Resumo

Este artigo pretende analisar a atuação dos residentes sanitaristas nos NASF-AB nas dimensões do apoio matricial e nas subáreas do campo da Saúde Coletiva. Trata-se de um estudo de abordagem qualitativa, com metodologia compreensiva apoiada no referencial teórico fenomenológico de Schütz para compreender a realidade social e os significados atribuídos a essa atuação. Realizaram-se entrevistas em profundidade com cinco residentes, bacharéis em Saúde Coletiva, com atuação no NASF-AB em Pernambuco, em 2019. Os resultados revelam práticas compreendidas em gestão, planejamento, gerência, vigilância em saúde, ações de promoção e educação em saúde, estratégias de mobilização comunitária e ações intersetoriais. Nas potencialidades destacam-se o estímulo ao trabalho multiprofissional e ampliação do olhar nas ações em saúde. Como desafios há o desenvolvimento das práticas no campo assistencial; o desconhecimento da profissão; e a falta de preceptoria. Os sanitaristas encontram nas residências espaços potentes para suas práticas, centrando seus objetos de intervenção nos determinantes sociais e nas coletividades para o apoio além da lógica gerencial, da luta por direitos e mobilizações em defesa do Sistema Único de Saúde (SUS).

Palavras-chave:
Saúde Pública; Atenção Primária à Saúde; Prática Profissional

Abstract

This article aims to analyze the performance of resident sanitarians in the NASF-AB, more specifically, their performance in the dimensions of matrix support and in the subareas of the field of Collective Health. This is a qualitative study with a comprehensive methodology based on Schütz’s phenomenological theoretical framework to understand social reality and the meanings attributed to this work. In-depth interviews were conducted with five residents, bachelors in Public Health, working in the NASF-AB in Pernambuco in 2019.The results reveal practices comprised in management activities, planning, management, health surveillance, health promotion and education actions, community mobilization strategies, and intersectoral actions. Among the potentialities, the stimulus to multi-professional work and the broadening of health actions stand out. The challenges include the development of practices in the care field, the lack of knowledge about the profession, and the lack of a preceptor. Sanitarians find in residencies powerful spaces for their practices, focusing their objects of intervention on social determinants and collectivities for support beyond the managerial logic, the fight for rights and mobilizations in defense of the Sistema Único de Saúde (SUS).

Keywords:
Public Health; Primary Health Care; Professional Practice

Introdução

Visando ampliar o escopo das ações desenvolvidas na Atenção Primária à Saúde (APS), os Núcleos Ampliados de Saúde da Família e Atenção Básica (NASF-AB) surgem em 2008 como uma política audaciosa de fortalecimento desse nível de atenção por meio do apoio direto de profissionais especializados em diversas áreas a um conjunto de equipes da APS na lógica do apoio matricial (Brasil, 2009BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Diretrizes do NASF - Núcleo de Apoio à Saúde da Família (Cadernos de Atenção Básica, n. 27). Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2009. p. 160.).

Experiências do trabalho do NASF-AB demonstram que a integração entre apoiados e apoiadores potencializa a ampliação da APS, visto que as atividades desenvolvidas produzem novas intervenções tanto em termos clínicos quanto sanitários, ressignificando as práticas profissionais (Brito et al., 2022BRITO, G. E. G. et al. Articulação entre a EqSF/AB e o NASF/AB e sua influência na produção do cuidado no contexto da Atenção Primária à Saúde. Ciência & Saúde Coletiva , Rio de Janeiro, v. 27, ed. 6, p. 2495-2508, 2022. DOI: https://doi.org/10.1590/1413-81232022276.03942021
https://doi.org/10.1590/1413-81232022276... ). Dessa forma, a partir das demandas identificadas, o apoio prestado ocorre em pelo menos duas dimensões: a clínico-assistencial, na relação direta com os usuários, e a técnico-pedagógica, no apoio direto com e para as equipes (Brasil, 2009BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Diretrizes do NASF - Núcleo de Apoio à Saúde da Família (Cadernos de Atenção Básica, n. 27). Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2009. p. 160.).

No que se refere ao NASF-AB, por ser uma proposta inovadora, a atuação profissional nesses espaços tem se tornado um desafio e um aprendizado para as categorias inseridas. Das profissões incluídas nesse conjunto, apenas treze foram contempladas inicialmente na sua composição, sendo ampliada em 2011 para demais categorias, a exemplo do sanitarista. Esse foi definido como profissional graduado na área da saúde com pós-graduação em Saúde Pública/Coletiva ou bacharel em Saúde Coletiva (Brasil, 2011BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria nº 2.488, de 21 de outubro de 2011. Aprova a Política Nacional de Atenção Básica, estabelecendo a revisão de diretrizes e normas para a organização da atenção básica, para a Estratégia Saúde da Família (ESF) e o Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS). Brasília, DF: Diário Oficial da União , Seção 1, n. 204, p. 48, 24 out. 2011. Disponível em: Disponível em: https://pesquisa.in.gov.br/imprensa/jsp/visualiza/index.jsp?jornal=1&pagina=48&data=24/10/2011 . Acesso em: 30 jun. 2024.
https://pesquisa.in.gov.br/imprensa/jsp/... ).

