ARTIGOS ORIGINAIS

 

Fatores relacionados à autopercepção da necessidade de tratamento odontológico entre idosos

 

 

Andréa Maria Eleutério de Barros Lima MartinsI; Sandhi Maria BarretoII; Isabela Almeida PordeusIII

ICurso de Odontologia. Universidade Estadual de Montes Claros. Montes Claros, MG, Brasil
IIDepartamento de Medicina Preventiva. Faculdade de Medicina. Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). Belo Horizonte, MG, Brasil
IIIDepartamento de Odontopediatria e Ortodontia. Faculdade de Odontologia. UFMG. Belo Horizonte, MG, Brasil

Correspondência

 

 


RESUMO

OBJETIVO: Analisar fatores associados à autopercepção da necessidade de tratamento odontológico entre idosos.
MÉTODOS: Foram pesquisados 5.326 indivíduos incluídos em amostra dos idosos (65–74 anos) brasileiros do inquérito domiciliar de saúde bucal realizado em 2002/2003 pelo Ministério da Saúde. A análise foi baseada no modelo de Gift, Atchison & Drury e foi utilizada a regressão de Poisson para análise de inquéritos com amostras complexas.
RESULTADOS: Do total da amostra, 2.928 (55%) idosos relataram necessitar tratamento odontológico. A autopercepção dessa necessidade foi menor entre aqueles com 70 anos ou mais (RP=0,94; IC 95%: 0,89;0,99), que não receberam informações sobre como evitar problemas bucais (RP=0,89; IC 95%: 0,83;0,95) e que eram edentados (RP=0,68; IC 95%: 0,62;0,74). Foi maior entre aqueles que autoperceberam: saúde bucal regular (RP=1,31; IC 95%: 1,21;1,41) ou ruim/péssima (RP=1,29; IC 95%: 1,19;1,41); aparência como regular (RP=1,23; IC 95%: 1,15;1,32) ou ruim/péssima (RP=1,28; IC 95%:1,18;1,39); mastigação como regular (RP=1,08; IC 95%: 1,01;1,15) ou ruim péssima (RP=1,13; IC 95%:1,05;1,21); os que relataram dor nos dentes ou gengivas nos seis meses anteriores ao inquérito (RP=1,27; IC 95%: 1,18;1,36); os que necessitavam de prótese em uma arcada (RP=1,29; IC 95%: 1,19–1,39) ou em ambas (RP=1,27; IC 95%: 1,16;1,40).
CONCLUSÕES: Informação, condições de saúde bucal e questões subjetivas estiveram associadas à autopercepção da necessidade de tratamento odontológico. Os resultados reforçam a necessidade de capacitar os indivíduos para realizarem o auto–exame bucal e identificar precocemente os sinais e sintomas não dolorosos das lesões da mucosa, da cárie e da doença periodontal.

Descritores: Idoso. Conhecimentos, Atitudes e Prática em Saúde. Assistência Odontológica para Idosos. Levantamentos de Saúde Bucal. Educação em Saúde Bucal.


 

 

INTRODUÇÃO

Os indicadores de saúde bucal para a população idosa brasileira são críticos.12,15,21,22,a Segundo a meta da Organização Mundial de Saúde (OMS,24 1997) 50% dos idosos deveriam apresentar pelo menos 20 dentes na boca. Entretanto, a análise dos dados do inquérito nacional de saúde bucal concluído pelo Ministério da Saúde em 2003 mostrou que apenas 10% dos idosos brasileiros apresentavam 20 dentes na boca; 6% nunca haviam utilizado os serviços odontológicos na vida e, entre os que usaram, 77% haviam usado há mais de um ano. Um terço dos idosos apresentava necessidade de prótese superior e mais da metade de prótese inferior.* Esta situação é tanto causa como conseqüência do baixo uso de serviços odontológicos pelos idosos, caso do edentulismo: conseqüência de problemas e causa de menor uso de acesso aos serviços.9

Um componente importante do uso de serviços é a autopercepção da necessidade de tratamento. De fato, vários estudos mostraram que a autopercepção é influenciada pelo uso de serviços, sendo maior entre os que usaram os odontológicos.1,3,4,9 O uso influencia a percepção ou vice–versa. No Brasil, o uso é muito baixo entre idosos, mas não se conhece em que medida está relacionado com a percepção da necessidade de uso de serviços odontológicos.

