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Parto pretérmino: ensayo clínico aleatorizado comparativo del tratamiento domiciliario frente al tratamiento hospitalario

 

 

El parto pretérmino afecta a cerca de un 10% de los embarazos y es la causa más importante de nacimiento prematuro. Las mujeres con parto pretérmino suelen ingresar en el hospital para detener las contracciones uterinas y muchas permanecen hospitalizadas hasta el parto. Aunque hay muchos defensores del tratamiento hospitalario, no se ha demostrado que mejore los desenlaces perinatales en mujeres con embarazos no gemelares de alto riesgo. Dado el aumento de los costes sanitarios, los médicos se han visto forzados a adelantar el alta de las pacientes, a menudo sin incluirlas en programas especiales de seguimiento. Los autores de este estudio realizaron un ensayo clínico aleatorizado para comparar los desenlaces maternos y neonatales obtenidos con la atención hospitalaria y la atención domiciliaria en mujeres que habían sido ingresadas en el hospital por parto pretérmino. Los desenlaces neonatales primarios analizados fueron la edad gestacional y el peso al nacer; como medidas secundarias se analizaron las tasas de parto pretérmino, la duración de la hospitalización neonatal y el número de ingresos en la unidad de cuidados intensivos neonatales. A su vez, los desenlaces maternos analizados fueron el número de hospitalizaciones y su duración.

Después de haber recibido tratamiento hospitalario por un episodio agudo de parto pretérmino, las participantes fueron asignadas aleatoriamente a un grupo que siguió siendo atendido en el hospital o a un grupo que fue atendido en el domicilio, donde fueron monitorizadas por enfermeras. Las 250 mujeres elegibles cumplían los siguientes requisitos: edad ³ 18 años, residencia a menos de 50 km del hospital, edad gestacional entre 20 y 35 semanas, ausencia de antecedentes de parto pretérmino y primer episodio de parto pretérmino y de ingreso hospitalario por este motivo. Se excluyeron las mujeres con más de una complicación del embarazo en el momento de la asignación aleatoria, con dilatación cervical > 4 cm y borramiento > 80% o con diagnóstico de muerte intrauterina o malformación fetal.

Para determinar hasta qué punto las mujeres se acercaban al objetivo de conseguir un parto a término, se utilizaron las siguientes fórmulas, en las que el partos a término se definió como el que tuvo lugar a las 38 o a las 40 semanas de gestación: porcentaje de partos a término a las 38 semanas = 100 ´ (edad gestacional en el momento del parto - edad gestacional en el momento de la asignación aleatoria)/(266 días - edad gestacional en el momento de la asignación aleatoria), y porcentaje de partos a término a las 40 semanas = 100 ´ (edad gestacional en el momento del parto - edad gestacional en el momento de la asignación aleatoria)/(280 días - edad gestacional en el momento de la asignación aleatoria). La muestra final de 250 mujeres proporcionó una potencia del 89% para detectar una diferencia de más de una semana entre las edades gestacionales medias de uno y otro grupo. Los datos fueron analizados por intención de tratar.

Los dos grupos fueron comparables con respecto a las siguientes características sociodemográficas: edad materna, nivel educacional, estado civil, ingresos familiares y empleo durante el embarazo. Asimismo, fueron comparables con respecto a las siguientes características obstétricas basales: edad gestacional, borramiento y dilatación en el momento de la asignación aleatoria, número de embarazos, partos y abortos, número de hijos vivos y proporciones de casos tratados con tocolíticos y betametasona, y método de inicio, duración del parto y método del parto.

No hubo diferencias significativas entre los grupos con respecto a la edad gestacional en el momento del parto (riesgo relativo [RR]: 0,96; intervalo de confianza del 95% [IC95%]: 0,73 a 1,28) ni al peso al nacer (1500 g o > 1500 g; RR: 1,968: IC95%: 0,52-7,50). El número de niños ingresados en la unidad de cuidados intensivos neonatales también fue aproximadamente el mismo en los dos grupos, y lo mismo ocurrió con el número de niños que tuvieron múltiples problemas de salud.

No hubo diferencias significativas entre los dos grupos con respecto a la edad gestacional media en el momento del parto (domicilio: 37,52 semanas y hospital: 37,50 semanas), al peso medio al nacer (domicilio: 2974 g, hospital: 3020 g), a la proporción de niños nacidos antes del término ni a la duración media de la estancia del recién nacido en el hospital, en la unidad de cuidados intensivos neonatales o en la unidad de cuidados intermedios. Con respecto a los desenlaces maternos, la duración media del primer ingreso hospitalario fue significativamente menor en el grupo domiciliario (3,8 días) que en el hospitalario (6,1 días), y lo mismo ocurrió con la duración media de todas las estancias maternas en el hospital: 3,7 frente a 5,0 días, respectivamente. Las dos medidas porcentuales del parto a término (a las 38 y a las 40 semanas) no presentaron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos.

De acuerdo con estos resultados, la atención a domicilio constituye una alternativa eficiente y aceptable a la atención hospitalaria en mujeres con parto pretérmino. Los autores creen que la atención hospitalaria se debería reservar para las mujeres con trastornos graves que necesiten una intensa vigilancia médica. (Goulet C, Gévry H, Lemay M, Gauthier RJ, Lepage L, Fraser W, et al. A randomized clinical trial of care for women with preterm labour: home management versus hospital management. CMAJ 2001;164:985-91)

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