INVESTIGACIÓN ORIGINAL ORIGINAL RESEARCH
Determinantes sociales de la exclusión a los servicios de salud y a medicamentos en tres países de América Central
Social determinants of exclusion from health services and medicines in three Central American countries
Cecilia AcuñaI; Nelly MarinaII; Adriana MendozaIII; Isabel Cristina Martins EmmerickIV; Vera Lucía LuizaIV; Thiago Botelho AzeredoIV
ISistemas y Servicios de Salud, Organización Panamericana de la Salud, Quito, Ecuador. La correspondencia se debe dirigir a Vera Lucía Luiza. Correo electrónico: vera@ensp.fiocruz.br
IIOrganización Panamericana de la Salud, Washington D.C., Estados Unidos
IIIMedicamentos, tecnología e investigación, Organización Panamericana de la Salud, Bogotá, Colombia
IVEscola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca, Fundação Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, Brasil
RESUMEN
OBJETIVO: Examinar los determinantes sociales que afectan la conducta de la población en relación con la búsqueda y obtención de medicamentos, y su relación con la exclusión de los servicios de salud para datos agregados de tres países de América Central: Guatemala, Honduras y Nicaragua.
MÉTODOS: Estudio observacional descriptivo de corte transversal, mediante la aplicación de una encuesta de hogares. La muestra del estudio se seleccionó de acuerdo al método de conglomerados. Los datos fueron analizados con el programa SPSS® V.17, utilizando estadística descriptiva y análisis bivariado, multivariado y por componentes principales (ACP).
RESULTADOS: Aunque la mayoría de las personas pudo acceder a la atención en salud, la exclusión en salud (razón de probabilidades [RP] 4,10; intervalo de confianza de 95% [IC95%]) fue el principal determinante de la falta de acceso a los medicamentos. Las características de la vivienda (RP 0,747, IC95%), la formalidad del empleo del jefe(a) de hogar (RP 0,707, IC95%) y las condiciones socioeconómicas del hogar (RP 0,462, IC95%) fueron también importantes determinantes de la falta de acceso a los medicamentos.
CONCLUSIONES: Los fenómenos de la falta de acceso a servicios de salud y a medicamentos no son independientes entre sí. Se corroboró que el sistema de salud, como determinante social intermediario de la salud, es un factor importante para la mejora del acceso a medicamentos. Las políticas públicas orientadas a alcanzar la cobertura universal deben contemplar esta relación para ser eficaces.
Palabras clave: Accesibilidad a los servicios de salud; equidad en el acceso; factores de riesgo; factores socioeconómicos; Guatemala; Honduras; Nicaragua; América Central.
ABSTRACT
OBJECTIVE: Examine the social determinants that affect population behavior with regard to the search for and acquisition of medicines, and their relationship to exclusion from health services based on aggregate data from three Central American countries: Guatemala, Honduras, and Nicaragua.
METHODS: A descriptive, observational cross-sectional study was conducted by administration of a household survey. The study sample was selected in accordance with the conglomerate method. Data was analyzed with the SPSS® V.17 program using descriptive statistics, bivariate, multivariate, and principal components analysis (PCA).
RESULTS: Although the majority of the persons could access health care, health exclusion (odds ratio [OR] 4.10; 95% confidence interval [95% CI]) was the main determinant of lack of access to medicines. The characteristics of housing (OR 0.747, 95% CI), formal employment of head of the household (OR 0.707, 95% CI), and socioeconomic status of the household (OR 0.462, 95% CI) were also important determinants of lack of access to medicines.
CONCLUSIONS: The phenomena of lack of access to health services and medicines are not independent from one another. It was corroborated that the health system, as an intermediate social determinant of health, is an important factor for improvement of access to medicines. Public policies that aim to achieve universal coverage should consider this relationship in order to be effective.
Keywords: Health services accessibility; equity in access; risk factors; socioeconomic factors; Guatemala; Honduras; Nicaragua; Central America.
Aun cuando se han registrado avances en las Américas en materia de salud, persisten desigualdades y diferencias en la situación de salud que reflejan un gradiente social: cuanto peor es la situación socioeconómica, peor es el estado de salud (1, 2). Las personas con condiciones socioeconómicas más precarias tienen menos recursos para hacer cambios en su modo de vida y menor acceso a servicios de salud de calidad, incluidos los medicamentos esenciales (1).