A autopercepção da necessidade de tratamento reflete, em parte, o impacto que a doença tem sobre os indivíduos, evidenciando o grau das deficiências e as disfunções decorrentes da condição de saúde, assim como das percepções e das atitudes dos indivíduos a respeito dessa condição.7,20 Gift et al7 propuseram um modelo teórico para a compreensão geral da percepção de saúde bucal em 1998, fundamentado em modelos sociológicos de interação e no modelo comportamental de saúde de Andersen & Davidson (1997).2 Segundo o modelo de Gift et al,7 a autopercepção da necessidade de tratamento odontológico é resultante da condição de saúde bucal do indivíduo (número de dentes cariados, perdidos e obturados – índice CPOD, condição periodontal, necessidades normativas de tratamento). As necessidades de tratamento são determinadas por características demográficas, de disponibilidade de recursos e de predisposição. As características demográficas (idade, sexo e raça) são imutáveis. A disponibilidade de recursos pode ser alterada por meio de políticas públicas, direta ou indiretamente, frente ao aumento da oferta e procura de serviços públicos gratuitos. A predisposição é geralmente determinada pela escolaridade, autopercepção da condição de saúde e/ou por orientações repassadas pelos próprios serviços odontológicos.9

Os modelos sociológicos de interação conceituam "necessidade" a partir de duas vertentes: as subjetivas e as objetivas.14 A primeira expressa a autopercepção da necessidade de tratamento e varia de indivíduo para indivíduo, de acordo com o contexto sociocultural e histórico em que está inserido.10 A segunda, denominada necessidade normativa, é avaliada pelo dentista que identifica os sinais dessas doenças precocemente, quando os sintomas das doenças bucais podem estar ausentes em seus estágios iniciais.8 Comumente, as necessidades subjetivas não são consideradas nas avaliações de necessidade e nas intervenções dos profissionais, e mesmo as objetivas não estão imunes a influências subjetivas, pois os dentistas também são guiados por suas próprias normas, valores e crenças.10

A discrepância entre a autopercepção da necessidade e as necessidades normativas, mesmo em situações em que o acesso aos serviços é garantido, instigou buscar o que leva os indivíduos a perceberem a necessidade de tratamento.8,18 Vários estudos investigaram os fatores objetivos e subjetivos associados à autopercepção da necessidade de tratamento, mas nenhum se ateve a um modelo teórico prévio.4,6,8,11,16,23

O presente estudo teve por objetivo analisar os fatores associados à autopercepção da necessidade de tratamento odontológico entre idosos.

 

MÉTODOS

Foi utilizada a base de dados do inquérito de Saúde Bucal do Brasil, anteriormente denominado projeto SB 2000 e atualmente SB Brasil, realizado pelo Ministério da Saúde nos anos 2002/2003. Conforme proposta da OMS (1997),24 além das condições sociodemográficas e uso de serviços odontológicos, o inquérito investigou a autopercepção da necessidade de tratamento odontológico e da saúde bucal, e as condições de saúde bucal (cárie, doença periodontal, necessidade de tratamento, uso e necessidade de prótese, alterações de tecidos moles)19 entre idosos.

