ARTIGO ORIGINAL

 

Nível de infecção tuberculosa e viragem tuberculínica pelo BCG intradérmico em escolares de Botucatu, SP (Brasil) em 1969

 

Tuberculosis infection level and tuberculinic convertion after inoculation of intradermic BCG in school children from Botucatu, SP (Brazil) in 1969

 

 

Eurivaldo Sampaio de AlmeidaI; Tarcísio BarbieriII; Eloisa GuedesIII; Luiza SoaresIII; Neide SanchesIV; Lupércio de Souza Cortez Jr.I

IDo Departamento de Medicina Preventiva, Social e Saúde Pública da Faculdade de Ciências Médicas e Biológicas de Botucatu (FCMBB) – Botucatu, SP – Brasil
IIDo Departamento de Genética da Faculdade de Ciências Médicas e Biológica de Botucatu (FCMBB) – Botucatu, SP – Brasil
IIIDo Hospital das Clínicas da FCMBB
IVDo Dispensário Regional de Tuberculose de Botucatu – Botucatu, SP – Brasil

 

 


RESUMO

Procurou-se determinar, no 2.° semestre de 1969, o nível de infecção tuberculosa nos escolares da sede municipal de Botucatu, nas idades de 7 a 15 anos (exclusive) e o efeito do BCG intradérmico e da própria prova em si na viragem tuberculínica. Utilizamos PPD RT23 com 2UT (0,04 mcg) de acordo com a recomendação do Serviço Nacional de Tuberculose. A prevalência desta infecção se situou em torno de 6%, a qual, embora aparentemente baixa, ainda sugere ser a tuberculose problema de Saúde Pública local, com necessidade de melhor controle. Não houve diferença estatística significante entre os níveis encontrados nos grupos bases (A + B) e o controle, C, mas em relação aos atributos considerados, ela predominou na faixa etária de 11 a 15 anos, nos não brancos e no sexo masculino, com aumento significante de nível entre as provas realizadas num período de 90 dias. Não houve diferença significativa para os resultados encontrados entre a primeira e segunda provas realizadas no grupo B o que, entretanto se apresentou evidente no grupo A, após a utilização do BCG intradérmico, sugerindo forte estímulo alérgico para o mesmo. Os resultados foram encaminhados ao Dispensário Regional de Tuberculose para as necessárias medidas de controle.

Unitermos: Infecção tuberculosa*; Escolares, Botucatu (Brasil); Vacinação BCG *; Viragem tuberculínica.


SUMMARY

On the second half of 1969, we investigated the tuberculosis infection level in the school children of Botucatu town, ages between 7 and 15 years old, and the intradermic BCG effect. Also was investigated the tuberculine turn over. PPD RT23 with 2UT (0,04 mcg) accordingly with the National Tuberculosis Bureau (Serviço Nacional de Tuberculose). The predominance of this infection was around 6%, what, although apparentely low, still suggests that tuberculosis is a local Public Health problem, with an urgent necessity for a better control. In general, the results of basic groups (A + B) and control (C), were not statiscally significant but in relation with the considered data, the tuberculosis was higher on ages between 11 and 14 years (included), on the non white and male, with a significant increase between the test carried. Between first and second tests in group B, the results were not statiscally significant too, but, in group A this difference was significant after the use of BCG intradermic. The results were forwarded to the Regional Tuberculosis Dispensary for the necessary control measures.

Uniterms: Tuberculosis in childhood*; Tuberculin test*; BCG vaccination *.


 

 

INTRODUÇÃO

Baseados sobretudo na eficiência da quimioterapia específica e da melhor organização técnico-administrativa colocada em prática, a tuberculose, apesar dos avanços em seu controle, continua sendo um dos grandes problemas de Saúde Pública em todo o mundo 3, 7, 8. Isto reflete-se nos dados existentes que apresentam estimativas de 10 a 15 milhões de casos de tuberculose ativa, com 2 a 3 milhões de casos novos e 1 a 2 milhões de óbitos – atualmente com o Brasil ainda se colocando como área problema – tendo-se cerca de 500.000 casos ativos, como coeficiente médio de mortalidade em torno de 50 por 100.000 habitantes, em 1967 1,4.

