora o estudo da dinâmica familiar seja uma área de trabalho multidisciplinar, a sistematização do conhecimento tem sido realizada por psiquiatras e psicólogos que vêm trabalhando na montagem de um sistema de diagnóstico do funcionamento familiar. O Manual de Diagnóstico e Estatística dos Distúrbios Mentais (DSM-IV) (7) e a décima revisão da Classificação Internacional de Doenças e Causas de Morte (CID-10) (8), largamente utilizados em psiquiatria, incluem a avaliação de fatores psicossociais como estressores, mas ainda não privilegiam a avaliação da estrutura e funcionamento da família para fins diagnósticos. Entretanto, a avaliação diagnóstica da família tem sido feita mediante a utilização de questionários (9, 10). Entre esses, a Escala de Avaliação da Adaptabilidade e Coesão Familiar, conhecida como FACES III (Family Adaptability and Cohesion Evaluation Scales) (11, 12) é o questionário mais estudado, por ser auto-aplicado, breve e simples, com uma estrutura que seria adequada para uso como instrumento de triagem em serviços de atenção primária à saúde. A escala de Beavers-Timberlawn (BT) (4) e a Avaliação Global do Funcionamento Relacional (Global Assessment of Relational Functioning, GARF) (10) estão também entre as mais utilizadas nas pesquisas internacionais.

O presente estudo foi dividido em duas etapas. Inicialmente, aplicou-se a escala FACES III em uma amostra populacional na tentativa de validá-la para o contexto local, reproduzindo a metodologia dos estudos publicados na literatura internacional. Percebemos, no entanto, a necessidade de comparar a escala com um padrão-ouro para efetivar a validação. Assim, este trabalho descreve, também, a validação das escalas FACES III, BT e GARF em uma amostra heterogênea, utilizando como padrão-ouro a avaliação clínica.

MATERIAIS E MÉTODOS

Foram realizados dois estudos transversais (A e B) planejados para validar três instrumentos diagnósticos do funcionamento familiar (FACES III, BT e GARF) (anexo 1). A entrevista clínica foi utilizada no estudo A como padrão-ouro para validação dos instrumentos.

O estudo A incluiu 31 famílias e o estudo B, 102 famílias. Ambas as amostras eram de famílias constituídas por um casal em seu primeiro casamento ou em união posterior, nesse caso com duração de pelo menos 5 anos, e seus filhos (famílias nucleares completas). Nenhum membro da família apresentava doença orgânica, nem problemas com a lei nos últimos 3 anos. Na amostra A foram incluídas, consecutivamente, famílias que procuraram o serviço psiquiátrico, além de seis famílias voluntárias que se ofereceram para o estudo por indicação de colegas. A amostra A incluiu, portanto, portanto, algumas famílias portadoras de problemas psiquiátricos. A amostra B arrolou, por amostragem domiciliar aleatória sistemática, famílias de uma comunidade socioeconomicamente heterogênea, localizada próximo a um hospital universitário.

No estudo A foram aplicados os três instrumentos diagnósticos e a entrevista clínica. No estudo B, que foi o estudo exploratório inicial, aplicou-se apenas a escala FACES III.

A escala FACES III (auto-respondida) é composta de 20 perguntas. As 10 perguntas de número ímpar dizem respeito à coesão familiar, à capacidade da família de manter-se unida frente às vicissitudes do dia-a-dia. As 10 perguntas pares referem-se à adaptabilidade familiar, ou seja, à capacidade dos membros da família de modificar papéis e regras de funcionamento para adequá-los à tarefa ou ao momento a enfrentar. As perguntas são expressas de forma simples para poderem ser entendidas e respondidas, inclusive por analfabetos (neste caso, o entrevistador lê em voz alta as perguntas, sem interpretá-las) e adolescentes maiores de 12 anos. Por esta razão, em princípio, esta escala poderia ser utilizada para triagem em cuidados primários. O objetivo é obter respostas de todos os membros da família, de forma que estejam representadas, no resultado, as várias percepções do funcionamento da família. Olson descreve um modelo de análise dos resultados, o "modelo circumplexo", que resulta de diferentes combinações das dimensões coesão e adaptabilidade (11, 12). Sumariamente, o modelo circumplexo permite classificar as famílias em 16 tipos, combinando os parâmetros coesão e adaptabilidade. Estes 16 tipos, por sua vez, são classificados em três grupos de risco para desenvolvimento de doenças psiquiátricas: baixo, moderado e alto. Do grupo de baixo risco fazem parte as famílias com coesão e adaptabilidade médias; do grupo de risco moderado, famílias com um dos parâmetros médio e o outro extremo; e do grupo de alto risco, famílias em que tanto a coesão quanto a adaptabilidade situam-se nos extremos.

