OPINIÓN Y ANÁLISIS OPINION AND ANALYSIS
Investigação participativa baseada na comunidade em saúde pública: potencialidades e desafios
Community-based participatory research in public health: potentials and challenges
Sónia Dias; Ana Gama
Universidade Nova de Lisboa, Instituto de Higiene e Medicina Tropical, Centro de Malária e Outras Doenças Tropicais, Lisboa, Portugal. Correspondência: Sónia Dias, smfdias@yahoo.com
SINOPSE
No campo da saúde pública, advoga-se uma mudança de paradigma de investigação que possibilite maior tradução do conhecimento científico em ações e políticas de saúde mais adaptadas às comunidades. Especial atenção tem sido dada à investigação participativa baseada na comunidade, pelo seu potencial em possibilitar um maior conhecimento sobre as questões complexas de saúde. Neste ensaio, refletiu-se sobre a contribuição da investigação participativa em saúde, analisando as suas perspectivas teóricas, princípios e potencialidades. Também se examinarom alguns aspectos críticos na sua implementação, realçando-se possíveis estratégias para superar esses desafios. A investigação participativa integra uma abordagem colaborativa de envolvimento das comunidades, profissionais, decisores políticos e acadêmicos na produção de conhecimento, incorporando as suas diferentes perspectivas e experiências. Essa abordagem favorece a aceitação do projeto, a adesão das comunidades ao estudo e, consequentemente, a qualidade dos dados coletados. A investigação participativa pode ser, em si só, uma intervenção: o envolvimento das comunidades pode aumentar a sua tomada de consciência sobre a importância das temáticas abordadas e capacitá-las para definir e responder às problemáticas de saúde, promovendo o seu empoderamento. Contudo, os investigadores encontram desafios na utilização dessa abordagem, relacionados com o estabelecimento e manutenção das parcerias de investigação, a partilha de controle da tomada de decisão e a conciliação das motivações e interesses dos parceiros. Mais evidência sobre o processo de implementação da investigação participativa reforçará o seu quadro teórico, a compreensão das suas potencialidades e limitações no estudo de diferentes problemáticas, contextos e populações, e o seu papel benéfico para as comunidades.
Palavras-chave: saúde pública; pesquisa participativa baseada na comunidade.
SYNOPSIS
A change in the research paradigm towards a method that more readily allows the translation of scientific knowledge into more community-oriented health actions and policies has been advocated in the field of public health. Special attention has been paid to community-based participatory research, which has the potential to allow the production of deeper knowledge of complex health issues. The present essay reflects on the contributions of participatory research in health, analyzing its theoretical perspectives, principles, and strengths. Some key aspects relating to the implementation of participatory research are also examined, underscoring possible strategies to face this challenge. Participatory research integrates a collaborative approach with involvement of communities, professionals, political decision-makers, and academics to produce knowledge, incorporating the different perspectives and experiences of these stakeholders. This approach facilitates acceptance of the project and engagement of communities, and consequently enhances the quality of the data collected. Participatory research may work in and of itself as an intervention: the involvement of communities may increase their awareness about the importance of the research themes and serve as training to define and address health issues, promoting empowerment. Nevertheless, researchers face challenges in applying this approach. Such challenges are related to the establishment and maintenance of research partnerships, the sharing of decision-making control, and the reconciliation of the motivations and interests of partners. More evidence regarding the process of implementation of participatory research will strengthen the method's theoretical framework and provide further understanding regarding its potential and limitations to address various problems, contexts, and populations, and clarify its beneficial role for communities.
Key Words: public health; community-based participatory research.
Historicamente, a investigação em saúde pública, com uma abordagem essencialmente quantitativa e fortemente influenciada pela perspectiva biomédica, tem-se focado na produção de conhecimento sobre os fatores de risco e seus determinantes individuais em prol dos socioambientais (1). Contudo, atualmente se reconhece que, para a compreensão mais abrangente das complexas questões em saúde, a investigação tem de ser multidimensional, integrando a influência interrelacionada de fatores ambientais, estruturais, socioculturais e individuais (1). Nesse sentido, tem-se assistido à emergência de um corpo de investigação que transpõe as descrições quantitativas das problemáticas em saúde e incorpora os determinantes contextuais subjacentes a uma maior vulnerabilidade (2). Adicionalmente, advoga-se uma mudança de paradigma na investigação, que possibilite uma maior tradução do conhecimento científico em ações de saúde mais adaptadas às comunidades (3).