A atuação do profissional sanitarista é delimitada a partir das subáreas temáticas do campo da Saúde Coletiva que lhes dão competências específicas para o seu exercício profissional, quais sejam: Epidemiologia; Política, Planejamento e Gestão em Saúde; e Ciências Sociais e Humanas em Saúde (Paim, 2002PAIM, J. S. Saúde: Política e Reforma Sanitária. Salvador: CEPS-ISC, 2002.). Sabe-se, portanto, que os processos desenvolvidos no NASF-AB exigem a incorporação de um novo campo conceitual. Assim, embora alguns espaços venham garantindo essa inserção no serviço, para o sanitarista no NASF-AB isso tem ocorrido principalmente por meio das residências em saúde. Alguns dos programas de residências que apostam na inserção desse profissional utilizam-se inclusive da relação ensino-serviço como mecanismo de explorar as possibilidades de atuação para preparar um perfil capaz de responder às necessidades de saúde encontradas no território (Scher, 2016SCHER, F. S. O Bacharel em Saúde Coletiva na atenção primária: a experiência das Residências Multiprofissionais em Saúde. 2016. Trabalho de Conclusão de Curso (Especialização em Medicina Social com Área de Concentração em Saúde da Família sob a Forma de Residência) - Instituto de Saúde Coletiva da Universidade Federal da Bahia, Salvador, 2016.).

Tais programas de residências multiprofissionais, especialmente os configurados no âmbito da APS, contribuem para a construção de um perfil de competências orientado a colaboração interprofissional mediante inserção na rede de saúde, fomentando importantes melhorias das práticas das equipes e do modelo de atenção à saúde (Flor et al., 2022FLOR, T. B. M. et al. Formação na Residência Multiprofissional em Atenção Básica: revisão sistemática da literatura. Ciência & Saúde Coletiva , Rio de Janeiro, v. 27, n. 3, p. 921-936, 2022. DOI: https://doi.org/10.1590/1413-81232022273.04092021
https://doi.org/10.1590/1413-81232022273... ). No que se refere aos profissionais sanitaristas nesses cenários, embora essa formação no Brasil tenha caráter híbrido (coexistência de cursos de graduação e pós-graduações), as experiências das residências incluem apenas aqueles vindos da graduação.

O final da década de 1980 e início dos anos 1990 marcam as primeiras discussões sobre a graduação em Saúde Coletiva, porém é somente no final da década seguinte que ocorrem as primeiras formações de sanitaristas em nível de graduação dado o acúmulo de conhecimentos na área. Assim, os sanitaristas bacharéis surgiram da necessidade de um profissional na área com capacidade de responder ao quadro sanitário brasileiro, bem como aos desafios e às mudanças do complexo sistema de saúde do nosso país (Silva; Pinto, 2013SILVA, V. O.; PINTO, I. C. M. Construção da Identidade dos atores da Saúde Coletiva no Brasil: uma revisão da literatura. Interface, Comunicação, Saúde, Educação , Botucatu, v. 46, n 17, p. 549-560, 2013.).

Embora ainda haja indagações sobre a identidade profissional desse agente, observa-se que a Saúde Coletiva se tornou importante campo de produção do conhecimento e âmbito de práticas com grande contribuição para o Sistema Único de Saúde (SUS) nos últimos anos (Silva; Pinto, 2013SILVA, V. O.; PINTO, I. C. M. Construção da Identidade dos atores da Saúde Coletiva no Brasil: uma revisão da literatura. Interface, Comunicação, Saúde, Educação , Botucatu, v. 46, n 17, p. 549-560, 2013.; Andrade et al., 2020ANDRADE, A. J. B. et al. Atores da Saúde Coletiva e sua inserção na sociedade. In: VALENÇA, A. M. G.; FORTE, F. D. S. Diálogos em Saúde Coletiva: Avaliação, Trabalho e Educação. João Pessoa: UFPB, 2020. p. 53-68.). Nesse contexto, tais atores constroem suas identidades na experiência de ser um “sujeito-agente da Saúde Coletiva” sem a necessidade de uma formação prévia seguida de uma pós em Saúde Coletiva (Bosi; Paim, 2010BOSI, M. L. M.; PAIM, J. S. Graduação em Saúde Coletiva: limites e possibilidades como estratégia de formação profissional. Ciência & Saúde Coletiva , Rio de Janeiro, v.15, n.4, p.2029-38, 2010.).