A escala BT (completada pelo entrevistador a partir de observação) especifica várias características da estrutura familiar, do exercício da autonomia e da expressão do afeto na família. Descreve várias possibilidades diagnósticas e solicita do avaliador notas para cada tópico, além de uma nota global do funcionamento da família, de 1 a 10, onde a nota de maior risco para desenvolvimento de doenças psiquiátricas é 10.

A escala GARF (completada pelo entrevistador a partir de observação) já está incluída como apêndice no DSM-IV. Seu uso tende, portanto, a tornar-se generalizado. A escala GARF descreve de forma simples diversas situações e permite ao avaliador dar uma nota global ao funcionamento familiar, de 1 a 99. Quanto melhor o funcionamento da família, maior é a nota.

Com base na descrição oferecida pelos instrumentos (anexo 1), definimos os seguintes pontos de corte para classificação de risco de funcionamento familiar: para a escala BT, o grupo de alto risco tinha pontuação ³ 9; o grupo de risco moderado, ³ 5 e £ 8; e o grupo de baixo risco, £ 4. Para a escala GARF considerou-se grupo de alto risco aquele com pontuação £ 50; de risco moderado, £ 80 e ³ 51; e de baixo risco, ³ 81. Na escala FACES III, os grupos de risco foram classificados de duas formas: segundo o modelo circumplexo e segundo o modelo linear, ou seja, analisando separadamente as características coesão e adaptabilidade familiar.

A tradução dos instrumentos, após a autorização dos seus autores, foi realizada independentemente por três pessoas proficientes em inglês. Depois disso, as escalas em português foram traduzidas novamente para inglês por outras pessoas, para garantir sua precisão. A seguir, os instrumentos foram testados em um estudo piloto, com o objetivo de adequar a linguagem à nossa população.

Utilizamos uma medida qualitativa, a entrevista clínica semi-estruturada, como padrão-ouro por ser, no momento, o melhor método de avaliação da complexa interação familiar, na tentativa de encontrar, através do estudo comparativo, um instrumento quantitativo simples capaz de avaliar especificamente o funcionamento familiar.

As entrevistas foram realizadas por psiquiatra treinado em terapia familiar e tiveram duração entre 60 e 90 minutos. Delas participaram sempre todos os membros da família nuclear. Na primeira etapa da entrevista, as comunicações espontâneas permitiram observar quem falava e quais temas e interações surgiam, facilitando a entrada na segunda etapa da entrevista, que examinou sistematicamente os papéis desempenhados pelos membros, as relações entre eles, e os hábitos e rotinas familiares. Ao mesmo tempo, examinou-se como e quem dava as informações, quais as diferenças de opinião entre os membros da família, qual era o clima emocional da sessão, se existiam divergências entre o casal (explícitas ou implícitas), como as crianças participavam, se pareciam envolvidas nos problemas do casal e se seu desenvolvimento psicológico era adequado à sua idade cronológica. Investigou-se também a história do casal e da família e a história intergeracional, procurando conhecer o relacionamento e possíveis padrões de repetição. Por último, foram abordados pontos potencialmente mais conflituosos, tais como manejo de dinheiro, para avaliar a capacidade da família de prevenir e resolver problemas.

Após a entrevista, todos os membros da família com mais de 12 anos preenchiam o questionário FACES III. O entrevistador preenchia as escalas GARF e BT. As famílias foram avaliadas e classificadas, segundo a impressão clínica, em três níveis de funcionamento familiar: baixo risco, risco moderado e alto risco para o desenvolvimento de transtorno psiquiátrico.

A análise estatística das informações coletadas incluiu a comparação dos instrumentos com a avaliação clínica. Análise de variância e teste de Duncan foram utilizados para comparar as categorias de risco. As variáveis numéricas sem distribuição normal foram analisadas através dos testes de Kruskal-Wallis e Mann-Whitney. Para verificar a correlação entre variáveis numéricas ou ordinais, utilizou-se o coeficiente de correlação de Pearson e Spearman. A concordância entre variáveis categóricas foi testada através do coeficiente de concordância Kappa. O nível de significância estabelecido foi P < 0,05.

RESULTADOS

A tabela 1 apresenta algumas variáveis demográficas das amostras estudadas, que incluíram famílias em todas as fases do ciclo vital, desde casais ainda sem filhos até famílias com filhos adultos que haviam saído de casa, e de todas as classes sociais. A comparação entre as duas amostras foi significativa apenas para idade dos filhos, que foi maior nas famílias do estudo B.