Assim, especial atenção tem sido dada à investigação participativa baseada na comunidade, pelo seu potencial em possibilitar um maior conhecimento sobre as questões complexas de saúde (4). No presente ensaio, pretende-se refletir sobre a contribuição da investigação participativa em saúde, analisando as suas perspectivas teóricas, princípios e potencialidades. Também serão examinados alguns aspectos críticos na implementação desse tipo de investigação, realçandose possíveis estratégias para superá-los.
INVESTIGAÇÃO PARTICIPATIVA EM SAÚDE
A investigação participativa é definida por Israel et al. (1) como uma abordagem colaborativa que envolve de forma equitativa membros da comunidade, representantes de organizações ou instituições governamentais e nãogovernamentais e investigadores no processo de produção de conhecimento. Cada parceiro contribui com recursos únicos e responsabilidades partilhadas para a compreensão do fenômeno em estudo e da sua dinâmica sociocultural (1). Essa abordagem combina investigação com estratégias de capacitação comunitária para reduzir a lacuna entre o conhecimento produzido através da investigação e a tradução desse conhecimento em intervenções e políticas que melhorem a saúde das comunidades (5). Distingue-se de outras abordagens ao reconhecer que a comunidade não é meramente local ou cenário de investigação, mas também entidade sociocultural, valorizando o envolvimento e a influência ativa dos membros da comunidade em todo o processo de investigação (6).
O paradigma de investigação participativa surgiu nos anos 1960, quando movimentos sociopolíticos e acadêmicos desafiavam as relações entre as universidades e a sociedade e suscitavam a procura de novas teorias e práticas de investigação, com o desafio de usar o conhecimento para promover uma sociedade mais equitativa (4, 6). A abordagem participativa em investigação derivou de duas principais tradições: a investigação-ação de Kurt Lewin (anos 1940-1950), que enfatizava o envolvimento das pessoas afetadas pela problemática na resolução prática do problema através de um processo cíclico de procura de fatos, ação e avaliação; e a investigação-ação participativa baseada nos trabalhos de Paulo Freire nos anos 1970 sobre educação popular com populações vulneráveis, em que, numa perspectiva emancipatória, se desafiava o domínio político do conhecimento pelas elites, o papel das comunidades enquanto mero objeto de pesquisa, os papéis dos investigadores na academia e a sua responsabilidade na mudança sociopolítica na sociedade (4-6).
No decorrer da evolução dessa abordagem, vários autores têm-se dedicado a desenvolver uma base conceitual para a investigação participativa. Nesse contexto, Israel et al. (7) têm tido um papel importante, propondo uma sistematização dos princípios que caracterizam a investigação participativa, nomeadamente: reconhecer a comunidade como uma unidade de identidade; basear-se nas forças e recursos da comunidade; facilitar uma parceria colaborativa e equitativa em todas as fases da investigação; promover a aprendizagem conjunta e a capacitação dos parceiros; alcançar um equilíbrio entre investigação e intervenção para benefício de todos; focar-se nos problemas de saúde pública localmente relevantes e numa perspectiva ecológica; implicar a reorganização de sistemas; divulgar os resultados aos parceiros e envolvê-los na sua ampla disseminação; desenvolver um compromisso para a sustentabilidade. Outros autores têm contribuído para o desenvolvimento do campo da investigação participativa, trabalhando na construção de um modelo para a sua prática, como Cargo e Mercer (3), ou debruçando-se sobre as potencialidades dessa abordagem na investigação em saúde, como Wallerstein e Duran ou Blumenthal (4, 8).
