Determinantes socioeconômicos do acesso a serviços de saúde em idosos: revisão sistemática

Almeida, Ana Paula Santana Coelho; Nunes, Bruno Pereira; Duro, Suele Manjourany Silva; Facchini, Luiz Augusto

doi:10.1590/s1518-8787.2017051006661

RESUMO

OBJETIVO

Analisar a associação entre características socioeconômicas e acesso ou utilização de serviços de saúde entre idosos.

MÉTODOS

Revisão sistemática da literatura. A busca foi realizada nas bases de dados PubMed, Lilacs e Web of Science, sem restrição de datas e idiomas, entretanto foram incluídos somente os artigos publicados em português, inglês e espanhol. Foram critérios de inclusão: ter delineamento observacional; possuir os fatores socioeconômicos como variáveis de interesse na análise do acesso ou utilização de serviços de saúde entre idosos; ter amostra representativa da população alvo; fazer ajuste para fatores de confusão; e não apresentar viés de seleção.

RESULTADOS

Foram encontrados 5.096 artigos após a exclusão de duplicidades e 36 foram selecionados para a revisão após o processo de leitura e avaliação dos critérios de inclusão. Maior renda e escolaridade estiveram associadas à utilização e acesso a consultas médicas nos países em desenvolvimento e em alguns países desenvolvidos. A mesma associação foi observada nas consultas odontológicas em todos os países. A maioria dos estudos não apresentou associação entre características socioeconômicas e uso de serviços de internação e emergência. Foi identificado maior uso de visita domiciliar em indivíduos de menor renda, com exceção dos Estados Unidos.

CONCLUSÕES

Observou-se desigualdade no acesso ou na utilização de serviços de saúde na maior parte dos países, variando em relação ao tipo de serviço utilizado. A ampliação da cobertura de serviços de saúde faz-se necessária para a redução da desigualdade no acesso gerada por iniquidades sociais.

Idoso; Acesso aos Serviços de Saúde; Fatores Socioeconômicos; Sistemas de Saúde; Desigualdades em Saúde; Revisão

INTRODUÇÃO

O acesso aos serviços de saúde é um dos principais fatores na análise da qualidade e desempenho dos sistemas de saúde¹⁴14. Donabedian A. The seven pillars of quality. Arch Pathol Lab Med. 1990;114(11):1115-8.,⁵⁸58. Viacava F, Ugá MAD, Porto S, Laguardia J, Moreira RS. Avaliação de desempenho de sistemas de saúde: um modelo de análise. Cienc Saude Coletiva. 2012;17(4):921-4. https://doi.org/10.1590/S1413-81232012000400014
https://doi.org/10.1590/S1413-8123201200... . Acesso é um conjunto de dimensões que descrevem o ajuste entre o indivíduo e o sistema de cuidados de saúde, ou seja, intermedeia a relação entre a procura e a entrada no serviço⁴³43. Penchansky R, Thomas JW. The concept of access: definition and relationship to consumer satisfaction. Med Care. 1981;19(2):127-40. https://doi.org/10.1097/00005650-198102000-00001
https://doi.org/10.1097/00005650-1981020... . A utilização de serviços de saúde compreende todo contato direto com esses serviços e pode ser compreendida como a evidência de que o acesso foi alcançado⁵⁵55. Travassos C, Martins M. Uma revisão sobre os conceitos de acesso e utilização de serviços de saúde. Cad Saude Publica. 2004;20 Suppl 2:S190-8. https://doi.org/10.1590/S0102-311X2004000800014
https://doi.org/10.1590/S0102-311X200400... . Embora estejam relacionados, acesso e utilização de serviços de saúde não são sinônimos tal como são tratados em grande parte da literatura.

Os idosos estão entre os grupos populacionais que mais utilizam os serviços de saúde⁵⁴54. Travassos C, Viacava F, Pinheiro R, Brito A. Utilização dos serviços de saúde no Brasil: gênero, características familiares e condição social. Rev Panam Salud Publica. 2002;11(5-6):365-73. https://doi.org/10.1590/S1020-49892002000500011
https://doi.org/10.1590/S1020-4989200200... . O envelhecimento associa-se à maior prevalência de doenças e incapacidades. Por essa razão, é uma fase da vida na qual a utilização de serviços de saúde tende a aumentar⁵⁶56. Travassos C, Viacava F. Acesso e uso de serviços de saúde em idosos residentes em áreas rurais, Brasil, 1998 e 2003. Cad Saude Publica. 2007;23(10):2490-502. https://doi.org/10.1590/S0102-311X2007001000023
https://doi.org/10.1590/S0102-311X200700... .

Características socioeconômicas podem influenciar nos padrões de utilização de serviços de saúde. Pessoas com melhor condição socioeconômica podem ter maior facilidade em obter cuidado de saúde do que indivíduos mais pobres. Essa desigualdade social no acesso tende a ser maior em países com sistema de saúde privado, no qual as pessoas têm que pagar pela assistência à saúde via planos e seguros ou pagamento direto ao prestador (out-of-pocket), do que em países com sistema universal¹³13. Doorslaer E, Masseria C, Koolman X. Inequalities in access to medical care by income in developed countries. CMAJ. 2006;174(2):177-83. https://doi.org/10.1503/cmaj.050584
https://doi.org/10.1503/cmaj.050584... . Nos Estados Unidos, país com sistema de saúde predominantemente privado, idosos pertencentes ao quintil de renda mais alta apresentam chance duas vezes maior de consultar médico comparado aos idosos do menor quintil. Na França, que possui sistema universal, não se observa tal diferença²2. Allin S, Masseria C, Mossialos E. Measuring socioeconomic differences in use of health care services by wealth versus by income. Am J Public Health. 2009;99(10):1849-55. https://doi.org/10.2105/AJPH.2008.141499
https://doi.org/10.2105/AJPH.2008.141499... .

A educação também pode exercer importante influência no acesso e utilização de serviços de saúde. Além de forte associação com a renda, pessoas com maior escolaridade tendem a ter maior facilidade em reconhecer uma necessidade de saúde e buscar atendimento⁵⁵55. Travassos C, Martins M. Uma revisão sobre os conceitos de acesso e utilização de serviços de saúde. Cad Saude Publica. 2004;20 Suppl 2:S190-8. https://doi.org/10.1590/S0102-311X2004000800014
https://doi.org/10.1590/S0102-311X200400... ,⁵⁷57. Travassos C, Castro M. Determinantes e desigualdades sociais no acesso e na utilização de serviços de saúde. In: Giovanella L, editor. Políticas e sistema de saúde no Brasil. Rio de Janeiro (RJ): Fiocruz; 2008. p.215-46..

Apesar da tendência de redução das desigualdades sociais com o aumento da idade, essas desigualdades tendem a persistir, mesmo em menor grau, e podem influenciar o acesso aos serviços de saúde entre idosos. Além disso, o valor do contrato de planos e seguros de saúde aumenta conforme a idade, favorecendo o acesso aos idosos mais ricos²⁴24. Huisman M, Kunst AE, Mackenbach JP. Socioeconomic inequalities in morbidity among the elderly: a European overview. Social Sci Med. 2003;57(5):861-73. https://doi.org/10.1016/S0277-9536(02)00454-9
https://doi.org/10.1016/S0277-9536... .

Além das características individuais, as desigualdades sociais no acesso e na utilização de serviços de saúde são também expressão das características do sistema de saúde. A disponibilidade de serviços e de equipamentos diagnósticos e terapêuticos, a distribuição geográfica, os mecanismos de financiamento dos serviços e a sua organização representam características do sistema que podem facilitar ou dificultar o acesso aos serviços de saúde³⁵35. McIntyre D, Mooney G. The economics of health equity. New York: Cambridge University; 2007.,⁵³53. Travassos C, Viacava F, Fernandes C, Almeida CS. Desigualdades geográficas e sociais na utilização de serviços de saúde no Brasil. Cienc Saude Coletiva. 2000;5(1):133-49. https://doi.org/10.1590/S1413-81232000000100012
https://doi.org/10.1590/S1413-8123200000... ,⁵⁷57. Travassos C, Castro M. Determinantes e desigualdades sociais no acesso e na utilização de serviços de saúde. In: Giovanella L, editor. Políticas e sistema de saúde no Brasil. Rio de Janeiro (RJ): Fiocruz; 2008. p.215-46..

Este estudo teve como objetivo analisar a associação entre características socioeconômicas e acesso ou utilização de serviços de saúde entre idosos.

MÉTODOS

Revisão sistemática da literatura com artigos indexados nas bases eletrônicas da U.S. National Library of Medicine and the National Institutes Health (PubMed), da Web of Science e da Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), utilizando referências da Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (Lilacs).

Os descritores empregados para a seleção dos estudos foram escolhidos com base nos Descritores em Ciências da Saúde (DeCS) e Medical Subject Headings (Mesh terms), e em outros termos relevantes sobre a temática (destacados em itálico): (“schooling attainment” OR “family income” OR “income” OR “Socioeconomic position” OR “Socioeconomic level” OR “Economic level” OR “Assets index” OR “Poverty” OR “Deprivation” OR “Schooling” OR “education”) and (“health services accessibility” OR “health services utilization” OR “access to health services”) and (“elderly” OR “major adults” OR “older people” OR “aged” OR “older adults”). Analisou-se também a lista de referência dos estudos selecionados.

As buscas foram realizadas sem restrição de idiomas e data, para conhecer a totalidade dos artigos existentes, entretanto foram incluídos somente os artigos publicados em português, inglês e espanhol, pela familiaridade com a língua. As bases de dados foram consultadas em maio de 2015 e os artigos foram transferidos para o software Endnote X 7.2. Os artigos em duplicidade foram excluídos.

Para serem incluídos, os estudos deveriam: (i) ter qualquer delineamento observacional, não necessariamente de base populacional; (ii) possuir os fatores socioeconômicos relacionados à renda e educação como variáveis de interesse na análise do acesso ou utilização de serviços de saúde entre idosos; (iii) fazer ajuste para fatores de confusão, no mínimo sexo e idade; (iv) não apresentar viés de seleção (considerou-se viés de seleção quando relatado pelo autor, ou estudos com perda maior de 50%). Foram incluídos artigos que consideraram na análise do acesso ou utilização: serviços públicos ou privados, incluindo consultas médicas, consultas com especialistas, consultas odontológicas, internação, serviços de emergência e visita domiciliar. Os artigos que avaliaram problemas de acesso, acesso ou uso de serviços de saúde sem especificação também foram incluídos. Todos os tipos de medidas de efeito foram considerados. Foram excluídos os trabalhos a respeito de acesso a medicamentos e cirurgias. Também foram excluídos estudos relacionando o acesso ou utilização com outras variáveis que não as socioeconômicas.

Foi incluído um artigo com pessoas acima de 45 anos²⁵25. Jiang Y, Wang Y, Zhang L, Li Y, Wang X, Ma S. Access to healthcare and medical expenditure for the middle-aged and elderly: observations from China. PloS One. 2013;8(5):e64589. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0064589
https://doi.org/10.1371/journal.pone.006... e três com indivíduos maiores de 50 anos²2. Allin S, Masseria C, Mossialos E. Measuring socioeconomic differences in use of health care services by wealth versus by income. Am J Public Health. 2009;99(10):1849-55. https://doi.org/10.2105/AJPH.2008.141499
https://doi.org/10.2105/AJPH.2008.141499... ,¹⁶16. Elwell-Sutton TM, Jiang CQ, Zhang WS, Cheng KK, Lam TH, Leung GM, et al. Inequality and inequity in access to health care and treatment for chronic conditions in China: the Guangzhou Biobank Cohort Study. Health Policy Plan. 2013;28(5):467-79. https://doi.org/10.1093/heapol/czs077
https://doi.org/10.1093/heapol/czs077... ,⁴⁶46. Salinas JJ, Al Snih S, Markides K, Ray LA, Angel RJ. The rural-urban divide: health services utilization among older Mexicans in Mexico. J Rural Health. 2010;26(4):333-41. https://doi.org/10.1111/j.1748-0361.2010.00297.x
https://doi.org/10.1111/j.1748-0361.2010... , por se tratarem de coortes cujo objetivo era avaliar eventos na terceira idade²2. Allin S, Masseria C, Mossialos E. Measuring socioeconomic differences in use of health care services by wealth versus by income. Am J Public Health. 2009;99(10):1849-55. https://doi.org/10.2105/AJPH.2008.141499
https://doi.org/10.2105/AJPH.2008.141499... ,¹⁵15. Downs SH, Black N. The feasibility of creating a checklist for the assessment of the methodological quality both of randomised and non-randomised studies of health care interventions. J Epidemiol Community Health. 1998;52(6):377-84. https://doi.org/10.1136/jech.52.6.377
https://doi.org/10.1136/jech.52.6.377... ou por serem estudos transversais que tinham o idoso como foco principal²⁵25. Jiang Y, Wang Y, Zhang L, Li Y, Wang X, Ma S. Access to healthcare and medical expenditure for the middle-aged and elderly: observations from China. PloS One. 2013;8(5):e64589. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0064589
https://doi.org/10.1371/journal.pone.006... ,⁴⁶46. Salinas JJ, Al Snih S, Markides K, Ray LA, Angel RJ. The rural-urban divide: health services utilization among older Mexicans in Mexico. J Rural Health. 2010;26(4):333-41. https://doi.org/10.1111/j.1748-0361.2010.00297.x
https://doi.org/10.1111/j.1748-0361.2010... .

Foi lido o título dos artigos e excluídos aqueles sem relação com o tema acesso e utilização dos serviços de saúde. Os resumos foram lidos e excluídos aqueles que não cumpriam os critérios de inclusão. Os artigos cujos títulos e resumos não apresentaram clareza para sua inclusão ou exclusão foram mantidos para a etapa seguinte de leitura integral do trabalho. Foram selecionados os artigos lidos na íntegra que se adequaram aos critérios. O processo foi realizado por dois pesquisadores independentemente. As discordâncias foram discutidas entre o par até um consenso.

Foram encontrados 5.096 artigos após a exclusão de duplicidades. Desses, 4.873 foram excluídos após a leitura dos títulos e 162 eliminados após a leitura do resumo. Dos 61 artigos analisados na íntegra, 33 não cumpriam os critérios de inclusão. Desses, três eram descritivos, 18 não ajustaram para sexo e idade, dois obtiveram perda maior que 50%, seis realizaram análise conjunta de adultos e idosos, em dois o desfecho não era utilização ou acesso e dois foram excluídos por estarem disponíveis somente em alemão e coreano. A partir da busca nas referências dos artigos selecionados, oito foram incluídos, totalizando 36 artigos selecionados para esta revisão (Figura). A Tabela 1 apresenta uma descrição geral dos estudos.

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Figura
Diagrama do fluxo do processo de seleção dos artigos nas diferentes fases da revisão sistemática.

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Tabela 1
Estudos que avaliaram a associação entre fatores socioeconômicos e acesso ou utilização de serviços de saúde entre idosos.