Os resultados da aplicação das escalas FACES III foram inicialmente analisados segundo o modelo circumplexo descrito por Olson (11, 12) (tabela 2). Nossos resultados foram comparados com os do estudo inicial de Olson, nos Estados Unidos, e com os de um estudo colombiano.⁵ Os achados de nosso estudo mostraram que 61% da população, que se autodefiniram como sem problemas psiquiátricos, apresentavam risco para doença mental de moderado a alto. Ao compararmos nossos dados com os dos outros estudos, não observamos diferenças estatisticamente significativas quanto à proporção de indivíduos classificados nas diversas categorias de risco.

A tabela 3 descreve os resultados da comparação entre os grupos de risco classificados pela escala FACES III em relação à amostra A, segundo o modelo circumplexo e pela avaliação através da entrevista clínica. Houve concordância baixa e não estatisticamente significativa entre as duas avaliações (kappa = 0,07; P = 0,27).

Seguindo a experiência internacional, testamos, no estudo A, outro tipo de análise da escala FACES III. Clinicamente, está cada vez mais claro que existe uma correlação linear positiva entre coesão e bom funcionamento familiar e isso também parece válido para a adaptabilidade familiar. Nossos resultados (tabela 4) demonstraram correlação linear positiva estatisticamente significativa, ainda que fraca, entre coesão familiar e avaliação do funcionamento familiar resultante da entrevista clínica (R = 0,40; P = 0,027). A comparação com a adaptabilidade não mostrou resultados significativos (R = 0,24; P = 0,195).

O estudo da escala BT demonstrou uma correlação linear forte e positiva com a avaliação clínica (R = 0,91; P = 0,000). Observou-se, ainda, um resultado semelhante para a escala GARF (R = 0,89; P = 0,000) (tabela 4).

DISCUSSÃO

A expectativa de que a escala FACES III provaria ser um instrumento diagnóstico de risco psiquiátrico útil para triagem em cuidados primários não se comprovou na prática quando se realizou a comparação com o padrão-ouro da avaliação clínica. Mesmo assim, ao compararmos nossos dados, obtidos com a aplicação da FACES III, com os resultados dos estudos internacionais de Olson e Córdoba, não observamos diferenças estatisticamente significativas quanto à proporção de indivíduos classificados nas diversas categorias de risco. A escala FACES III foi consagrada na literatura especializada por apresentar um comportamento coerente que se repetia em múltiplos estudos internacionais. A ausência de correlação entre a avaliação clínica e os resultados da escala FACES III, analisados pelo modelo circumplexo no estudo A, demonstram a importância da testagem de instrumentos diagnósticos em relação a um padrão-ouro que comprove sua validade.

Além disso, o achado de uma correlação linear positiva entre a coesão familiar avaliada pela escala FACES III e a avaliada pelo padrão-ouro não foi suficientemente forte para apoiar seu uso como instrumento de triagem em cuidados primários. Cabe salientar que essa observação se refere a uma pequena amostra (32 famílias), sendo que uma análise da coesão e adaptabilidade utilizando o modelo linear poderia apresentar resultados diversos em uma amostra populacional maior.

Já os resultados observados na aplicação das escalas BT e GARF são muito promissores. As escalas demonstraram ser de simples manejo e aplicabilidade, com perspectivas de fácil treinamento para profissionais de saúde em cuidados primários, onde a avaliação do funcionamento familiar é tão necessária.

As três escalas, desenhadas para uso nos Estados Unidos, demonstraram ser interculturais ao adequarem-se às características de uma população brasileira.

As escalas BT e GARF podem ser utilizadas em conjunto ou isoladamente. A escala BT, na nossa experiência, pareceu mais interessante para treinamento de pessoal a respeito da dinâmica e diagnóstico familiar, facilitando o registro do diagnóstico. A escala GARF é mais simples e seu uso parece muito adequado para o registro dos casos em cuidados primários. Ambas também podem ser úteis para a avaliação dos resultados do tratamento, quando são preenchidas no início e no final da intervenção.

CONCLUSÕES

Os resultados do presente estudo sugerem que as variáveis demográficas consideradas (número de filhos, idade do pai e da mãe, idade dos filhos e renda familiar) não interferem no funcionamento familiar. Além disso, nossos achados sugerem que a escala FACES III não é um instrumento adequado para a triagem de famílias de alto risco para doença mental em serviços primários de saúde. As escalas Beavers-Timberlawn e GARF, por sua vez, demonstraram ser adequadas para a formulação e registro do diagnóstico familiar e apropriadas para uso em atenção primária.