O interesse na investigação participativa cresceu na última década, abrangendo várias organizações, universidades e centros de investigação na América Latina, América do Norte e Europa (4, 8). Alguns exemplos são as iniciativas de investigação e formação desenvolvidas pela Aliança Internacional de Pesquisa Universidades-Comunidades sobre Saúde Mental e Cidadania (parceria entre Brasil e Canadá), o National Institute on Minority Health and Health Disparities e Prevention Research Centers, nos Estados Unidos, ou os projetos desenvolvidos pela WHO European Healthy Cities Network na Europa e pela Organização Pan-Americana de Saúde (PAHO) sobre avaliação de programas comunitários. A investigação participativa tem uma grande diversidade de aplicações, realizando-se através de diferentes desenhos de estudo e métodos, dependendo da questão e objetivos de investigação e da viabilidade da sua aplicação nos contextos específicos (7).
Potencialidades
A literatura mais recente tem apontado várias potencialidades na utilização da investigação participativa em saúde (6, 8). Uma das principais é a integração do conhecimento teórico-metodológico dos investigadores com o conhecimento e experiências do contexto dos parceiros. Isso contribui para uma maior compreensão dos múltiplos determinantes que produzem iniquidades em saúde e para a adoção de boas práticas que respondam às necessidades das populações (4, 5).
Os princípios da investigação participativa emergem de uma preocupação ética face a um histórico de "utilização" das comunidades (especialmente minoritárias e em maior desvantagem socioeconômica) em prol da investigação sem garantir que as comunidades se beneficiassem, bem como da influência do conceito de empoderamento comunitário, muito inspirado no trabalho de Paulo Freire. Freire defendia que o desenvolvimento da "consciência crítica" tornaria indivíduos e comunidades mais empoderados para quebrar o ciclo de vulnerabilidade. Sustentava que criar conhecimento científico com aqueles mais afetados pela questão em estudo poderia fazer a diferença na prática da saúde pública (3).
A colaboração com pessoas da comunidade permite estabelecer uma relação de confiança que facilita a aceitação do projeto e credibiliza os investigadores, possibilitando a obtenção de um elevado nível de participação e qualidade dos dados recolhidos (9). Esses aspectos assumiram particular relevância num estudo sobre saúde sexual e reprodutiva com populações imigrantes, permitindo ultrapassar dificuldades linguísticas e culturais, obter o consentimento de um elevado número de participantes e ter acesso às suas reais perspectivas e a informações de foro pessoal e sensível (10). Ainda no contexto das populações de "difícil acesso", os parceiros podem auxiliar os investigadores na identificação dos locais e redes sociais nos quais se poderá recrutar participantes e recolher dados. Esse foi o caso de um estudo de conhecimentos, atitudes e práticas sobre a infecção por HIV em trabalhadores sexuais em Portugal, em que os entrevistadores puderam abordar diversos subgrupos, como homens, transgêneros, imigrantes (nomeadamente em situação irregular) e usuários de drogas (11).
A colaboração entre acadêmicos, profissionais e comunidades no delineamento do desenho do estudo, métodos e instrumentos de coleta de dados é uma vantagem, pois contribui para tornar esses dados mais adequados, acessíveis e relevantes para os participantes e a investigação. Como exemplo, refere-se o envolvimento dos parceiros no treinamento para atuar como entrevistadores e na construção e validação dos instrumentos para assegurar procedimentos de coleta de dados (quantitativos/qualitativos) de qualidade. Essa abordagem permite ainda incorporar questões de saúde que são percebidas pelas comunidades como prioritárias e que frequentemente não são equacionadas pelos investigadores (12). Simultaneamente, essa estratégia favorece o desenvolvimento de competências e aumenta o sentimento de responsabilidade pelo projeto (9, 13). Assim, a investigação pode ser em si só uma intervenção, devendo os investigadores reforçar essa potencialidade (14).
Em vários estudos, a inclusão dos parceiros comunitários no processo de análise e disseminação dos resultados tem possibilitado aumentar a tomada de consciência sobre a importância das temáticas abordadas (15). Por outro lado, os parceiros podem identificar outros resultados da investigação que sejam benéficos para a comunidade, isto é, que possam dar resposta às próprias necessidades em saúde (16). Esses processos participativos contribuem também para tornar as comunidades mais abertas às iniciativas políticas formuladas com base nas recomendações resultantes dessas investigações. Num estudo desenvolvido em Portugal sobre a utilização dos serviços pelos imigrantes, o envolvimento de todos os atores implicados (decisores políticos, profissionais de saúde e imigrantes) favoreceu o enriquecimento e a validação dos dados, bem como a conscientização sobre a pertinência da temática. Contribuiu também para fortalecer a capacidade dos serviços para desenvolver programas mais adequados às necessidades específicas dessas populações e dos profissionais para lidar com a diversidade (17).