Os artigos selecionados foram avaliados e pontuados conforme os critérios metodológicos propostos por Downs e Black¹⁵15. Downs SH, Black N. The feasibility of creating a checklist for the assessment of the methodological quality both of randomised and non-randomised studies of health care interventions. J Epidemiol Community Health. 1998;52(6):377-84. https://doi.org/10.1136/jech.52.6.377
https://doi.org/10.1136/jech.52.6.377... . A versão original é composta por 27 itens. O presente artigo utilizou a versão adaptada composta por 17 itens, considerando as questões pertinentes a estudos observacionais: 1) A hipótese/objetivo do estudo foi claramente definida?; 2) Desfechos principais medidos estão claramente descritos na seção de introdução ou métodos?; 3) As características dos indivíduos são claramente descritas?; 4) A distribuição dos principais fatores de confusão nos sujeitos a serem comparados está claramente descrita?; 5) Os principais achados do estudo estão descritos?; 6) O estudo fornece estimativas da variabilidade aleatória dos dados para os principais desfechos (medidas de variabilidade)?; 7) As características dos pacientes que foram perdas de seguimento/perdas/recusas estão descritas?; 8) Os valores p estão descritos de forma “exata” ao invés de, por exemplo, p < 0,05, exceto para p < 0,001?; 9) Os sujeitos convidados a participarem da pesquisa são representativos da população de onde foram recrutados?; 10) Se qualquer dos resultados do estudo foi baseado em “data dredging”, foi feito de forma clara?; 11) Testes estatísticos foram apropriados para avaliar os desfechos principais?; 12) O desfecho principal foi medido utilizando critério/equipamento acurado (válido e replicável)?; 13) Os participantes do estudo foram recrutados no mesmo período de tempo?; 14) Os grupos a serem comparados foram obtidos da mesma população?; 15) Foram feitos ajustes adequados para confusão na análise da qual os achados principais foram obtidos?; 16) As perdas de seguimento foram levadas em consideração?; 17) O estudo tem poder suficiente para detectar um efeito clínico importante onde o valor da probabilidade para a diferença devido ao acaso seja menor que 5%?. As questões abordadas pontuavam um ponto se “sim” e zero ponto se “não”, exceto a questão 4 (0 = “não”, 1 = “parcialmente” e 2 = “sim”), resultando em escore de zero a 18 pontos.

A extração dos dados foi realizada utilizando uma planilha elaborada pelos autores, considerando as informações: autor, ano, local, amostra, objetivo, delineamento, desfecho(s), exposição, período recordatório considerado no relato de acesso ou utilização de serviços de saúde, medida de efeito e intervalo de confiança, ajustes realizados, pontuação pelo método Downs e Black¹⁵15. Downs SH, Black N. The feasibility of creating a checklist for the assessment of the methodological quality both of randomised and non-randomised studies of health care interventions. J Epidemiol Community Health. 1998;52(6):377-84. https://doi.org/10.1136/jech.52.6.377
https://doi.org/10.1136/jech.52.6.377... e se utilizou algum modelo teórico que tenha embasado a análise hierárquica dos dados⁵⁹59. Victora CG, Huttly SR, Fuchs SC, Olinto MTA. The role of conceptual frameworks in epidemiological analysis: a hierarchical approach. Int J Epidemiol. 1997;26(1):224-7. https://doi.org/10.1093/ije/26.1.224
https://doi.org/10.1093/ije/26.1.224... , caso tenha realizado essa abordagem.

A síntese descritiva dos artigos selecionados foi realizada conforme suas características gerais, relacionadas às informações obtidas pela referida planilha. Os dados foram discutidos à luz do contexto do sistema de saúde dos países onde foram realizados os estudos.

Com base na medida de efeito, os resultados dos estudos foram classificados como efeito ‘pró-rico’ (maior acesso ou utilização de serviços de saúde associados com maior renda e/ou maior escolaridade); efeito ‘pró-pobre’ (maior acesso ou utilização de serviços de saúde associados com menor renda e/ou menor escolaridade); e ‘sem diferença’ (os resultados não apresentaram associação entre renda e/ou escolaridade e uso ou acesso a serviços de saúde).

RESULTADOS

Os estudos datam de 1981 a 2014, três na década de 1980, nove da década de 1990 e 24 dos anos 2000, abarcando ampla gama de países (36 artigos em 23 países). Três estudos foram realizados em mais de um país²2. Allin S, Masseria C, Mossialos E. Measuring socioeconomic differences in use of health care services by wealth versus by income. Am J Public Health. 2009;99(10):1849-55. https://doi.org/10.2105/AJPH.2008.141499
https://doi.org/10.2105/AJPH.2008.141499... ,⁵⁰50. Suominen-Taipale AL, Koskinen S, Martelin T, Holmen J, Johnsen R. Differences in older adults’ use of primary and specialist care services in two Nordic countries. Eur J Public Health. 2004;14(4):375-80. https://doi.org/10.1093/eurpub/14.4.375
https://doi.org/10.1093/eurpub/14.4.375... ,⁶¹61. Wan TTH, Odell BG. Factors Affecting the Use of Social and Health Services Among the Elderly. Ageing Soc. 1981;1(1):95-115. https://doi.org/10.1017/S0144686X81000068
https://doi.org/10.1017/S0144686X8100006... . A maioria foi realizada em países desenvolvidos¹1. Allan DE, Funk LM, Reid RC, Cloutier-Fisher D. Exploring the influence of income and geography on access to services for older adults in British Columbia: a multivariate analysis using the Canadian Community Health Survey (Cycle 3.1). Can J Aging. 2011;30(1):69-82. https://doi.org/10.1017/S0714980810000760
https://doi.org/10.1017/S071498081000076... ,²2. Allin S, Masseria C, Mossialos E. Measuring socioeconomic differences in use of health care services by wealth versus by income. Am J Public Health. 2009;99(10):1849-55. https://doi.org/10.2105/AJPH.2008.141499
https://doi.org/10.2105/AJPH.2008.141499... ,⁴4. Araújo CS, Lima RC, Peres MA, Barros AJD. Utilização de serviços odontológicos e fatores associados: um estudo de base populacional no Sul do Brasil. Cad Saude Publica. 2009;25(5):1063-72. https://doi.org/10.1590/S0102-311X2009000500013
https://doi.org/10.1590/S0102-311X200900... ,⁷7. Bazargan M, Bazargan S, Baker RS. Emergency department utilization, hospital admissions, and physician visits among elderly African American persons. Gerontologist. 1998;38(1):25-36. https://doi.org/10.1093/geront/38.1.25
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https://doi.org/10.1093/geronj/46.6.S345... (n = 21), desses, 11 estudaram especificamente os Estados Unidos⁵5. Auchincloss AH, Van Nostrand JF, Ronsaville D. Access to health care for older persons in the United States: personal, structural, and neighborhood characteristics. J Aging Health. 2001;13(3):329-54. https://doi.org/10.1177/089826430101300302
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https://doi.org/10.1093/geronj/46.6.S345... . Dos estudos realizados em países em desenvolvimento⁴4. Araújo CS, Lima RC, Peres MA, Barros AJD. Utilização de serviços odontológicos e fatores associados: um estudo de base populacional no Sul do Brasil. Cad Saude Publica. 2009;25(5):1063-72. https://doi.org/10.1590/S0102-311X2009000500013
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https://doi.org/10.1590/S1020-4989200500... (n = 15), cerca de dois terços (n = 9) estudaram especificamente o Brasil⁴4. Araújo CS, Lima RC, Peres MA, Barros AJD. Utilização de serviços odontológicos e fatores associados: um estudo de base populacional no Sul do Brasil. Cad Saude Publica. 2009;25(5):1063-72. https://doi.org/10.1590/S0102-311X2009000500013
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Trinta e três estudos utilizaram delineamento transversal¹1. Allan DE, Funk LM, Reid RC, Cloutier-Fisher D. Exploring the influence of income and geography on access to services for older adults in British Columbia: a multivariate analysis using the Canadian Community Health Survey (Cycle 3.1). Can J Aging. 2011;30(1):69-82. https://doi.org/10.1017/S0714980810000760
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8. Blay SL, Fillenbaum GG, Andreoli SB, Gastal FL. Equity of access to outpatient care and hospitalization among older community residents in Brazil. Med Care. 2008;46(9):930-7. https://doi.org/10.1097/MLR.0b013e318179254c
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10. Blustein J, Weiss LJ. Visits to specialists under Medicare: socioeconomic advantage and access to care. J Health Care Poor Underserved. 1998;9(2):153-69. https://doi.org/10.1353/hpu.2010.0451
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11. Borges-Yáñez SA, Gómez-Dantés H. [Use of health services by a population of 60-year olds and older in Mexico]. Salud Publica Mex. 1998;40(1):13-23. Spanish.-¹²12. Dansky KH, Brannon D, Shea DG, Vasey J, Dirani R. Profiles of hospital, physician, and home health service use by older persons in rural areas. Gerontologist. 1998;38(3):320-30. https://doi.org/10.1093/geront/38.3.320
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64. Wolinsky FD, Coe RM. Physician and hospital utilization among noninstitutionalized elderly adults: an analysis of the Health Interview Survey. J Gerontol. 1984;39(3):334-41. https://doi.org/10.1093/geronj/39.3.334
https://doi.org/10.1093/geronj/39.3.334... -⁶⁵65. Wolinsky FD, Johnson RJ. The use of health services by older adults. J Gerontol. 1991;46(6):S345-57. https://doi.org/10.1093/geronj/46.6.S345
https://doi.org/10.1093/geronj/46.6.S345... , e três do tipo coorte¹⁶16. Elwell-Sutton TM, Jiang CQ, Zhang WS, Cheng KK, Lam TH, Leung GM, et al. Inequality and inequity in access to health care and treatment for chronic conditions in China: the Guangzhou Biobank Cohort Study. Health Policy Plan. 2013;28(5):467-79. https://doi.org/10.1093/heapol/czs077
https://doi.org/10.1093/heapol/czs077... ,²⁰20. Fitzpatrick AL, Powe NR, Cooper LS, Ives DG, Robbins JA. Barriers to health care access among the elderly and who perceives them. Am J Public Health. 2004;94(10):1788-94. https://doi.org/10.2105/AJPH.94.10.1788
https://doi.org/10.2105/AJPH.94.10.1788... ,⁴⁸48. Sibbritt DW, Byles JE, Tavener MA. Older Australian women’s use of dentists: a longitudinal analysis over 6 years. Australas J Ageing. 2010;29(1):14-20. https://doi.org/10.1111/j.1741-6612.2010.00396.x
https://doi.org/10.1111/j.1741-6612.2010... . A pontuação dos estudos segundo o método de Downs e Black variou de 11 a 17. Dentre os critérios de Downs e Black, as limitações mais frequentemente encontradas foram: ausência de descrição de perdas e recusas, pouca clareza na descrição dos fatores de confusão, não apresentação de estimativas de variabilidade aleatória dos dados e não apresentação dos valores exatos de p.

Os estudos trabalharam com amostras grandes: de 401⁶³63. Wolinsky FD, Coe RM, Miller DK, Prendergast JM, Creel MJ, Chávez MN. Health services utilization among the noninstitutionalized elderly. J Health Soc Behav. 1983;24(4):325-37. https://doi.org/10.2307/213639964
https://doi.org/10.2307/213639964... a 30.499¹⁶16. Elwell-Sutton TM, Jiang CQ, Zhang WS, Cheng KK, Lam TH, Leung GM, et al. Inequality and inequity in access to health care and treatment for chronic conditions in China: the Guangzhou Biobank Cohort Study. Health Policy Plan. 2013;28(5):467-79. https://doi.org/10.1093/heapol/czs077
https://doi.org/10.1093/heapol/czs077... . A faixa etária dos idosos também variou. Quatorze artigos estudaram idosos maiores de 60 anos e outros 14, maiores de 65 anos, representando a maioria dos estudos selecionados. Um artigo analisou idosos maiores de 62 anos⁷7. Bazargan M, Bazargan S, Baker RS. Emergency department utilization, hospital admissions, and physician visits among elderly African American persons. Gerontologist. 1998;38(1):25-36. https://doi.org/10.1093/geront/38.1.25
https://doi.org/10.1093/geront/38.1.25... , outro de 65 a 74 anos⁵⁰50. Suominen-Taipale AL, Koskinen S, Martelin T, Holmen J, Johnsen R. Differences in older adults’ use of primary and specialist care services in two Nordic countries. Eur J Public Health. 2004;14(4):375-80. https://doi.org/10.1093/eurpub/14.4.375
https://doi.org/10.1093/eurpub/14.4.375... , um de 70 a 75 anos⁴⁸48. Sibbritt DW, Byles JE, Tavener MA. Older Australian women’s use of dentists: a longitudinal analysis over 6 years. Australas J Ageing. 2010;29(1):14-20. https://doi.org/10.1111/j.1741-6612.2010.00396.x
https://doi.org/10.1111/j.1741-6612.2010... e outro de 70 anos e mais⁶⁵65. Wolinsky FD, Johnson RJ. The use of health services by older adults. J Gerontol. 1991;46(6):S345-57. https://doi.org/10.1093/geronj/46.6.S345
https://doi.org/10.1093/geronj/46.6.S345... . Incluímos nesta revisão um estudo com pessoas acima de 45 anos²⁵25. Jiang Y, Wang Y, Zhang L, Li Y, Wang X, Ma S. Access to healthcare and medical expenditure for the middle-aged and elderly: observations from China. PloS One. 2013;8(5):e64589. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0064589
https://doi.org/10.1371/journal.pone.006... e três com indivíduos maiores de 50 anos²2. Allin S, Masseria C, Mossialos E. Measuring socioeconomic differences in use of health care services by wealth versus by income. Am J Public Health. 2009;99(10):1849-55. https://doi.org/10.2105/AJPH.2008.141499
https://doi.org/10.2105/AJPH.2008.141499... ,¹⁶16. Elwell-Sutton TM, Jiang CQ, Zhang WS, Cheng KK, Lam TH, Leung GM, et al. Inequality and inequity in access to health care and treatment for chronic conditions in China: the Guangzhou Biobank Cohort Study. Health Policy Plan. 2013;28(5):467-79. https://doi.org/10.1093/heapol/czs077
https://doi.org/10.1093/heapol/czs077... ,⁴⁶46. Salinas JJ, Al Snih S, Markides K, Ray LA, Angel RJ. The rural-urban divide: health services utilization among older Mexicans in Mexico. J Rural Health. 2010;26(4):333-41. https://doi.org/10.1111/j.1748-0361.2010.00297.x
https://doi.org/10.1111/j.1748-0361.2010... .