O inquérito foi conduzido entre 108.921 indivíduos, 85% do total da amostra prevista (127.939 indivíduos), residentes em 250 municípios, com representatividade garantida para o Brasil, para as cinco macroregiões brasileiras (Norte, Nordeste, Centro Oeste, Sudeste e Sul), para duas idades índices (5 e 12 anos) e quatro estratos etários (18 a 36 meses, 15 a 19 anos, 35 a 44 anos e 65 a 74 anos). A técnica de amostragem foi probabilística por conglomerados em três estágios e os indivíduos foram selecionados por sorteio.19 O total de 5.349 pessoas entre 65 a 74 anos (média 68,8 anos) foram examinadas no projeto SB Brasil.

Exames e entrevistas foram realizados em domicílios sob iluminação natural, usando sonda periodontal (CPI), espelho bucal plano e espátulas de madeira para melhorar a visualização do campo examinado. Os exames foram conduzidos por dentistas treinados e calibrados (concordância kappa ou percentual). Quando os resultados do teste kappa ou da concordância percentual não eram satisfatórios, os examinadores deveriam receber novo treinamento até que os níveis de concordância alcançassem essa classificação.ª Aproximadamente 5% dos exames foram executados em duplicata com o objetivo de mensurar a concordância intra–examinador.

O SB Brasil foi conduzido conforme os princípios éticos da Declaração de Helsinque contidos na Resolução do Conselho Nacional de Saúde n° 196/95 e aprovado pelo CONEP (parecer n° 581/2000). Maiores informações a respeito da metodologia estão disponíveis no relatório final do Projeto SB Brasil.*

A variável dependente estudada foi a autopercepção da necessidade de tratamento odontológico, obtida por meio da seguinte pergunta da entrevista: "Considera que necessita de tratamento atualmente?" (sim / não).

As variáveis independentes foram reunidas em quatro subgrupos definidos pelo modelo de Gift et al7 (1998): características demográficas, disponibilidade de recursos, predisposição e condição de saúde bucal.

As variáveis demográficas foram: macrorregião brasileira de residência (Sudeste, Sul, Centro Oeste, Norte, Nordeste); local de residência (zona urbana, zona rural); idade (65–69 anos, 70–74 anos); sexo (feminino, masculino); raça (branco; outras: amarelo, índio, negro e pardo).

Constituíram variáveis de disponibilidade de recursos: tipo de serviço odontológico utilizado (público e filantrópico; convênio e privado); posse de carro (sim, não); renda domiciliar per capita em reais em tercil (> R$ 201,00; R$117,00–R$ 200,00; < R$ 116,00), visto que a maioria da população relatou uma renda muito baixa, próxima a um salário mínimo da época (R$ 200,00=US$85.10 em 2002 e R$ 240,00=78.17 em 2003).

As variáveis de predisposição foram: escolaridade em anos de estudo (>9 anos, 5–8 anos, <4 anos); acesso a informações sobre como evitar problemas bucais (sim, não); uso de serviços odontológicos (usou há menos de um ano, uso dos serviços há mais de um ano, nunca usou os serviços); motivo da consulta odontológica (rotina, problemas bucais, presença de pelo menos um dos seguintes problemas bucais: dor, sangramento gengival, cavidades nos dentes, feridas, caroços ou manchas na boca); autopercepção da saúde bucal (ótima/boa, regular, ruim/péssima); autopercepção da aparência dos dentes e gengivas (ótima/boa, regular, ruim/péssima); autopercepção da mastigação (ótima/boa, regular, ruim/péssima); autopercepção da fala quanto aos dentes e gengivas (ótima/boa, regular, ruim/péssima); autopercepção do relacionamento em função da saúde bucal (não afetado, pouco afetado/mais ou menos afetado, muito afetado); relato de dor de dentes e gengivas nos últimos seis meses (não, sim).