Diante disso, esse profissional teria, especialmente no âmbito do SUS, a possibilidade de inserção no âmbito político-gerencial e no técnico-assistencial, responsabilizando-se por práticas de formulação de políticas, planejamento, programação, coordenação, controle e avaliação de sistemas e serviços de saúde, bem como no fortalecimento das ações de promoção da saúde e das ações de vigilância em saúde, além de outras ações estratégicas para o processo de mudança do modelo de atenção (Teixeira, 2003TEIXEIRA, C. F. Graduação em Saúde Coletiva: antecipando a formação do Sanitarista. Interface, Comunicação, Saúde, Educação , Botucatu, v. 7, n. 13, p. 163-166. 2003.).

Contudo, visto que a literatura se volta para as funções gerais dos NASF-AB, mas não explora as competências exclusivas do sanitarista nessa modalidade de serviço, há indefinições das suas atribuições específicas em complemento a atividades da equipe e de como essa atuação correlaciona suas áreas de saber no contexto da APS. Assim, faz-se necessário um espaço de reflexão no plano da produção do conhecimento que seja capaz de evidenciar e dar subsídios às práticas do sanitarista, bem como ampliar o conhecimento de gestores, instituições de ensino, outros profissionais e usuários sobre esse papel desempenhado.

Portanto, o objetivo deste estudo é analisar a atuação dos residentes sanitaristas nos Núcleos Ampliados de Saúde da Família e Atenção Básica (NASF-AB), mais especificamente, sua atuação nas dimensões do apoio matricial e nas subáreas do campo da Saúde Coletiva.

Procedimentos metodológicos

Trata-se de um estudo de abordagem qualitativa com metodologia compreensiva apoiada no referencial teórico fenomenológico de Schütz (2012SCHÜTZ, A. Sobre fenomenologia e relações sociais. Petrópolis: Vozes, 2012.) para compreender a realidade social dos sanitaristas, a importância das experiências compartilhadas e dos significados atribuídos nas relações sociais.

Para a produção dos dados foram realizadas técnicas de entrevistas a partir de um roteiro semiestruturado sobre o perfil dos indivíduos e sua atuação. Segundo Aires e Salgado (2018AIRES R. F. F.; SALGADO, C. C. R. Elementos da pesquisa qualitativa que norteiam as entrevistas e sua aplicabilidade na área de apoio multicritério à decisão. Revista Eletrônica de Administração, [s. l.], v. 17, n. 2, 2018.), a utilização de roteiros para pesquisa qualitativa permite ao pesquisador conduzir a entrevista facilitando sua orientação na obtenção dos elementos desejados. A construção do roteiro foi realizada buscando identificar padrões, categorias e temas emergentes relacionados aos significados e vivências dos participantes (Schütz, 2012SCHÜTZ, A. Sobre fenomenologia e relações sociais. Petrópolis: Vozes, 2012.) considerando os seguintes pontos: atividades realizadas nas duas dimensões do apoio matricial (clínico assistencial e técnico pedagógico); atuação nas três áreas subáreas do campo da Saúde Coletiva (Política, Planejamento e Gestão em Saúde; Epidemiologia; e Ciências Sociais e Humanas em Saúde); e potencialidades e desafios vivenciados.

Buscou-se o protagonismo dos participantes, em que estes expressaram livremente suas opiniões, vivências e emoções que constituíram suas experiências de vida. Dessa forma, foram feitas entrevistas em profundidade em fevereiro de 2019, gravadas em áudio, e posteriormente transcritas. A população estudada abrangeu a totalidade dos bacharéis em Saúde Coletiva com experiência de, no mínimo, um ano de atuação como residentes em um NASF-AB, totalizando cinco sanitaristas. Pernambuco foi escolhido como o local do estudo porque o estado tem se destacado na inserção de residentes com graduação em Saúde Coletiva nas Residências Multiprofissionais em Saúde da Família e a localização dos sujeitos foi obtida por meio das coordenações dos programas de residência no estado.

Para o tratamento dos dados foi utilizada a análise fenomenológica dos discursos com ajuda da metodologia compreensiva considerando a apreensão da prática como objeto da consciência em sua dimensão subjetiva, bem como reflexão sobre o papel dos envolvidos na relação de pesquisa, problematizando e refinando a análise de dados da pesquisa enquanto processo para inferência e interpretação das informações coletadas (Schütz, 2012SCHÜTZ, A. Sobre fenomenologia e relações sociais. Petrópolis: Vozes, 2012.).