A maioria das publicações estudou utilização de serviços de saúde, desses 16 estudaram mais de um desfecho. Dos serviços de saúde investigados na associação com aspectos socioeconômicos, a consulta médica foi estudada por 16 estudos¹1. Allan DE, Funk LM, Reid RC, Cloutier-Fisher D. Exploring the influence of income and geography on access to services for older adults in British Columbia: a multivariate analysis using the Canadian Community Health Survey (Cycle 3.1). Can J Aging. 2011;30(1):69-82. https://doi.org/10.1017/S0714980810000760
https://doi.org/10.1017/S071498081000076... ,²2. Allin S, Masseria C, Mossialos E. Measuring socioeconomic differences in use of health care services by wealth versus by income. Am J Public Health. 2009;99(10):1849-55. https://doi.org/10.2105/AJPH.2008.141499
https://doi.org/10.2105/AJPH.2008.141499... ,⁷7. Bazargan M, Bazargan S, Baker RS. Emergency department utilization, hospital admissions, and physician visits among elderly African American persons. Gerontologist. 1998;38(1):25-36. https://doi.org/10.1093/geront/38.1.25
https://doi.org/10.1093/geront/38.1.25... ,⁹9. Blazer LK, Mansfield PK. A comparison of substance use rates among female nurses, clerical workers and blue-collar workers. J Adv Nurs. 1995;21(2):305-13. https://doi.org/10.1111/j.1365-2648.1995.tb02527.x
https://doi.org/10.1111/j.1365-2648.1995... ,¹²12. Dansky KH, Brannon D, Shea DG, Vasey J, Dirani R. Profiles of hospital, physician, and home health service use by older persons in rural areas. Gerontologist. 1998;38(3):320-30. https://doi.org/10.1093/geront/38.3.320
https://doi.org/10.1093/geront/38.3.320... ,¹⁸18. Fernández-Mayoralas G, Rodríguez V, Rojo F. Health services accessibility among Spanish elderly. Soc Sci Med. 2000;50(1):17-26. https://doi.org/10.1016/S0277-9536(99)00247-6
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https://doi.org/10.2307/3341171... ,⁵⁰50. Suominen-Taipale AL, Koskinen S, Martelin T, Holmen J, Johnsen R. Differences in older adults’ use of primary and specialist care services in two Nordic countries. Eur J Public Health. 2004;14(4):375-80. https://doi.org/10.1093/eurpub/14.4.375
https://doi.org/10.1093/eurpub/14.4.375... ,⁶⁰60. Wallace SP, Gutiérrez VF. Equity of access to health care for older adults in four major Latin American cities. Rev Panam Salud Publica. 2005;17(5-6):394-409. https://doi.org/10.1590/S1020-49892005000500012
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https://doi.org/10.1093/geronj/46.6.S345... , 15 abordaram hospitalização¹1. Allan DE, Funk LM, Reid RC, Cloutier-Fisher D. Exploring the influence of income and geography on access to services for older adults in British Columbia: a multivariate analysis using the Canadian Community Health Survey (Cycle 3.1). Can J Aging. 2011;30(1):69-82. https://doi.org/10.1017/S0714980810000760
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7. Bazargan M, Bazargan S, Baker RS. Emergency department utilization, hospital admissions, and physician visits among elderly African American persons. Gerontologist. 1998;38(1):25-36. https://doi.org/10.1093/geront/38.1.25
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https://doi.org/10.1093/geronj/46.6.S345... e um terço das publicações (n = 12), o uso de consultas odontológicas²2. Allin S, Masseria C, Mossialos E. Measuring socioeconomic differences in use of health care services by wealth versus by income. Am J Public Health. 2009;99(10):1849-55. https://doi.org/10.2105/AJPH.2008.141499
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https://doi.org/10.1111/j.1741-6612.2010... ,⁶¹61. Wan TTH, Odell BG. Factors Affecting the Use of Social and Health Services Among the Elderly. Ageing Soc. 1981;1(1):95-115. https://doi.org/10.1017/S0144686X81000068
https://doi.org/10.1017/S0144686X8100006... ,⁶³63. Wolinsky FD, Coe RM, Miller DK, Prendergast JM, Creel MJ, Chávez MN. Health services utilization among the noninstitutionalized elderly. J Health Soc Behav. 1983;24(4):325-37. https://doi.org/10.2307/213639964
https://doi.org/10.2307/213639964... . Dois estudos⁷7. Bazargan M, Bazargan S, Baker RS. Emergency department utilization, hospital admissions, and physician visits among elderly African American persons. Gerontologist. 1998;38(1):25-36. https://doi.org/10.1093/geront/38.1.25
https://doi.org/10.1093/geront/38.1.25... ,¹⁸18. Fernández-Mayoralas G, Rodríguez V, Rojo F. Health services accessibility among Spanish elderly. Soc Sci Med. 2000;50(1):17-26. https://doi.org/10.1016/S0277-9536(99)00247-6
https://doi.org/10.1016/S0277-9536... avaliaram o uso de serviços de emergência, cinco analisaram o cuidado domiciliar¹1. Allan DE, Funk LM, Reid RC, Cloutier-Fisher D. Exploring the influence of income and geography on access to services for older adults in British Columbia: a multivariate analysis using the Canadian Community Health Survey (Cycle 3.1). Can J Aging. 2011;30(1):69-82. https://doi.org/10.1017/S0714980810000760
https://doi.org/10.1017/S071498081000076... ,¹²12. Dansky KH, Brannon D, Shea DG, Vasey J, Dirani R. Profiles of hospital, physician, and home health service use by older persons in rural areas. Gerontologist. 1998;38(3):320-30. https://doi.org/10.1093/geront/38.3.320
https://doi.org/10.1093/geront/38.3.320... ,²¹21. Freedman VA, Rogowski J, Wickstrom SL, Adams J, Marainen J, Escarce JJ. Socioeconomic disparities in the use of home health services in a medicare managed care population. Health Serv Res. 2004;39(5):1277-97. https://doi.org/10.1111/j.1475-6773.2004.00290.x
https://doi.org/10.1111/j.1475-6773.2004... ,⁵²52. Thumé E, Facchini LA, Wyshak G, Campbell P. The utilization of home care by the elderly in Brazil’s primary health care system. Am J Public Health. 2011;101(5):868-74. https://doi.org/10.2105/AJPH.2009.184648
https://doi.org/10.2105/AJPH.2009.184648... ,⁶⁵65. Wolinsky FD, Johnson RJ. The use of health services by older adults. J Gerontol. 1991;46(6):S345-57. https://doi.org/10.1093/geronj/46.6.S345
https://doi.org/10.1093/geronj/46.6.S345... , dois avaliaram consulta com especialista¹⁰10. Blustein J, Weiss LJ. Visits to specialists under Medicare: socioeconomic advantage and access to care. J Health Care Poor Underserved. 1998;9(2):153-69. https://doi.org/10.1353/hpu.2010.0451
https://doi.org/10.1353/hpu.2010.0451... ,⁵⁰50. Suominen-Taipale AL, Koskinen S, Martelin T, Holmen J, Johnsen R. Differences in older adults’ use of primary and specialist care services in two Nordic countries. Eur J Public Health. 2004;14(4):375-80. https://doi.org/10.1093/eurpub/14.4.375
https://doi.org/10.1093/eurpub/14.4.375... , três consulta ambulatorial⁸8. Blay SL, Fillenbaum GG, Andreoli SB, Gastal FL. Equity of access to outpatient care and hospitalization among older community residents in Brazil. Med Care. 2008;46(9):930-7. https://doi.org/10.1097/MLR.0b013e318179254c
https://doi.org/10.1097/MLR.0b013e318179... ,²⁵25. Jiang Y, Wang Y, Zhang L, Li Y, Wang X, Ma S. Access to healthcare and medical expenditure for the middle-aged and elderly: observations from China. PloS One. 2013;8(5):e64589. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0064589
https://doi.org/10.1371/journal.pone.006... ,³⁰30. Louvison MC, Lebrao ML, Duarte YA, Santos JL, Malik AM, Almeida ES. Desigualdades no uso e acesso aos serviços de saúde entre idosos do município de São Paulo. Rev Saude Publica. 2008;42(4):733-40. https://doi.org/10.1590/S0034-89102008000400021
https://doi.org/10.1590/S0034-8910200800... e quatro analisaram o uso de qualquer serviço de saúde⁶6. Barros MB, Francisco PM, Lima MG, Cesar CL. Social inequalities in health among the elderly. Cad Saude Publica. 2011;27 Suppl 2:S198-208. https://doi.org/10.1590/S0102-311X2011001400008
https://doi.org/10.1590/S0102-311X201100... ,¹¹11. Borges-Yáñez SA, Gómez-Dantés H. [Use of health services by a population of 60-year olds and older in Mexico]. Salud Publica Mex. 1998;40(1):13-23. Spanish.,¹⁶16. Elwell-Sutton TM, Jiang CQ, Zhang WS, Cheng KK, Lam TH, Leung GM, et al. Inequality and inequity in access to health care and treatment for chronic conditions in China: the Guangzhou Biobank Cohort Study. Health Policy Plan. 2013;28(5):467-79. https://doi.org/10.1093/heapol/czs077
https://doi.org/10.1093/heapol/czs077... ,⁴⁴44. Pinheiro RS, Travassos C. Estudo da desigualdade na utilização de serviços de saúde por idosos em três regiões da cidade do Rio de Janeiro. Cad Saude Publica. 1999;15(3):487-96. https://doi.org/10.1590/S0102-311X1999000300005
https://doi.org/10.1590/S0102-311X199900... .

Dois artigos tiveram como desfecho problemas no acesso (sim/não)⁵5. Auchincloss AH, Van Nostrand JF, Ronsaville D. Access to health care for older persons in the United States: personal, structural, and neighborhood characteristics. J Aging Health. 2001;13(3):329-54. https://doi.org/10.1177/089826430101300302
https://doi.org/10.1177/0898264301013003... ,²⁰20. Fitzpatrick AL, Powe NR, Cooper LS, Ives DG, Robbins JA. Barriers to health care access among the elderly and who perceives them. Am J Public Health. 2004;94(10):1788-94. https://doi.org/10.2105/AJPH.94.10.1788
https://doi.org/10.2105/AJPH.94.10.1788... e um³⁶36. Murata C, Yamada T, Chen CC, Ojima T, Hirai H, Kondo K. Barriers to health care among the elderly in Japan. Int J Environ Res Public Health. 2010;7(4):1330-41. https://doi.org/10.3390/ijerph7041330
https://doi.org/10.3390/ijerph7041330... utilizou como desfecho ‘delay care’ (postergar ou interromper a busca por serviço de saúde ou um cuidado). Lima-Costa²⁹29. Lima-Costa MF, Barreto SM, Firmo JOA, Uchoa E. Socioeconomic position and health in a population of Brazilian elderly: the Bambuí Health and Aging Study (BHAS). Rev Panam Salud Publica. 2003;13(6):387-94. https://doi.org/10.1590/S1020-49892003000500007
https://doi.org/10.1590/S1020-4989200300... estudou a principal queixa ou insatisfação ao procurar atendimento médico.

O período recordatório adotado nas entrevistas apresentou diferenças, variando de duas semanas a cinco anos. Dos trabalhos que abordaram o uso de consulta odontológica, hospitalização e especialista, oito²2. Allin S, Masseria C, Mossialos E. Measuring socioeconomic differences in use of health care services by wealth versus by income. Am J Public Health. 2009;99(10):1849-55. https://doi.org/10.2105/AJPH.2008.141499
https://doi.org/10.2105/AJPH.2008.141499... ,⁴4. Araújo CS, Lima RC, Peres MA, Barros AJD. Utilização de serviços odontológicos e fatores associados: um estudo de base populacional no Sul do Brasil. Cad Saude Publica. 2009;25(5):1063-72. https://doi.org/10.1590/S0102-311X2009000500013
https://doi.org/10.1590/S0102-311X200900... ,⁶6. Barros MB, Francisco PM, Lima MG, Cesar CL. Social inequalities in health among the elderly. Cad Saude Publica. 2011;27 Suppl 2:S198-208. https://doi.org/10.1590/S0102-311X2011001400008
https://doi.org/10.1590/S0102-311X201100... ,³¹31. Lupi-Pegurier L, Clerc-Urmes I, Abu-Zaineh M, Paraponaris A, Ventelou B. Density of dental practitioners and access to dental care for the elderly: a multilevel analysis with a view on socio-economic inequality. Health Policy. 2011;103(2-3):160-7. https://doi.org/10.1016/j.healthpol.2011.09.011
https://doi.org/10.1016/j.healthpol.2011... ,⁴⁷47. Sánchez-García S, Fuente-Hernández J de la, Juárez-Cedillo T, Mendoza JM, Reyes-Morales H, Solórzano-Santos F et al. Oral health service utilization by elderly beneficiaries of the Mexican Institute of Social Security in Mexico city. BMC Health Serv Res. 2007;7(1):211. https://doi.org/10.1186/1472-6963-7-211
https://doi.org/10.1186/1472-6963-7-211... ,⁴⁸48. Sibbritt DW, Byles JE, Tavener MA. Older Australian women’s use of dentists: a longitudinal analysis over 6 years. Australas J Ageing. 2010;29(1):14-20. https://doi.org/10.1111/j.1741-6612.2010.00396.x
https://doi.org/10.1111/j.1741-6612.2010... ,⁶¹61. Wan TTH, Odell BG. Factors Affecting the Use of Social and Health Services Among the Elderly. Ageing Soc. 1981;1(1):95-115. https://doi.org/10.1017/S0144686X81000068
https://doi.org/10.1017/S0144686X8100006... ,⁶³63. Wolinsky FD, Coe RM, Miller DK, Prendergast JM, Creel MJ, Chávez MN. Health services utilization among the noninstitutionalized elderly. J Health Soc Behav. 1983;24(4):325-37. https://doi.org/10.2307/213639964
https://doi.org/10.2307/213639964... , 14¹1. Allan DE, Funk LM, Reid RC, Cloutier-Fisher D. Exploring the influence of income and geography on access to services for older adults in British Columbia: a multivariate analysis using the Canadian Community Health Survey (Cycle 3.1). Can J Aging. 2011;30(1):69-82. https://doi.org/10.1017/S0714980810000760
https://doi.org/10.1017/S071498081000076... ,⁶6. Barros MB, Francisco PM, Lima MG, Cesar CL. Social inequalities in health among the elderly. Cad Saude Publica. 2011;27 Suppl 2:S198-208. https://doi.org/10.1590/S0102-311X2011001400008
https://doi.org/10.1590/S0102-311X201100... ,⁸8. Blay SL, Fillenbaum GG, Andreoli SB, Gastal FL. Equity of access to outpatient care and hospitalization among older community residents in Brazil. Med Care. 2008;46(9):930-7. https://doi.org/10.1097/MLR.0b013e318179254c
https://doi.org/10.1097/MLR.0b013e318179... ,⁹9. Blazer LK, Mansfield PK. A comparison of substance use rates among female nurses, clerical workers and blue-collar workers. J Adv Nurs. 1995;21(2):305-13. https://doi.org/10.1111/j.1365-2648.1995.tb02527.x
https://doi.org/10.1111/j.1365-2648.1995... ,¹²12. Dansky KH, Brannon D, Shea DG, Vasey J, Dirani R. Profiles of hospital, physician, and home health service use by older persons in rural areas. Gerontologist. 1998;38(3):320-30. https://doi.org/10.1093/geront/38.3.320
https://doi.org/10.1093/geront/38.3.320... ,¹⁸18. Fernández-Mayoralas G, Rodríguez V, Rojo F. Health services accessibility among Spanish elderly. Soc Sci Med. 2000;50(1):17-26. https://doi.org/10.1016/S0277-9536(99)00247-6
https://doi.org/10.1016/S0277-9536... ,²⁴24. Huisman M, Kunst AE, Mackenbach JP. Socioeconomic inequalities in morbidity among the elderly: a European overview. Social Sci Med. 2003;57(5):861-73. https://doi.org/10.1016/S0277-9536(02)00454-9
https://doi.org/10.1016/S0277-9536... ,²⁸28. Lima-Costa MF, Barreto S, Giatti L, Uchoa E. Desigualdade social e saúde entre idosos brasileiros: um estudo baseado na Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios. Cad Saude Publica. 2003;19(3):745-57. https://doi.org/10.1590/S0102-311X2003000300007
https://doi.org/10.1590/S0102-311X200300... ,²⁹29. Lima-Costa MF, Barreto SM, Firmo JOA, Uchoa E. Socioeconomic position and health in a population of Brazilian elderly: the Bambuí Health and Aging Study (BHAS). Rev Panam Salud Publica. 2003;13(6):387-94. https://doi.org/10.1590/S1020-49892003000500007
https://doi.org/10.1590/S1020-4989200300... ,⁴⁶46. Salinas JJ, Al Snih S, Markides K, Ray LA, Angel RJ. The rural-urban divide: health services utilization among older Mexicans in Mexico. J Rural Health. 2010;26(4):333-41. https://doi.org/10.1111/j.1748-0361.2010.00297.x
https://doi.org/10.1111/j.1748-0361.2010... ,⁶¹61. Wan TTH, Odell BG. Factors Affecting the Use of Social and Health Services Among the Elderly. Ageing Soc. 1981;1(1):95-115. https://doi.org/10.1017/S0144686X81000068
https://doi.org/10.1017/S0144686X8100006... ,⁶³63. Wolinsky FD, Coe RM, Miller DK, Prendergast JM, Creel MJ, Chávez MN. Health services utilization among the noninstitutionalized elderly. J Health Soc Behav. 1983;24(4):325-37. https://doi.org/10.2307/213639964
https://doi.org/10.2307/213639964...

