Auditoria médica: programa de pré-natal em posto de saúde na região Sul do Brasil
Medical audit: prenatal care program in a health center in southern Brazil

Juvenal Soares Dias-da-Costa, Angela CC Madeira, Rafael M Luz e Marcelo AP Britto

Departamento de Medicina Social da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Pelotas. Pelotas, RS, Brasil

INTRODUÇÃO

Tradicionalmente, na história da saúde pública, a atenção materno-infantil é uma área prioritária, destacando-se os cuidados durante a gestação. No Brasil, a introdução do Programa de Assistência Integral à Saúde da Mulher ampliou o elenco de atividades destinadas a esse grupo, reconhecendo o atendimento pré-natal como um importante componente pelo seu impacto e transcendência.¹⁰

Da mesma forma, no Posto de Saúde da Vila Municipal, localizado no município de Pelotas, RS, a assistência às gestantes é considerada como uma prioridade do serviço, tanto que o programa de pré-natal foi uma das primeiras atividades avaliadas através do método epidemiológico.¹ Os resultados dessa avaliação refletiram baixos níveis de captação de gestantes da comunidade e insuficientes coberturas de procedimentos tidos como tecnicamente incontroversos na atenção pré-natal.

Reconhecidamente, um dos princípios dos métodos avaliativos é seu caráter dinâmico. Uma vez diagnosticada determinada realidade, implementadas ou redirecionadas as ações necessárias, novamente se quantifica o problema no sentido de se verificar constantemente a efetividade das medidas adotadas.

Portanto, o presente estudo é a descrição de uma auditoria médica realizada entre as mulheres que se inscreveram no Programa de Pré-natal do Posto de Saúde da Vila Municipal, com o objetivo de verificar as características da assistência à gestação e estabelecer novas diretrizes de atenção ao pré-natal.

MÉTODOS

Caracterização do local estudado

O Posto de Saúde da Vila Municipal, localizado na Vila Santos Dumont, pertence ao Departamento de Medicina Social da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Pelotas. O serviço é uma das mais tradicionais unidades prestadoras de atenção primária à saúde na cidade de Pelotas, RS. A equipe de saúde do Posto tem incorporado o método epidemiológico no direcionamento de suas ações e atividades. Este esforço se coaduna com as diretrizes do Ministério da Saúde do Brasil, que nos últimos anos vem enfatizando a necessidade da prática de saúde da família, a partir do conhecimento de bases populacionais, como uma estratégia que procura qualificar a assistência à população. O Posto desenvolve atividades de assistência, pesquisa e extensão. Além das atividades de atenção primária à saúde, desenvolvem-se práticas de ensino da Faculdade de Medicina em nível de graduação e pós-graduação e da Faculdade de Nutrição e Faculdade de Enfermagem, em nível de graduação.

A equipe de saúde constituída por médico, assistente social, nutricionista e enfermeira atende a uma população de 2.652 pessoas. Contudo, na medida em que não existem mecanismos de regionalização e hierarquização no sistema local de saúde, atende-se um maior contingente populacional residente em outras áreas da cidade. As características do serviço já foram descritas em trabalho recente.⁹

O presente trabalho visou verificar o desempenho do Programa de Pré-natal do referido Posto durante o ano de 1997 e no primeiro semestre de 1998. No segundo semestre de 1994 foi realizado trabalho metodologicamente semelhante, nesse mesmo Posto, possibilitando uma comparação dos resultados.¹

Procedimentos

Realizou-se levantamento epidemiológico dos cartões das mulheres inscritas no Programa de Pré-natal no Posto de Saúde da Vila Municipal, tendo sido incluídas todas as gestantes com data provável de parto durante o ano de 1997 e no primeiro semestre de 1998.