Na análise da atuação dos entrevistados, em cada subárea do campo da Saúde Coletiva, utilizou-se os fundamentos dos modelos lógicos. A partir desse método há representação gráfica das relações causais entre as atividades, os produtos e os resultados de uma intervenção (Champagne et al., 2011CHAMPAGNE, F. et al. Modelizar as intervenções. In: BROUSSELLE et al. (org.). Avaliação: Conceitos e métodos. Rio de Janeiro: Fiocruz, 2011. p. 61-74.) para sistematização dos dados.

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Centro Integrado de Saúde Amaury de Medeiros - CISAM/UPE (CAAE: 04319618.3.0000.5191), cumprindo os requisitos éticos de pesquisas com seres humanos, segundo a Resolução CNS 466/2012 e suas complementares.

Resultados e discussão

Atuação do bacharel em saúde coletiva nas dimensões do apoio matricial

O trabalho do NASF-AB se estrutura dialogicamente na construção de saberes e práticas que visam um modelo de produção de saúde articulado às equipes de saúde da família, utilizando-se do apoio matricial como a principal estratégia para organizar suas atividades (Brito et al., 2022BRITO, G. E. G. et al. Articulação entre a EqSF/AB e o NASF/AB e sua influência na produção do cuidado no contexto da Atenção Primária à Saúde. Ciência & Saúde Coletiva , Rio de Janeiro, v. 27, ed. 6, p. 2495-2508, 2022. DOI: https://doi.org/10.1590/1413-81232022276.03942021
https://doi.org/10.1590/1413-81232022276... ). Considerando os cenários de práticas das residências e que a Saúde Coletiva é dotada de especificidades a partir de um campo interdisciplinar, observa-se que a prática do sanitarista assegura retaguarda especializada matricial nas duas dimensões desse apoio. É no Quadro 1 que essas dimensões são apresentadas e relacionadas às atividades profissionais do sanitarista.

Após analisar as falas dos entrevistados, foi possível categorizar as práticas da dimensão técnico-pedagógica desenvolvida pelos sanitaristas em um grande eixo de práticas de organização e gestão do serviço. As falas denotam um caráter gestor que busca pela ruptura dos modelos tradicionais, apostando em estratégias integradoras de formulação, execução e avaliação dos processos por meio da gestão democrática como parte do trabalho cotidiano. Tais pontos ficam evidentes nos seguintes trechos:

Nos relatos, a ação de planejamento associada ao diagnóstico situacional e práticas de vigilância em saúde também foi encontrada como dimensão técnico-pedagógica. Alguns estudos reforçam esse aspecto, demonstrando que os maiores desafios no processo de trabalho da APS se encontram na realização do planejamento e articulação com a vigilância em saúde, mas que quando superados e realizados com qualidade, trazem grandes benefícios ao serviço (Costa et al., 2020COSTA, I. L. O. F. et al. A vigilância em saúde e o planejamento nas equipes de atenção primária em saúde: revisão narrativa. Revista Eletrônica Acervo Saúde, [s. l.], v. Sup. 53, e3622, 2020. DOI: https://doi.org/10.25248/reas.e3622.2020
https://doi.org/10.25248/reas.e3622.2020... ). Assim ao compartilhar seus saberes de domínio, o profissional sanitarista amplia o escopo de resolubilidade das equipes, cumprindo seu papel matricial orientando o serviço ao “espaço da saúde” e não exclusivamente de atenção à doença dada sua contribuição voltada para integralidade, articulação do território e dos determinantes sociais de saúde.

Já no que se refere à dimensão clínico-assistencial, observa-se que as atividades desenvolvidas pelo profissional sanitarista se vinculam sobretudo à atenção à saúde mediante atividades de promoção à saúde orientadas por diagnósticos de problemas e necessidades da população. Essa compreensão é perceptível nas falas dos entrevistados que trazem aspectos importantes desse cuidado ofertado diretamente ao usuário.

A execução das práticas dos sanitaristas diretamente ao usuário exige competências de avaliação das necessidades de saúde do indivíduo, da família e da comunidade. Dialogando com as Diretrizes Curriculares dos cursos de graduação em Saúde Coletiva (Brasil, 2022BRASIL. Ministério da Educação. Conselho Nacional de Educação. Câmara de Educação Superior. Resolução CNE/CES Nº 2, de 14 de outubro de 2022. Institui Diretrizes Curriculares Nacionais do Curso de Graduação em Saúde Coletiva e dá outras providências. Brasília, DF: Diário Oficial da União, Seção 1, n. 197, p. 120, 17 out. 2022. Disponível em: Disponível em: https://www.in.gov.br/web/dou/-/resolucao-cne/ces-n-2-de-14-de-outubro-de-2022-436367648 . Acesso em: 30 jun. 2024.
https://www.in.gov.br/web/dou/-/resoluca... ), as falas trazem que essa atenção e cuidado ofertado, não se dissociam do planejar, executar e acompanhar ações em saúde. Há uma complementaridade, gerando também um movimento de gestão da clínica importante para a consolidação da APS. O trecho a seguir demonstra essa visão dos entrevistados:

Práticas e pilares da saúde coletiva no NASF-AB

Os processos de adoecimento e produção de saúde são encarados pela Saúde Coletiva como fenômeno complexo do viver humano que exige conhecimento das três subáreas desse campo (Campos; Rodrigues; Moretti-Pires, 2012CAMPOS, D. A.; RODRIGUES, J.; MORETTI-PIRES, R. O. Pesquisa em Saúde Coletiva como instrumento de transformação social: uma proposta fundamentada no pensamento hermenêutico-dialético. Saúde & Transformação Social, Florianópolis, v. 3, n. 4, p. 14-24, 2012.). Considerar essas subáreas através do paradigma da complexidade não significa acreditar numa justaposição de múltiplos aspectos, mas sim enquanto emaranhado de eventos que realizam interações e retroações para constituir os mais distintos processos (Milanez, 2017MILANEZ, J. F. B. Noção complexa de saúde: contribuição para a construção à luz da teoria da complexidade. 2017. Dissertação (Mestrado em Educação em Ciências) - Instituto de Biociências da Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, 2017.). Dessa forma, os entrevistados apresentaram suas vivências de práticas nessas subáreas temáticas.

Política, Planejamento e Gestão

O conceito de Política, Planejamento e Gestão é construído a partir dos desdobramentos das conjunturas políticas, especialmente do processo de Reforma Sanitária, da construção do SUS e da reorientação das práticas de saúde. Essa subárea se caracteriza por uma abordagem integrada que busca articular a resposta social de organizações, como o Estado, às condições de saúde dos indivíduos e das populações e seus determinantes, além de incluir o planejamento estratégico e a gestão da saúde para qualificar o sistema de saúde (Paim, 2002PAIM, J. S. Saúde: Política e Reforma Sanitária. Salvador: CEPS-ISC, 2002.). No que se refere à essa subárea, os sanitaristas remetem sua atuação no âmbito de planejar as ações de saúde, organizar e gerenciar o trabalho em equipes, desenvolvendo atividades de gestão dentro do serviço. Eles citam a gestão descentralizada e participativa como um fazer democrático no espaço de trabalho, com a criação de colegiados gestores, onde os gestores, profissionais e usuários compartilham decisões sobre o serviço.

As práticas técnico-gerenciais mencionadas podem ser vistas como um conjunto amplo que, de modo mais tradicional, esteve associado à administração em saúde. Em alguns pontos as falas denotam esse aspecto, contudo, revelam também que tais práticas produzem intervenções diversas como, por exemplo, a gerência das unidades, dos recursos humanos, das políticas e programas no nível local, da avaliação das atividades e ações dos serviços, entre outros.

A APS busca a inserção do planejamento não apenas como ação programática para organização e prestação de serviços. Sua proposta pauta-se numa prática capaz de garantir a máxima qualidade assistencial de seus serviços, bem como a consolidação das bases políticas que fundamentaram a Reforma Sanitária, após os anos de 1970 (Matuda; Aguiar; Frazão, 2013MATUDA, C. G.; AGUIAR, D. M. L; FRAZÃO, P. Cooperação interprofissional e a Reforma Sanitária no Brasil: implicações para o modelo de atenção à saúde. Saúde e Sociedade , São Paulo, v. 22, n. 1, p. 173-186, 2013.). Os entrevistados parecem demonstrar também essa preocupação onde sua atuação deve ser, além de tudo, uma atuação política, capaz de impactar positivamente a vida das pessoas e do sistema de saúde. Isso é perceptível no seguinte trecho:

Desse modo, a atuação observada corrobora o que traz a literatura da gestão da APS de capacidade de democratização e participação social nos processos decisórios em nível local, uso de instrumentos para identificação dos atores sociais e problemas de saúde, assim como a gerência de todos os recursos da área para produzir atenção a população do seu território (Paim, 2003PAIM, J. S. Gestão da atenção básica nas cidades. In: NETO, E. R.; BÓGUS, C. M. Saúde nos aglomerados urbanos: uma visão integrada. Brasília, DF: Organização Pan-Americana da Saúde, 2003. p. 183-212.). Nesse espaço, o sanitarista se encontra enquanto profissional capaz de ocupar funções gerenciais, bem como de apoiar a inserção e realização dessas no trabalho em equipe.