64. Wolinsky FD, Coe RM. Physician and hospital utilization among noninstitutionalized elderly adults: an analysis of the Health Interview Survey. J Gerontol. 1984;39(3):334-41. https://doi.org/10.1093/geronj/39.3.334
https://doi.org/10.1093/geronj/39.3.334... -⁶⁵65. Wolinsky FD, Johnson RJ. The use of health services by older adults. J Gerontol. 1991;46(6):S345-57. https://doi.org/10.1093/geronj/46.6.S345
https://doi.org/10.1093/geronj/46.6.S345... e dois¹⁰10. Blustein J, Weiss LJ. Visits to specialists under Medicare: socioeconomic advantage and access to care. J Health Care Poor Underserved. 1998;9(2):153-69. https://doi.org/10.1353/hpu.2010.0451
https://doi.org/10.1353/hpu.2010.0451... ,⁵⁰50. Suominen-Taipale AL, Koskinen S, Martelin T, Holmen J, Johnsen R. Differences in older adults’ use of primary and specialist care services in two Nordic countries. Eur J Public Health. 2004;14(4):375-80. https://doi.org/10.1093/eurpub/14.4.375
https://doi.org/10.1093/eurpub/14.4.375... utilizaram 12 meses, respectivamente. Para visita domiciliar, um artigo utilizou três meses⁵²52. Thumé E, Facchini LA, Wyshak G, Campbell P. The utilization of home care by the elderly in Brazil’s primary health care system. Am J Public Health. 2011;101(5):868-74. https://doi.org/10.2105/AJPH.2009.184648
https://doi.org/10.2105/AJPH.2009.184648... , os demais consideraram 12 meses. Para consulta médica, 14 estudos consideraram os 12 meses anteriores à entrevista¹1. Allan DE, Funk LM, Reid RC, Cloutier-Fisher D. Exploring the influence of income and geography on access to services for older adults in British Columbia: a multivariate analysis using the Canadian Community Health Survey (Cycle 3.1). Can J Aging. 2011;30(1):69-82. https://doi.org/10.1017/S0714980810000760
https://doi.org/10.1017/S071498081000076... ,²2. Allin S, Masseria C, Mossialos E. Measuring socioeconomic differences in use of health care services by wealth versus by income. Am J Public Health. 2009;99(10):1849-55. https://doi.org/10.2105/AJPH.2008.141499
https://doi.org/10.2105/AJPH.2008.141499... ,⁷7. Bazargan M, Bazargan S, Baker RS. Emergency department utilization, hospital admissions, and physician visits among elderly African American persons. Gerontologist. 1998;38(1):25-36. https://doi.org/10.1093/geront/38.1.25
https://doi.org/10.1093/geront/38.1.25... ,⁹9. Blazer LK, Mansfield PK. A comparison of substance use rates among female nurses, clerical workers and blue-collar workers. J Adv Nurs. 1995;21(2):305-13. https://doi.org/10.1111/j.1365-2648.1995.tb02527.x
https://doi.org/10.1111/j.1365-2648.1995... ,¹²12. Dansky KH, Brannon D, Shea DG, Vasey J, Dirani R. Profiles of hospital, physician, and home health service use by older persons in rural areas. Gerontologist. 1998;38(3):320-30. https://doi.org/10.1093/geront/38.3.320
https://doi.org/10.1093/geront/38.3.320... ,²⁸28. Lima-Costa MF, Barreto S, Giatti L, Uchoa E. Desigualdade social e saúde entre idosos brasileiros: um estudo baseado na Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios. Cad Saude Publica. 2003;19(3):745-57. https://doi.org/10.1590/S0102-311X2003000300007
https://doi.org/10.1590/S0102-311X200300... ,⁴⁶46. Salinas JJ, Al Snih S, Markides K, Ray LA, Angel RJ. The rural-urban divide: health services utilization among older Mexicans in Mexico. J Rural Health. 2010;26(4):333-41. https://doi.org/10.1111/j.1748-0361.2010.00297.x
https://doi.org/10.1111/j.1748-0361.2010... ,⁴⁹49. Strain LA. Physician visits by elderly: testing the Andersen-Newman framework. Can J Sociol. 1990;15(1):19-37. https://doi.org/10.2307/3341171
https://doi.org/10.2307/3341171... ,⁵⁰50. Suominen-Taipale AL, Koskinen S, Martelin T, Holmen J, Johnsen R. Differences in older adults’ use of primary and specialist care services in two Nordic countries. Eur J Public Health. 2004;14(4):375-80. https://doi.org/10.1093/eurpub/14.4.375
https://doi.org/10.1093/eurpub/14.4.375... ,⁶⁰60. Wallace SP, Gutiérrez VF. Equity of access to health care for older adults in four major Latin American cities. Rev Panam Salud Publica. 2005;17(5-6):394-409. https://doi.org/10.1590/S1020-49892005000500012
https://doi.org/10.1590/S1020-4989200500... ,⁶¹61. Wan TTH, Odell BG. Factors Affecting the Use of Social and Health Services Among the Elderly. Ageing Soc. 1981;1(1):95-115. https://doi.org/10.1017/S0144686X81000068
https://doi.org/10.1017/S0144686X8100006... ,⁶³63. Wolinsky FD, Coe RM, Miller DK, Prendergast JM, Creel MJ, Chávez MN. Health services utilization among the noninstitutionalized elderly. J Health Soc Behav. 1983;24(4):325-37. https://doi.org/10.2307/213639964
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64. Wolinsky FD, Coe RM. Physician and hospital utilization among noninstitutionalized elderly adults: an analysis of the Health Interview Survey. J Gerontol. 1984;39(3):334-41. https://doi.org/10.1093/geronj/39.3.334
https://doi.org/10.1093/geronj/39.3.334... -⁶⁵65. Wolinsky FD, Johnson RJ. The use of health services by older adults. J Gerontol. 1991;46(6):S345-57. https://doi.org/10.1093/geronj/46.6.S345
https://doi.org/10.1093/geronj/46.6.S345... , um 15 dias¹⁸18. Fernández-Mayoralas G, Rodríguez V, Rojo F. Health services accessibility among Spanish elderly. Soc Sci Med. 2000;50(1):17-26. https://doi.org/10.1016/S0277-9536(99)00247-6
https://doi.org/10.1016/S0277-9536... e um 24 meses⁴²42. Park JM. Health status and health services utilization in elderly Koreans. Int J Equity Health. 2014;13(1):73. https://doi.org/10.1186/s12939-014-0073-7
https://doi.org/10.1186/s12939-014-0073-... .

Em relação à exposição socioeconômica, 21 estudos avaliaram renda e escolaridade concomitantemente no modelo¹1. Allan DE, Funk LM, Reid RC, Cloutier-Fisher D. Exploring the influence of income and geography on access to services for older adults in British Columbia: a multivariate analysis using the Canadian Community Health Survey (Cycle 3.1). Can J Aging. 2011;30(1):69-82. https://doi.org/10.1017/S0714980810000760
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https://doi.org/10.2105/AJPH.2008.141499... ,⁴4. Araújo CS, Lima RC, Peres MA, Barros AJD. Utilização de serviços odontológicos e fatores associados: um estudo de base populacional no Sul do Brasil. Cad Saude Publica. 2009;25(5):1063-72. https://doi.org/10.1590/S0102-311X2009000500013
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https://doi.org/10.1093/geronj/39.3.334... , nove analisaram somente educação⁶6. Barros MB, Francisco PM, Lima MG, Cesar CL. Social inequalities in health among the elderly. Cad Saude Publica. 2011;27 Suppl 2:S198-208. https://doi.org/10.1590/S0102-311X2011001400008
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https://doi.org/10.1093/geronj/46.6.S345... e seis somente renda¹⁶16. Elwell-Sutton TM, Jiang CQ, Zhang WS, Cheng KK, Lam TH, Leung GM, et al. Inequality and inequity in access to health care and treatment for chronic conditions in China: the Guangzhou Biobank Cohort Study. Health Policy Plan. 2013;28(5):467-79. https://doi.org/10.1093/heapol/czs077
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https://doi.org/10.1590/S1020-4989200300... ,³⁶36. Murata C, Yamada T, Chen CC, Ojima T, Hirai H, Kondo K. Barriers to health care among the elderly in Japan. Int J Environ Res Public Health. 2010;7(4):1330-41. https://doi.org/10.3390/ijerph7041330
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https://doi.org/10.2307/213639964... . Onze utilizaram renda domiciliar total¹1. Allan DE, Funk LM, Reid RC, Cloutier-Fisher D. Exploring the influence of income and geography on access to services for older adults in British Columbia: a multivariate analysis using the Canadian Community Health Survey (Cycle 3.1). Can J Aging. 2011;30(1):69-82. https://doi.org/10.1017/S0714980810000760
https://doi.org/10.1017/S071498081000076... ,²2. Allin S, Masseria C, Mossialos E. Measuring socioeconomic differences in use of health care services by wealth versus by income. Am J Public Health. 2009;99(10):1849-55. https://doi.org/10.2105/AJPH.2008.141499
https://doi.org/10.2105/AJPH.2008.141499... ,⁵5. Auchincloss AH, Van Nostrand JF, Ronsaville D. Access to health care for older persons in the United States: personal, structural, and neighborhood characteristics. J Aging Health. 2001;13(3):329-54. https://doi.org/10.1177/089826430101300302
https://doi.org/10.1177/0898264301013003... ,⁹9. Blazer LK, Mansfield PK. A comparison of substance use rates among female nurses, clerical workers and blue-collar workers. J Adv Nurs. 1995;21(2):305-13. https://doi.org/10.1111/j.1365-2648.1995.tb02527.x
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https://doi.org/10.1353/hpu.2010.0451... ,²⁰20. Fitzpatrick AL, Powe NR, Cooper LS, Ives DG, Robbins JA. Barriers to health care access among the elderly and who perceives them. Am J Public Health. 2004;94(10):1788-94. https://doi.org/10.2105/AJPH.94.10.1788
https://doi.org/10.2105/AJPH.94.10.1788... ,²¹21. Freedman VA, Rogowski J, Wickstrom SL, Adams J, Marainen J, Escarce JJ. Socioeconomic disparities in the use of home health services in a medicare managed care population. Health Serv Res. 2004;39(5):1277-97. https://doi.org/10.1111/j.1475-6773.2004.00290.x
https://doi.org/10.1111/j.1475-6773.2004... ,²⁹29. Lima-Costa MF, Barreto SM, Firmo JOA, Uchoa E. Socioeconomic position and health in a population of Brazilian elderly: the Bambuí Health and Aging Study (BHAS). Rev Panam Salud Publica. 2003;13(6):387-94. https://doi.org/10.1590/S1020-49892003000500007
https://doi.org/10.1590/S1020-4989200300... ,³¹31. Lupi-Pegurier L, Clerc-Urmes I, Abu-Zaineh M, Paraponaris A, Ventelou B. Density of dental practitioners and access to dental care for the elderly: a multilevel analysis with a view on socio-economic inequality. Health Policy. 2011;103(2-3):160-7. https://doi.org/10.1016/j.healthpol.2011.09.011
https://doi.org/10.1016/j.healthpol.2011... ,⁴⁹49. Strain LA. Physician visits by elderly: testing the Andersen-Newman framework. Can J Sociol. 1990;15(1):19-37. https://doi.org/10.2307/3341171
https://doi.org/10.2307/3341171... ,⁵²52. Thumé E, Facchini LA, Wyshak G, Campbell P. The utilization of home care by the elderly in Brazil’s primary health care system. Am J Public Health. 2011;101(5):868-74. https://doi.org/10.2105/AJPH.2009.184648
https://doi.org/10.2105/AJPH.2009.184648... , seis, renda domiciliar per capita¹⁶16. Elwell-Sutton TM, Jiang CQ, Zhang WS, Cheng KK, Lam TH, Leung GM, et al. Inequality and inequity in access to health care and treatment for chronic conditions in China: the Guangzhou Biobank Cohort Study. Health Policy Plan. 2013;28(5):467-79. https://doi.org/10.1093/heapol/czs077
https://doi.org/10.1093/heapol/czs077... ,²⁵25. Jiang Y, Wang Y, Zhang L, Li Y, Wang X, Ma S. Access to healthcare and medical expenditure for the middle-aged and elderly: observations from China. PloS One. 2013;8(5):e64589. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0064589
https://doi.org/10.1371/journal.pone.006... ,²⁸28. Lima-Costa MF, Barreto S, Giatti L, Uchoa E. Desigualdade social e saúde entre idosos brasileiros: um estudo baseado na Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios. Cad Saude Publica. 2003;19(3):745-57. https://doi.org/10.1590/S0102-311X2003000300007
https://doi.org/10.1590/S0102-311X200300... ,³⁴34. Matos DL, Giatti L, Lima-Costa MF. Fatores sócio-demográficos associados ao uso de serviços odontológicos entre idosos brasileiros: um estudo baseado na Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios. Cad Saude Publica. 2004;25(5):1290-7. https://doi.org/10.1590/S0102-311X2004000500023
https://doi.org/10.1590/S0102-311X200400... ,³⁶36. Murata C, Yamada T, Chen CC, Ojima T, Hirai H, Kondo K. Barriers to health care among the elderly in Japan. Int J Environ Res Public Health. 2010;7(4):1330-41. https://doi.org/10.3390/ijerph7041330
https://doi.org/10.3390/ijerph7041330... ,⁴⁴44. Pinheiro RS, Travassos C. Estudo da desigualdade na utilização de serviços de saúde por idosos em três regiões da cidade do Rio de Janeiro. Cad Saude Publica. 1999;15(3):487-96. https://doi.org/10.1590/S0102-311X1999000300005
https://doi.org/10.1590/S0102-311X199900... , cinco, renda individual³⁰30. Louvison MC, Lebrao ML, Duarte YA, Santos JL, Malik AM, Almeida ES. Desigualdades no uso e acesso aos serviços de saúde entre idosos do município de São Paulo. Rev Saude Publica. 2008;42(4):733-40. https://doi.org/10.1590/S0034-89102008000400021
https://doi.org/10.1590/S0034-8910200800... ,⁴⁰40. Osterberg T, Lundgren M, Emilson CG, Sundh V, Birkhed D, Steen B. Utilization of dental services in relation to socioeconomic and health factors in the middle-aged and elderly Swedish population. Acta Odontol Scand. 1998;56(1):41-7. https://doi.org/10.1080/000163598423054
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https://doi.org/10.1186/s12939-014-0073-... ,⁶⁴64. Wolinsky FD, Coe RM. Physician and hospital utilization among noninstitutionalized elderly adults: an analysis of the Health Interview Survey. J Gerontol. 1984;39(3):334-41. https://doi.org/10.1093/geronj/39.3.334
https://doi.org/10.1093/geronj/39.3.334... ,⁶³63. Wolinsky FD, Coe RM, Miller DK, Prendergast JM, Creel MJ, Chávez MN. Health services utilization among the noninstitutionalized elderly. J Health Soc Behav. 1983;24(4):325-37. https://doi.org/10.2307/213639964
https://doi.org/10.2307/213639964... , dois, adotaram o índice de riqueza²2. Allin S, Masseria C, Mossialos E. Measuring socioeconomic differences in use of health care services by wealth versus by income. Am J Public Health. 2009;99(10):1849-55. https://doi.org/10.2105/AJPH.2008.141499
https://doi.org/10.2105/AJPH.2008.141499... ,⁶⁰60. Wallace SP, Gutiérrez VF. Equity of access to health care for older adults in four major Latin American cities. Rev Panam Salud Publica. 2005;17(5-6):394-409. https://doi.org/10.1590/S1020-49892005000500012
https://doi.org/10.1590/S1020-4989200500... e um o nível econômico conforme critério da Associação Brasileira de Empresas de Pesquisas (ABEP)⁴4. Araújo CS, Lima RC, Peres MA, Barros AJD. Utilização de serviços odontológicos e fatores associados: um estudo de base populacional no Sul do Brasil. Cad Saude Publica. 2009;25(5):1063-72. https://doi.org/10.1590/S0102-311X2009000500013
https://doi.org/10.1590/S0102-311X200900... . Salinas et al.⁴⁶46. Salinas JJ, Al Snih S, Markides K, Ray LA, Angel RJ. The rural-urban divide: health services utilization among older Mexicans in Mexico. J Rural Health. 2010;26(4):333-41. https://doi.org/10.1111/j.1748-0361.2010.00297.x
https://doi.org/10.1111/j.1748-0361.2010... utilizaram a situação econômica autodeclarada (excelente/muito boa/boa; média; ruim) e Sanchez-Garcia et al.⁴⁷47. Sánchez-García S, Fuente-Hernández J de la, Juárez-Cedillo T, Mendoza JM, Reyes-Morales H, Solórzano-Santos F et al. Oral health service utilization by elderly beneficiaries of the Mexican Institute of Social Security in Mexico city. BMC Health Serv Res. 2007;7(1):211. https://doi.org/10.1186/1472-6963-7-211
https://doi.org/10.1186/1472-6963-7-211... analisaram trabalho remunerado, de forma dicotômica, como exposição.