A partir de um arquivo específico para cartões das gestantes, as informações selecionadas foram: idade, procedência das gestantes, conhecimento da última data de menstruação, quantidade de fatores de risco, realização de exames de mamas, de exame citopatológico, ultra-sonografia, solicitação de VDRL (venereal disease research laboratory), hemograma e ECU (exame comum de urina), atualização de vacina antitetânica e revisão puerperal. O resultado da gestação foi classificado como nascidos vivos, abortamentos ou nascidos mortos, e ignorados.

O critério para classificação de pré-natal considerou-se como "adequadas" as mulheres que ingressavam no programa até o quarto mês de gestação e que tiveram consulta no mínimo cinco vezes. As demais foram classificadas como "inadequadas".⁷

A análise bivariada foi realizada com a intenção de detectar condições marcadoras da assistência médica. Algumas variáveis foram incluídas e exploradas na análise com o intuito de alertar a equipe de saúde a respeito de condições traçadoras que poderiam indicar iniqüidades na assistência e contribuir para o aprimoramento do programa. Na análise bivariada utilizou-se como variáveis dependentes média de consultas durante o pré-natal, local de procedência da gestante e adequação do pré-natal.

As informações coletadas nos cartões foram transcritas para uma planilha específica. Para tratamento dos dados foram utilizados os programas SPSS e Epi Info. Utilizou-se o teste do qui-quadrado para verificar as associações entre as proporções e empregou-se análise de variância para diferenças entre as médias.⁸

RESULTADOS

Durante o ano de 1997, 73 mulheres se inscreveram no Programa de Pré-natal do Posto de Saúde da Vila Municipal, enquanto que no primeiro semestre de 1998 inscreveram-se 75 gestantes.

Quanto à procedência das gestantes, verificou-se que, em 1997, mais da metade das mulheres inscritas no programa residiam na Vila Santos Dumont. Já em 1998, 2/3 moravam em outras comunidades (Tabela 1).

A distribuição por idade mostrou um predomínio de gestantes entre 20 e 29 anos em ambos os períodos estudados. Os dados revelaram também um percentual importante de adolescentes gestantes: 27,4% em 1997 e 14,7% em 1998 (Tabela 1).

Em ambos os anos, constatou-se que a maioria das mulheres sabia a data da última menstruação, apresentava dois ou mais fatores de risco e teve o pré-natal classificado como inadequado (Tabela 1).

Como resultado da gestação encontraram-se 5,5% de abortamentos ou nascidos mortos em 1997 e 6,7% em 1998, sendo que em 1997 ignorou-se o resultado gestacional de 6 (8,2%) mulheres (Tabela 1).

Descreveram-se algumas coberturas do processo de atenção às gestantes. A cobertura de exame de mamas durante a gestação, que foi de 34,2% em 1997, atingiu 78,7% durante o primeiro semestre de 1998 (Tabela 2). O exame citopatológico foi realizado em 52,1% das gestantes inscritas em 1997; este percentual atingiu 69,3% no primeiro semestre de 1998 (Tabela 2). Em relação à solicitação de ultrassonografia, verificou-se que em ambos os períodos estudados o percentual foi em torno de 24%.

Quanto à solicitação de exames de rotina (VDRL, hemograma e ECU), constatou-se que 17,8% das gestantes tiveram os três exames solicitados em 1997; este percentual foi de 22,7% no primeiro semestre de 1998 (Tabela 2).

A cobertura de vacinação antitetânica foi de 61,6% em 1997, enquanto que no primeiro semestre de 1998 este percentual foi de 80%. Durante o ano de 1997, 58,9% das gestantes fizeram revisão puerperal, enquanto que no primeiro semestre de 1998 este percentual diminuiu para 52% (Tabela 2).

A média de consultas médicas durante o pré-natal foi de 5,2 (desvio-padrão=2,3) em 1997 e 6,2 (desvio-padrão=4,5) no primeiro semestre de 1998. A diferença entre as médias foi significativa (p<0,05).

