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El derecho internacional, instrumento esencial para la promoción de la salud mental en las Américas

 

Heidi V. Jiménez1 y Javier Vásquez1

 

Palabras clave: Derecho internacional, derechos humanos, enfermedad mental, discapacidad mental, derechos de pacientes con enfermedad mental.

 

 

La Organización Mundial de la Salud (OMS), teniendo en consideración la urgencia de dar mayor importancia a la protección y promoción de la salud mental, ha emprendido la campaña "Sí a la atención, no a la exclusión", la cual está compuesta de distintas actividades que se celebran en el mundo entero. La campaña está orientada a despertar la conciencia del público sobre el gran impacto que tienen las enfermedades mentales en la población y sobre el estigma y discriminación que con ellas se asocian. De ahí que en 2001 la OMS haya dedicado a la salud mental el Día Mundial de la Salud, que se celebra el 7 de abril. Por otro lado, la 54.a Asamblea Mundial de la Salud, celebrada en Ginebra, Suiza, del 14 al 22 de mayo, y el Informe de Salud Mundial 2001 también se centran en la protección de la salud mental.

El Departamento de Asuntos Jurídicos y el Programa de Salud Mental de la OPS han decidido participar en esta campaña mediante la elaboración de aplicaciones innovadoras del derecho internacional destinadas a promover y proteger los derechos básicos de los pacientes con enfermedades mentales. El presente artículo da a conocer los estándares internacionales y algunas de las iniciativas específicas que la OPS está estableciendo en este área.

Estándares internacionales que protegen a las personas con enfermedades mentales

Los instrumentos generales para la defensa de los derechos humanos protegen a todas las personas, sin distinción alguna por motivo de raza, color, sexo, idioma, religión, afiliación política, origen nacional, extracción social, posición económica o cualquier otra característica. Consecuentemente, las personas con discapacidad mental se encuentran protegidas por los instrumentos generales para la defensa de los derechos humanos, tales como la Declaración Universal de Derechos Humanos;2 el Pacto Internacional de Derechos Civiles y Políticos;3 el Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales;4 la Declaración Americana de los Derechos y Deberes del Hombre,5 la Convención Americana sobre Derechos Humanos6 y la Convención Europea para la Protección de Derechos Humanos y Libertades Fundamentales.7

Por otro lado, debido a la protección que requiere el paciente con una enfermedad mental por su particular condición de vulnerabilidad, impotencia y abandono, distintos organismos internacionales han establecido estándares especiales para la protección de sus derechos básicos. Tales estándares pertenecen al ámbito del derecho internacional y son, en su gran mayoría, declaraciones e informes promulgados por la Asamblea General y la Comisión de Derechos Humanos de las Naciones Unidas.

Erica Irene Daes, Relatora Especial para la Subcomisión encargada de la Prevención de Discriminaciones y Protección de Minorías, órgano que forma parte de la Comisión de Derechos Humanos de las Naciones Unidas,8 en su informe final Principios, Directrices y Garantías para la Protección de Personas Detenidas a Título de Padecer Enfermedades Mentales o Desórdenes Mentales, ofrece la siguiente definición: se denomina enfermedad mental "cualquier enfermedad psiquiátrica o de otro tipo que deteriora sustancialmente la salud mental"9 (1). En este mismo informe, la persona con discapacidad por razones mentales se define como aquella que ". . .debido a una enfermedad mental, requiere cuidado, tratamiento o control para su propia protección, la protección de otros o la protección de la comunidad y quien durante el transcurso de su enfermedad es incapaz de manejar su propia persona o sus asuntos personales"10 (1).

Por su parte, la Declaración de los Derechos del Retrasado Mental11 constituyó la primera invocación de las Naciones Unidas para que se adoptaran medidas para la protección de las personas con retraso mental en el plano nacional e internacional.

En 1991, la Asamblea General aprobó los Principios para la Protección de los Enfermos Mentales y para el Mejoramiento de la Atención de la Salud Mental12 (en lo sucesivo Principios de Salud Mental). Estos principios se consideran el estándar internacional más completo y detallado que protege a las personas con discapacidad mental y constituyen una guía importante para los Estados en la tarea de evaluar los sistemas de salud mental y sus prácticas (3).

