Instantáneas
Cesáreas no deseadas en los sectores público y privado de Brasil
Las diferentes tasas de cesáreas registradas en los sectores público y privado indican que podrían existir factores no clínicos que llevarían a los médicos a realizar partos quirúrgicos. Otra explicación posible es que estas diferencias reflejen las preferencias de las embarazadas. En Brasil, las tasas de cesáreas en el sector privado son extremadamente elevadas y duplican a las del sector público. En este país, cerca de un cuarto de los partos tienen lugar en el sector privado y más del 70% de ellos corresponden a cesáreas. Una de las explicaciones que se han dado para este hecho es que las mujeres brasileñas de clase media y alta, con mayores probabilidades de tener un seguro médico privado, tendrían una gran preferencia por el parto quirúrgico. Para explicar esta preferencia se han aducido motivos como el miedo al parto vaginal, el deseo de conservar la función sexual, la evitación del dolor del parto y la realización simultánea de ligaduras de trompas. Sin embargo, la mayoría de los datos que apoyan estos motivos proceden de los médicos, más que de las propias mujeres. En este estudio prospectivo, los autores analizan y comparan las preferencias de las embarazadas brasileñas atendidas en los sectores público y privado con respecto a la vía del parto.
Entre abril de 1998 y junio de 1999 se reclutaron embarazadas de 18 a 40 años en cuatro ciudades (Porto Alegre, Belo Horizonte, Natal y São Paulo) de otros tantos estados brasileños. En cada ciudad se seleccionó una lista representativa de aproximadamente 10 hospitales con servicios de maternidad de los sectores público y privado. Se excluyó a las mujeres que estaban recibiendo atención prenatal en clínicas especializadas (por ejemplo, de embarazos de alto riesgo, de reproducción asistida o de mujeres infectadas por el virus de la inmunodeficiencia humana). Las participantes tenían un máximo de 22 semanas de gestación y no habían tenido más de dos consultas prenatales antes de la entrevista inicial. La muestra fue estratificada según el sector, público o privado, y el número de partos anteriores.
Cada mujer fue entrevistada en tres ocasiones: al ser incluida en el estudio, un mes antes de la fecha prevista del parto y un mes después del mismo. En cada entrevista se utilizó un cuestionario estandarizado. Las dos entrevistas prenatales incluyeron la pregunta "¿Qué tipo de parto le gustaría tener?", con cuatro respuestas posibles: "vaginal (normal)", "cesárea", "depende de la decisión del médico" y "no sé o estoy indecisa". También se incluyó una pregunta de respuesta abierta acerca de los motivos que llevaban a la embarazada a preferir uno u otro tipo de parto, y otra para saber si el médico ya le había hablado del tipo de parto y, en caso afirmativo, qué tipo de parto le había sugerido y por qué. En el primer cuestionario también se determinó si los partos anteriores habían sido vaginales o abdominales. En la segunda entrevista se obtuvieron más detalles sobre las conversaciones entre la mujer y su médico acerca del tipo de parto. En caso de que el médico hubiera recomendado la cesárea, se investigaron los motivos para ello. En la tercera entrevista se obtuvo información sobre lo ocurrido durante el parto, quién lo atendió, en qué hospital, si lo pagó el sistema público de seguro de salud, si fue espontáneo o inducido y si se administró anestesia.
Las embarazadas que completaron las tres entrevistas fueron clasificadas como pacientes del sector público o privado en función de la forma de pago. Se consideró que la cesárea no había sido deseada cuando la mujer había manifestado su preferencia por el parto vaginal en ambas entrevistas prenatales. Las diferencias se analizaron con las pruebas de la t y de la c2 de Pearson.
Se reclutó a 1 612 mujeres: 1 093 del sector público y 519 del privado. La muestra final consistió en 1 136 (717 del sector público y 419 del sector privado, lo cual representa el 66% y el 81% de uno y otro grupo, respectivamente). En las otras 476 (376 del sector público y 100 del privado) no se completó el seguimiento. La mayoría de los abandonos (405) occurrieron entre la primera y la segunda entrevistas.