El gasto en medicamentos constituye una proporción importante del gasto total en salud. En la región fue estimado aproximadamente en 35% del gasto en salud de los hogares en 20041, proporcionalmente mayor en la población pobre y correspondiendo mayoritariamente a gasto de bolsillo. La ocurrencia de gastos catastróficos1 implica disminuir el consumo de otros bienes básicos como comida, vestuario y educación de los hijos.
La desigualdad evitable en el estado de salud entre grupos de población se denomina inequidad sanitaria, y corregirla es una cuestión de justicia social. Los determinantes sociales de la salud (DSS) explican la mayor parte de las inequidades sanitarias observadas entre grupos poblacionales dentro de un país y entre los países (2).
El acceso y la utilización de los servicios de salud son factores cruciales para preservar el estado de salud y alcanzar la equidad sanitaria. El sistema de salud es en sí mismo un DSS; influye en los efectos de otros determinantes y se ve influido por estos (3). La exclusión en salud, entendida como la falta de acceso de ciertos grupos o personas a bienes, servicios y oportunidades que mantienen o mejoran el estado de salud y que otros grupos o personas de la sociedad disfrutan (4), es un fenómeno multicausal, cuyos orígenes pueden encontrarse dentro o fuera del sistema de salud. Fuera del sistema de salud, está fuertemente ligada a diversos DSS como la pobreza, el aislamiento geográfico, el empleo informal, el desempleo, la discriminación, patrones culturales, el bajo nivel educacional y otras formas de exclusión social. Al interior del sistema de salud, la exclusión tiene que ver con los grados de segmentación y fragmentación del mismo (5).
La exclusión de los servicios de salud se produce toda vez que ocurre una o más de las siguientes situaciones: i) percibiendo una necesidad de salud, el individuo demanda servicios de salud que no le son provistos (exclusión); ii) percibiendo una necesidad, el individuo no demanda servicios (autoexclusión), y iii) el individuo no percibe su necesidad y, por tanto, no busca servicios para satisfacerla (autoexclusión) (5).
El acceso a medicamentos forma parte del acceso a la atención de salud, siendo un bien que guarda algunas particularidades con relación a otros insumos sanitarios, puesto que puede ser usado por decisión autónoma del individuo, recomendación de quien lo provee o indicación del prestador de servicios de salud. Desde el momento en que existe una necesidad de salud percibida puede existir búsqueda de medicamentos, ya sea que los individuos busquen o no servicios de salud. La demanda por medicamentos puede ser o no satisfecha, ya sea al interior del sistema de salud o fuera de este.
Guatemala, Honduras y Nicaragua se caracterizan por el predominio de población joven, pluralidad étnica y cultural, indicadores de desarrollo humano bajos y elevada tasa de pobreza resultado, en parte, de factores como conflictos armados, desastres naturales y crisis económicas. Coexisten enfermedades infecciosas y crónicas, manteniéndose las de transmisión vectorial como importante problema, junto con la elevada prevalencia de desnutrición infantil. A pesar de las diferentes conformaciones de sus sistemas de salud, en común tienen la notoria fragmentación en la provisión de los servicios, debido en parte a las reformas de los sistemas de salud sufridas en las últimas dos décadas, incluidos los cambios en los beneficios para cada grupo poblacional que dificultan la estimación de la cobertura efectiva y disposición de información confiable por ejemplo, sobre distribución y acceso a medicamentos.
Nicaragua implementaba una política de gratuidad pública de medicamentos, mientras que en la seguridad social los afiliados recibían los medicamentos cubiertos sin pago al momento de la entrega. En Honduras, las personas sin capacidad de pago niños, embarazadas y adultos mayores tenían derecho a acceder a medicamentos del cuadro básico gratuitamente en el sector público, mientras que en la seguridad social debían pagar un valor fijo denominado "cuota de recuperación por servicios de salud y medicamentos". En Guatemala, la Lista Nacional de Medicamentos Esenciales era usada por todo el sector público de salud, incluida la seguridad social para la compra y atención a su cargo, sin que el usuario realizara pago al momento de la entrega.
El presente trabajo examina los determinantes sociales que afectan la conducta de la población en relación con la búsqueda y la obtención de medicamentos, así como su relación con la exclusión de los servicios para datos agregados de tres países de América Central: Guatemala, Honduras y Nicaragua.
