INSTANTANEAS

 

¿Pueden los cuidados intensivos reducir el índice de utilización hospitalaria de los pacientes con trastornos mentales graves?

 

 

Los servicios modernos de salud mental se esfuerzan por garantizar que las personas con enfermedades mentales graves permanezcan hospitalizadas el menor tiempo posible, tanto para evitar gastos hospitalarios innecesarios como por la estigmatización que representa y el disgusto de los pacientes. Para lograr esto, los servicios de salud mental recurren cada vez más al uso de cuidados intensivos para atender a los casos más graves que presentan un elevado riesgo de rehospitalización. Los cuidados intensivos constituyen la intervención no farmacológica más frecuentemente evaluada en psiquiatría, sin embargo, numerosos ensayos realizados en los últimos 35 años han mostrado resultados totalmente contradictorios en cuanto a sus posibilidades de reducir eficazmente el tiempo de hospitalización. Mientras en algunos ensayos se observa una considerable reducción, en muchos no se ha encontrado ningún efecto y en otros el tiempo de hospitalización ha aumentado a pesar del empleo de cuidados intensivos.

Para tratar de explicar estas inconsistencias se realizó un metaanálisis de los estudios aleatorizados controlados en que se emplearon cuidados intensivos para el tratamiento de pacientes que vivían en la comunidad con enfermedades mentales graves, como esquizofrenia, trastornos esquizoides, trastorno bipolar y depresión psicótica, entre otros. Se buscaron todos los trabajos publicados hasta enero de 2007 en el registro central de ensayos controlados de Cochrane y en las bases de datos bibliográficas CINAHL, Embase, Medline y PsycINFO. Además, se examinaron las listas de referencias de los estudios y revisiones encontradas.

Se localizaron 1 335 resúmenes con un total de 5 961 pacientes. De los 49 ensayos elegibles, 29 contenían la información necesaria acerca del tiempo medio de permanencia en el hospital. La edad media de los pacientes fue de 37,9 años; 375 de ellos eran mujeres y 66% presentaba esquizofrenia o trastornos esquizoides.

Los estudios con pacientes que recurrían más frecuentemente a los hospitales presentaron mayor probabilidad de mostrar una reducción en el tiempo de uso hospitalario después de pasar por cuidados intensivos. Los equipos de atención organizados según el modelo de tratamiento comunitario asertivo tuvieron más posibilidades de lograr una reducción en el uso hospitalario, pero este resultado fue menos robusto al aplicar el análisis de sensibilidad. Sin embargo, ese análisis mostró una fuerte correlación entre el efecto del tratamiento y el nivel de utilización de los hospitales. La estructura organizativa influyó en la intervención. Ninguna otra variable tuvo una interacción significativa con el grupo de intervención.

El hecho de que los cuidados intensivos funcionen mejor en enfermos mentales graves que utilizan con frecuencia los servicios hospitalarios que en los que usan menos esos servicios puede deberse a la existencia de buenos servicios comunitarios, que harían innecesario recurrir a los hospitales. Esto podría explicar la inconsistencia en los resultados de los ensayos que han tratado de encontrar una correlación entre el uso de cuidados intensivos en pacientes con enfermedades mentales graves y la reducción en el uso de servicios hospitalarios.

Incluso el término "cuidados asertivos" puede tener significados diversos e influir en los resultados contradictorios. En el Reino Unido, por ejemplo, se utiliza para identificar los cuidados intensivos que se basan en la admisión de pocos casos bien seleccionados, mientras que en América del Norte se emplea más en el sentido de la atención comunitaria asertiva, es decir, cuando el tratamiento se aplica después de una cuidadosa selección, con discusiones diarias de los casos, trabajo en equipo, colaboración multidisciplinaria y disponibilidad de 24 horas diarias.

La introducción de equipos de cuidados intensivos para enfermedades mentales graves no conducirá a una reducción sustancial del uso de los servicios hospitalarios cuando el empleo promedio de esos servicios es bajo. La vía para reducir el uso hospitalario en esos casos es la de organizar los equipos de salud mental de la manera recomendada para el tratamiento comunitario asertivo y enfocarse en los pacientes con antecedentes de usar los servicios hospitalarios reiteradamente. (Burns T, Catty J, Dash M, Roberts C, Lockwood A, Max M, et al. Use of intensive case management to reduce time in hospital in people with severe mental illness: systematic review and meta-regression. Br Med J. 2007;335:336.)

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