Los Principios establecen que las personas que padecen de enfermedades mentales tienen derecho a ejercer todos los derechos y libertades fundamentales reconocidos en las declaraciones y convenciones generales de derechos humanos a las cuales se ha hecho referencia. Según estos Principios, los derechos civiles, políticos, económicos, sociales y culturales, así como las libertades fundamentales más importantes del paciente con enfermedad mental, abarcan los siguientes:

• Derecho a la atención médica (Principio 1.1)

• Derecho a ser tratado con humanidad y respeto (Principio 1.2)

• Derecho de igualdad ante la ley (Principio 1.4)

• Derecho a ser atendido en la comunidad (Principio 7)

• Derecho a proporcionar consentimiento informado antes de recibir cualquier tratamiento (Principio 11)

• Derecho a la privacidad (Principio 13)

• Libertad de comunicación (Principio 13)

• Libertad de religión (Principio 13)

• Derecho a una admisión voluntaria (Principios 15 y 16)

• Derecho a garantías judiciales (Principio 17)

Otro estándar importante para la protección de las personas con discapacidad mental son las Normas Uniformes sobre Igualdad de Oportunidades para las Personas con Discapacidades13 aprobadas por la Asamblea General en 1993. Estas Normas constituyen una guía interpretativa de gran importancia para hacer efectivos los derechos básicos y libertades fundamentales consagrados en instrumentos internacionales de carácter vinculante en relación con personas discapacitadas. Tienen como objetivo principal que las personas que padecen discapacidades físicas o mentales puedan acceder a todas las oportunidades laborales, sociales, y culturales en pie de igualdad respecto a las demás.

La OPS y la promoción de los estándares internacionales en la Región

En términos generales, los servicios de salud mental disponibles en muchos de los Estados Miembros de la OPS son escasos e ineficientes y su orientación es inadecuada. Esto se debe a que la atención psiquiátrica generalmente se ofrece en instituciones que funcionan con un presupuesto muy limitado y que se encuentran aisladas social y geográficamente (4).

De acuerdo con la OPS (5),14 el Centro de Derechos Humanos de las Naciones Unidas (6)15 y la Comisión de Derechos Humanos de las Naciones Unidas (1), los derechos y libertades fundamentales que se violan con mayor frecuencia en instituciones psiquiátricas son el derecho a ser tratado con humanidad y respeto, el derecho a una admisión voluntaria, el derecho a la privacidad, la libertad de comunicación, el derecho a recibir tratamiento en la comunidad, el derecho a proporcionar consentimiento fundamentado antes de recibir cualquier tratamiento y el derecho a recurrir a un tribunal independiente e imparcial que determine la legalidad de la detención.

Como respuesta a esta situación, el Programa de Salud Mental de la OPS lanzó en 1990 la Iniciativa para la Reestructuración de la Atención Psiquiátrica, con el apoyo de los Centros de Colaboración de la OMS y organizaciones regionales e internacionales. Como parte de esta iniciativa, en 1990 la OPS auspició la Conferencia Regional para la Reestructuración de la Atención Psiquiátrica en América Latina, en la cual se adoptó la Declaración de Caracas.16

La Declaración de Caracas es un instrumento de gran valor en lo que se refiere a la promoción de servicios comunitarios y aboga por una atención psiquiátrica participativa, integral, continua y preventiva donde el hospital psiquiátrico no constituya la única modalidad asistencial principalmente porque ". . . aísla al enfermo de su medio [. . .] y crea condiciones desfavorables que ponen en peligro los derechos humanos y civiles del enfermo. . ."

En relación con otros derechos del paciente mental, la Declaración establece "que los recursos, cuidados y tratamientos provistos deben salva-guardar invariablemente la dignidad personal y los derechos humanos y civiles. . ." También recomienda que las legislaturas de los países adopten medidas "de manera que se aseguren el respeto de los derechos humanos y civiles de los enfermos mentales. . ."

La Declaración de Caracas hace referencia implícita a los estándares internacionales de protección al señalar que ". . . las organizaciones, asociaciones y demás participantes [. . .] se comprometen mancomunada y solidariamente a abogar y desarrollar en los países programas que promuevan la reestructuración, y al monitoreo y defensa de los derechos humanos de los enfermos mentales de acuerdo a las legislaciones nacionales y los compromisos internacionales respectivos. . .".

Si bien es cierto que los estándares internacionales a los cuales hemos hecho referencia detallan los derechos de los pacientes con enfermedades mentales, desafortunadamente dichos derechos han tenido escasa promoción y no han sido, en la mayoría de los casos, incorporados a las leyes nacionales (5). Por este motivo, la OPS, como Oficina Regional de la OMS y agencia especializada de la Organización de Estados Americanos (OEA), estima esencial que estos estándares internacionales y normas generales sean diseminados entre autoridades gubernamentales, otras agencias de las Naciones Unidas, organizaciones intergubernamentales, organizaciones no gubernamentales (ONG), procuradurías de derechos humanos, instituciones nacionales de derechos humanos, profesionales de salud mental, abogados, jueces, estudiantes de derecho, usuarios, sus familiares y las demás personas involucradas en la promoción de políticas de salud mental.