MATERIALES Y MÉTODOS
Estudio observacional descriptivo de corte transversal, mediante la aplicación de una encuesta de hogares basada en instrumentos y métodos desarrollados por la Organización Mundial de la Salud (6, 7), y adaptados para estudiar la falta de acceso a los servicios de salud y a los medicamentos, de acuerdo al marco conceptual de la exclusión en salud desarrollado por la Organización Panamericana de la Salud (8, 9).
La muestra del estudio se seleccionó de acuerdo al método de conglomerados y se diseñó para estimar la proporción de personas excluidas de los servicios de salud y del acceso a medicamentos en cada país. Para estimar el tamaño requerido de la muestra en cada uno de los tres países, se consideró una prevalencia de 50% de cualquiera de las variables de interés, con un intervalo de confianza del 95%, error +/ 5% y un efecto de diseño de 2,0.
La muestra de hogares fue seleccionada en tres etapas. En la primera se seleccionaron 50 secciones censales, con probabilidad proporcional al tamaño, en función del número de viviendas en cada sector, estratificadas de acuerdo a la ubicación (urbana/rural). En la segunda se seleccionaron 20 viviendas en cada sección censal, asumiendo un 25% de tasa de no respuesta. En la tercera, para múltiples unidades domésticas, se seleccionó un hogar utilizando una tabla de números aleatorios.
El formulario contenía 78 preguntas en ocho módulos: Información individual y acceso a los servicios de salud; Enfermedades agudas o de corta duración; Enfermedad crónica o de larga duración; Embarazo; Persona con estado de salud malo o regular; Información sobre medicamentos en el hogar; Percepciones sobre los servicios de salud y los medicamentos, e Información del hogar. El entrevistado fue la persona de 15 años o más que por lo general tomaba las decisiones en materia de salud, tenía conocimiento sobre el gasto en salud y el uso de productos y servicios de salud de los miembros de la familia.
La necesidad de salud a nivel del hogar se definió como el reporte de al menos una de cuatro condiciones: enfermedad crónica, embarazo y valoración de mal estado de salud para un miembro del hogar.
La exclusión de la atención de salud se definió a partir de dos categorías: i) autoexclusión (la no búsqueda de servicios de salud porque la necesidad de este servicio no fue percibida o porque, habiéndola percibido, se decidió contener la demanda por servicios de salud), y ii) exclusión (frente a la percepción de una necesidad de salud, hubo demanda por servicios de salud y esta no fue satisfecha). La exclusión del acceso a medicamentos se definió como la situación en la que, frente a la necesidad de obtener medicamentos por cualquiera de las situaciones mencionadas, no hubo búsqueda de medicamentos (con o sin prescripción) o la búsqueda fue infructuosa por al menos uno de los siguientes motivos: no tenía dinero, la farmacia no tenía el medicamento, el establecimiento de salud era muy distante, falta de calidad de los medicamentos y/o precios altos.
El hogar fue considerado excluido cuando no obtuvo atención de salud o medicamentos para al menos una de las condiciones reportadas. Así, se registraron cuatro escenarios distintos:
a) No excluidos de la atención de salud ni del acceso a medicamentos: no se registró exclusión de la atención de salud para ninguna de las cuatro condiciones investigadas, y se obtuvieron todos los medicamentos buscados para tales condiciones.
b) No excluidos de la atención de salud pero excluidos del acceso a medicamentos: no se registró exclusión de la atención de salud para ninguna de las cuatro condiciones investigadas, pero hubo por lo menos un miembro del hogar que no obtuvo todos los medicamentos buscados.
c) Excluidos de la atención de salud, pero no excluidos del acceso a medicamentos: por lo menos un miembro del hogar sufrió exclusión de la atención de salud para cualquiera de las cuatro condiciones investigadas, pero se obtuvieron todos los medicamentos buscados.
d) Excluidos de la atención de salud y del acceso a medicamentos: por lo menos un miembro del hogar sufrió exclusión de la atención de salud, y no pudo obtener todos los medicamentos buscados para cualquiera de las cuatro condiciones investigadas.
La etnia originaria se categorizó en "indígena" y "no indígena" con base en las definiciones propias de cada uno de los países (10).
