A homoparentalidade como questão da saúde coletiva: uma revisão de escopo

Romeu Gomes Tereza Setsuko Toma Jessica De Lucca Da Silva Fernando Meirinho Domene Adriano da Silva Sobre os autores

RESUMO

OBJETIVO

Mapear a produção científica global sobre homoparentalidade no campo da saúde coletiva ou saúde pública.

MÉTODOS

Em termos de procedimentos metodológicos, foi realizada uma revisão de escopo, tendo como norte a seguinte pergunta: quais são os aspectos abordados na produção científica global a respeito de famílias homoparentais no campo da saúde coletiva ou pública? As buscas foram realizadas em sete fontes de literatura científica, sendo incluídos 58 estudos, envolvendo artigos científicos e dissertações. O tratamento analítico dado aos estudos, em sua maioria qualitativos, seguiu a técnica de análise de conteúdo na modalidade temática.

RESULTADOS

Os resultados indicam que percepções de homossexuais e de profissionais sobre cuidados prestados e serviços de saúde em geral foi a temática abordada por maior número de estudos (n = 31), seguida de contexto heteronormativo dos serviços de saúde (n = 26); revelação da orientação sexual (n = 20); fertilização (n = 14); informações e ações educativas (n = 5).

CONCLUSÃO

Embora a questão da homoparentalidade venha sendo discutida em alguns setores da saúde, há ciência de que é preciso contar com uma base consolidada por meio de inúmeros estudos ao se problematizar essa temática. Conclui-se que, dentre outros aspectos, que o escopo desta revisão não é problematizado de forma suficiente no âmbito da formação e atuação de profissionais de saúde.

Homossexualidade; Família; Minorias Sexuais e de Gênero; Saúde; Revisão

INTRODUÇÃO

A família tem sido um dos focos centrais em diversas instâncias da saúde coletiva. A exemplo disso, destaca-se a Estratégia da Saúde da Família, um dos modelos de organização dos serviços no Sistema Único de Saúde (SUS). Nessa e em outras instâncias, a referência de família comumente utilizada é o modelo tradicional, que se origina da união entre um homem e uma mulher cis. Essa união institui, nos contextos, nos textos e nas relações da área da saúde em geral, a hegemonia da parentalidade heterossexual, desconsiderando a homoparentalidade ou parentalidade homoafetiva, que é o tema deste artigo.

Para que se possa discutir a homoparentalidade, faz-se necessário – com base em estudos antropológicos – levar em conta que os tipos de relacionamentos tidos como família podem ser vistos de formas diferenciadas dentro de suas próprias sociedades, não se limitando a relacionamentos definidos genealogicamente11. Weston K. Families we choose: lesbians, gays, kinship. New York: Columbia; 1997. . Levando em conta os diferentes tipos de relacionamentos, as famílias de gays e lésbicas podem abranger amantes, coparentalidade, filhos adotivos, filhos de relacionamento anterior e filhos concebidos por meio de inseminação alternativa11. Weston K. Families we choose: lesbians, gays, kinship. New York: Columbia; 1997. .

Embora a questão da homoparentalidade venha sendo discutida em alguns setores da saúde, há ciência de que é preciso contar com uma base consolidada por meio de inúmeros estudos ao se problematizar essa temática. Uma das dimensões a serem contempladas é formar um quadro analítico, à luz da literatura especializada, que possa servir de referência para a inserção da discussão acerca do objeto de estudo tanto nas lógicas quanto nos cenários das práticas da saúde coletiva.

Zambrano22. Zambrano E. Parentalidades “impensáveis”: pais/mães homossexuais, travestis e transexuais. Horiz. Antrop. 2006; 12(26):123-47. https://doi.org/10.1590/S0104-71832006000200006
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observa que:

Homoparentalidade é um neologismo criado em 1997 pela Associação de Pais e Futuros Pais Gays e Lésbicas (APGL), em Paris, nomeando a situação na qual pelo menos um adulto que se autodesigna homossexual é (ou pretende ser) pai ou mãe de, no mínimo, uma criança (p. 127)22. Zambrano E. Parentalidades “impensáveis”: pais/mães homossexuais, travestis e transexuais. Horiz. Antrop. 2006; 12(26):123-47. https://doi.org/10.1590/S0104-71832006000200006
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.