A análise bivariada tendo como variável dependente o número de consultas durante a gestação em 1997 mostrou diferenças significativas em relação a realização de exame citopatológico, solicitação de VDRL, hemograma e ECU, cobertura vacinal antitetânica e revisão puerperal (Tabela 3). Em todas as variáveis as diferenças foram positivas, ou seja, quanto maior a média de consultas melhor a cobertura nos indicadores. Em relação à média de consultas durante o pré-natal das mulheres inscritas no primeiro semestre de 1998, constatou-se diferenças estatisticamente significativas em relação a todas as variáveis, exceto quanto à procedência das gestantes (Tabela 3).

Realizou-se também análise bivariada tomando-se como variável dependente o local de procedência das gestantes. Verificou-se que, em 1997, as gestantes moradoras da Vila Municipal foram submetidas maior número de vezes ao exame citopatológico (RR=1,74; I.C._95% 1,04-2,90) e revisão puerperal (RR=2,40; I.C._95% 1,27-4,51) do que aquelas residentes em outras localidades. Também no primeiro semestre de 1998 verificou-se que as moradoras da comunidade do serviço apresentaram maior percentual de pré-natal adequado (RR=1,88; I.C._95% 1,03-3,44) e de revisão puerperal (RR=2,92; I.C. _95%1,30-6,56).

Outra análise bivariada elegeu como variável dependente a adequação do pré-natal. Em 1997, verificou-se que o grupo de mulheres com pré-natal classificado como adequado fizeram mais exames citopatológicos e ultrassonografias, tiveram maior cobertura vacinal antitetânica e realizaram maior percentual de revisão puerperal (Tabela 4). No primeiro semestre de 1998, observou-se que as mulheres cujo pré-natal foi considerado adequado realizaram maior número de exames citopatológicos e de mamas, tiveram maior cobertura vacinal antitetânica e realizaram mais consultas de revisão puerperal, em relação àquelas pertencentes ao grupo de pré-natal inadequado (Tabela 5).

DISCUSSÃO

A pesquisa realizada em 1994 e publicada em 1996 concluiu que os "resultados que dependiam da ação da equipe de saúde do Posto da Vila Municipal ficaram abaixo dos parâmetros de comparação, demonstrando que o programa de pré-natal não tem sido priorizado entre as atividades de ensino e extensão".¹ A partir dos resultados, houve um esforço da equipe de saúde no sentido de aprimorar a supervisão dos alunos, inclusive na qualidade dos registros médicos, o que se traduziu num aumento da efetividade do processo de assistência às gestantes atendidas.

A premissa essencial que deve ser assumida em um estudo de avaliação de processo médico, do tipo auditoria, refere-se à qualidade dos registros disponíveis. Reforçando essa idéia, Ramirez¹² definiu que "a auditoria médica é a qualidade da atenção médica refletida nas histórias clínicas". Dessa forma, partiu-se do pressuposto de que se algum procedimento não foi registrado, provavelmente o mesmo não foi realizado. Na verdade, assumiu-se que não existem dúvidas sobre a importância dos registros médicos na prática clínica, sendo que estes influenciam os processos de cuidado.¹⁴

O presente trabalho tentou detectar características de processo médico, segundo as categorias definidas por Donabedian,⁵ entre as mulheres que se inscreveram no Programa de Pré-natal do Posto de Saúde da Vila Municipal, com o intuito de se qualificar permanentemente a assistência. Do ponto de vista dos serviços de saúde, o controle pré-natal deve ter como objetivo a precocidade do ingresso, a periodicidade dos contatos ou média de consultas e a captação das gestantes.⁶ O próprio Ministério da Saúde tem preconizado que a captação de gestantes alcance um percentual de 60%. Esse nível de cobertura pode ser razoável como média nacional, já que 25% da população brasileira têm acesso ao sistema privado, mas pode ser insuficiente em áreas onde o acesso seja residual. Em 1996, realizou-se um inquérito epidemiológico na Vila Santos Dumont⁹ e a partir desse estudo conheceu-se a base populacional para as ações de saúde na comunidade, esperando-se encontrar um total de aproximadamente 50 gestantes anualmente. Dessa forma, verificou-se que a cobertura tem sido maior do que a preconizada. O percentual de captação em 1997 foi de 74%, enquanto que, até a metade de 1998, com estimativa de superar o ano anterior, 48% das mulheres residentes na comunidade se inscreveram no programa.