As variáveis das condições de saúde bucal (condições clínicas e necessidades normativas) foram: edentulismo, construída a partir da variável número de dentes permanentes (não – pelo menos um dente na boca; sim – nenhum dente na boca); índice CPOD (número de dentes cariados, perdidos e obturados) distribuído em três categorias, já que a maioria dos idosos apresentou CPOD alto (0–19, 20–26, 27–32); uso de prótese (não usa, usa em uma arcada, usa nas duas arcadas); condição periodontal (saudável, doente), sendo definido como doente periodontal o indivíduo que apresentou pelo menos um sítio dental com bolsa periodontal >4 mm ao exame do índice periodontal comunitário (CPI) e/ou no mínimo um sítio dental com índice de perda de inserção (PIP) >4 mm;17 presença de alteração de tecido mole (não, sim); necessidade de tratamento por cárie estimada a partir dos códigos "hígido", "restaurado e sem cárie", "selante", "apoio de ponte e coroa", "cariado" e "restaurado e cariado", (não, sim); necessidade de prótese (não necessita; necessita em uma arcada dentária; necessita nas duas arcadas).

Os idosos que perceberam necessitar de tratamento odontológico foram comparados aos demais em relação a cada variável de interesse nos grupos definidos pelo modelo. Cada subgrupo definido pelo modelo de Gift et al7 foi analisado separadamente. As magnitudes das associações entre a variável dependente e os fatores de interesse foram estimadas pela razão de prevalências, com nível de significância de 5% e respectivos intervalos de confiança de 95% (IC 95%). As razões de prevalências foram obtidas pela regressão de Poisson com estimação de variância robusta. A seguir, foi construído um modelo único, a partir dos fatores retidos nos modelos intermediários. As variáveis que não estavam significativamente associadas e não contribuíam para o modelo foram eliminadas; no modelo final foram usados apenas os fatores que permaneceram associados ao nível de p< 0,05.

Foi utilizado o programa Stata 9.0. A correção pelo efeito de desenho foi feita utilizando o comando svy do Stata para a análise de dados oriundos de amostras complexas. Esse ajuste foi necessário porque a amostra do projeto SB Brasil foi por conglomerados, e estimativas que não levam em consideração a organização por cluster da amostra tendem a superestimação e perda da precisão das estimativas.13

 

RESULTADOS

Das 5.349 pessoas examinadas, 23 (0,4%) não responderam à pergunta sobre a autopercepção de necessidade de tratamento e dentre os 5.326 que responderam 2.928 (55%) declararam necessitar de tratamento.

A Tabela 1 apresenta a distribuição dos participantes segundo as características investigadas, agrupadas segundo o modelo de Gift et al7 (1998). A maioria dos idosos residia na macrorregião sul, na zona urbana, eram do sexo feminino, não possuía carro, tinha menos de quatro anos de escolaridade, não recebeu informações sobre como evitar problemas bucais, usou os serviços odontológicos há mais de um ano, não sentiu dor nos dentes ou gengivas nos últimos seis meses, apresentou índice CPOD entre 27 e 32, não tinha necessidade de tratamento por doença periodontal, e não apresentava necessidade de tratamento por alterações de tecidos moles. Com relação as variáveis de autopercepção, a maioria considerou sua saúde bucal, sua aparência, sua mastigação e sua fala em função da condição bucal como ótima, boa ou regular; e que seu relacionamento não era afetado pelas condições bucais.

 

 

Os resultados da análise univariada, apresentados nas Tabelas 2 e 3, mostram que a maioria das variáveis foram estatisticamente associadas à autopercepção da necessidade de tratamento odontológico. Apenas o local de residência (urbano/rural), a escolaridade e ter recebido informações sobre como evitar os problemas bucais não foram associados ao nível de p<0,05.

 

 

A análise multivariada sobre os fatores independentemente associados à autopercepção da necessidade de tratamento odontológico (Tabela 4) mostrou menor freqüência de autopercepção entre os mais velhos, os que não receberam informações sobre como evitar problemas bucais e os que eram edentados. A maior prevalência de autopercepção da necessidade de tratamento odontológico foi registrada entre os que percebiam sua saúde, sua aparência, e sua mastigação como regular ou ruim/péssima. A autopercepção da necessidade de tratamento também foi maior entre os que relataram dor nos seus dentes ou gengivas nos últimos seis meses e entre os que apresentaram necessidade de prótese em uma ou duas arcadas.