El "nivel socioeconómico" (NSE) se definió con base en el número de bienes en el hogar y el nivel educativo del jefe del hogar, combinados en un índice compuesto y categorizados en nivel socioeconómico: A (13 puntos o más), B (entre 6 y 12 puntos) y C (5 o menos puntos) (5, 10).
La "percepción sobre la oportunidad de uso del establecimiento de salud del sector público" fue compuesta por la opinión de los usuarios sobre localización y el horario de funcionamiento de la unidad de salud del sector público y de su farmacia. Las respuestas fueron agregadas en: tener todos los ítems evaluados como buenos, no todos los ítems buenos pero ninguno malo, por lo menos un ítem malo.
Los datos fueron analizados con el programa SPSS® V.17, utilizando estadística descriptiva (tablas de frecuencia, porcentajes, medianas y promedios), análisis bivariado (promedios, porcentajes y pruebas de chi cuadrado), análisis multivariado (Regresión Logística Multivariada [RLM] stepwise) y análisis por componentes principales (ACP). Tanto en el análisis de regresión multivariada como en el de componentes principales, se incluyó además como variable independiente la "exclusión de los servicios de salud".
RESULTADOS
En el conjunto de los tres países se encuestó un total de 2 779 hogares. Alrededor de 18% de los jefes de hogar declaró pertenecer a un grupo étnico originario y 80% de los jefes del hogar sabían leer y escribir en español. El 44,9% de los hogares pertenecían al NSE B y en un 45% el nivel educacional del jefe de hogar era educación primaria incompleta (cuadro 1).
Un total de 2 006 hogares (72,2%) reportaron al menos un problema de salud y, exceptuando aquellos que reportaron un problema de salud agudo leve, 1 308 hogares (47,1%) reportaron al menos una de las cuatro condiciones de salud investigadas. De ellos, 530 (40,5%), 828 (63,3%), 94 (7,2%) y 214 (16,4%) correspondieron a enfermedad aguda grave o moderada, enfermedad crónica, embarazo y mal estado de salud, respectivamente. De los 1 308 hogares que reportaron las condiciones investigadas, 82,8% expresó su demanda de atención buscando un servicio de salud y 17,2% se autoexcluyó es decir, no buscó atención en un servicio de salud. En el cuadro 2 se presenta la caracterización de hogares en función de los indicadores relativos al jefe del hogar, y otros aspectos del hogar según las categorías de exclusión de la atención de salud.
Para el conjunto de los países analizados, la falta de acceso a medicamentos (no buscó/no obtuvo todos los medicamentos) afectó a cerca de 21% de los hogares con por lo menos una de las condiciones de salud investigadas (cuadro 3). Considerando la exclusión de los servicios de salud y del acceso a medicamentos, 895 hogares (70,6%) no sufrieron exclusión de la atención de salud ni de medicamentos, mientras que 114 hogares (9%) sufrieron exclusión de la atención de salud y de medicamentos. La pertenencia de la madre a algún grupo étnico originario tuvo asociación directa con la atención de salud y de medicamentos en el análisis bivariado.
Del total de hogares encuestados, 1 283 (46,2%) reportaron algún gasto en salud. En estos hogares el gasto en medicamentos fue el más frecuentemente reportado, y representó más de la mitad (58,3%) del gasto en salud de los hogares que reportaron gasto en medicamentos. Se destaca que 24,4% de los hogares tuvo que vender algún bien y/o usar préstamos para pagar sus gastos en salud y 19,3% utilizó sus ahorros para este fin. Cabe señalar que más de una fuente pudo haber sido reportada por el hogar para el financiamiento del gasto en salud.
El análisis por componentes principales permitió seleccionar las variables con mayor peso (carga factorial) para la caracterización de los hogares, y también agrupar los posibles determinantes del fenómeno de exclusión en cuatro componentes. i) Características de la vivienda explicó 20,2% de la varianza y presentó como variables de mayor carga factorial: Electricidad (carga factorial = 0,738); Servicio sanitario propio (0,727); Acceso a agua potable (0,716), y Promedio de personas por habitación (0,584). ii) Trabajo formal del jefe de hogar, que explicó 14,3% de la varianza y cuyas variables de mayor carga factorial fueron: Jefe empleado (0,782); Jefe del hogar con seguro de salud (0,668); Años de estudio del jefe de hogar (0,592) y Edad del jefe del hogar (0,543). iii) Condiciones económicas del hogar, que explicó 13,8% de la varianza y cuyas variables de mayor carga factorial fueron: Ingreso total del hogar (0,964) y Gasto total del hogar (0,961). iv) Mujer jefa de hogar, que explicó 9,20% de la varianza y cuyas variables de mayor carga factorial fueron: Sexo del jefe del hogar (0,769); Jefe de hogar trabaja (0,536); Etnia de la madre (0,506).