Alguns aspectos críticos na utilização da investigação participativa
Embora seja cada vez mais reconhecido o valor da investigação participativa e incentivada a sua aplicação em saúde, os investigadores encontram alguns desafios na utilização dessa abordagem (7, 8). Um primeiro desafio refere-se à definição de comunidade adotada em cada projeto (15). Embora a "comunidade" seja tipicamente entendida como uma entidade local geopolítica, vários autores sugerem uma definição de comunidade mais ampla, que inclui todos os implicados na questão em estudo, que partilham características ou interesses comuns (15). Assim, para além dos seus residentes, a comunidade pode constituir-se por profissionais de saúde, organizações, decisores políticos, entre outros. Adicionalmente, uma vez que as comunidades são entidades heterogêneas, é pertinente identificar os membros que verdadeiramente a representam e que estão qualificados para consentir a investigação em nome da mesma (9). Não existindo uma única solução para todas as situações, o grupo inicial envolvido no estabelecimento da parceira deve decidir sobre: quem é a comunidade? Quem pode representá-la? Quem a influencia? Como podem ser envolvidos? A resposta a essas questões tem impacto em todas as fases posteriores e, em última instância, nos resultados do projeto (8).
Ao longo da investigação colocam-se várias dificuldades quando se procura assegurar o envolvimento equitativo dos diversos parceiros e a partilha do controle da tomada de decisão (14). Apesar da morosidade do processo e da dificuldade em garantir a total concordância entre os diferentes parceiros, esses processos de tomada de decisão constituem uma importante oportunidade de diálogo, partilha de perspectivas e construção de relações de confiança, aspectos que potencialmente favorecem o projeto (4). Outro desafio é escolher e aplicar adequadamente diferentes metodologias, o que influencia os resultados da investigação. Assim, vários autores têm enfatizado que os padrões de rigor e qualidade científicos devem ser assegurados (8). Efetivamente, os diferentes parceiros nem sempre estão capacitados para realizar algumas atividades inerentes à investigação, como a análise de dados quantitativos/qualitativos, o que pode produzir vieses com consequências para a interpretação dos resultados. Na prática, reconhecendo que os parceiros têm diversos níveis de competências e experiências, o mais apropriado será encontrar diferentes graus de envolvimento dos parceiros nas várias atividades.
A investigação participativa varia conforme os seus objetivos e o contexto em que se desenvolve a parceria. Um desafio coloca-se assim em assegurar que, independentemente da diversidade na implementação dessa abordagem, a investigação se mantenha coerente com os princípios que orientam os processos e resultados de uma investigação participativa, contribuindo para um aumento do conhecimento e beneficiando as comunidades (4, 7).
A atual ênfase na tradução do conhecimento em práticas mais adequadas às necessidades reais torna relevante a questão da aplicabilidade dos resultados obtidos nas investigações. Nesse âmbito surge frequentemente um paradoxo: o aumento da relevância e da especificidade da investigação nas comunidades em estudo pode dificultar a generalização dos resultados; por outro lado, as recomendações de boas práticas resultantes da investigação mais tradicional são muitas vezes desajustadas às comunidades mais vulneráveis, frequentemente sub-representadas nesses estudos. De fato, cada vez mais, decisores políticos, profissionais de saúde e comunidades questionam a validade social e cultural dos estudos conduzidos por equipes que pouco conhecem as comunidades, a cultura e o contexto em que conduzem a investigação (3). Nesse debate, embora os resultados obtidos com a investigação participativa sejam considerados relevantes e de elevada aplicabilidade nos contextos em que ocorre, também se reconhece a necessidade de mais evidências que maximizem as potencialidades dessa abordagem (3, 8).