Ribeiro et al.33. Ribeiro CR, Gomes R, Moreira MC. A paternidade e a parentalidade como questões de saúde frente aos rearranjos de gênero. Cien Saude Colet. 2015;20(11):3589-98. https://doi.org/10.1590/1413-812320152011.19252014
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(p. 3592), com base em Zambrano22. Zambrano E. Parentalidades “impensáveis”: pais/mães homossexuais, travestis e transexuais. Horiz. Antrop. 2006; 12(26):123-47. https://doi.org/10.1590/S0104-71832006000200006
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, observam que a homoparentalidade se constitui a partir de, pelo menos, quatro situações:

[...] por filhos havidos em uma ligação heterossexual anterior, pela adoção legal ou informal, através de usos das novas tecnologias reprodutivas que possibilitam o nascimento de filhos biológicos, e pela coparentalidade, na qual os cuidados com a criança são exercidos de forma conjunta e igualitária pelos parceiros33. Ribeiro CR, Gomes R, Moreira MC. A paternidade e a parentalidade como questões de saúde frente aos rearranjos de gênero. Cien Saude Colet. 2015;20(11):3589-98. https://doi.org/10.1590/1413-812320152011.19252014
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(p. 3592).

Com o intuito de situar a homoparentalidade no contexto das mudanças que vêm ocorrendo na instituição família, observa-se que a família patriarcal vem sendo posta em questão desde o final do último milênio. A dissociação entre heterossexualidade, patriarcalismo e reprodução da espécie reforçou a luta do movimento gay e lésbico nos últimos anos, para ter o reconhecimento legal de casar-se, formar família e ter filhos44. Castells M. O poder da identidade: a era da informação. 9. Volume 2. São Paulo, Rio de Janeiro: Paz e Terra; 2018. .

Em consonância com esse pleito, a exclusividade de haver um homem e uma mulher cis para constituir o que se denomina família é questionada, de modo que, se o vínculo da afetividade for considerado como central da instituição familiar, a união entre pessoas do mesmo sexo pode ser considerada como família55. Dias MB. A união homoafetiva e a Constituição Federal. In: Costa H, et al. Retratos do Brasil homossexual: fronteiras, subjetividades e desejos. São Paulo: EDUSP; 2010. p. 21-6. .

Apesar de a discussão do assunto não ser nova, infere-se que – na área da saúde em geral do Brasil – as publicações sobre homoparentalidade são escassas. Um levantamento conciso, realizado no dia 7 de julho de 2021, com as expressões “homoparentalidade AND saúde”, localizou apenas dois artigos na Scientific Electronic Library Online (SciELO) e quatro no Portal Regional da Biblioteca Virtual em Saúde (BVS).

Evidentemente que esses rápidos levantamentos não representam o estado da arte da temática no âmbito da produção científica brasileira, sendo necessárias buscas mais aprofundadas, de forma sistemática, com uma grande abrangência de bases de dados.

Nesse sentido, propõe-se realizar uma revisão de escopo, com o objetivo de mapear a produção científica global sobre homoparentalidade no campo da saúde coletiva ou saúde pública.

No Brasil e em alguns países latino-americanos, há uma diferença entre saúde coletiva e saúde pública. A primeira expressão, segundo Paim66. Paim JS. Desafios para a saúde coletiva no século XXI. Salvador: EDUFBA, 2006. Nova Saúde Pública ou Saúde Coletiva? p. 139-53. , é um campo integrado por saber, prática e ideologia, diferenciando-se tanto da saúde pública quanto do modelo médico hegemônico e articulando a ciência e práticas para a formulação e condução de políticas consequentes. Assim, o coletivo não é apenas uma população ou segmento populacional abstrato, e as ações voltadas para o coletivo não são de exclusividade do Estado. No panorama internacional, em geral, não aparece o termo saúde coletiva, e sim saúde pública, que abrange medidas concebidas e adotadas principalmente pelo Estado para assegurar o bem-estar físico, mental e social da população. Nesse sentido, analisa-se o escopo desta revisão no âmbito da saúde coletiva ou da saúde pública para que não se reduza a produção ao âmbito latino-americano.