E, assim sendo, recomendam-se estudos no sentido de encontrar meios que melhor encaminhem o problema, reconhecendo-se como dados importantes melhor conhecimento da epidemiologia da doença nas diversas áreas, assim como no campo da imunologia e no uso do BCG4, 5, 6.

Visando atuar neste campo, desenvolvemos este trabalho, com os objetivos de procurar conhecer:

a) o nível de infecção tuberculosa nos escolares de Botucatu, no grupo etário de 7 a 14 anos, inclusive;

b) a possível modificação desse nível por infecção adquirida aparentemente de modo natural;

c) o nível de intensidade do BCG intradérmico sobre a viragem tuberculínica;

d) possível modificação nos níveis de reação com a repetição da prova tuberculínica.

 

MATERIAL E MÉTODOS

O estudo foi realizado no 2.° semestre de 1969, nas escolas da zona urbana de Botucatu, atingindo as faixas etárias de 7 a 14 anos inclusive. Os escolares foram, aleatoriamente, subdivididos em 3 grupos: A, B e C, utilizando-se a tabela de números equiprováveis, estando sua distribuição apresentada na Tabela 1. Para medir a infecção pelo M. tuberculosis, foi utilizado o PPD RT23, em diluição do laboratório de Referência da Campanha Nacional Contra a Tuberculose (CNCT) fornecido pelo Dispensário Regional de Tuberculose de Botucatu, SP, sendo seguidas com o máximo rigor as recomendações de proteção e conservação em todas as etapas do trabalho.

 

 

As seringas e agulhas utilizadas foram do tipo "Tuberculin", padronizadas, assim como as réguas milimetradas usadas para a leitura das provas.

O BCG intradérmico foi fornecido pela Organização Mundial de Saúde (OMS), tendo sido seguidas todas as instruções sobre seu acondicionamento e aplicação. A diluição era preparada no momento de ser aplicada, fornecendo, cada ampola, 10 doses de 0,1 ml.

O pessoal encarregado da aplicação e leitura das provas estava devidamente treinado, segundo programa encetado pelo Serviço Nacional de Tuberculose (SNT), OMS e Secretaria de Saúde do Estado de São Paulo, requisito para a necessária padronização e comparabilidade dos resultados 6, 11.

Para todas as provas foi utilizado 0,1 ml de diluição do PPD RT23, contendo 2UT (0,04 mcg) ; a leitura foi realizada 72 horas após e os grupos classificados em não reator, reator fraco e reator forte, segundo os resultados estivessem compreendidos em 0-4 mm, 5-9 mm, e 10 +mm, conforme as padronizações em vigor 6.

Os grupos A e B fizeram a 1.a prova tuberculínica e, após a leitura, os não reatores do grupo A foram submetidas ao BCG, aplicando-se 0,1 ml da diluição, por via intradérmica, na região deltoidea esquerda. Noventa dias após, esse grupo e outro constituido de não reatores do grupo B foram submetidos a nova prova tuberculínica, ao mesmo tempo que o grupo C, controle, fazia a 1.a prova, As análises estatísticas foram feitas pelo teste de GOODMAN 9, ao nível de 5%.

 

RESULTADOS E DISCUSSÃO

Do total de escolares referidos como inscritos na época do inquérito obtivemos, para estudo da infecção tuberculosa, resultados em 70% distribuídos em 73% no grupo A, 73% no grupo B e 65% no grupo C, conforme exposto na Tabela 2.

 

 

Os objetivos dos itens Ic e Id ficaram parcialmente prejudicados, sobretudo quanto a cobertura, por vários fatores como desfalque na equipe de trabalho, entrada antecipada em férias de alguns grupos estudados e, ainda, a chegada a Botucatu da fase da Campanha de vacinação anti-variólica, quando nos foi solicitado o adiamento de nossas atividades para não prejudicar efetiva e necessária campanha de nível estadual e nacional.