Na cidade de Pelotas não existem mecanismos de regionalização e hierarquização, o que contribui para a irracionalidade do sistema local de saúde. Essa ausência justifica tanto o percentual de mulheres da comunidade que não procuram o serviço, como aquelas residentes em outras localidades, que se inscrevem no Programa de Pré-natal do Posto.

O percentual de cobertura em 1994 foi de apenas 35%. Assim, ficou evidente que o aumento da cobertura pelo serviço pode depender da qualidade da atenção e da busca ativa de gestantes na comunidade.

Em relação à concentração de consultas, tomou-se como parâmetro a média preconizada pelo Ministério da Saúde:¹¹ cinco contatos durante a gestação. As médias alcançadas nos dois momentos do estudo superaram o parâmetro de comparação: 5,2 e 6,2, respectivamente durante os anos de 1997 e 1998. Contudo, estudo de coorte realizado em Pelotas, em 1993,⁴ mostrou que a média de consultas entre as gestantes com renda familiar entre 1,1 e 3 salários mínimos (semelhante à população da comunidade) alcançava 7,2. Sabia-se que na região Sul do Brasil, 63,5% das gestantes tiveram sete ou mais consultas. Nesta auditoria o número de consultas foi estabelecido através do registro, enquanto que a média extraída da coorte valeu-se da informação das gestantes estando passível de influência pelo viés de memória.¹³ De qualquer maneira, as médias do serviço foram inferiores ao parâmetro de comparação norte-americano:¹⁵ oito consultas por gestação.

Algumas variáveis coletadas entre as gestantes inscritas no programa de pré-natal do posto de saúde revelaram as características das mulheres. Observou-se nos dois períodos um percentual elevado de gestantes menores de vinte anos. Constatou-se que a maioria das mulheres apresentava fatores de risco para a gestação. A classificação de pré-natal utilizada mostrou que mais de 50% das mulheres foram categorizadas como inadequadas, à medida que não ingressavam no programa no primeiro trimestre e/ou não consultavam, no mínimo, cinco vezes. Todos esses achados indicaram a gravidade das condições da população que procurou o serviço e apontaram para a necessidade de cuidados médicos de elevada qualidade para a superação das dificuldades encontradas.

Aspecto positivo foi a diminuição do percentual de informações classificadas como "ignorado". Constatou-se que no ano de 1998 diminuíram as informações ignoradas a respeito de idade, fatores de risco e resultado gestacional. Estudo semelhante realizado em 1994,³ desconhecia o resultado gestacional de mais de 50% das gestantes. Este achado foi justificado, naquela ocasião, pelo elevado percentual de mulheres residentes fora da área de abrangência do serviço. Com os esforços de melhoria efetiva dos registros e com a busca ativa de pacientes, a diminuição verificada foi interpretada como mais uma melhoria da qualidade do serviço.

Notou-se aprimoramento na realização de alguns procedimentos médicos de importância incontroversa na atenção pré-natal, principalmente nas gestantes do primeiro semestre de 1998. A cobertura de realização de exames de mama foi semelhante aos 79% encontrados nas mulheres maiores de vinte anos, residentes em Pelotas.³ Outro estudo epidemiológico sobre atenção pré-natal em Pelotas, a partir da coorte de 1993,⁷ revelou, mesmo entre as mulheres de baixo risco e supostamente de melhor inserção social, o exame de mamas sendo realizado em 55% das gestantes.