MÉTODOS

Realizamos uma revisão de escopo com base no referencial metodológico do Joanna Briggs Institute 77. Peters MD, Godfrey C, McInerney P, Soares CB, Khalil H, Parker D. Scoping reviews. In: Aromataris E, Munn Z, editors. Joanna Briggs Institute Reviewer’s manual. Adelaide: Joanna Briggs Institute; 2017. p. 406-451. . Para o relato desta revisão foram utilizadas as recomendações da ferramenta PRISMA Extension for Scoping Reviews 88. Tricco AC, Lillie E, Zarin W, O’Brien KK, Colquhoun H, Levac D, et al. PRISMA Extension for Scoping Reviews (PRISMA-ScR): checklist and explanation. Ann Intern Med. 2018 Oct;169(7):467-73. https://doi.org/10.7326/M18-0850
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. Um protocolo de pesquisa foi registrado na Open Science Framework (OSF)99. Gomes R, Toma TS, da Silva A, De Lucca Da Silva J, Domene FM. Protocolo: A homoparentalidade como questão da saúde coletiva: uma revisão de escopo. 2022 [cited 2023 Jan 6]. Available from: https://osf.io/5mwdk
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.

Pergunta de Investigação

A pergunta “Quais são os aspectos abordados na produção científica global a respeito de famílias homoparentais no campo da saúde coletiva ou pública?” foi construída com auxílio do acrônimo PCC (População: famílias homoparentais cisgêneras; Conceito: produção científica global; Contexto: saúde coletiva ou pública). Optou-se por trabalhar com uma pergunta aberta e ampla para obter uma maior diversidade da produção científica acerca do assunto.

Critérios de Inclusão e Exclusão

Os critérios de inclusão foram estudos primários e secundários, entre documentos, relatórios, dissertações ou teses, disponíveis em inglês, português ou espanhol, que abordaram questões relacionadas a políticas, programas de saúde e acesso a serviços para famílias homoparentais cisgêneras no contexto da saúde coletiva ou pública.

Foram excluídos estudos que se referiam a outros contextos que não a saúde coletiva, que analisaram configurações de famílias homoparentais não cisgêneras ou que estavam em idiomas diferentes dos citados acima.

Fontes de Dados e Estratégias de Busca

A construção das estratégias e as buscas foram realizadas por um bibliotecário nas seguintes fontes de dados: PubMed/MEDLINE, Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde na Biblioteca Virtual em Saúde (BVS/LILACS), SciELO, Scopus, Web of Science, Dimensions (julho de 2022) e Biblioteca Digital Brasileira de Teses e Dissertações (BDTD) (setembro de 2022). Com base na combinação de palavras-chave estruturadas a partir do acrônimo PCC, foram utilizados os termos MeSH ( Medical Subject Headings ) no PubMed e DeCS (Descritores em Ciências da Saúde) na BVS, adaptando-os para as demais bases de dados. As estratégias de busca com os descritores utilizados em cada base estão disponíveis no protocolo desta revisão registrado em OSF99. Gomes R, Toma TS, da Silva A, De Lucca Da Silva J, Domene FM. Protocolo: A homoparentalidade como questão da saúde coletiva: uma revisão de escopo. 2022 [cited 2023 Jan 6]. Available from: https://osf.io/5mwdk
https://osf.io/5mwdk...
.

Seleção dos Estudos

Os estudos recuperados das fontes de informação passaram por um processo de seleção com base nos critérios de inclusão e exclusão pré-definidos. Após a exclusão de duplicatas, dois revisores realizaram, de modo independente, a triagem com base na leitura de títulos e resumos, utilizando o gerenciador bibliográfico Rayyan QCRI 1010. Ouzzani M, Hammady H, Fedorowicz Z, Elmagarmid A. Rayyan-a web and mobile app for systematic reviews. Syst Rev. 2016 Dec;5(1):210. https://doi.org/10.1186/s13643-016-0384-4
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. As divergências de julgamento foram resolvidas por consenso ou por um terceiro revisor. A seleção de dissertações e teses foi realizada manualmente por meio da leitura dos resumos. Os estudos elegíveis foram lidos na íntegra por dois revisores, de modo complementar, e validados por um terceiro revisor. As listas de referências dos estudos incluídos foram verificadas para inclusão de outros estudos eventualmente não recuperados nas buscas em bases de dados.

