Instantáneas
Brote de tularemia neumónica primaria en Estados Unidos
La tularemia es una zoonosis causada por un pequeño cocobacilo Gram-negativo, Francisella tularensis, que se puede encontrar en aguas y suelos contaminados, garrapatas y animales salvajes y domésticos infectados, y cadáveres de animales en descomposición. Los mamíferos pueden adquirir la infección por picaduras de artrópodos, contacto directo con tejidos infectados, inhalación o ingestión. No se ha demostrado que exista transmisión de persona a persona. La infección puede presentar diferentes formas clínicas dependiendo de la vía de inoculación, del tamaño del inóculo y de la virulencia del microorganismo. La forma neumónica primaria, adquirida por inhalación, es la más grave, con una tasa de mortalidad que alcanza el 60% en ausencia de tratamiento.
En julio del año 2000 se habían notificado en la isla de Martha's Vineyard, Massachusetts, Estados Unidos, cinco casos de tularemia neumónica primaria que habían comenzado entre el 30 de mayo y el 22 de junio. Se inició una vigilancia activa y a finales de agosto se habían identificado otros seis casos de tularemia, cuatro de ellos neumónicos primarios. Como siete pacientes habían estado cortando maleza o césped, se realizaron estudios ambientales y un estudio de casos y controles para determinar si estas actividades constituyen factores de riesgo de tularemia neumónica primaria.
Los casos se definieron como los residentes o visitantes de la isla mayores de 18 años que entre el 15 de mayo y el 31 de octubre del 2000 presentaron síntomas compatibles con tularemia neumónica primaria y pruebas de laboratorio positivas (título de anticuerpos anti-F. tularensis ³ 1:128 en una prueba de aglutinación, antígeno de F. tularensis positivo en una prueba de fluorescencia directa con anticuerpos o cultivo positivo). Como controles se seleccionaron aleatoriamente 100 residentes de más de 18 años que habían pasado al menos 15 días en la isla entre el 15 de mayo y el 28 de septiembre de 2000. Todos los participantes fueron entrevistados entre el 5 y el 28 de septiembre para recoger información sobre su trabajo, actividades de jardinería, exposición a productos de jardinería, animales y artrópodos, actividades recreativas, tiempo medio pasado cada día al aire libre y antecedentes de tularemia, consumo de tabaco, asma y neumonía.
Para los estudios ambientales se recrearon las actividades posiblemente implicadas en la exposición (cortar malezas o césped) y se obtuvieron muestras del aire durante la realización de esas actividades. También se obtuvieron muestras de césped, agua y suelo. Se atraparon pequeños mamíferos y se obtuvieron muestras de suero de todos los perros que vivían en los posibles lugares de exposición. Las muestras de tejidos de los animales fueron analizadas mediante fluorescencia directa y en los sueros se procedió a la detección de anticuerpos mediante aglutinación. Las muestras de aire, hierba, agua, suelo y tejidos animales fueron cultivadas.
Se confirmaron 15 casos de tularemia: 11 con tularemia neumónica primaria, 2 con enfermedad ulceroglandular (fiebre, úlceras cutáneas y linfadenopatía) y 2 con fiebre y malestar, pero sin otros signos localizados. Excepto uno, todos los pacientes eran del sexo masculino y la edad mediana fue de 43 años (13 a 59). De los 11 pacientes con tularemia neumónica primaria, 10 se ajustaron a la definición de los casos para el estudio de casos y controles; el otro tenía 13 años y fue excluido porque los controles tenían que tener 18 años o más. De los 100 controles, se excluyó uno que había sufrido tularemia en el pasado.
Los pacientes tenían más probabilidades que los controles de haber cortado césped o malezas en las 2 semanas anteriores a la enfermedad (razón de los productos cruzados [OR], 9,2; intervalo de confianza del 95% [IC95]: 1,6 a 68,0) y durante el verano (OR no definida; IC95: 1,8 a infinito). El hecho de haber cortado césped o malezas en las 2 semanas anteriores a la aparición de la enfermedad siguió siendo un factor de riesgo significativo después de ajustar los datos en función de potenciales factores de confusión (OR, 6,7; IC95: 1,1 a 39,9). Solo un paciente recordaba haber estado expuesto a un conejo muerto, y eso ocurrió mientras cortaba maleza.
Los cultivos de 3 filtros de cortacéspedes, de 15 muestras de césped cortado, de 11 muestras de aire, de 3 muestras de agua y de 9 muestras de suelo y abono fueron todos negativos para F. tularensis. De 40 animales atrapados, una mofeta (Mephitis mephitis) y una rata (Rattus norvegicus) fueron seropositivas para F. tularensis. Ambos animales fueron atrapados en sitios donde dos pacientes habían estado cortando césped antes de caer enfermos. Las pruebas de fluorescencia directa con anticuerpos y los cultivos de tejidos animales fueron siempre negativos. Los cinco perros examinados fueron seronegativos.
Los autores concluyen que las personas que cortan césped o maleza en zonas donde la tularemia es endémica pueden correr mayor riesgo de padecer tularemia neumónica primaria. Los profesionales sanitarios deberían considerar la posibilidad de que los individuos con fiebre o neumonía tras la realización de estas actividades en zonas endémicas padezcan tularemia. (Feldman KA, Enscore RE, Lathrop SL, Matyas BT, McGuill M, Schriefer ME, et al. An outbreak of primary pneumonic tularemia on Martha's Vineyard. N Engl J Med 2001;345:1601- 1606.)