Los principales determinantes de la exclusión de la atención de salud fueron educación primaria incompleta del jefe de hogar; tener una mala percepción sobre la oportunidad del uso del servicio y pertenecer a clase económica B o C. Por el contrario, mejores condiciones de la vivienda y el empleo formal del jefe de hogar mostraron un efecto protector contra la exclusión de los servicios de salud (cuadro 4).
Para los hogares que sufrieron exclusión de la atención de salud, la probabilidad de sufrir exclusión del acceso a medicamentos fue 5,19 veces mayor respecto de aquellos hogares que no sufrieron exclusión de la atención de salud (cuadro 5). Los resultados del análisis por componentes principales confirman estos hallazgos y muestran que la probabilidad de sufrir exclusión del acceso a medicamentos es 4,1 veces mayor en presencia de exclusión de los servicios de salud para el conjunto de los países.
La informalidad del empleo del jefe de hogar constituye un factor de riesgo de exclusión del acceso a medicamentos, por cuanto en estos hogares la probabilidad de no lograr acceso a medicamentos es 1,65 veces mayor que cuando el jefe de hogar tiene un empleo formal. Igual, estos hallazgos fueron confirmados por el análisis por componentes principales, que mostró el efecto protector de la formalidad del empleo del jefe de hogar en relación con la exclusión del acceso a medicamentos (0,71).
En cuanto a las condiciones socioeconómicas del hogar, los resultados del análisis de regresión logística multivariada muestran que para el conjunto de países, los hogares pertenecientes a la Clase C tenían una probabilidad 2,61 veces mayor de ser excluidos del acceso a los medicamentos que aquellos pertenecientes a la Clase A. A medida que mejoraban las condiciones socioeconómicas del hogar, se reducían las probabilidades de sufrir exclusión del acceso a medicamento (0,46; intervalo de confianza de 95% [IC95%]: 0,320,92).
Al analizar el efecto de las condiciones de la vivienda sobre el acceso a medicamentos, se encontró que cuando los hogares sufrían hacinamiento, la probabilidad de ser excluidos del acceso a medicamentos aumentaba 1,45 veces y que, a medida que mejoraban las características de la vivienda, se reducía la probabilidad de este tipo de exclusión (0,74).
DISCUSIÓN
El presente artículo trabaja con datos agregados de los países. Se encontró un 82% de jefes de hogar que saben leer y escribir, y 18% de jefes de hogar pertenecientes a etnias originarias. Informes específicos sobre los países reportaron 71%, 78% y 68,1% para índice de alfabetismo y 41%, 6% y 15% de minorías étnicas respectivamente para Guatemala, Honduras y Nicaragua (1113). Algunas informaciones se muestran muy convergentes a hallazgos tomados de muestras más amplias mientras otras se apartan de ellas de manera desigual entre los países.
Se trabajó con los problemas de salud con mayor potencial de generar búsqueda de atención, por tanto se puede considerar que los hallazgos expresaron necesidad en salud, y esta se reflejó en búsqueda de atención, que fue satisfecha en la gran mayoría de los casos. Se encontró que la prevalencia de reporte de problemas crónicos fue mayor que la de problemas agudos graves o moderados en el conjunto de países. Ya que la cobertura de seguro de salud fue bastante baja, ciertamente la obtención de cuidados representó una carga importante para los hogares.
El principal determinante de la falta de acceso a medicamentos fue la exclusión de los servicios de salud, lo que indica que una importante parte de búsqueda de medicamentos fue mediada por prescripción. Esto llama la atención sobre la importancia de asociar las estrategias de mejoría del acceso a medicamentos a las políticas de acceso a los servicios de salud (14, 15).