Epidemiologia

A Epidemiologia estuda o processo saúde-doença a partir de uma perspectiva coletiva, social e política, compreendendo a distribuição das doenças e dos agravos à saúde coletiva, bem como os determinantes sociais em saúde, considerando a saúde em seu conceito amplo, que inclui fatores biológicos, ambientais, sociais e econômicos (Rouquayrol; Gurgel, 2018ROUQUAYROL, M. Z.; GURGEL, M. Rouquayrol - Epidemiologia e saúde. 8. ed. Rio de Janeiro: Medbook, 2018.). Os sanitaristas abordaram os processos de territorialização e análise de indicadores de saúde como centrais nas atividades relacionadas à epidemiologia.

Um ponto citado pelos entrevistados é o trabalho de levantamento, sistematização, análise e divulgação dos dados. Gomes (2015GOMES, E. C. S. Conceitos e ferramentas da epidemiologia. Recife: Editora da UFPE, 2015.) coloca que a utilidade dessas práticas se dá sobre três principais aspectos, sendo eles: (a) descrição das condições de saúde de uma população; (b) investigação de fatores determinantes da saúde; (c) avaliação do impacto das ações para alterar uma dada situação. Isso permite ao sanitarista no território direcionar as ações do serviço às necessidades existentes.

O território ainda pensado como espaço de vigilância em saúde torna-se elemento central encontrado. Faria e Bertolozzi (2010FARIA, L. S.; BERTOLOZZI, M. R. A vigilância na Atenção Básica à Saúde: perspectivas para o alcance da Vigilância à Saúde. Revista da Escola de Enfermagem da USP, São Paulo, v. 44, n. 3, p. 789-795, 2010.) mostram que a vigilância em saúde conforma um novo modo de agir que considera os determinantes do processo saúde-doença a partir de práticas de ampliação das responsabilidades dos serviços de saúde, para além do controle de danos e riscos. Assim seus desdobramentos se dão na vigilância epidemiológica, saúde do trabalhador, sanitária e ambiental, sendo as duas primeiras como atividade rotineira dos sanitaristas entrevistados.

Ciências Sociais e Humanas em Saúde

As Ciências Sociais e Humanas em Saúde constituem o cerne e a própria razão de ser do campo da Saúde Coletiva. Esse pilar confere à prática uma dimensão para além do caráter intervencionista proveniente da Saúde Pública. Ela provoca a reflexão da saúde, a partir de sua contribuição em si mesma enquanto sistema social que produz o entendimento do que é saúde, como estado e como objeto de intervenção (Loyola, 2012LOYOLA, M. A. O Lugar das Ciências Sociais na Saúde Coletiva. Saúde e Sociedade, São Paulo. v.21, n.1, p.9-14, 2012.). Os sanitaristas citaram atividades relacionadas à comunicação em saúde, educação permanente em saúde, educação popular em saúde, análise institucional e escuta ativa para exemplificar o uso desta área em seus processos de trabalho.

Como se pode observar, a aplicação das Ciências Sociais e Humanas nas práticas sanitaristas permite análises capazes de inferir como se dão as relações entre indivíduo e sociedade, suas determinações na saúde e representações sociais, bem como se estruturam as instituições e as políticas nas práticas oficiais e alternativas (Russo; Carrara, 2015RUSSO, J. A.; CARRARA, S. L. Sobre as Ciências Sociais na Saúde Coletiva - com especial referência à Antropologia. Physis Revista de Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v. 25, n. 2, p. 467-484, 2015.).

Os entrevistados apontam tais elementos, mostrando que essas reverberam nas demais ações desenvolvidas, uma vez que sustenta a análise e tomada de decisão do trabalho realizado. Ao mesmo tempo, produz mecanismos potentes de mobilização comunitária como as atividades de educação popular e implantação dos conselhos locais de saúde. Espaços esses categoricamente citados pelos entrevistados como espaços políticos de luta pelo SUS. Portanto, esse pilar contribui para a dimensão social da saúde, como também para os movimentos que visam à superação biologicista das normas e do comportamento social (Loyola, 2012LOYOLA, M. A. O Lugar das Ciências Sociais na Saúde Coletiva. Saúde e Sociedade, São Paulo. v.21, n.1, p.9-14, 2012.). Dialogando com tal afirmação, o Sanitarista 03 mostra como isso é possível dentro do NASF:

Contudo, Ianni e colaboradores (2014IANNI, A. M. Z. et al. As Ciências Sociais e Humanas em Saúde na ABRASCO: a construção de um pensamento social em saúde. Cadernos de Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 30, n. 11, p. 2298-2308, 2014.) mostram que esse pilar é uma contraditória potencialidade tendo em vista seu aspecto positivo de conhecimento transversal que permeia todas as esferas da Saúde Coletiva, mas que por outro lado não lhe garante uma visibilidade concreta aos olhos das pessoas em volta. Evidencia-se isso na fala de um dos entrevistados quando relata ter dificuldade em “materializar” as atividades das Ciências Sociais, o que a torna, muitas vezes, conhecimento abstrato para as outras subáreas da Saúde Coletiva.