É evidente a importância do envolvimento da família na prática dos cuidados de saúde, tanto para a prevenção primária quanto para o diagnóstico e tratamento eficazes. É importante continuar a investir no estudo de instrumentos diagnósticos simples e práticos, de fácil treinamento, de valor intercultural, e que podem ser utilizados em todos os níveis de cuidados. A utilização de tais instrumentos pode, também, facilitar a realização de estudos comparativos internacionais que permitirão apreciar as semelhanças e as variações do funcionamento familiar nas diversas culturas.

A experiência dos autores aponta para a necessidade de desenvolver escalas auto-respondidas, ou de simples aplicação, de avaliação do funcionamento familiar, comparáveis à entrevista clínica, para identificar as muitas famílias que poderiam se beneficiar de uma atenção especial se suas dificuldades fossem identificadas nos serviços de cuidados primários.

A utilização de um instrumento padronizado para registrar os achados e a evolução dos resultados do tratamento tende a diminuir a subjetividade do avaliador, que é necessariamente parte do processo de avaliação. As escalas GARF e BT demonstraram ser muito adequadas para essa finalidade.

REFERÊNCIAS

1. Brink W, Leenstra A, Ormel J, Willige G. Mental health intervention programs in primary care: their scientific basis. J Affect Disord 1991;21(4):273-284.         

2. Bowen M. Family therapy in clinical practice. New York: James Aronson Inc: 1978.         

3. Minuchin S. Famílias, funcionamento e tratamento. Porto Alegre: Editora Artes Médicas; 1982.         

4. Beavers WR. Healthy, midrange and severely dysfunctional families. Em: Walsh F. Normal family processes. New York: The Guilford Press; 1982. p. 45-66.         

5. Falceto O, Aerts DRGC, Fernandes CL, Wartchow SE. O médico, o paciente e sua família. Em: Duncan B, Schmidt MI, Giugliani E. Medicina ambulatorial: condutas clínicas em atenção primária. Porto Alegre: Editora Artes Médicas; 1996. p. 65-76.         

6. Pinsof WM, Wynne LC. The effectiveness and efficacy of marital and family therapy: introduction to the special issue. J Marital Family Therapy 1995;21:341-343. (Special issue on the effectiveness and efficacy of marital and family therapy).         

7. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders (DMD-IV). 4a edição. American Psychiatric Association: Washington, DC; 1994.         

8. Organização Mundial da Saúde. Classificação dos transtornos mentais e de comportamento da CID-10. Porto Alegre: Editora Artes Médicas; 1993.         

9. Falceto O. Famílias com desenvolvimento funcional e disfuncional: validação das escalas diagnósticas FACES III, Beavers-Timberlawn e GARF [dissertação de mestrado]. Porto Alegre: Universidade Federal do Rio Grande do Sul: 1997.         

10. Kaslow F. History, rationale and philosophic overview of issues and assumptions. Em: Kaslow F. Handbook of relational diagnosis and dysfunctional family patterns. New York: John Wiley & Sons; 1996. p. 3-18.         

11. Olson DH, Sprenkle DH, Russel CS. Circumplex model of marital and family systems: I ¾ Cohesion and adaptability dimensons, family types and clinical applications. Fam Process 1979;18(1):3-28.         

12. Olson DH, Sprenkle DH, Russel CS. Circumplex model: systemic assessment and treatment of families. New York: The Harworth Press; 1989.         

Manuscrito recebido em 5 de abril de 1999. Aceito em versão revisada em 14 de dezembro de 1999.

1 Trabalho baseado na tese de mestrado intitulada "Famílias com desenvolvimento funcional e disfuncional: validação das escalas diagnósticas Faces III, Beavers-Timberlawn e Avaliação Global do Funcionamento Interacional (GARF)", apresentada em 1997 ao curso de pós-graduação em Medicina: Clínica Médica da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS).

2 Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Faculdade de Medicina, Departamento de Psiquiatria, Porto Alegre, RS, Brasil. Correspondência e pedidos de separatas devem ser enviados a esta autora no seguinte endereço: Rua João Abbott 451, conjunto 402, CEP 90460-150, Porto Alegre, RS, Brasil. Telefone/fax: +55-51-332-1211. E-mail: ovidolg@ uol.com.br

3 Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Curso de Pós-Graduação em Clínica Médica.

4 Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Departamento de Medicina Social.

5 Córdoba AH. Familias en clínicas de Bogotá - sufuncionamento según el modelo circumplejo de D.H. Olson [ monografia ]. Bogotá: 1989.