Se observa además que aunque la mayoría de los hogares encuestados tuvieron acceso a servicios de salud y a medicamentos, lo hicieron a costa de un alto gasto de bolsillo y en muchos casos tuvieron que vender algún bien o recurrir a préstamos y/o ahorros para solventar el gasto asociado a la obtención de los medicamentos, lo que sugiere gasto catastrófico.
Los hallazgos de este estudio son consistentes con el gradiente social reportado en la literatura (1620), relacionado con un mayor nivel de exclusión de la atención de salud y de medicamentos en los grupos en situación de desventaja social, expresada en este caso como el menor nivel económico y educativo, así como el hecho de pertenecer a una etnia originaria.
Los resultados muestran que la falta de cobertura de seguro de salud es un determinante importante de la exclusión, tanto de la atención en salud como de los medicamentos, lo cual es concordante con otros estudios (4, 21, 22).
En este estudio, menos de la mitad de los encuestados mostró una percepción positiva acerca de la ubicación geográfica y el horario de funcionamiento de los establecimientos sanitarios. De manera convergente a otros estudios (2224), se observó que percepciones positivas sobre la ubicación geográfica de los establecimientos de salud y la calidad de la atención afectan positivamente el comportamiento de búsqueda de servicios de salud.
Se observó el importante rol que juegan algunos DSS específicos la informalidad del empleo, la condición económica de los hogares y las características de la vivienda sobre la probabilidad de lograr o no acceso a la atención de salud y a los medicamentos requeridos, hallazgos consistentes con otros estudios realizados sobre exclusión y utilización de servicios de salud en las Américas (4, 20, 21).
El acceso a medicamentos es reconocido como uno de los "bloques" de los sistemas de salud (25). La Declaración de Río de Janeiro (26), adoptada por la Asamblea Mundial de la Salud, destaca el acceso a medicamentos asequibles, seguros, eficaces y de calidad, como uno de los retos a enfrentar a nivel nacional, regional y mundial. Vale precisar que el presente trabajo no considera si el acceso a los medicamentos, con o sin prescripción, se dio de manera racional aspecto fundamental para que dicho acceso promueva buenos resultados en salud.
CONCLUSIÓN
Se identificaron factores determinantes de exclusión que deben ser enfrentados a fin de reducir las inequidades en el acceso a servicios de salud y a medicamentos entre grupos poblacionales, aportando evidencia sobre la necesidad de proveer un "tratamiento diferenciado" a los segmentos de la población en situación de vulnerabilidad.
A diferencia de lo que tradicionalmente se argumenta, los fenómenos de la falta de acceso a los servicios de salud y a los medicamentos no son independientes entre sí. Los resultados de este estudio corroboran que el sistema de salud, determinante social intermediario de la salud, constituye un factor importante para la mejora del acceso a los medicamentos. Por lo tanto, las políticas públicas orientadas a alcanzar la cobertura universal de servicios de salud deben incluir estrategias para promover el acceso equitativo y de calidad a los medicamentos como parte integral del fortalecimiento de los esquemas de protección social, incluyendo mecanismos orientados a reducir el gasto de bolsillo en medicamentos por los hogares. También se apunta la necesidad de la concurrencia de acciones en las demás esferas del desarrollo, que permitan avanzar en la lucha contra la pobreza y el mejoramiento de las condiciones de vida de la población.
AGRADECIMIENTOS
Los autores desean agradecer a la Agencia Sueca para el Desarrollo Internacional por la financiación del presente estudio, así como a su personal en Guatemala, Honduras y Nicaragua, y a todos los equipos de investigación que trabajaron en la encuesta y los ministerios de la salud de esos tres países. Asimismo, manifiestan su gratitud a Célia Landmann Szwarcwald, Paulo Borges, Jurema Mota y Dália Castillo por su participación y valiosa ayuda en la realización de este trabajo.
Conflictos de interés. Ninguno declarado por los autores.
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Manuscrito recibido el 1 de abril de 2013;
Aceptado para publicación, tras revisión, el 30 de diciembre de 2013
1 Los gastos catastróficos en salud son aquellos gastos que los hogares se ven obligados a hacer para atender sus necesidades de salud y que impactan de manera negativa en la satisfacción de otras necesidades básicas, como la vivienda, la alimentación o la educación. De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud, un hogar incurre en gasto catastrófico cuando destina más de 30% de su capacidad de pago para financiar la atención a la salud.