Extração dos Dados

Uma planilha para extração foi elaborada no software Excel, contendo as seguintes informações: (1) Autor e ano de publicação, (2) Objetivo, (3) Delineamento do estudo, (4) População analisada, (5) Número de participantes, (6) Idade dos participantes, (7) Sexo/gênero, (8) Raça/cor, (9) Características da família, (10) País de realização do estudo, (11) Local de realização do estudo, (12) Foco da abordagem e tema central, (13) Desfechos ou categorias temáticas, (14) Resultados, (15) Limitações, (16) Lacunas, (17) Conclusão, (18) Financiamento, (19) Conflito de interesse e (20) Instituição de filiação do(a) autor(a). As primeiras extrações foram realizadas, de modo independente, por três revisores, até se chegar a uma homogeneidade do processo. Posteriormente, os dados foram extraídos por dois revisores, de modo complementar, e validados por um terceiro revisor.

Análise dos Dados

Os dados extraídos foram explorados para apresentar o estado da arte acerca de famílias homoparentais na população cisgênera, buscando relatar suas necessidades e experiências relacionadas à área de saúde coletiva. Os resultados dos estudos, em sua maioria qualitativos, foram analisados à luz da técnica de análise de conteúdo adaptada por Gomes1111. Gomes R. Análise e interpretação de dados de pesquisa qualitativa. Minayo MCS, org. Pesquisa social: teoria, método e criatividade. Petrópolis: Vozes; 2007. p. 79-108. da modalidade temática descrita por Bardin1212. Bardin L. Análise de conteúdo. Lisboa: Edições 70; 1979. . Os resultados são apresentados de forma descritiva e por meio de quadros.

Não se realizou avaliação da qualidade metodológica dos estudos incluídos, uma vez que ela não fez parte dos critérios de inclusão, sendo considerada opcional em revisões de escopo77. Peters MD, Godfrey C, McInerney P, Soares CB, Khalil H, Parker D. Scoping reviews. In: Aromataris E, Munn Z, editors. Joanna Briggs Institute Reviewer’s manual. Adelaide: Joanna Briggs Institute; 2017. p. 406-451. .

RESULTADOS

As buscas recuperaram 1.350 registros e, após exclusão de duplicatas, 725 registros foram triados por títulos e resumos. Quarenta relatos elegíveis foram lidos na íntegra, sendo 24 incluídos. De dez dissertações e teses não duplicadas, duas foram incluídas. Adicionalmente, 32 relatos foram selecionados das listas de referências dos estudos incluídos. Desse modo, no total 58 estudos foram incluídos e analisados nesta revisão de escopo ( Figura ). Os dezesseis estudos e oito teses excluídos são apresentados na OSF1313. Gomes R, Toma TS, Silva A, De Lucca Da Silva J, Domene FM. Suplementos do manuscrito: a homoparentalidade como questão da saúde coletiva: uma revisão de escopo. 2022 [cited 2023 Jan 6]. Available from: https://osf.io/ktj9r
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.

Figura
Fluxograma da seleção de estudos.

De 58 relatos1515. Albuquerque GA, Belém JM, Cavalcante Nunes JF, Leite MF. Quirino GS. Planejamento reprodutivo em casais homossexuais na estratégia saúde da família. Rev APS. 2018 Jan;21(1):104-11. https://doi.org/10.34019/1809-8363.2018.v21.15639
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, 40 foram classificados como estudos primários (incluindo duas dissertações de mestrado brasileiras)5454. Obem MK. A (in)visibilidade de famílias homoafetivas durante atendimentos nos serviços de saúde. Rio Grande do Sul [dissertation]. Santa Maria: Universidade Federal de Santa Maria; 2018. , 6161. Silva DA. Enfim mães! Da experiência da reprodução assistida à experiência da maternidade lésbica [dissertation]. Rio de Janeiro: Universidade do Estado do Rio de Janeiro; 2013. , 2 ensaios e 16 revisões, cujas características são descritas brevemente a seguir.

Características Gerais dos Estudos Primários

As principais características dos estudos primários são apresentadas no Quadro 1 . Quanto ao delineamento, os estudos são qualitativos (n = 33), transversais (n = 4), mistos (n = 2) e quantitativo (n = 1). Os autores relataram que receberam financiamento (n = 19), não receberam (n = 5), ou não informaram (n = 16). Metade deles relatou não ter conflito de interesses e a outra metade não informou.