Trinta estudos investigaram escolaridade na associação com uso de serviços de saúde. Essa variável foi analisada pela maioria de acordo com o nível de escolaridade em categorias (16 estudos). Um estudo considerou alfabetização (sim; não) e dois consideraram ter frequentado a escola de forma dicotômica. Onze artigos utilizaram a variável em anos de estudo, sendo cinco de forma categórica, cinco de forma contínua e um de forma dicotômica (acima e abaixo de seis anos de estudo). Wallace et al.⁶⁰60. Wallace SP, Gutiérrez VF. Equity of access to health care for older adults in four major Latin American cities. Rev Panam Salud Publica. 2005;17(5-6):394-409. https://doi.org/10.1590/S1020-49892005000500012
https://doi.org/10.1590/S1020-4989200500... , consideraram somente a escolaridade do chefe da família.

Das 36 publicações selecionadas, 17 utilizaram modelo hierarquizado na análise¹1. Allan DE, Funk LM, Reid RC, Cloutier-Fisher D. Exploring the influence of income and geography on access to services for older adults in British Columbia: a multivariate analysis using the Canadian Community Health Survey (Cycle 3.1). Can J Aging. 2011;30(1):69-82. https://doi.org/10.1017/S0714980810000760
https://doi.org/10.1017/S071498081000076... ,⁴4. Araújo CS, Lima RC, Peres MA, Barros AJD. Utilização de serviços odontológicos e fatores associados: um estudo de base populacional no Sul do Brasil. Cad Saude Publica. 2009;25(5):1063-72. https://doi.org/10.1590/S0102-311X2009000500013
https://doi.org/10.1590/S0102-311X200900... ,⁷7. Bazargan M, Bazargan S, Baker RS. Emergency department utilization, hospital admissions, and physician visits among elderly African American persons. Gerontologist. 1998;38(1):25-36. https://doi.org/10.1093/geront/38.1.25
https://doi.org/10.1093/geront/38.1.25... ,⁹9. Blazer LK, Mansfield PK. A comparison of substance use rates among female nurses, clerical workers and blue-collar workers. J Adv Nurs. 1995;21(2):305-13. https://doi.org/10.1111/j.1365-2648.1995.tb02527.x
https://doi.org/10.1111/j.1365-2648.1995... ,¹⁸18. Fernández-Mayoralas G, Rodríguez V, Rojo F. Health services accessibility among Spanish elderly. Soc Sci Med. 2000;50(1):17-26. https://doi.org/10.1016/S0277-9536(99)00247-6
https://doi.org/10.1016/S0277-9536... ,³⁰30. Louvison MC, Lebrao ML, Duarte YA, Santos JL, Malik AM, Almeida ES. Desigualdades no uso e acesso aos serviços de saúde entre idosos do município de São Paulo. Rev Saude Publica. 2008;42(4):733-40. https://doi.org/10.1590/S0034-89102008000400021
https://doi.org/10.1590/S0034-8910200800... ,³¹31. Lupi-Pegurier L, Clerc-Urmes I, Abu-Zaineh M, Paraponaris A, Ventelou B. Density of dental practitioners and access to dental care for the elderly: a multilevel analysis with a view on socio-economic inequality. Health Policy. 2011;103(2-3):160-7. https://doi.org/10.1016/j.healthpol.2011.09.011
https://doi.org/10.1016/j.healthpol.2011... ,⁴⁰40. Osterberg T, Lundgren M, Emilson CG, Sundh V, Birkhed D, Steen B. Utilization of dental services in relation to socioeconomic and health factors in the middle-aged and elderly Swedish population. Acta Odontol Scand. 1998;56(1):41-7. https://doi.org/10.1080/000163598423054
https://doi.org/10.1080/000163598423054... ,⁴²42. Park JM. Health status and health services utilization in elderly Koreans. Int J Equity Health. 2014;13(1):73. https://doi.org/10.1186/s12939-014-0073-7
https://doi.org/10.1186/s12939-014-0073-... ,⁴⁶46. Salinas JJ, Al Snih S, Markides K, Ray LA, Angel RJ. The rural-urban divide: health services utilization among older Mexicans in Mexico. J Rural Health. 2010;26(4):333-41. https://doi.org/10.1111/j.1748-0361.2010.00297.x
https://doi.org/10.1111/j.1748-0361.2010... ,⁴⁸48. Sibbritt DW, Byles JE, Tavener MA. Older Australian women’s use of dentists: a longitudinal analysis over 6 years. Australas J Ageing. 2010;29(1):14-20. https://doi.org/10.1111/j.1741-6612.2010.00396.x
https://doi.org/10.1111/j.1741-6612.2010... ,⁴⁹49. Strain LA. Physician visits by elderly: testing the Andersen-Newman framework. Can J Sociol. 1990;15(1):19-37. https://doi.org/10.2307/3341171
https://doi.org/10.2307/3341171... ,⁵²52. Thumé E, Facchini LA, Wyshak G, Campbell P. The utilization of home care by the elderly in Brazil’s primary health care system. Am J Public Health. 2011;101(5):868-74. https://doi.org/10.2105/AJPH.2009.184648
https://doi.org/10.2105/AJPH.2009.184648... ,⁶¹61. Wan TTH, Odell BG. Factors Affecting the Use of Social and Health Services Among the Elderly. Ageing Soc. 1981;1(1):95-115. https://doi.org/10.1017/S0144686X81000068
https://doi.org/10.1017/S0144686X8100006... ,⁶³63. Wolinsky FD, Coe RM, Miller DK, Prendergast JM, Creel MJ, Chávez MN. Health services utilization among the noninstitutionalized elderly. J Health Soc Behav. 1983;24(4):325-37. https://doi.org/10.2307/213639964
https://doi.org/10.2307/213639964...

64. Wolinsky FD, Coe RM. Physician and hospital utilization among noninstitutionalized elderly adults: an analysis of the Health Interview Survey. J Gerontol. 1984;39(3):334-41. https://doi.org/10.1093/geronj/39.3.334
https://doi.org/10.1093/geronj/39.3.334... -⁶⁵65. Wolinsky FD, Johnson RJ. The use of health services by older adults. J Gerontol. 1991;46(6):S345-57. https://doi.org/10.1093/geronj/46.6.S345
https://doi.org/10.1093/geronj/46.6.S345... . Desses, 12 adotaram o modelo teórico comportamental de Andersen¹1. Allan DE, Funk LM, Reid RC, Cloutier-Fisher D. Exploring the influence of income and geography on access to services for older adults in British Columbia: a multivariate analysis using the Canadian Community Health Survey (Cycle 3.1). Can J Aging. 2011;30(1):69-82. https://doi.org/10.1017/S0714980810000760
https://doi.org/10.1017/S071498081000076... ,⁷7. Bazargan M, Bazargan S, Baker RS. Emergency department utilization, hospital admissions, and physician visits among elderly African American persons. Gerontologist. 1998;38(1):25-36. https://doi.org/10.1093/geront/38.1.25
https://doi.org/10.1093/geront/38.1.25... ,⁹9. Blazer LK, Mansfield PK. A comparison of substance use rates among female nurses, clerical workers and blue-collar workers. J Adv Nurs. 1995;21(2):305-13. https://doi.org/10.1111/j.1365-2648.1995.tb02527.x
https://doi.org/10.1111/j.1365-2648.1995... ,¹⁸18. Fernández-Mayoralas G, Rodríguez V, Rojo F. Health services accessibility among Spanish elderly. Soc Sci Med. 2000;50(1):17-26. https://doi.org/10.1016/S0277-9536(99)00247-6
https://doi.org/10.1016/S0277-9536... ,³⁰30. Louvison MC, Lebrao ML, Duarte YA, Santos JL, Malik AM, Almeida ES. Desigualdades no uso e acesso aos serviços de saúde entre idosos do município de São Paulo. Rev Saude Publica. 2008;42(4):733-40. https://doi.org/10.1590/S0034-89102008000400021
https://doi.org/10.1590/S0034-8910200800... ,⁴²42. Park JM. Health status and health services utilization in elderly Koreans. Int J Equity Health. 2014;13(1):73. https://doi.org/10.1186/s12939-014-0073-7
https://doi.org/10.1186/s12939-014-0073-... ,⁴⁶46. Salinas JJ, Al Snih S, Markides K, Ray LA, Angel RJ. The rural-urban divide: health services utilization among older Mexicans in Mexico. J Rural Health. 2010;26(4):333-41. https://doi.org/10.1111/j.1748-0361.2010.00297.x
https://doi.org/10.1111/j.1748-0361.2010... ,⁴⁹49. Strain LA. Physician visits by elderly: testing the Andersen-Newman framework. Can J Sociol. 1990;15(1):19-37. https://doi.org/10.2307/3341171
https://doi.org/10.2307/3341171... ,⁶¹61. Wan TTH, Odell BG. Factors Affecting the Use of Social and Health Services Among the Elderly. Ageing Soc. 1981;1(1):95-115. https://doi.org/10.1017/S0144686X81000068
https://doi.org/10.1017/S0144686X8100006... ,⁶³63. Wolinsky FD, Coe RM, Miller DK, Prendergast JM, Creel MJ, Chávez MN. Health services utilization among the noninstitutionalized elderly. J Health Soc Behav. 1983;24(4):325-37. https://doi.org/10.2307/213639964
https://doi.org/10.2307/213639964...

64. Wolinsky FD, Coe RM. Physician and hospital utilization among noninstitutionalized elderly adults: an analysis of the Health Interview Survey. J Gerontol. 1984;39(3):334-41. https://doi.org/10.1093/geronj/39.3.334
https://doi.org/10.1093/geronj/39.3.334... -⁶⁵65. Wolinsky FD, Johnson RJ. The use of health services by older adults. J Gerontol. 1991;46(6):S345-57. https://doi.org/10.1093/geronj/46.6.S345
https://doi.org/10.1093/geronj/46.6.S345... , e um utilizou o modelo teórico proposto pelo Projeto de Desenvolvimento de Metodologia de Avaliação do Desempenho do Sistema de Saúde Brasileiro (Proadess)⁴4. Araújo CS, Lima RC, Peres MA, Barros AJD. Utilização de serviços odontológicos e fatores associados: um estudo de base populacional no Sul do Brasil. Cad Saude Publica. 2009;25(5):1063-72. https://doi.org/10.1590/S0102-311X2009000500013
https://doi.org/10.1590/S0102-311X200900... . As variáveis utilizadas no ajuste incluíram desde variáveis demográficas e de necessidade de saúde, até variáveis comportamentais.

Brasil (n = 9) e Estados Unidos (n = 11) foram os países com maior número de publicações nesta revisão e os que apresentaram maior número de estudos com associação entre maior renda e escolaridade e utilização de consultas médicas (30% e 60% respectivamente), apresentando efeito pró-rico. Tendência semelhante foi observada em estudos realizados no México⁴⁷47. Sánchez-García S, Fuente-Hernández J de la, Juárez-Cedillo T, Mendoza JM, Reyes-Morales H, Solórzano-Santos F et al. Oral health service utilization by elderly beneficiaries of the Mexican Institute of Social Security in Mexico city. BMC Health Serv Res. 2007;7(1):211. https://doi.org/10.1186/1472-6963-7-211
https://doi.org/10.1186/1472-6963-7-211... ,⁶⁰60. Wallace SP, Gutiérrez VF. Equity of access to health care for older adults in four major Latin American cities. Rev Panam Salud Publica. 2005;17(5-6):394-409. https://doi.org/10.1590/S1020-49892005000500012
https://doi.org/10.1590/S1020-4989200500... , Chile⁶⁰60. Wallace SP, Gutiérrez VF. Equity of access to health care for older adults in four major Latin American cities. Rev Panam Salud Publica. 2005;17(5-6):394-409. https://doi.org/10.1590/S1020-49892005000500012
https://doi.org/10.1590/S1020-4989200500... e Uruguai⁶⁰60. Wallace SP, Gutiérrez VF. Equity of access to health care for older adults in four major Latin American cities. Rev Panam Salud Publica. 2005;17(5-6):394-409. https://doi.org/10.1590/S1020-49892005000500012
https://doi.org/10.1590/S1020-4989200500... . Nos países europeus encontrou-se a mesma direção no efeito entre essas variáveis na Áustria, Grécia, Alemanha, Bélgica, Dinamarca, Itália, Suíça e Suécia²2. Allin S, Masseria C, Mossialos E. Measuring socioeconomic differences in use of health care services by wealth versus by income. Am J Public Health. 2009;99(10):1849-55. https://doi.org/10.2105/AJPH.2008.141499
https://doi.org/10.2105/AJPH.2008.141499... (Tabela 2).