 

DISCUSSÃO

O presente estudo identificou que fatores objetivos e subjetivos estão associados à autopercepção da necessidade de tratamento odontológico entre idosos brasileiros.

As perguntas relacionadas à autopercepção são indicadores subjetivos da condição de saúde bucal, cujo objetivo é captar aspectos sociais e psicológicos das doenças bucais para superar as limitações das abordagens baseadas apenas no modelo biomédico, no qual a saúde é a ausência da doença. Entretanto, é complexa a quantificação de questões subjetivas de bem–estar funcional, social e psicológico, que compõem a abordagem multidimensional.14

Os estudos desenhados com o intuito de compreender a autopercepção da necessidade de tratamento têm sido conduzidos de diversas formas. Alguns autores4,6 fizeram perguntas de forma direta, ou seja, se os entrevistados tinham ou não necessidade de tratamento odontológico. Outros autores16,23 perguntaram sobre a existência de problemas odontológicos ou construíram variáveis que combinavam a necessidade de tratamento com a existência de sinais e sintomas de doenças. Na investigação conduzida entre idosos da Flórida (Estados Unidos),11 a variável foi construída a partir das seguintes questões: "Você acha que precisa de atenção odontológica hoje ou nos próximos 14 dias? Por quê?" Essas perguntas geraram quatro combinações de respostas. As respostas "sim, por rotina" e "não, porque a cavidade bucal é saudável" gerou a opção "não percebe que precisa de tratamento", enquanto as respostas "sim, por problema odontológico" e "não, porque o problema odontológico pode esperar" geraram a opção "sim" para a autopercepção da necessidade de tratamento.11 No presente estudo, a avaliação da autopercepção da necessidade de tratamento foi feita de forma dicotômica, o que dificulta o entendimento das relações entre problemas dentais e autopercepção da necessidade de tratamento. O indivíduo pode responder "sim" porque tem um problema dental ou porque está motivado a ir ao dentista regularmente e de forma preventiva. Os que responderem "não" podem não perceber problemas bucais atuais ou perceberem os problemas, mas não apresentarem o desejo de tratá–los.11

Além das limitações relacionadas à própria construção da variável dependente no presente estudo, o processo que relaciona a autopercepção da necessidade de tratamento odontológico e as variáveis investigadas é dinâmico. Portanto, causas e efeitos certamente variam ao longo da vida e, sendo este um estudo seccional, não é possível estabelecer uma relação temporal entre as associações observadas.

Os resultados do presente estudo indicam que pouco mais da metade dos idosos percebiam necessitar de tratamento odontológico, proporção superior àquela encontrada recentemente nos Estados Unidos (46%)23 e Sri Lanka (43%).6 Essa diferença pode refletir a real necessidade de tratamento entre idosos brasileiros, já que o País tem alta prevalência de edentulismo e uma parcela de edentados sem prótese total. A análise mostrou que as características que influenciam a autopercepção da necessidade de tratamento odontológico em idosos foram as demográficas, de predisposição e de condição de saúde bucal, segundo o modelo de Gift et al7 (1998).

A percepção da necessidade de tratamento foi menor entre aqueles que não obtiveram informações sobre como evitar problemas bucais, sugerindo que o acesso à educação em saúde pode influenciar a autopercepção da condição de saúde. O modelo proposto por Gift et al7 (1998) sugere que a autopercepção é, hipoteticamente, determinada pelas orientações recebidas nos serviços de saúde. Os resultados da presente investigação fortalecem essa hipótese e talvez seja até o momento, o único estudo que testou a associação entre acesso a informações e autopercepção da necessidade de tratamento. Vários estudos mostraram que a autopercepção da necessidade de tratamento varia com o uso de serviço odontológico, mas os resultados não são consistentes. Um estudo mostrou que a autopercepção foi maior entre os que não usaram serviços odontológicos4 e outros entre os que não usaram.3,9,16 Na presente investigação foi verificada associação na análise univariada que não persistiu na multivariada.