Na Tabela 3, estão expostos os dados de prevalência da infecção nos grupos estudados, observando-se que a mesma ficou em 7% nos grupos A + B e em 5,3% no Grupo C, com média de 6,5%, considerando-se os reatores fortes, não havendo diferenças significantes nos níveis encontrados nos grupos A e B, assim como entre os destes e os do grupo C, controle.

Embora relativamente baixos, pois trabalhos recentes feitos em outras áreas revelam médios e superiores, como por exemplo, na Guanabara e em Pirapora, MG, onde foram encontrados índices de 30% e 11%, respectivamente5, eles ainda podem ser considerados elevados do ponto de vista do controle da tuberculose para o qual se considera índice satisfatório em torno de 1% 1. Em Laranjal Paulista, cidade próxima a Botucatu, encontramos na mesma época dados semelhantes com índice em torno de 8% 2. Assim, esses dados parecem sugerir ser ainda a tuberculose um problema de Saúde Pública na área.

Esses resultados foram também analisados segundo os atributos idade, cor e sexo, tanto intra como inter-grupos, contrastando o A + B com o C, controle.

Quanto a idade, conforme dados da Tabela 4, há uma tendência decrescente para os não reatores e ao contrário crescente, para os reatores fracos e fortes, aparecendo a faixa etária entre 10 e 11 anos como limite, com acentuação destas tendências. Assim, em média, nos 3 grupos os não reatores ficam num intervalo de 94% aos 7 anos até cerca de 92% aos 10 anos, caindo a partir daí até um nível de 80%. Ao mesmo tempo os reatores fracos, embora com variações, vão de aproximadamente 2% a 11%, enquanto os reatores fortes oscilam entre 4% e 9%, com nítido aumento a partir dos 10 anos de idade. Estes fatos estão melhor caracterizados na Figura e na Tabela 4A, na qual fazendo-se análise do grupo de idade, constatamos predominância dos não reatores no grupo de 7 a 10 anos e dos reatores fracos e fortes no de 11 a 14 anos. Estes resultados são comuns tanto na análise intra como inter-grupos e se apresentam compatíveis com os comumentes encontrados para este atributo, onde os níveis de infecção tuberculosa acompanham o crescimento etário.

No que se refere à cor houve, em geral, predominância dos brancos nos não reatores e dos não brancos nos reatores fracos e fortes. Por grupos, os não reatores predominaram no grupo controle, sendo, nesse grupo, para os brancos e, no grupo A + B, para os não brancos (Tabela 5).

 

Tabela 6

 

Os reatores fracos foram mais encontrados no grupo A + B sendo predominante os não brancos na análise intra-grupos. Para os reatores fortes, a predominância foi no grupo A + B. Entretanto houve queda significativa para os brancos e aumento para os não brancos, quando contrastados os grupos A + B e C, controle. Estes resultados poderiam sugerir efetiva e maior prevalência de infecção nos não brancos, com possíveis causas ambientais conforme já referido em outros trabalhos o que, entretanto, não podemos confirmar no presente trabalho.

Quanto ao sexo, houve predominância do feminino nos não reatores e do masculino nos reatores fracos e fortes. Por grupos, os resultados foram não significantes intra-grupos, para os não reatores, mas significativos em favor do grupo C, tanto no geral como em ambos os sexos.

Nos reatores fracos, houve diferença signifciativa para o sexo masculino, tanto no grupo A + B isoladamente, como em relação ao grupo C onde este sexo também predominou, embora de modo não significante.

Para os reatores fortes, houve sempre maior resultado para o sexo masculino, embora não significante ao nível do grupo C. Comparando os dois grupos, notamos diferença significativa em favor do grupo (A + B), praticamente devido à queda na prevalência observada no sexo feminino, no período entre as duas provas tuberculínicas. Ressaltamos que os resultados foram entregues ao Dispensário Regional de Tuberculose para as medidas de complementação diagnóstica e terapêutica.