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Tabela 2
Medida de efeito das características socioeconômicas sobre o uso de serviços de saúde de acordo com o país de realização do estudo.

Renda e educação não apresentaram efeito sobre a hospitalização em oito estudos e quatro encontraram efeito pró-pobre. Os três estudos identificados⁷7. Bazargan M, Bazargan S, Baker RS. Emergency department utilization, hospital admissions, and physician visits among elderly African American persons. Gerontologist. 1998;38(1):25-36. https://doi.org/10.1093/geront/38.1.25
https://doi.org/10.1093/geront/38.1.25... ,¹⁸18. Fernández-Mayoralas G, Rodríguez V, Rojo F. Health services accessibility among Spanish elderly. Soc Sci Med. 2000;50(1):17-26. https://doi.org/10.1016/S0277-9536(99)00247-6
https://doi.org/10.1016/S0277-9536... ,⁶³63. Wolinsky FD, Coe RM, Miller DK, Prendergast JM, Creel MJ, Chávez MN. Health services utilization among the noninstitutionalized elderly. J Health Soc Behav. 1983;24(4):325-37. https://doi.org/10.2307/213639964
https://doi.org/10.2307/213639964... não mostraram associação entre fatores socioeconômicos e utilização de emergência. O uso de cuidado domiciliar no Brasil e Canadá foi maior em pessoas com baixa renda e o uso de consulta odontológica em todos os estudos esteve associado à maior renda e principalmente maior escolaridade, mesmo nos países europeus.

Em relação à consulta com especialista, dois estudos¹⁰10. Blustein J, Weiss LJ. Visits to specialists under Medicare: socioeconomic advantage and access to care. J Health Care Poor Underserved. 1998;9(2):153-69. https://doi.org/10.1353/hpu.2010.0451
https://doi.org/10.1353/hpu.2010.0451... ,⁵⁰50. Suominen-Taipale AL, Koskinen S, Martelin T, Holmen J, Johnsen R. Differences in older adults’ use of primary and specialist care services in two Nordic countries. Eur J Public Health. 2004;14(4):375-80. https://doi.org/10.1093/eurpub/14.4.375
https://doi.org/10.1093/eurpub/14.4.375... identificaram efeito pró-rico na Noruega, Finlândia e EUA.

Os problemas de acesso foram associados à maior renda e escolaridade em dois estudos identificados⁵5. Auchincloss AH, Van Nostrand JF, Ronsaville D. Access to health care for older persons in the United States: personal, structural, and neighborhood characteristics. J Aging Health. 2001;13(3):329-54. https://doi.org/10.1177/089826430101300302
https://doi.org/10.1177/0898264301013003... ,²⁰20. Fitzpatrick AL, Powe NR, Cooper LS, Ives DG, Robbins JA. Barriers to health care access among the elderly and who perceives them. Am J Public Health. 2004;94(10):1788-94. https://doi.org/10.2105/AJPH.94.10.1788
https://doi.org/10.2105/AJPH.94.10.1788... , ambos realizados nos Estados Unidos (Tabela 2). Pessoas com menor renda e escolaridade apresentaram maior chance em relatar problemas no acesso, comparados aos indivíduos de maior renda e escolaridade⁵5. Auchincloss AH, Van Nostrand JF, Ronsaville D. Access to health care for older persons in the United States: personal, structural, and neighborhood characteristics. J Aging Health. 2001;13(3):329-54. https://doi.org/10.1177/089826430101300302
https://doi.org/10.1177/0898264301013003... ,²⁰20. Fitzpatrick AL, Powe NR, Cooper LS, Ives DG, Robbins JA. Barriers to health care access among the elderly and who perceives them. Am J Public Health. 2004;94(10):1788-94. https://doi.org/10.2105/AJPH.94.10.1788
https://doi.org/10.2105/AJPH.94.10.1788... . No Japão, cidadãos de baixa renda apresentaram maior chance de adiar ou interromper a busca de cuidado de saúde (Delay care)³⁶36. Murata C, Yamada T, Chen CC, Ojima T, Hirai H, Kondo K. Barriers to health care among the elderly in Japan. Int J Environ Res Public Health. 2010;7(4):1330-41. https://doi.org/10.3390/ijerph7041330
https://doi.org/10.3390/ijerph7041330... .

DISCUSSÃO

A associação entre fatores socioeconômicos e acesso ou utilização de serviços de saúde variou de acordo com os países e com o tipo de serviço utilizado. A desigualdade no acesso a consultas médicas foi identificada nos países em desenvolvimento e em alguns países desenvolvidos. Maior uso de consultas odontológicas em idosos com melhor condição socioeconômica foi identificado em todos os países. A associação de fatores socioeconômicos com internação e uso de emergência foi pouco evidenciada: 11 estudos mostraram igualdade no acesso⁷7. Bazargan M, Bazargan S, Baker RS. Emergency department utilization, hospital admissions, and physician visits among elderly African American persons. Gerontologist. 1998;38(1):25-36. https://doi.org/10.1093/geront/38.1.25
https://doi.org/10.1093/geront/38.1.25... ,¹⁸18. Fernández-Mayoralas G, Rodríguez V, Rojo F. Health services accessibility among Spanish elderly. Soc Sci Med. 2000;50(1):17-26. https://doi.org/10.1016/S0277-9536(99)00247-6
https://doi.org/10.1016/S0277-9536... ,²⁰20. Fitzpatrick AL, Powe NR, Cooper LS, Ives DG, Robbins JA. Barriers to health care access among the elderly and who perceives them. Am J Public Health. 2004;94(10):1788-94. https://doi.org/10.2105/AJPH.94.10.1788
https://doi.org/10.2105/AJPH.94.10.1788... ,²²22. Goodridge D, Hawranik P, Duncan V, Turner H. Socioeconomic disparities in home health care service access and utilization: a scoping review. Int J Nurs Stud. 2012;49(10):1310-9. https://doi.org/10.1016/j.ijnurstu.2012.01.002
https://doi.org/10.1016/j.ijnurstu.2012.... ,²⁹29. Lima-Costa MF, Barreto SM, Firmo JOA, Uchoa E. Socioeconomic position and health in a population of Brazilian elderly: the Bambuí Health and Aging Study (BHAS). Rev Panam Salud Publica. 2003;13(6):387-94. https://doi.org/10.1590/S1020-49892003000500007
https://doi.org/10.1590/S1020-4989200300... ,³⁶36. Murata C, Yamada T, Chen CC, Ojima T, Hirai H, Kondo K. Barriers to health care among the elderly in Japan. Int J Environ Res Public Health. 2010;7(4):1330-41. https://doi.org/10.3390/ijerph7041330
https://doi.org/10.3390/ijerph7041330... ,⁴²42. Park JM. Health status and health services utilization in elderly Koreans. Int J Equity Health. 2014;13(1):73. https://doi.org/10.1186/s12939-014-0073-7
https://doi.org/10.1186/s12939-014-0073-... ,⁴⁴44. Pinheiro RS, Travassos C. Estudo da desigualdade na utilização de serviços de saúde por idosos em três regiões da cidade do Rio de Janeiro. Cad Saude Publica. 1999;15(3):487-96. https://doi.org/10.1590/S0102-311X1999000300005
https://doi.org/10.1590/S0102-311X199900... ,⁴⁶46. Salinas JJ, Al Snih S, Markides K, Ray LA, Angel RJ. The rural-urban divide: health services utilization among older Mexicans in Mexico. J Rural Health. 2010;26(4):333-41. https://doi.org/10.1111/j.1748-0361.2010.00297.x
https://doi.org/10.1111/j.1748-0361.2010... ,⁶³63. Wolinsky FD, Coe RM, Miller DK, Prendergast JM, Creel MJ, Chávez MN. Health services utilization among the noninstitutionalized elderly. J Health Soc Behav. 1983;24(4):325-37. https://doi.org/10.2307/213639964
https://doi.org/10.2307/213639964... . Foi apresentado efeito pró-pobre no uso de visita domiciliar. A utilização desse tipo de cuidado foi maior entre os mais ricos e escolarizados somente nos Estados Unidos²¹21. Freedman VA, Rogowski J, Wickstrom SL, Adams J, Marainen J, Escarce JJ. Socioeconomic disparities in the use of home health services in a medicare managed care population. Health Serv Res. 2004;39(5):1277-97. https://doi.org/10.1111/j.1475-6773.2004.00290.x
https://doi.org/10.1111/j.1475-6773.2004... .

As desigualdades socioeconômicas no acesso e utilização estão relacionadas às características individuais, que afetam a necessidade e busca por serviços de saúde pelo indivíduo. Também se associam a variáveis contextuais, principalmente em relação às características e forma de organização do sistema de saúde, que podem reforçar ou mitigar as desigualdades sociais no acesso a serviços de saúde⁵³53. Travassos C, Viacava F, Fernandes C, Almeida CS. Desigualdades geográficas e sociais na utilização de serviços de saúde no Brasil. Cienc Saude Coletiva. 2000;5(1):133-49. https://doi.org/10.1590/S1413-81232000000100012
https://doi.org/10.1590/S1413-8123200000... ,⁵⁷57. Travassos C, Castro M. Determinantes e desigualdades sociais no acesso e na utilização de serviços de saúde. In: Giovanella L, editor. Políticas e sistema de saúde no Brasil. Rio de Janeiro (RJ): Fiocruz; 2008. p.215-46.. É imprescindível discutir os achados desta revisão sistemática considerando o contexto dos sistemas de saúde de cada país em estudo.

Brasil e Estados Unidos foram os países que apresentaram maior número de artigos e os estudos apontaram, em sua maioria, desigualdades no uso de consultas médicas²2. Allin S, Masseria C, Mossialos E. Measuring socioeconomic differences in use of health care services by wealth versus by income. Am J Public Health. 2009;99(10):1849-55. https://doi.org/10.2105/AJPH.2008.141499
https://doi.org/10.2105/AJPH.2008.141499... ,⁶6. Barros MB, Francisco PM, Lima MG, Cesar CL. Social inequalities in health among the elderly. Cad Saude Publica. 2011;27 Suppl 2:S198-208. https://doi.org/10.1590/S0102-311X2011001400008
https://doi.org/10.1590/S0102-311X201100... ,⁷7. Bazargan M, Bazargan S, Baker RS. Emergency department utilization, hospital admissions, and physician visits among elderly African American persons. Gerontologist. 1998;38(1):25-36. https://doi.org/10.1093/geront/38.1.25
https://doi.org/10.1093/geront/38.1.25... ,¹²12. Dansky KH, Brannon D, Shea DG, Vasey J, Dirani R. Profiles of hospital, physician, and home health service use by older persons in rural areas. Gerontologist. 1998;38(3):320-30. https://doi.org/10.1093/geront/38.3.320
https://doi.org/10.1093/geront/38.3.320... ,²⁸28. Lima-Costa MF, Barreto S, Giatti L, Uchoa E. Desigualdade social e saúde entre idosos brasileiros: um estudo baseado na Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios. Cad Saude Publica. 2003;19(3):745-57. https://doi.org/10.1590/S0102-311X2003000300007
https://doi.org/10.1590/S0102-311X200300... ,³⁹39. Oliver A, Mossialos E. Equity of access to health care: outlining the foundations for action. J Epidemiol Community Health. 2004;58(8):655-8. https://doi.org/10.1136/jech.2003.017731
https://doi.org/10.1136/jech.2003.017731... ,⁴⁴44. Pinheiro RS, Travassos C. Estudo da desigualdade na utilização de serviços de saúde por idosos em três regiões da cidade do Rio de Janeiro. Cad Saude Publica. 1999;15(3):487-96. https://doi.org/10.1590/S0102-311X1999000300005
https://doi.org/10.1590/S0102-311X199900... ,⁶⁴64. Wolinsky FD, Coe RM. Physician and hospital utilization among noninstitutionalized elderly adults: an analysis of the Health Interview Survey. J Gerontol. 1984;39(3):334-41. https://doi.org/10.1093/geronj/39.3.334
https://doi.org/10.1093/geronj/39.3.334... ,⁶⁵65. Wolinsky FD, Johnson RJ. The use of health services by older adults. J Gerontol. 1991;46(6):S345-57. https://doi.org/10.1093/geronj/46.6.S345
https://doi.org/10.1093/geronj/46.6.S345... . Esses países apresentam semelhanças na forma de acesso aos serviços para a população idosa, apesar das diferenças no financiamento predominante dos sistemas de saúde (Brasil – sistema universal público; Estados Unidos – sistema privado) e cobertura dos serviços públicos. Nos Estados Unidos, idosos acima de 65 anos são cobertos por um seguro público, o Medicare, que contribui na diminuição dos gastos individuais, mas não cobre todas as despesas médicas³⁷37. Noronha JCD, Ugá MAD. O sistema de saúde dos Estados Unidos. In: Buss PM, Labra ME, editors. Sistemas de saúde continuidades e mudanças: Argentina, Brasil, Chile, Espanha, Estados Unidos, México e Québec. Rio de Janeiro (RJ): Editora Fiocruz; 1995. p.177-218.. Assim, o cidadão pode possuir cobertura pelo Medicare ou seguro privado. No Brasil, o idoso pode utilizar o sistema público (Sistema Único de Saúde – SUS), que enfrenta desafios na garantia do acesso universal, ou contratar um seguro-saúde ou plano privado⁴¹41. Paim J, Travassos C, Almeida C, Bahia L, Macinko J. The Brazilian health system: history, advances, and challenges. Lancet. 2011;377(9779):1778-97. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(11)60054-8
https://doi.org/10.1016/S0140-6736(11)60... . Essa conformação do sistema de saúde pode permitir maior acesso àqueles idosos que podem pagar pelo serviço ou plano de saúde. Isso aumenta as iniquidades na utilização de serviços de saúde e justifica os achados.

Estudo de Fitzpatrick et al.²⁰20. Fitzpatrick AL, Powe NR, Cooper LS, Ives DG, Robbins JA. Barriers to health care access among the elderly and who perceives them. Am J Public Health. 2004;94(10):1788-94. https://doi.org/10.2105/AJPH.94.10.1788
https://doi.org/10.2105/AJPH.94.10.1788... mostrou que 22,3% dos idosos nos Estados Unidos referem os custos financeiros como importante barreira no acesso a consulta médica, seguido por problemas de transporte (21%); os problemas de acesso foram mais frequentes em idosos de menor renda. Lima-Costa²⁷27. Lima-Costa MF, Guerra HL, Firmo JOA, Vidigal PG, Uchoa E, Barreto SM. The Bambuí Health and Aging Study (BHAS): private health plan and medical care utilization by older adults. Cad Saude Publica. 2002;18(1):177-86. https://doi.org/10.1590/S0102-311X200200010001828.
https://doi.org/10.1590/S0102-311X200200... mostrou que possuir plano de saúde está associado ao maior número de visitas ao médico (quatro ou mais) nos últimos 12 meses na população idosa brasileira.