Las disposiciones que protegen específicamente a las personas con enfermedades mentales son un instrumento muy importante para la reestructuración de la atención psiquiátrica que lleva a cabo la OPS y son, además, un componente esencial de la normativa de derechos humanos y libertades fundamentales aceptadas a nivel internacional.

El limitado conocimiento de estos estándares es uno de los factores que da lugar a frecuentes violaciones de los derechos básicos y libertades fundamentales de las personas con enfermedades mentales y, consecuentemente, su diseminación contribuiría a que estos derechos se respeten (6). Esta falta de información afecta adversamente a las personas con enfermedades mentales en el trabajo, la educación, la formación de una familia, la libertad de circulación y otras áreas, e incluso a veces llega a causar tratamientos inhumanos y degradantes en hospitales psiquiátricos (7). De hecho, las violaciones en hospitales psiquiátricos, tales como el tratamiento inhumano y degradante o las condiciones de vida deplorables, perjudican la salud de los pacientes mentales y consecuentemente esta diseminación también contribuye a la rehabilitación y el tratamiento de pacientes con enfermedades mentales y a la prevención de estos trastornos. Existe, entonces, un evidente vínculo entre la diseminación del derecho internacional y la salud mental, cuya consecuencia más importante es, como se ha indicado, una mejor promoción de esta última. Ciertamente, la OPS está llevando a cabo esta diseminación y la misma busca lograr, eventualmente, la incorporación de las normas y estándares internacionales que protegen los derechos del paciente con enfermedad mental en políticas, planes y leyes nacionales de salud mental.

Actividades específicas de la OPS

Como parte de la Iniciativa para la Reestructuración de la Atención Psiquiátrica, el Departamento de Asuntos Jurídicos y el Programa de Salud Mental de la OPS han iniciado actividades conjuntas para promover los derechos básicos y las libertades fundamentales de las personas con discapacidades mentales y sus familiares. Esta colaboración tiene como objetivo la puesta en práctica de la Resolución CD40/R19 del Consejo Directivo de la OPS, que exhorta a los Estados Miembros a hacer un esfuerzo por mejorar las leyes que protegen los derechos humanos de estas personas (6).

Sobre la base de esta colaboración, en 1998 el Programa de Salud Mental publicó el informe titulado Diagnóstico sobre el estado de los derechos humanos de las personas con enfermedad mental en países de Centro América (5). Este estudio concluyó que ninguno de los países estudiados contaba con un instrumento legal específico para la protección de los derechos de personas con discapacidades mentales y sus familiares. La diseminación de estándares internacionales en materia de salud mental es una de las estrategias planteadas por este diagnóstico, y por ello, la OPS publicará próximamente un análisis y recopilación de los instrumentos internacionales más importantes que protegen los derechos básicos y libertades fundamentales de las personas con trastornos psiquiátricos. En el ámbito del Sistema de las Naciones Unidas, de los Sistemas Regionales Europeo e Interamericano, así como de ONG, se considera que los documentos seleccionados en esta publicación han tenido escasa difusión y por lo tanto será una importante guía para las autoridades de salud, organizaciones internacionales, agencias especializadas de las Naciones Unidas, ONG, profesionales del derecho, personal de salud mental, asociaciones de usuarios, sus familiares y demás personas involucradas en la protección de los derechos de las personas con discapacidad mental y en la tarea de elaborar planes, políticas y legislaciones de salud mental. De igual forma, esta publicación será una importante guía para organismos internacionales dedicados a proteger los derechos humanos (tal como la Comisión y la Corte Interamericana de Derechos Humanos) y para tribunales nacionales, en su tarea de interpretar convenciones internacionales o leyes nacionales, respectivamente, en los informes o decisiones que sean pronunciados en materia de salud mental.

Otra de las actividades previstas por el Departamento de Asuntos Jurídicos y el Programa de Salud Mental es la creación de redes nacionales, integradas por individuos y organizaciones (gubernamentales y no gubernamentales) vinculadas con la promoción y protección de la salud mental, que sean capaces de diseminar y poner en práctica (en instituciones psiquiátricas y en la sociedad civil) los referidos estándares internacionales y normas generales de protección. Con este propósito, el próximo mes de mayo se llevarán a cabo, con el apoyo de las oficinas de campo de la OPS y la Oficina Central de la OMS, los primeros talleres de capacitación en Costa Rica y Nicaragua.