Para potencializar a formação em Saúde Coletiva para a subárea das Ciências Sociais e Humanas em Saúde, corroboramos com Viana (2022VIANA, J. L. Sanitaristas e os mundos do trabalho em saúde. São Paulo: HUCITEC, 2022.) que alerta para a necessidade de espaço específico na grade curricular e de professores especializados nas disciplinas que a compõem. A autora identifica que essa subárea não aparece como um saber estratégico, a exemplo da gestão da saúde e da atenção à saúde, nas DCN para os cursos de graduação em Saúde Coletiva, isso pode ser algo positivo, se a interdisciplinaridade for incentivada, ou negativo, se as Ciências Sociais e Humanas em Saúde forem ofertadas de forma superficial e fragmentada.

Articulação nas três subáreas da Saúde Coletiva

O equilíbrio entre as três subáreas da Saúde Coletiva como partes separadas e agregadas, formam um grande mosaico de atuação que conformam um modelo pautado na saúde e sua organização social (Leal; Junior, 2012LEAL, M. B.; JUNIOR, K. R. C. Saúde coletiva em debate: reflexões acerca de um campo em construção. Interface, Comunicação, Saúde, Educação, Botucatu, v. 16, n. 40, p. 53-65, 2012.). Mediante o conteúdo analisado, foi possível a síntese da atuação pelas subáreas conforme o Quadro 2.

Assim como um tripé, é preciso que as subáreas sustentem uma prática efetiva, utilizando técnicas e conhecimentos que produzam melhorias no contexto comunitário da saúde. Por meio da articulação desses pilares os sanitaristas desenvolvem uma prática social que utiliza de estratégias para alcançar objetivos que beneficiem a coletividade, como por exemplo, um planejamento em saúde elaborado e fundamentado em análises situacionais de saúde que consideram elementos das Ciências Sociais. Essa articulação é uma constante busca na atuação e pode ser percebida na seguinte fala:

A demanda por profissionais que coloquem em prática os ideais da Reforma Sanitária Brasileira, ao integrar equipes de gestão de sistemas locais de saúde, é posta por Teixeira (2003TEIXEIRA, C. F. Graduação em Saúde Coletiva: antecipando a formação do Sanitarista. Interface, Comunicação, Saúde, Educação , Botucatu, v. 7, n. 13, p. 163-166. 2003.) como uma necessidade do nosso sistema, na qual em muito adequa-se ao papel que os bacharéis vêm desempenhando no NASF-AB. Além disso, há uma necessidade de reorientação do modelo de atenção, com ênfase na promoção e vigilância da saúde, que precisa ser respaldada por profissionais que assumam essa responsabilidade.

Assim, apesar dos achados obtidos a partir dos relatos dos entrevistados se apresentarem consoantes com a Saúde Coletiva, vale ressaltar que há controvérsias quando outros sanitaristas identificam fragilidades em sua prática nas ciências sociais e humanas em saúde, como analisado por Viana (2022VIANA, J. L. Sanitaristas e os mundos do trabalho em saúde. São Paulo: HUCITEC, 2022.) em sua pesquisa sobre o mundo do trabalho desses profissionais. Isso sugere que a atuação dos sanitaristas é moldada por múltiplos contextos, que incluem tanto as demandas do território quanto as lacunas formativas. Quando os conhecimentos adquiridos durante a formação são insuficientes em determinada subárea, como as ciências sociais e humanas, o sanitarista tende a reproduzir essas fragilidades em sua prática. No entanto, ele também pode desenvolver estratégias criativas para superá-las, demonstrando um saber que emerge da experiência prática e da capacidade de adaptação.

Percalços no NASF-AB: potencialidades e desafios desse caminho

Dado o exposto até aqui, e compreendendo o NASF-AB como serviço complexo, as indefinições de processo de trabalho não se limitam apenas à atuação do sanitarista. Costa (2014COSTA, A. J. J. Processo de trabalho e diferentes modalidades de apoio do Nasf no município do oeste baiano. In: FALLEIRO, L. M. Experiências de apoio institucional no SUS: da teoria à prática. Porto Alegre: Rede Unida, 2014. p. 59-79.) demonstra que nem sempre há clareza se o foco profissional do NASF-AB deve ser assistencial, educativo ou preventivo. Nos cenários de residência, situações semelhantes são vivenciadas observando-se que as potencialidades e os desafios dependerão, sobretudo, do contexto onde estão inseridos, especialmente pela abertura das equipes a sua prática como descrito abaixo.

No que se refere à potencialidade dessa atuação, foi possível encontrar as seguintes categorias: (a) aceitação e abertura da equipe para novas propostas; (b) envolvimento dos profissionais nas atividades; (c) estímulo do trabalho para o coletivo; (d) trabalho em equipes; (e) ampliação do olhar nas ações e atividades de saúde. As falas a seguir retratam os achados.