Quadro 1
Características gerais dos estudos primários.

Esses estudos foram realizados na Austrália (n = 10), Suécia (n = 8), Brasil (n = 4), Estados Unidos da América (n = 4), Canadá (n = 3), Noruega (n = 3), Reino Unido (n = 3), Escócia (n = 1), Finlândia (n = 1), Itália (n = 1), Nova Zelândia (n = 1) e várias comunidades no noroeste do Pacífico (n = 1).

A maioria dos estudos envolveu mulheres lésbicas (n = 32), homens gays (n = 9) e profissionais de saúde (n = 7). Quando informada, a idade dos participantes variou de 20 a 59 anos, com predominância da cor branca.

Características Gerais das Revisões e Ensaios

As principais características dos 2 ensaios e 16 revisões (2 revisões sistemáticas, 1 meta-etnografia, 1 revisão de diretrizes clínicas, 1 revisão integrativa, 1 revisão de revisões e 10 revisões narrativas) são apresentadas no Quadro 2 . Os autores relataram não ter conflito de interesses (n = 9) ou não apresentaram essa informação (n = 9). Os estudos receberam financiamento (n = 5), não receberam (n = 3) ou não trouxeram essa informação (n = 10). As populações analisadas foram mulheres lésbicas (n = 16), homens gays (n = 7) e profissionais de saúde (n = 4).

Quadro 2
Características gerais das revisões e ensaios.

Mapeamento do Acervo por Temáticas

Ao analisarmos o acervo das fontes selecionadas, observamos temáticas que estavam implícitas ou explícitas nos conteúdos dessas fontes ( Quadro 3 ). Tais temáticas não são necessariamente excludentes. Algumas delas se sobrepõem e outras se distinguem pelas suas especificidades.

Quadro 3
Temáticas e respectivos subtemas abordados nos estudos primários, teses, ensaios e revisões.

Os dados extraídos dos estudos foram agrupados em cinco temáticas, apresentadas em conjunto com seus respectivos subtemas no Quadro 3 . Percepções de homossexuais e de profissionais sobre cuidados prestados e serviços de saúde em geral foi a temática abordada por maior número de estudos (n = 31), seguida de contexto heteronormativo dos serviços de saúde (n = 26); revelação da orientação sexual (n = 20); fertilização (n = 14); e informações e ações educativas (n = 5).

DISCUSSÃO

A produção científica da área da saúde em geral acerca da homoparentalidade afigura-se como uma questão cuja abordagem exige a compreensão de aspectos socioestruturais que ultrapassam esse campo do conhecimento. Pelo menos dois desses aspectos podem ser destacados. O primeiro deles diz respeito à heteronormatividade que, de uma forma hegemônica, faz com que – consciente ou inconscientemente – a primeira referência que se tem de família ou de parentalidade envolva a união de um homem cis com uma mulher cis. A existência de um casal homossexual faz com que essa norma heterossexual seja ou reafirmada para desqualificar tal casal ou desconstruída para se aceitar uniões e progenitores homoafetivos. Nesse sentido, constata-se que grande parte da literatura revisada, antes de tratar dos objetos específicos relacionados à homoparentalidade, menciona o contexto heteronormativo tanto como modelo explicativo para a não existência de ações de saúde específicas para casais de lésbicas ou de gays quanto como dimensão a ser questionada ou relativizada como referência única para se reivindicar uma atenção diferenciada voltada para esses casais.

Outro aspecto que emerge na produção científica revisada, que abrange questões que ultrapassam a área da saúde no trato da homoparentalidade, refere-se à legislação, ou ausência dela, que assegura ou veta não só a união de pessoas do mesmo sexo como também o desejo dessas pessoas de ter filhos. Tais aspectos, direta ou indiretamente, associam-se ao contexto heteronormativo. Observamos que, no que se refere aos aspectos legais, há uma variabilidade muito grande entre países e até mesmo no interior de estados que compõem um país. A ausência de dispositivos legais, sua incompletude deles e/ou dubiedade refletem diretamente na forma com os casais são atendidos ou não conseguem o acesso ao atendimento.