El derecho internacional es, en resumen, un componente esencial de la campaña "Sí a la atención, no a la exclusión". De hecho, el Departamento de Asuntos Jurídicos de la OPS está colaborando con el Departamento de Salud Mental de la OMS en la tarea de fomentar, interpretar y aplicar los estándares y normas generales de derecho internacional que protegen a las personas con enfermedades mentales y a sus familiares. Como parte de esta iniciativa, el 2 y 3 de abril del año en curso se celebró en Ginebra un congreso internacional sobre Derecho y Salud Mental cuyo objetivo fue discutir formas concretas para poner en práctica los instrumentos que protegen al paciente con trastornos mentales. Participaron expertos en derecho y salud mental de los cinco continentes, tanto de la OMS y de sus oficinas regionales como de organizaciones gubernamentales y no gubernamentales.

Otras organizaciones internacionales también han mostrado interés en el trabajo desarrollado por la OPS en este campo. Así, el 28 de febrero de 2001, el Departamento de Asuntos Jurídicos y el Programa de Salud Mental fueron invitados por la Comisión Interamericana de Derechos Humanos (CIDH), organismo de la OEA encargado de la promoción y protección de derechos humanos, a presentar el tema "Situación de las Personas con Discapacidades Mentales en el Hemisferio". Esta presentación formó parte de las audiencias generales que celebra anualmente este organismo. Anteriormente, en 1999, la CIDH se había referido a las personas con discapacidad mental como un grupo especialmente vulnerable compuesto de pacientes que no se encuentran en condiciones de manejar su propia persona y consecuentemente requieren de cuidados, tratamiento y supervisión para su propia protección.17

La OPS solicitó a la Comisión que emprendiera acciones inmediatas para proteger la vida e integridad personal de miles de adultos y niños que se encuentran recluidos en instituciones psiquiátricas o abandonados en las calles. Como parte de su intervención, la OPS presentó las normas y estándares establecidos por el derecho internacional que protegen a las personas con discapacidades mentales y se explicaron las actividades que la OPS está llevando a cabo para promover los derechos de estas personas.

La OPS recomendó a la CIDH tener en cuenta que, en su calidad de organismo internacional de derecho público especializado en salud, podría cooperar técnicamente con la CIDH en casos específicos acordados por ambos organismos. Asimismo, la OPS solicitó a la Comisión incluir el tema de la salud mental en aquellos informes especiales que se publiquen sobre la situación general de los derechos humanos en los Estados Miembros. Con posterioridad a la presentación hecha por la OPS y a raíz de las sugerencias presentadas por esta última, el 4 de abril de 2001 la CIDH aprobó en su 111.° período extraordinario de sesiones celebrado en Santiago, Chile, la Recomendación de la Comisión Interamericana de Derechos Humanos sobre la promoción y protección de los derechos de las personas con discapacidad mental. En este documento (véase el Anexo 1), la CIDH hace recomendaciones muy concretas a los Estados, a la sociedad civil y a los usuarios y sus familiares en relación con la necesidad de proteger los derechos básicos y las libertades fundamentales de las personas con discapacidades mentales, de conformidad con los estándares y normas generales de derechos humanos establecidos por el derecho internacional.

Ciertamente, el derecho internacional es un instrumento esencial para alcanzar una mejor promoción de la salud mental y la OPS, al igual que otras organizaciones internacionales, tiene por delante la importante tarea de continuar diseminando a todo nivel la normativa internacional existente en esta materia. Este nuevo reto podría dar lugar a acciones concretas orientadas a prevenir el impacto adverso que tienen las enfermedades mentales en la salud de la población mundial y, al mismo tiempo, podría suscitar nuevas iniciativas encaminadas a lograr que el derecho internacional también sea utilizado para promover y proteger otras áreas de la salud pública.

 

REFERENCIAS

1. United Nations, Economic and Social Council, Commission on Human Rights, Sub-Commission on Prevention of Discrimination and Protection of Minorities. Principles, guidelines and guarantees for the protection of persons detained on grounds of mental ill-health or suffering from mental disorder. New York: United Nations; 1983. (U.N. Doc. E/CN.4/Sub.2/1983/17).         

2. Rosenthal E, Rubenstein LS. International human rights advocacy under the principles for the protection of persons with mental illness. Int J L Psychiatry 1993;16:257, 273.         

3. Levav I, Restrepo H, Macedo C G de. The restructuring of psychiatric care in Latin America: A new policy for mental health services. J. Public Health Policy 1994;15:71-85.         