Allin et al.²2. Allin S, Masseria C, Mossialos E. Measuring socioeconomic differences in use of health care services by wealth versus by income. Am J Public Health. 2009;99(10):1849-55. https://doi.org/10.2105/AJPH.2008.141499
https://doi.org/10.2105/AJPH.2008.141499... apontaram maior diferença no uso de consultas médicas em idosos na Áustria, Alemanha e Suécia, em que há maior utilização em pessoas de maior renda ou escolaridade. O sistema de saúde é do tipo seguro social obrigatório nesses países. Nos demais países de sistema universal, como Canadá¹1. Allan DE, Funk LM, Reid RC, Cloutier-Fisher D. Exploring the influence of income and geography on access to services for older adults in British Columbia: a multivariate analysis using the Canadian Community Health Survey (Cycle 3.1). Can J Aging. 2011;30(1):69-82. https://doi.org/10.1017/S0714980810000760
https://doi.org/10.1017/S071498081000076... ,⁴⁹49. Strain LA. Physician visits by elderly: testing the Andersen-Newman framework. Can J Sociol. 1990;15(1):19-37. https://doi.org/10.2307/3341171
https://doi.org/10.2307/3341171... , França²2. Allin S, Masseria C, Mossialos E. Measuring socioeconomic differences in use of health care services by wealth versus by income. Am J Public Health. 2009;99(10):1849-55. https://doi.org/10.2105/AJPH.2008.141499
https://doi.org/10.2105/AJPH.2008.141499... , Espanha²2. Allin S, Masseria C, Mossialos E. Measuring socioeconomic differences in use of health care services by wealth versus by income. Am J Public Health. 2009;99(10):1849-55. https://doi.org/10.2105/AJPH.2008.141499
https://doi.org/10.2105/AJPH.2008.141499... ,¹⁸18. Fernández-Mayoralas G, Rodríguez V, Rojo F. Health services accessibility among Spanish elderly. Soc Sci Med. 2000;50(1):17-26. https://doi.org/10.1016/S0277-9536(99)00247-6
https://doi.org/10.1016/S0277-9536... , com exceção do Brasil e Itália, os estudos não encontraram associação, o que sugere melhor desempenho do sistema desses países na redução das desigualdades no acesso aos serviços de saúde.

Resultado semelhante foi encontrado em estudo com a população adulta em países desenvolvidos¹³13. Doorslaer E, Masseria C, Koolman X. Inequalities in access to medical care by income in developed countries. CMAJ. 2006;174(2):177-83. https://doi.org/10.1503/cmaj.050584
https://doi.org/10.1503/cmaj.050584... . Foi observada menor desigualdade nos países de sistema universal e maior desigualdade pró-rico nos Estados Unidos e México no uso de serviços de saúde, dois países sem cobertura universal das suas populações.

Dois estudos encontraram maior uso de consultas com especialista em pessoas com maior renda e escolaridade¹⁰10. Blustein J, Weiss LJ. Visits to specialists under Medicare: socioeconomic advantage and access to care. J Health Care Poor Underserved. 1998;9(2):153-69. https://doi.org/10.1353/hpu.2010.0451
https://doi.org/10.1353/hpu.2010.0451... ,⁵⁰50. Suominen-Taipale AL, Koskinen S, Martelin T, Holmen J, Johnsen R. Differences in older adults’ use of primary and specialist care services in two Nordic countries. Eur J Public Health. 2004;14(4):375-80. https://doi.org/10.1093/eurpub/14.4.375
https://doi.org/10.1093/eurpub/14.4.375... . Van Doorslaer et al.¹³13. Doorslaer E, Masseria C, Koolman X. Inequalities in access to medical care by income in developed countries. CMAJ. 2006;174(2):177-83. https://doi.org/10.1503/cmaj.050584
https://doi.org/10.1503/cmaj.050584... encontraram o mesmo em todos os países da Organization for Economic Cooperation and Development (OECD) em relação à população adulta, com exceção da Inglaterra. Apesar das diferentes características do sistema entre os países, os adultos ricos são mais propensos a consultar um especialista do que os pobres e, na maioria dos países, com mais frequência. Isso pode ser reflexo da dificuldade de articulação entre o nível primário e secundário do sistema de saúde, restringindo o acesso ao especialista. Dessa forma, pessoas mais abastadas conseguem consultar um especialista pelo sistema privado. Autores⁵⁰50. Suominen-Taipale AL, Koskinen S, Martelin T, Holmen J, Johnsen R. Differences in older adults’ use of primary and specialist care services in two Nordic countries. Eur J Public Health. 2004;14(4):375-80. https://doi.org/10.1093/eurpub/14.4.375
https://doi.org/10.1093/eurpub/14.4.375... sugerem que pessoas com maior escolaridade conseguem persuadir o generalista a lhes encaminhar mesmo quando a queixa poderia ser tratada no nível primário.

Houve pouca evidência de desigualdades na utilização de serviços de internação. Estudos realizados nos Estados Unidos⁷7. Bazargan M, Bazargan S, Baker RS. Emergency department utilization, hospital admissions, and physician visits among elderly African American persons. Gerontologist. 1998;38(1):25-36. https://doi.org/10.1093/geront/38.1.25
https://doi.org/10.1093/geront/38.1.25... ,³⁸38. Nunes BP, Thume E, Tomasi E, Duro SM, Facchini LA. Desigualdades socioeconômicas no acesso e qualidade da atenção nos serviços de saúde. Rev Saude Publica. 2014;48(6):968-76. https://doi.org/10.1590/S0034-8910.2014048005388
https://doi.org/10.1590/S0034-8910.20140... e Brasil⁸8. Blay SL, Fillenbaum GG, Andreoli SB, Gastal FL. Equity of access to outpatient care and hospitalization among older community residents in Brazil. Med Care. 2008;46(9):930-7. https://doi.org/10.1097/MLR.0b013e318179254c
https://doi.org/10.1097/MLR.0b013e318179... ,²⁸28. Lima-Costa MF, Barreto S, Giatti L, Uchoa E. Desigualdade social e saúde entre idosos brasileiros: um estudo baseado na Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios. Cad Saude Publica. 2003;19(3):745-57. https://doi.org/10.1590/S0102-311X2003000300007
https://doi.org/10.1590/S0102-311X200300... identificaram maior utilização nos grupos socioeconômicos mais pobres. Esse resultado pode se dever à severidade com que os grupos sociais procuram os serviços hospitalares. Indivíduos mais pobres podem apresentar maiores complicações ou comorbidades por terem menos acesso aos serviços preventivos, aumentando a necessidade de internação, comparados aos indivíduos mais ricos³3. Andrade MV, Noronha K, Menezes RM, Souza MN, Reis CDB, Martins DR et al. Desigualdade socioeconômica no acesso aos serviços de saúde no Brasil: um estudo comparativo entre as regiões brasileiras em 1998 e 2008. Econ Apl. 2013;17(4):623-45. https://doi.org/10.1590/S1413-80502013000400005
https://doi.org/10.1590/S1413-8050201300... . Wang et al.⁶²62. Wang HH, Wang JJ, Lawson KD, Wong SY, Wong MC, Li FJ et al. Relationships of multimorbidity and income with hospital admissions in 3 health care systems. Ann Fam Med. 2015;13(2):164-7. https://doi.org/10.1370/afm.1757
https://doi.org/10.1370/afm.1757... observaram aumento na probabilidade de hospitalização de acordo com o número de condições crônicas, e o financiamento público do serviço foi associado à maior utilização por indivíduos mais pobres.

Diferenças significativas na probabilidade de visitas ao dentista foram observadas em países desenvolvidos, sugerindo maior utilização em idosos com melhores condições socioeconômicas. O mesmo foi encontrado por Tennestedt⁵¹51. Tennstedt SL, Brambilla DL, Jette AM, McGuire SM. Understanding dental service use by older adults: sociobehavioral factors vs need. J Public Health Dent. 1994;54(4):211-9. https://doi.org/10.1111/j.1752-7325.1994.tb01217.x
https://doi.org/10.1111/j.1752-7325.1994... nos Estados Unidos. Segundo o estudo, pessoas com maior escolaridade referiram maior número de visitas ao dentista no último ano. No Brasil, idosos com maior nível de escolaridade e renda apresentaram maiores prevalências de utilização recente de serviço odontológico¹⁹19. Ferreira CO, Antunes JLF, Andrade FB. Fatores associados à utilização dos serviços odontológicos por idosos brasileiros. Rev Saude Publica. 2013;47 Suppl 3:90-7. https://doi.org/10.1590/S0034-8910.2013047004721
https://doi.org/10.1590/S0034-8910.20130... . Estudos da revisão sistemática elaborada por Holm-Pedersen et al.²³23. Holm-Pedersen P, Vigild M, Nitschke I, Berkey DB. Dental care for aging populations in Denmark, Sweden, Norway, United Kingdom, and Germany. J Dent Educ. 2005;69(9):987-97. também encontraram disparidades no uso de consultas odontológicas em relação à renda e apontaram os custos para obter tratamento odontológico como importante barreira ao acesso principalmente para idosos de menor renda na Dinamarca, Alemanha, Suécia, Noruega e Reino Unido. Isso pode se dever ao fato de a maioria dos sistemas de saúde públicos não cobrir serviços de odontologia ou cobrir parcialmente, ofertados em sua maioria por seguradoras privadas ou obtidos via pagamento direto ao prestador.

O uso de visita domiciliar no Brasil e Canadá apresentou desigualdade favorável aos mais pobres, e houve desigualdade pró-rico nos Estados Unidos. A maior utilização em pessoas mais pobres e menos escolarizadas se dá, provavelmente, em função de políticas com foco na equidade. Resultado semelhante foi encontrado pela revisão sistemática elaborada por Goodridge et al.²²22. Goodridge D, Hawranik P, Duncan V, Turner H. Socioeconomic disparities in home health care service access and utilization: a scoping review. Int J Nurs Stud. 2012;49(10):1310-9. https://doi.org/10.1016/j.ijnurstu.2012.01.002
https://doi.org/10.1016/j.ijnurstu.2012.... Segundo a revisão, pessoas com baixa renda e menor educação tendem a ser mais propensas a receber cuidados de saúde em casa do que pessoas de melhor nível socioeconômico no Canadá.

Os sistemas de saúde, incluindo os programas de saúde pública, são por si só, importante determinante social. Ao ampliar os serviços públicos, o sistema de saúde pode assegurar tratamento igualitário para todos os grupos sociais e, consequentemente, combater as desigualdades existentes nas condições de saúde geradas por iniquidades sociais, exercendo um mecanismo compensatório⁵⁷57. Travassos C, Castro M. Determinantes e desigualdades sociais no acesso e na utilização de serviços de saúde. In: Giovanella L, editor. Políticas e sistema de saúde no Brasil. Rio de Janeiro (RJ): Fiocruz; 2008. p.215-46.,^aaPortal DSS Brasil. O setor saúde na redução das desigualdades em saúde. Rio de Janeiro: Centro de Estudos, Políticas e Informações sobre Determinantes Sociais da Saúde; 2011 [citado 2015 jul 2]. Disponível em: http://cmdss2011.org/site/2011/08/o-papel-do-setor-saude-na-reducao-das-desigualdades-de-saude/ .

A efetividade das políticas e estratégias para redução das desigualdades em saúde tem sido apresentada em estudos¹⁷17. Fang R, Kmetic A, Millar J, Drasic L. Disparities in chronic disease among Canada’s low-income populations. Prev Chronic Dis. 2009;6(4):A115.,²⁶26. Kaplan MS, Huguet N, Feeny DH, McFarland BH. Self-reported hypertension prevalence and income among older adults in Canada and the United States. Soc Sci Med. 2010;70(6):844-9. https://doi.org/10.1016/j.socscimed.2009.11.019
https://doi.org/10.1016/j.socscimed.2009... . Uma comparação entre a distribuição da prevalência da hipertensão mostra um gradiente social nos Estados Unidos e ausência deste padrão no Canadá, provavelmente resultado de uma cobertura de saúde universal e políticas voltadas para segmentos socialmente mais vulneráveis neste país²⁶26. Kaplan MS, Huguet N, Feeny DH, McFarland BH. Self-reported hypertension prevalence and income among older adults in Canada and the United States. Soc Sci Med. 2010;70(6):844-9. https://doi.org/10.1016/j.socscimed.2009.11.019
https://doi.org/10.1016/j.socscimed.2009... .

Dos estudos que utilizaram modelo hierarquizado na análise (n = 17), 11 utilizaram modelo teórico de Andersen, e um adotou o modelo desenvolvido pelo Proadess. O Modelo Comportamental de Andersen é um dos pioneiros e foi desenvolvido para avaliar e compreender o comportamento do uso de serviços de saúde dos indivíduos⁵⁷57. Travassos C, Castro M. Determinantes e desigualdades sociais no acesso e na utilização de serviços de saúde. In: Giovanella L, editor. Políticas e sistema de saúde no Brasil. Rio de Janeiro (RJ): Fiocruz; 2008. p.215-46.. Abrangem fatores predisponentes, fatores capacitantes e necessidade saúde. O modelo proposto pelo Proadess estabelece uma cadeia de determinantes hierarquizados. Esses determinantes influenciam, de forma distal ou proximal, a utilização de serviços, que incluem características individuais, problemas de saúde e autopercepção de saúde⁴4. Araújo CS, Lima RC, Peres MA, Barros AJD. Utilização de serviços odontológicos e fatores associados: um estudo de base populacional no Sul do Brasil. Cad Saude Publica. 2009;25(5):1063-72. https://doi.org/10.1590/S0102-311X2009000500013
https://doi.org/10.1590/S0102-311X200900... .

A maior parte dos estudos revisados avaliou a utilização de serviços de saúde como desfecho. Dois avaliaram problemas no acesso e um avaliou a demanda satisfeita. Muitos estudos adotam a utilização como proxy de acesso aos serviços de saúde. Entretanto, alguns autores defendem que acesso não equivale à simples utilização do serviço de saúde³⁸38. Nunes BP, Thume E, Tomasi E, Duro SM, Facchini LA. Desigualdades socioeconômicas no acesso e qualidade da atenção nos serviços de saúde. Rev Saude Publica. 2014;48(6):968-76. https://doi.org/10.1590/S0034-8910.2014048005388
https://doi.org/10.1590/S0034-8910.20140... ,³⁹39. Oliver A, Mossialos E. Equity of access to health care: outlining the foundations for action. J Epidemiol Community Health. 2004;58(8):655-8. https://doi.org/10.1136/jech.2003.017731
https://doi.org/10.1136/jech.2003.017731... ,⁵⁵55. Travassos C, Martins M. Uma revisão sobre os conceitos de acesso e utilização de serviços de saúde. Cad Saude Publica. 2004;20 Suppl 2:S190-8. https://doi.org/10.1590/S0102-311X2004000800014
https://doi.org/10.1590/S0102-311X200400... . A utilização pode ser compreendida como a evidência de que o acesso foi alcançado. Entretanto, as taxas de utilização não permitem determinar o grau em que os serviços não foram usados, embora tenham sido necessários³⁸38. Nunes BP, Thume E, Tomasi E, Duro SM, Facchini LA. Desigualdades socioeconômicas no acesso e qualidade da atenção nos serviços de saúde. Rev Saude Publica. 2014;48(6):968-76. https://doi.org/10.1590/S0034-8910.2014048005388
https://doi.org/10.1590/S0034-8910.20140... . No uso de serviços de saúde, as populações que não conseguiram atendimento (falta de acesso) e aquelas que não precisaram de serviços de saúde, são consideradas na mesma categoria – não uso de serviços de saúde. Fazem-se necessárias outras formas de mensuração de acesso que explicitem em que medida a demanda está sendo satisfeita ou não.