Outro desafio na investigação participativa é o fato de frequentemente os parceiros terem diferentes motivações e interesses subjacentes. Por exemplo, o financiamento para investigar uma questão específica em saúde pode não coincidir com o que os outros parceiros consideram como questão prioritária nesses casos, os parceiros podem querer abordar outras preocupações da comunidade, ou mostrar-se resistentes a investigações que desafiem os valores, atitudes e práticas adotadas (18). A negociação é uma estratégia que permite ultrapassar essas tensões, podendo-se, inicialmente, centrar o trabalho na resposta a prioridades específicas da comunidade e, ao longo do processo de investigação, incorporar o diálogo para uma maior compreensão dos determinantes de vulnerabilidade e das estratégias que minimizam o seu impacto (7, 18). Também frequentemente os parceiros comunitários não estão sensibilizados para os procedimentos metodológicos necessários para assegurar o rigor científico da investigação, estando mais empenhados em dar resposta a questões tangíveis da sua realidade (16).
Adicionalmente, os investigadores podem sentir pressão quando pretendem estabelecer relações recíprocas e compromissos duradouros com as comunidades, dado que o meio acadêmico prioriza a produção rápida de publicações científicas (8). No entanto, assiste-se a uma valorização dos projetos de investigação participativa por parte das entidades financiadoras, com incentivo para publicar não só os resultados, mas também os processos envolvidos nesse tipo de investigação (3).
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A investigação participativa tem contribuído para um conhecimento mais aprofundado, possibilitando o acesso às perspectivas e experiências das comunidades e compreender a influência dos aspectos socioculturais e contextuais na saúde das populações (4). A participação das comunidades no processo de investigação tem sido essencial para dar acesso a grupos mais vulneráveis e que tendem a estar subrepresentados nos estudos que utilizam métodos de investigação mais tradicionais (4).
Simultaneamente, a investigação participativa pode constituir em si uma intervenção, ao permitir capacitar as comunidades para definir e responder às problemáticas de saúde e promover o seu papel enquanto agentes de mudança na prevenção e redução da doença (13, 16). Vários autores têm realçado o potencial desse tipo de investigação para traduzir o conhecimento em práticas e estratégias de ação mais adequadas e eficazes (8, 14). Essa abordagem tem sido utilizada com populações culturalmente diversas, de diferentes contextos sociais e de difícil acesso, demonstrando a sua utilidade e versatilidade no estudo de várias questões de saúde.
Progressivamente, tem-se assistido ao crescimento do interesse nessa abordagem, sendo consensual a necessidade de mais evidências sobre o seu processo de implementação - como é conduzida, que condições favorecem a participação e a colaboração entre os diversos parceiros, qual o papel dos serviços de saúde no suporte dessa abordagem e como as variações na sua implementação influenciam os resultados obtidos (3, 7). Tal conhecimento permitirá reforçar o quadro teórico e a compreensão da utilidade, potencialidades e limitações da investigação participativa em diferentes problemáticas de saúde, contextos e populações (8). É ainda importante um maior conhecimento do impacto da investigação participativa no empoderamento das comunidades e nos resultados em saúde, compreendendo de forma mais global o seu papel benéfico para as comunidades (14).
Apesar de ainda em desenvolvimento, o potencial da investigação participativa tem sido valorizado, assistindo-se a um gradual investimento em formação nessa área e na implementação de projetos com essa abordagem (19). Tal realidade reflete-se no fato de as entidades financiadoras cada vez mais incentivarem a realização de investigações que promovam a participação das comunidades na produção de conhecimento, bem como na consequente implementação de iniciativas para melhorar a sua saúde (6, 20).
Em suma, tem sido reconhecida a contribuição da investigação participativa para obter um maior conhecimento sobre a saúde das populações, que se traduza em efetivos ganhos em saúde. Contudo, um dos principais desafios desta abordagem é garantir que, na multiplicidade de contextos em que a investigação participativa pode ser implementada, sejam assegurados os princípios que a caracterizam, como o envolvimento equitativo dos parceiros e o equilíbrio entre investigação e intervenção para benefício de todos os atores.
Conflito de interesses. Nada declarado pelos autores.
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Manuscrito recebido em 5 de fevereiro de 2013;
Aceito em versão revisada em 22 de janeiro de 2014