Quanto ao nível de intensidade do BCG intradérmico sob a viragem tuberculínica, ele se mostrou acentuado, atingindo 68% conforme podemos verificar na Tabela 7, com resultados significantes tanto em relação ao mesmo grupo A, na primeira prova, quanto aos demais grupos B e C.

 

CONCLUSÕES

a) A área de Botucatu também apresenta a tuberculose como um problema de Saúde Pública, necessitando intensificar as atividades de controle.

b) No conjunto, a diferença no nível de prevalência da infecção não foi significativa, embora isto tenha ocorrido quanto aos atributos considerados.

c) Em relação à idade, como seria de se esperar, houve predominância no grupo mais velho, de 7-11 anos, com diferença significativa para o grupo C, controle, sugerindo intensificação da infecção durante o período do estudo.

d) Quanto à cor, as diferenças foram significativas em relação aos não brancos na análise intra-grupos o mesmo ocorrendo no período de estudo, observando-se diminuição da prevalência nos brancos e aumento nos não brancos, no grupo controle. Não chegamos a concluir sobre as reais causas desses resultados.

e) No sexo, houve predominância do sexo masculino, desenvolvendo-se queda na prevalência no sexo feminino no período considerado.

f) A viragem tuberculínica após a utilização do BCG foi significativa, tanto intra como inter-grupos, confirmando o acentuado estímulo alérgico do BCG aplicado por via intradérmica.

g) Não constatamos diferença significativa nos níveis de reação ao PPD, com a simples repetição da prova tuberculínica.

 

AGRADECIMENTOS

Ao Dispensário Regional de Tuberculose de Botucatu, pela colaboração prestada; ao Prof. Mário A. C. Leão Ribeiro, da FCMBB, pela realização das análises estatísticas.

 

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. ALMEIDA, A. P. & MARAGÃO, M. P. – Situação do problema da tuberculose no Brasil. Rev. Serv. nac. Tuberc., 13: 219-34, 1969.        

2. ALMEIDA, E. S. de et al. – Infecção tuberculosa natural e o uso do BCG oral e intradérmico em escolares de Laranjal Paulista, SP, Brasil. Rev. Saúde públ., S. Paulo, 7: 189-97, 1973.        

3. BARCLAY, W. – La tuberculosis en los paises desarrollados. Bol. Ofic. sanit. panamer., 8: 25-36, 1965.        

4. CAMPANHA NACIONAL CONTRA A TUBERCULOSE – Ação antituberculose em nível nacional. Rio de Janeiro, 1971.        

5. COMISSÃO NACIONAL DA CAMPANHA NACIONAL CONTRA A TUBERCULOSE – Prova tuberculínica em saúde pública. Rev. Serv. nac. Tuberc., 12: 219-30, 1968.        

6. FERREIRA, E. – Vacinação BCG intra- dérmica: ensaio de aplicação e métodos. Rev. Serv. nac. Tuberc., 13: 377-84, 1969.        

7. GRAVIDADE da tuberculose como problema de saúde pública. Rev. Serv. nac. Tuberc., 13: 217, 1969.        

8. FIGUEIREDO, F. P. de – A quimioterapia "standard" na prática de saúde pública. Rev. Serv. nac. Tuberc., 10: 291-330, 1966.        

9. GOODMAN, L. A. – On simultaneous confidence intervals for multinomial propositions. Technometrics, 2: 247-54, 1965.        

10. MIRANDA, P. P. de – A vacinação BCG intradérmica e oral. Rev. Serv. nac. Tuberc., 13: 283-315, 1969.        

11. RUFINO NETO, A. et al, – Análise dos erros nas leituras de provas tuberculínicas I e II. Rev. Serv. nac. Tuberc., 15: 350-65, 1967.        

 

 

Recebido para publicação em 7-11-1973
Aprovado para publicação em 21-1-1974
Trabalho realizado em colaboração com o Dispensário Regional de Tuberculose de Botucatu, da Secretaria da Saúde do Estado de São Paulo

Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo São Paulo - SP - Brazil
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