Revelar a orientação sexual, tanto na perspectiva de casais homossexuais quanto na de profissionais da saúde, emerge na literatura como algo polêmico. De um lado, a revelação pode contribuir para que haja uma especificidade nas ações de saúde voltadas para tais casais. Por outro lado, segundo alguns estudos, na percepção de lésbicas e gays, a revelação pode ter como consequências discriminações, questionamentos invasivos, preconceitos e até mesmo violência simbólica. O medo de revelar a homossexualidade, de certa forma, pode se articular com o contexto heteronormativo e as questões legais.

A produção científica sobre fertilização envolve questões relacionadas a legislação, direitos, dificuldades de acesso, ausência ou insuficiência de informações, exclusão de mães ou pais homossexuais não biológicos, pré-natal, parto, pós-parto e métodos. A literatura que trata desta temática se volta principalmente para lésbicas. No balanço feito nos resultados dos estudos, predominam as dificuldades de acesso à tecnologia de fertilização.

As percepções acerca da atenção à homoparentalidade, tanto por parte de casais homossexuais quanto de profissionais de saúde, em geral vinculam-se à existência de insatisfação frente aos cuidados recebidos e a atitudes negativas por parte de quem deveria prestar cuidados adequados.

No que se refere a informações e ações educativas, a literatura registra algumas experiências positivas. No entanto, concorre com essas experiências a percepção de que as informações são insuficientes. Ainda em termos educacionais, observa-se uma questão que atravessa todas as temáticas identificadas, de forma explícita ou implícita aos resultados: o despreparo dos profissionais de saúde para lidar não só com a homoparentalidade, mas também com a homossexualidade.

O acervo revisado constitui-se num mosaico de temas que, direta ou indiretamente, relacionam-se à homoparentalidade. Cada um deles, seja pelo que explicita seja por inferência do que está implícito, pode subsidiar princípios para o campo da saúde coletiva. Nesse sentido, os resultados desta revisão têm sua importância, uma vez que trazem subsídios para, dentre outros aspectos, a organização dos serviços de saúde, a implementação de ações específicas no âmbito da promoção da saúde da família e a formação adequada dos profissionais para abordar famílias de gays e lésbicas.

Observa-se ainda que o mapeamento obtido acerca do escopo do estudo é um ponto de partida para se ampliar a discussão acerca da temática central. Essa ampliação poderá ser mais exitosa na medida em que, ancorada nas referências socioantropológicas, possa problematizar questões voltadas para os diferentes arranjos familiares e outras concepções de parentescos que não se limitam à consanguinidade.

Por fim, destaca-se que, apesar do vasto acervo identificado, uma limitação que pode ser apontada para esta revisão é a filtragem de idioma, elegendo apenas as fontes em línguas portuguesa, espanhola e inglesa. Destaca-se, principalmente, a ausência de estudos na língua francesa, a qual deu origem ao termo homoparentalidade. Junto a isso, as próprias bases escolhidas para a pesquisa também podem ter influenciado no sentido de não haver estudos em francês.

CONCLUSÕES

Dentre as principais conclusões, destaca-se que, embora a literatura nacional localizada acerca da homoparentalidade na área da saúde ainda seja tímida, a discussão internacional parece relativamente em ampla expansão. Em termos de evidências, podemos ressaltar que o escopo desta revisão não é problematizado de forma suficiente na formação e na atuação de profissionais de saúde; e os estudos quantitativos são inferiores em número, comparados aos de natureza qualitativa. Isso, ainda que nos traga as especificidades do tema central, não nos permite perceber a extensão da problemática apontada na maioria dos estudos.

O mapeamento da literatura acerca do assunto também revelou algumas lacunas na produção científica revisada. No âmbito da saúde coletiva, vale a pena ressaltar a insuficiência de estudos voltados para políticas e programas e a ausência de discussões sobre a saúde de crianças e adolescentes de famílias homoparentais.

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  • Financiamento: Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq - Processo 306801/2021-3).

Datas de Publicação

  • Publicação nesta coleção
    03 Nov 2023
  • Data do Fascículo
    2023

Histórico

  • Recebido
    21 Mar 2023
  • Aceito
    08 Maio 2023
Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo São Paulo - SP - Brazil
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