4. Organización Panamericana de la Salud, Programa de Salud Mental. Diagnóstico sobre el estado de los derechos humanos de las personas con enfermedad mental en países de Centroamérica. Informe Final. Tegucigalpa: OPS: 1998.         

5. United Nations, Center for Human Rights. Study Series Human Rights and Disabled Persons. New York: United Nations; 1993:27.         

6. Levav I, González Uzcátegui R. Rights of persons with mental illness in Central America. Acta Psychiatr Scand 2000;(supl. 84):83-86.         

7. Mann JM. Health and human rights. Health Hum Rights 1994; 1:7-23.         

 

 


SYNOPSIS

International law: an instrument for promoting mental health in the Americas

The standards that have been established by international law for the protection of the basic rights and fundamental liberties of mental patients have unfortunately received little promotion and regrettably have not been used to design or reform current mental health systems. This limited awareness of international standards leads to frequent violations of the basic rights and fundamental liberties of the mentally handicapped, and the dissemination of such standards would therefore foster respect for such rights. It is certainly true that these violations undermine the health of mental patients; thus, disseminating the standards would also help improve the treatment and rehabilitation of affected individuals. International law is thus an essential tool for effective mental health promotion, and its dissemination is essential if general norms and international standards for the protection of mental patients are to be incorporated in national policies, plans, and mental health laws.


 

 

1 Departamento de Asuntos Jurídicos, Organización Panamericana de la Salud, Washington, D.C., EE.UU.

2 A.G. Res. 217 A (III), ONU Doc. A/810 p. 71 (1948).

3 A.G. Res. 2200, 21 ONU GAOR Sup. (No.16) 52, ONU Doc. A/6316 (1966). Entró en vigor el 23 de marzo de 1976 y 85 Estados la han ratificado.

4 A.G. Res. 2200A(XXI), 21 ONU GAOR Sup. (No. 16) 49, ONU Doc. A/6316 (1966). Entró en vigor el 3 de enero de 1976 y 88 Estados lo han ratificado.

5 199 OEA res. XXX. OEA/Ser.L.V/182 doc. 6 rev.1, p.17 (1992).

6 OEA, Off. Rec., OEA/Ser.L./V.II.23 doc. 21 rev. 6 (1979). Entró en vigor el 18 de julio de 1978 y 25 Estados la han ratificado.

7 213 U.N.T.S. 221, E.T.S. No. 5. Entró en vigor el 3 de septiembre de 1953 y 21 Estados la han ratificado.

8 El Consejo Económico y Social de las Naciones Unidas estableció en 1946 la Comisión de Derechos Humanos. Su principal función es redactar recomendaciones, declaraciones y convenciones sobre la protección de los derechos humanos. La Subcomisión se encarga de redactar estudios y recomendaciones en relación con la protección de minorías o grupos especialmente vulnerables.

9 ". . . Any psychiatric or other illness which substantially impairs mental health. . ." (La traducción al español es nuestra.)

10 "[A] person who, owing to mental illness, requires care, treatment or control for his own protection, or the protection of others or the protection of the community and for the time being is incapable of managing himself or his affairs." (La traducción al español es nuestra.)

11 A.G. Res. 2856, 26 U.N. GAOR Sup. (No. 29), en 99, ONU Doc. A/8429 (1971). Distintas publicaciones de salud mental se refierena este documento como "Declaración de los Derechos de las Personas con Retraso Mental" (2).

12 A.G. res. 119,46 ONU GAOR Supp. (No. 49), Anexo en 188-92, ONU Doc. A/46/49 (1991).

13 A.G. res. 48/96, 48 ONU GAOR Supp. (No. 49) 202, ONU Doc. A/48/49 (1993).

14 Este informe de la OPS, que figura en la lista de referencias, diagnosticó la situación en cinco países: Costa Rica, El Salvador, Honduras, Nicaragua y Panamá.

15 Relator Especial Leandro Despouy.

16 En 1990 la Organización Panamericana de la Salud (OPS) convocó a distintas organizaciones, asociaciones, profesionales de salud mental y juristas a la Conferencia Regional para la Reestructuración de la Atención Psiquiátrica en América Latina (1990), celebrada en Caracas, Venezuela. Una reproducción completa de la Declaración de Caracas puede ser consultada en la ref. 6.

17 Informe No. 29/99, Caso No. 11.427, 102 Período Ordinario de Sesiones, aprobado por la Comisión Interamericana de Derechos Humanos en su sesión No. 1424 del 9 de marzo de 1999.

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