A associação entre a autopercepção da necessidade de tratamento e a renda não foi verificada no presente estudo. É possível que tal achado seja devido à pequena variabilidade da renda entre idosos no País e ao fato da grande maioria dentre eles possuir renda muito baixa. Tal associação foi verificada em outros estudos norte–americanos,8,11 todos com populações mais heterogêneas quanto à distribuição de renda.

Normalmente, os indivíduos dão maior importância aos sintomas e aos impactos funcionais e psicossociais das doenças bucais do que aos sinais visíveis da doença.5 Esse achado também foi evidenciado no presente estudo, pois a percepção da necessidade de tratamento odontológico foi associada à pior percepção da condição de saúde bucal e da aparência e à pior percepção da mastigação. Resultados similares foram obtidos em outros estudos internacionais.6,11 A autopercepção também foi maior entre aqueles que sentiram dor nos seis meses anteriores à pesquisa. A associação positiva entre dor e autopercepção da necessidade de tratamento é freqüente na literatura.6,8,11

Estudos prévios têm relatado discrepância entre a autopercepção da necessidade de tratamento e as necessidades normativas,8,9,18 diferindo dos resultados obtidos na presente investigação. Os idosos edentados apresentaram menor freqüência de autopercepção da necessidade de tratamento odontológico, possivelmente refletindo certa acomodação à situação de edentado. Já os idosos que necessitavam de prótese apresentaram uma maior freqüência, consistente com a verificada entre aqueles com próteses quebradas.11 A ausência de associação com a presença de cárie ou da doença periodontal difere de outros estudos.4,6,8,11,23 A falta de associação entre a autopercepção da necessidade de tratamento e a presença de alteração de tecido mole é particularmente preocupante, visto que o reconhecimento dessas alterações e a procura pelos serviços odontológicos são importantes para o diagnóstico precoce do câncer de boca.

Concluindo, o presente trabalho evidenciou que a autopercepção da necessidade de tratamento odontológico entre os idosos é influenciada preponderantemente pela autopercepção negativa de diversos aspectos da saúde bucal. As associações com as questões normativas foram menos evidentes do que o verificado na literatura. A falta da associação com a presença da cárie dentária, da doença periodontal, e da alteração na mucosa, e a associação positiva entre informações preventivas e autopercepção da necessidade de tratamento odontológico sugerem que deva ser incentivada a educação em saúde. Dessa forma, será possível melhorar a capacidade dos indivíduos de realizarem o auto–exame bucal e identificar precocemente sinais e sintomas não dolorosos das doenças bucais, assim como associá–los à necessidade de tratamento odontológico.

 

AGRADECIMENTOS

À Coordenação de Saúde Bucal do Ministério da Saúde e à equipe de campo do inquérito pela elaboração e condução do Projeto SB Brasil; às Faculdades Unidas do Norte de Minas/Sociedade Educativa do Brasil (Funorte/Soebras) pelo apoio logístico.

 

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Correspondência:
Andréa M E de Barros Lima Martins
Av. Cula Mangabeira, 210
Bairro Santo Expedito
39401–001 Montes Claros, MG, Brasil
E–mail: andreamartins@viamoc.com.br

Recebido: 21/11/2006
Revisado: 22/10/2007
Aprovado: 14/11/2007
SM Barreto e IA Pordeus são apoiadas pelo Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq – bolsa de produtividade em pesquisa)

 

 

Artigo baseado na tese de doutorado de AMEBL Martins, apresentada ao Programa de Pós–Graduação em Saúde Pública da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais, em 2008.
* Brasil, Ministério da Saúde, Coordenação nacional de saúde bucal. Resultados principais do projeto SB Brasil 2003: Condições de saúde bucal da população brasileira 2002–2003. Brasília; 2004.

Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo São Paulo - SP - Brazil
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