Sabe-se que a cobertura de exame citopatológico na cidade é de aproximadamente 65%.² As gestantes inscritas no Programa de Pré-natal do Posto de Saúde da Vila Municipal atingiram um percentual mais elevado.

Observou-se também aprimoramento na cobertura vacinal antitetânica, atingindo 80% de cobertura no primeiro semestre de 1998. Em 1994, a cobertura vacinal antitetânica havia atingido 49,3%.¹ No estudo da coorte encontrou-se menos de 60% das mulheres com vacinação antitetânica.⁷

Apesar da melhoria desses indicadores, encontrou-se percentual elevado de mulheres sem exames laboratoriais básicos, como ECU, VDRL e hemograma. As gestantes que não tinham resultados desses exames nos seus cartões de pré-natal tiveram consulta em média menos de duas vezes nos dois períodos estudados, o que justificou o desempenho negativo. Demonstrando que a equipe estava atenta às análises laboratoriais, verificou-se que as mulheres com três solicitações, conforme o preconizado no programa do serviço, tiveram altas médias de consultas: 9 em 1997 e 11 no primeiro semestre de 1998.

Nos dois períodos estudados, verificou-se que para cerca de 20% das mulheres foi solicitada ultrassonografia. No serviço, preconiza-se a solicitação do exame mediante alterações como retardo de crescimento intra-uterino. Portanto, considerou-se este percentual elevado. Porém, na ausência de dados bibliográficos para comparação, aventou-se a hipótese de que numa população com risco gestacional expressivo, o exame talvez auxiliasse na avaliação materno-fetal. Outra hipótese discutida foi que percentual semelhante de mulheres não sabia a data da última menstruação, porém a análise não explorou esta associação.

A revisão puerperal, em 1994, foi realizada em apenas 30% das mulheres. Já no presente estudo os índices estão ao redor de 50%. Uma justificativa para o baixo percentual reside no fato das puérperas receberem instruções para realizar a revisão no hospital onde o parto foi realizado.

A análise bivariada mostrou achados positivos e expressivos nas gestantes que consultaram mais vezes e naquelas classificadas como adequadas. Em 1994, havia sido constatada evidente vantagem nas mulheres residentes na Vila Santos Dumont.¹ No presente estudo verificou-se aspectos positivos favorecendo as mulheres residentes na zona de abrangência do serviço em relação a cobertura do exame citopatológico em 1997, classificação adequada de pré-natal em 1998 e revisão puerperal em ambos os anos. Logicamente, torna-se mais fácil para o serviço detectar precocemente as gestantes residentes na comunidade e incentivá-las ao comparecimento ao programa. Da mesma forma, a proximidade geográfica facilita a busca ativa para a revisão puerperal. Esses achados seguem apontando para a necessidade de efetivos mecanismos de regionalização do sistema local de saúde como forma de qualificar a assistência.

Finalmente, com base nos resultados do presente estudo pode-se afirmar que houve uma melhoria das condições de processo de atenção às gestantes inscritas no Programa de Pré-natal do Posto de Saúde da Vila Municipal. A análise bivariada mostrou que as gestantes mais beneficiadas foram aquelas classificadas como pré-natal adequado, o que exige inserção precoce no Programa, bem como média elevada de consultas. Os resultados do estudo mostraram que a equipe de saúde está atenta às necessidades das gestantes. Portanto, se efetivamente as gestantes consultarem o serviço receberão cuidados adequados. Contudo, verificou-se que coberturas ainda podem ser aprimoradas, afinal, 20% das mulheres tinham vacinação antitetânica atrasada, 21% não tiveram as mamas examinadas e 30% não realizaram exame citopatológico. Assim, como foi preconizado em 1994, a superação desses resultados negativos dependerá de diversos fatores resultantes do esforço da equipe do Posto.