La tasa de cesáreas fue del 31% (222/707) en el sector público y del 72% (302/419) en el privado. El 90% de la primíparas del sector público y el 84% de las primíparas del sector privado habían declarado en la primera entrevista su preferencia por el parto vaginal. Para las multíparas sin antecedentes de cesárea, las cifras correspondientes fueron del 80% en ambos sectores, y para aquellas con antecedentes de cesárea, del 42% en ambos sectores. Las preferencias por la vía del parto no mostraron diferencias significativas entre los dos sectores en ninguna de estas tres categorías de embarazadas.
El motivo dado por la mayoría de las mujeres para preferir el parto vaginal fue que la recuperación es más rápida o que es la forma natural de dar a luz. Los motivos para preferir la cesárea fueron más diversos. El evitar el dolor y la realización simultánea de una ligadura de trompas fueron los mencionados con mayor frecuencia. Las mujeres del sector privado también citaron a menudo su buena experiencia con cesáreas anteriores. La preocupación por conservar la función sexual fue un motivo raramente mencionado. Las preferencias con respecto al tipo de parto se mantuvieron estables entre la primera y la segunda entrevista en la mayoría de los casos.
Entre las mujeres que declararon en ambas ocasiones su preferencia por el parto vaginal, este tuvo lugar por esta vía con mucho mayor frecuencia en las pertencientes al sector público que en las pertenecientes al sector privado. Todas las diferencias entre los dos sectores fueron estadísticamente significativas, incluso después de tener en cuenta la paridad y el tipo de partos anteriores. La mayoría de las mujeres (más del 83% en ambos sectores) que habían expresado su preferencia por el parto vaginal y que después tuvieron el parto por cesárea confirmaron en la tercera entrevista que hubieran preferido tenerlo por vía vaginal. No obstante, muchas también manifestaron su satisfacción con la cesárea (60% en el sector público y 70% en el privado).
Entre las mujeres del sector privado con preferencia por el parto vaginal y que acabaron siendo sometidas a una cesárea, el 73% había hablado con su médico acerca del tipo de parto cuando se le realizó la segunda entrevista, pero generalmente por iniciativa de la propia embarazada. Solo el 16% de estas mujeres afirmaron que el médico les había recomendado entonces la cesárea. En el sector público, solo el 37% refirieron haber hablado con su médico del tipo de parto. En una gran proporción de casos (54%) la realización de la cesárea se decidió antes del ingreso: en el 23% de las mujeres del sector público y en el 64% de las del sector privado.
Pese a las grandes diferencias entre las tasas de cesáreas de los sectores público (31%) y privado (72%), no hubo diferencias significativas entre los dos grupos con respecto a las preferencias por el parto vaginal o abdominal. En las dos entrevistas prenatales el 70 a 80% de las embarazadas de ambos sectores manifestaron su preferencia por el parto vaginal. Los autores concluyen que, al contrario de lo que generalmente se cree, las elevadas tasas de cesárea registradas en Brasil en el sector privado no reflejan una preferencia de las mujeres de clase media y alta por este tipo de parto.
Hay al menos tres interpretaciones posibles para la gran discrepancia entre las preferencias expresadas en este estudio por las mujeres del sector privado y la vía por la que realmente tuvo lugar el parto: 1) muchos obstetras brasileños podrían creer que la cesárea es más segura para el recién nacido y más cómoda para la madre; 2) los médicos podrían no tener la oportunidad o la capacidad para identificar las preferencias de las mujeres y partirían del principio de que sus pacientes privadas prefieren la cesárea, o 3) los médicos eligirían la cesárea porque los partos programados son más cómodos para ellos o les ahorran tiempo, al acortar su duración. Los autores reconocen que no disponen de pruebas que avalen ninguna de estas tres interpretaciones, pero que les preocupa el hecho de que las tasas de cesárea en el sector privado de Brasil sean muy superiores a las generalmente aceptadas y, además, que no se correspondan con las preferencias manifestadas por las embarazadas. (Potter JE, Berquó E, Perpétuo IHO, Leal OF, Hopkins K, Souza MR, et al. Unwanted caesarean sections among public and private patients in Brazil: prospective study. BMJ 2001;323:1155-1158.)