A avaliação conjunta dos estudos mostra contrastes na abordagem da temática, como o período recordatório da utilização dos serviços, na mensuração das variáveis de educação e renda, implicando diferentes métodos de análise. Isso pode influenciar na medida de efeito encontrada.

A forma de mensuração do desfecho também pode ter implicações diferentes, dificultando a comparação das realidades estudadas. Alguns estudos avaliaram a utilização de serviços de internação de forma dicotômica (sim; não). Outros estudos utilizaram noites de internação, que pode refletir a complexidade do problema e o nível de saúde das pessoas. Isso porque se espera que pessoas mais desfavorecidas tenham piores condições de saúde, podendo demandar mais noites de internação³3. Andrade MV, Noronha K, Menezes RM, Souza MN, Reis CDB, Martins DR et al. Desigualdade socioeconômica no acesso aos serviços de saúde no Brasil: um estudo comparativo entre as regiões brasileiras em 1998 e 2008. Econ Apl. 2013;17(4):623-45. https://doi.org/10.1590/S1413-80502013000400005
https://doi.org/10.1590/S1413-8050201300... ,³²32. Mackenbach JP, Stirbu I, Roskam AJR, Schaap MM, Menvielle G, Leinsalu M, Kunst AE. Socioeconomic inequalities in health in 22 European countries. N Engl J Med. 2008;358(23):2468-81. https://doi.org/10.1056/NEJMsa0707519
https://doi.org/10.1056/NEJMsa0707519... .

A análise da associação entre fatores socioeconômicos e utilização de serviços de saúde em idosos possui alguns complicadores. O primeiro é a dificuldade de medir o nível socioeconômico em idosos. Entre as pessoas que são aposentadas, renda e estado de ocupação perdem seu significado, tornando os idosos mais semelhantes em relação a essa variável, o que dilui a medida de efeito²2. Allin S, Masseria C, Mossialos E. Measuring socioeconomic differences in use of health care services by wealth versus by income. Am J Public Health. 2009;99(10):1849-55. https://doi.org/10.2105/AJPH.2008.141499
https://doi.org/10.2105/AJPH.2008.141499... . Outro dificultador é a seleção de sobreviventes⁴⁵45. Rothman KJ, Greenland S. Modern epidemiology. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott-Raven; 1998.. As populações mais pobres apresentam taxa de morbidade e mortalidade mais elevadas que a média³³33. Marmot M. Social determinants of health inequalities. Lancet. 2005;365(9464):1099-104. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(05)74234-3
https://doi.org/10.1016/S0140-6736(05)74... . Dessa forma, os sobreviventes tendem a ter melhor condição socioeconômica e ser mais saudáveis que aqueles que morreram, o que torna a população menos heterogênea e reduz a medida de efeito.

Esta revisão sistemática apresenta limitações, como a ausência de um terceiro pesquisador para a decisão final dos artigos a serem incluídos nesta revisão sistemática. A seleção de artigos somente em português, inglês e espanhol também pode ser uma limitação do estudo, entretanto, entendemos ser menor, visto que somente dois trabalhos não foram incluídos por terem sido publicados em outra língua.

Os achados desta revisão mostraram menor uso de serviços de saúde e problemas de acesso em idosos com menor renda e escolaridade, variando em maior ou menor grau de acordo com o país e com o tipo de serviço utilizado. Isso aponta para desigualdades no acesso. Os serviços odontológicos foram os que apresentaram maior desigualdade no uso. Os sistemas universais de saúde mostraram maior potencial para redução de desigualdades na utilização de serviços, servindo como referência aos países que desejem fortalecer o foco na equidade.

Referências bibliográficas

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» https://doi.org/10.1017/S0714980810000760
²
Allin S, Masseria C, Mossialos E. Measuring socioeconomic differences in use of health care services by wealth versus by income. Am J Public Health 2009;99(10):1849-55. https://doi.org/10.2105/AJPH.2008.141499
» https://doi.org/10.2105/AJPH.2008.141499
³
Andrade MV, Noronha K, Menezes RM, Souza MN, Reis CDB, Martins DR et al. Desigualdade socioeconômica no acesso aos serviços de saúde no Brasil: um estudo comparativo entre as regiões brasileiras em 1998 e 2008. Econ Apl 2013;17(4):623-45. https://doi.org/10.1590/S1413-80502013000400005
» https://doi.org/10.1590/S1413-80502013000400005
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Araújo CS, Lima RC, Peres MA, Barros AJD. Utilização de serviços odontológicos e fatores associados: um estudo de base populacional no Sul do Brasil. Cad Saude Publica 2009;25(5):1063-72. https://doi.org/10.1590/S0102-311X2009000500013
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Datas de Publicação

Publicação nesta coleção
15 Maio 2017

Histórico

Recebido
31 Ago 2015
Aceito
25 Out 2015

This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.

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Autor (ano)	Local	Amostra	Delineamento/Faixa etária (ano)	Desfecho(s)	Período recordatório	Downs e Black
Allan et al.¹ (2011)	Canadá	3.424	Transversal/ ≥ 65	Número de CM; noites em Hospital; VD	12 meses	17
Allin et al.² (2009)	Áustria Bélgica França Dinamarca Grécia Alemanha Itália Holanda Espanha Suécia Suíça EUA	1.828 3.626 1.585 2.937 2.909 2.636 2.473 2.836 2.300 2.972 932 18.148	Transversal/ ≥ 50	CM, CO e número de CM	12 meses	13
Araújo et al.⁴ (2009)	Brasil	597	Transversal/ ≥ 60	CO	12 meses	17
Auchincloss et al.⁵ (2001)	EUA	12.341	Transversal/ ≥ 65	Problema no acesso	12 meses	17
Barros et al.⁶ (2011)	Brasil	1.518	Transversal/ ≥ 60	Uso de serviços de saúde, hospitalização, CO	Uso de serviços: 2 semanas; hospitalização: 12 meses; CO: 1 ano	17
Bazargan et al.⁷ (1998)	EUA	1.114	Transversal/ ≥ 62	CM, número de hospitalização e uso de emergência	6 meses	16
Blay et al.⁸ (2008)	Brasil	6.061	Transversal/ ≥ 60	Consulta ambulatorial e noites de hospitalização e hospitalização	Consulta ambulatorial: 6 meses; hospitalização: 12 meses	16
Blazer et al.⁹ (1995)	EUA	4.162	Transversal/ ≥ 65	Ter um serviço/profissional de referência; CM; noites de hospitalização	1 ano	17
Blustein e Weiss¹⁰ (1998)	EUA	7.255	Transversal/ ≥ 65	Consulta a especialista	Ano de 1992	14
Borges-Yanez e Gomez-Dantes¹¹ (1998)	México	4.628	Transversal/ ≥ 60	Uso de serviço de saúde	15 dias	12
Dansky et al.¹² (1998)	EUA	6.034	Transversal/ ≥ 65	CM, noites de hospitalização e VD	Ano de 1992	16
Elwell-Sutton et al.¹⁶ (2013)	China	30.499	Coorte/ ≥ 50	Índice de concentração e horizontal inequity index no uso de serviços de saúde	CM: 14 dias; internação: 6 meses	15
Fernandez-Mayoralas et al.¹⁸ (2000)	Espanha	3.475	Transversal/ ≥ 65	CM, CO hospitalização e uso de emergência	CM: 15 dias; CO: 3 meses; hospitalização emergência: 1 ano	15
Fitzpatrick et al.²⁰ (2004)	EUA	4.889	Coorte/ ≥ 65	Problemas de acesso	1 ano	12
Freedman et al.²¹ (2004)	EUA	4.613	Transversal/ ≥ 65	VD	12 meses	12
Jiang et al.²⁵ (2013)	China	2.093	Transversal/ ≥ 45	Consulta ambulatorial e hospitalização	12 meses	11
Lima-Costa et al.²⁸ (2003)	Brasil	19.068	Transversal/ ≥ 65	Renda domiciliar per capita	número de CM hospitalização - últimos 12 meses	15
Lima-costa et al.²⁹ (2003)	Brasil	1.074	Transversal/ ≥ 65	Renda domiciliar total	12 meses	17
Louvison et al.³⁰ (2008)	Brasil	2.146	Transversal/ ≥ 60	Consulta ambulatorial	4 meses	16
Lupi-Pegurier et al.³¹ (2011)	França	9.233	Transversal/ ≥ 60	CO	12 meses	16
Matos et al.³⁴ (2004)	Brasil	28.943	Transversal/ ≥ 60	Tempo decorrido após a última CO	-	16
Continua
Tabela 1. Estudos que avaliaram a associação entre fatores socioeconômicos e acesso ou utilização de serviços de saúde entre idosos. Continuação
Murata et al.³⁶ (2010)	Japão	15.302	Transversal/ ≥ 65	Delay care	1 ano	15
Österberg et al.⁴⁰ (1998)	Suécia	1.778	Transversal/ ≥ 65	Não visita ao dentista	1 ano e 5 anos	16
Park⁴² (2014)	Coréia	4.040	Transversal/ ≥ 65	Número de CM	24 meses	16
Pinheiro e Travassos⁴⁴ (1999)	Brasil	738	Transversal/ ≥ 60	Uso de serviços de saúde	3 meses	17
Salinas et al.⁴⁶ (2010)	México	15.186	Transversal/ ≥ 50	Número de CM e hospitalização	1 ano	16
Sanchez-Garcia et al.⁴⁷ (2007)	México	698	Transversal/ ≥ 60	CO	12 meses	15
Sibbritt et al.⁴⁸ (2010)	Austrália	9.387	Coorte/ 70–75	CO	1 ano	15
Strain⁴⁹ (1990)	Canadá	705	Transversal/ ≥ 60	Número CM	1 ano	12
Suominen-Taipale et al.⁵⁰ (2004)	Noruega e Finlândia	7.919 1.283	Transversal/ 65–74	CM	12 meses	16
Thumé et al.⁵² (2010)	Brasil	1.713	Transversal/ ≥ 60	VD	3 meses	17
Wallace e Gutierrez⁶⁰ (2005)	Brasil Chile México Uruguai	2.143 1.301 1.247 1.450	Transversal/ ≥ 60	Nenhuma CM	12 meses	14
Wan e Odell⁶¹ (1981)	EUA	1.182	Transversal/ ≥ 60	CM, CO hospitalização e número de hospitalização	1 ano	14
Wolinsky et al.⁶⁴ (1984)	EUA	15.899	Transversal/ ≥ 60	Número de CM e noites de hospitalização	1 ano	15
Wolinsky et al.⁶³ (1983)	EUA	401	Transversal/ ≥ 65	CM, CO e hospitalização	1 ano	13
Wolinsky et al.⁶⁵ (1991)	EUA	5.151	Transversal/ ≥ 70	CM, noites de hospitalização e VD	1 ano	15

Desfecho	Medida de efeito	País de realização do estudo^referência
Consulta médica	Pró-rico	Alemanha², Áustria², Bélgica², Brasil^6,28,30,44, Chile⁶⁰, China¹⁵, Dinamarca², Itália², EUA^2,7,12,64,65, Grécia², México^47,60, Noruega⁵⁰, Suécia², Suíça², Uruguai⁶⁰
	Sem diferença	Brasil^8,60, Canadá^1,49, China²⁵, Coréia⁴², Espanha^2,18, EUA^9,61,63, Finlândia⁵⁰, França², Holanda², México^11,46
	Pró-pobre	-
	Sem dados	Austrália, Japão
Hospitalização	Pró-rico	China²⁵, Espanha¹⁸, EUA⁵⁵
	Sem diferença	Brasil⁴², Canadá⁴⁹, China²⁰, EUA^18,22,29,36, México⁴⁶
	Pró-pobre	Brasil^8,29, EUA^7,61
	Sem dados	Alemanha, Austrália, Áustria , Bélgica , Chile, Coréia, Dinamarca, Finlândia, França, Grécia, Holanda, Itália, Japão, Noruega, Suécia, Suíça, Uruguai
Consulta odontológica	Pró-rico	Alemanha², Austrália⁴⁸, Áustria², Bélgica², Brasil^4,6,28,34, Dinamarca², Espanha^2,18, EUA^2,61,63, França², Grécia², Holanda², Itália², México⁴⁷, Suécia^2,40, Suíça²
	Sem diferença	-
	Pró-pobre	-
	Sem dados	Canadá, Chile, China, Coréia, Finlândia, Japão, Noruega, Uruguai
Emergência	Pró-rico	-
	Sem diferença	Espanha¹⁸, EUA^7,63
	Pró-pobre	-
	Sem dados	Alemanha, Austrália, Áustria, Bélgica, Brasil, Canadá, Chile, China, Coréia, Dinamarca, Finlândia, França, Grécia, Holanda, Itália, Japão, México, Noruega, Suécia, Suíça, Uruguai
Visita domiciliar	Pró-rico	EUA²¹
	Sem diferença	EUA^12,65
	Pró-pobre	Brasil⁵², Canadá¹
	Sem dados	Alemanha, Austrália, Áustria, Bélgica, Chile, China, Coréia, Dinamarca, Finlândia, França, Grécia, Holanda, Itália, Japão, México, Noruega, Suécia, Suíça, Uruguai
Problemas de acesso	Pró-rico	EUA^5,20
	Sem diferença	-
	Pró-pobre	-
	Sem dados	Alemanha, Austrália, Áustria, Bélgica, Brasil, Canadá, Chile, China, Coréia, Dinamarca, Finlândia, França, Grécia, Holanda, Itália, Japão, México, Noruega, Suécia, Suíça, Uruguai
Consulta com especialista	Pró-rico	EUA¹⁰, Finlândia⁵⁰, Noruega⁵⁰
	Sem diferença	-
	Pró-pobre	-
	Sem dados	Alemanha, Austrália, Áustria, Bélgica, Brasil, Canadá, Chile, China, Coréia, Dinamarca, França, Grécia, Holanda, Itália, Japão, México, Suécia, Suíça, Uruguai

Saúde Pública

Saúde Pública

Determinantes socioeconômicos do acesso a serviços de saúde em idosos: revisão sistemática

RESUMO

OBJETIVO

MÉTODOS

RESULTADOS

CONCLUSÕES

INTRODUÇÃO

MÉTODOS

RESULTADOS

DISCUSSÃO

Referências bibliográficas

Datas de Publicação

Histórico