Certos fatores como o aprimoramento da supervisão, a intensificação da realização dos procedimentos e a busca ativa das gestantes serão creditados a todos profissionais envolvidos na atenção à gestação, porém a qualificação do pré-natal dependerá também do envolvimento da comunidade no reconhecimento da importância do Programa.

Sabe-se que a utilização da epidemiologia concede uma racionalidade na organização dos sistemas de saúde, aprimorando a qualidade dos cuidados e, fundamentalmente, consolidando o Sistema Único de Saúde. Assim, o presente trabalho contribui para mostrar a utilidade e a praticidade do instrumental epidemiológico na organização de um serviço de saúde. Deve ser ressaltado também que a continuidade deste tipo de auditoria é rápida, barata, não envolve análises epidemiológicas complexas e fornece relevantes informações para o direcionamento das atividades e ações dos serviços de saúde.

REFERÊNCIAS

1. Dias-da-Costa JS, Cardoso FI. Avaliação do Programa de Pré-natal do Posto de Saúde da Vila Municipal, Pelotas, RS. Rev Bras Ginecol Obstet 1996;18:469-76.         

2. Dias-da-Costa JS, D'Elia PB, Manzolli P, Moreira MR. Cobertura do exame citopatológico na cidade de Pelotas, Brasil. Rev Panam Salud Publica 1998;3:308-13.         

3. Dias-da-Costa JS, Piccini RX, Moreira MR. Avaliação da prática do auto-exame e exame físico de mamas na cidade de Pelotas-RS. Rev Bras Ginecol Obstet 1995;17:621-32.         

4. Dias-da-Costa JS, Victora CG, Barros FC, Halpern R, Horta BL, Manzolli P. Assistência médica materno-infantil em duas coortes de base populacional no Sul do Brasil: tendências e diferenciais. Cad Saúde Pública 1996;12 Supl 1:59-66.         

5. Donabedian A. The quality of care: how can it be assessement? JAMA 1988;26:1743-8.         

6. Grandi C, Sarasqueta P. Control prenatal: evaluación de los requisitos básicos recomendados para disminuir el daño perinatal. J Pediatr 1997;73 Supl 1:S15-S20.         

7. Halpern R, Barros FC, Victora CG, TomasiI E. Atenção pré-natal em Pelotas, RS, 1993. Cad Saúde Pública 1998;14:487-92.         

8. Kirkwood B. Essentials of medical statistics. London: Blackwell Scientific Publications; 1988.         

9. Madeira ACC, Dias da Costa JS, Rocha ALGL Silveira RCF. Introdução do Programa de Medicina de Família no Posto de Saúde da Vila Municipal, Pelotas, RS. Rev AMRIGS 1997;41:195-201.         

10. Ministério da Saúde. Assistência Integral à Saúde da Mulher: bases de ação programática. Brasília (DF); 1984.         

11. Ministério da Saúde. Pré-natal de baixo risco: normas e manuais técnicos. Brasília; 1986.         

12. Ramirez TL. La auditoria médica: evaluación de la calidad de la atención médica. Tec Hosp 1989;36:3-25.         

13. Ross DA, Vaughan JP. Health interview surveys in developing countries: a methodological review with recommendations for future surveys. London; School of Hygiene and Tropical Medicine; 1984. (EPS Publ. 4).         

14. Starfield B. Primary care: concept, evaluation and policy. New York: Oxford University Press; 1992.         

15. United States Department of Health and Human Services. Caring for our future: the content of prenatal care: a report of the Public Health Service Expert Panel on the Content of Prenatal Care. Washington DC: National Institutes of Health; 1989. (Publication nº 90-3182).         

Correspondência para/Correspondence to:
Juvenal Soares Dias da Costa
Av. Duque de Caxias, 250
96030 -002 Pelotas, RS, Brasil
E-mail: jsdc@ufpel.tche.br

Recebido em 27/5/1999. Reapresentado em 25/11/1999. Aprovado em 14/3/2000.