Pode-se resumir também enquanto potencialidade dessa atuação a promoção de uma reorganização do modelo assistencial a partir da reorganização interna do processo de trabalho da equipe. Outro potencial relatado, é o caráter político que não se destitui dessas práticas, havendo um duplo movimento, um com os trabalhadores na defesa de condições de trabalho dignas e outro com os usuários na defesa de um SUS de qualidade, integral e equânime.

O envolvimento das equipes nessas mudanças também foi pontuado como potencialidades. Backes et al. (2012BACKES, D. S. et al. Significado da atuação da equipe da Estratégia de Saúde da Família em uma comunidade socialmente vulnerável. Ciência & Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v. 17, n. 5, p. 1151-1157, 2012.) consideram que a APS deve desempenhar um processo de trabalho aberto estabelecendo relações de trocas e confiança com a comunidade. Isso só acontecerá quando os profissionais estiverem envolvidos e tiverem clareza dos seus papéis de agentes transformadores. Tal ideia também é perceptível nas falas abaixo:

Já no que se referem aos desafios, os entrevistados colocam como principais pontos: a) o desenvolvimento de práticas no campo assistencial; b) o desconhecimento da profissão; c) a não legitimidade do trabalho do sanitarista e supervalorização de algumas categorias; d) falta de preceptoria e orientação; e) visão do sanitarista como fiscalizador das profissões.

Ao analisar a atuação dos sanitaristas no mundo do trabalho, Viana (2022VIANA, J. L. Sanitaristas e os mundos do trabalho em saúde. São Paulo: HUCITEC, 2022.) identificou que os bacharéis em Saúde Coletiva ainda são desconhecidos mesmo para alguns profissionais da saúde havendo, consequentemente, desconhecimento de seus espaços de atuação. Tal contexto não é diferente no NASF-AB como mostra o Sanitarista 01:

Outro desafio relatado pelos entrevistados foi o desenvolvimento de práticas clínico-assistenciais. Antes mesmo da existência da graduação, Teixeira (2003TEIXEIRA, C. F. Graduação em Saúde Coletiva: antecipando a formação do Sanitarista. Interface, Comunicação, Saúde, Educação , Botucatu, v. 7, n. 13, p. 163-166. 2003.) aponta que esses profissionais pudessem atuar no âmbito político-gerencial e no técnico-assistencial, porém pensar as práticas no NASF-AB em uma dimensão clínico-assistencial é um desafio ainda a ser superado.

Apesar disso, o sanitarista pode prestar apoio às equipes, realizando atividades de atenção e cuidado aos usuários, pautando suas atividades sobre a lógica da promoção à saúde e critérios de redução dos riscos e vulnerabilidades.

Levando em consideração que a atuação aqui analisada ocorre no contexto das residências, outro desafio relatado foi a ausência de preceptoria direta. A preceptoria na saúde é pensada como espaço potencializador de conhecimentos e campos de práticas, devendo atuar como mediadora na inserção dos territórios, criando ambiente estimulador a investigação e inovação de práticas dos residentes (Souza; Ferreira, 2019SOUZA, S. V.; FERREIRA, B. J. Preceptoria: perspectivas e desafios na Residência Multiprofissional em Saúde. ABCS Health Sciences, [s. l.], v. 44, n. 1, p. 15-21, 2019. DOI https://dx.doi.org/10.7322/abcshs.v44i1.1074.
https://dx.doi.org/10.7322/abcshs.v44i1.... ). Sua ausência fragiliza as atividades e pôde ser percebida tal relação a partir das seguintes falas:

Considerações Finais

A análise das entrevistas indica que a atuação do bacharel em Saúde Coletiva no NASF-AB está orientada e fundamentada nas teorias das subáreas da Saúde Coletiva e sua prática transcende a mera aplicação de medidas de saúde pública, posicionando-se de forma estratégica na interface entre a gestão e a atenção em saúde. No entanto, há desafios de ordem política, econômica e social vivenciados no cotidiano do trabalho que podem afetar o desenvolvimento dessa atuação.

Apesar das indefinições sobre os processos de trabalho no NASF-AB, os residentes entrevistados descrevem o desenvolvimento de atividades de apoio matricial que compreendem aspectos das subáreas de seu campo de atuação. Suas práticas são construídas a partir dos determinantes sociais e nas coletividades como objetos de intervenção, envolvendo atividades de gestão, planejamento, gerência, vigilância em saúde, promoção e educação em saúde, além de ações de mobilização comunitária e intersetoriais. Isso reforça o papel desse profissional no campo da Saúde Coletiva contribuindo para uma prática que compreende e responde às múltiplas dimensões da vida e da saúde da população.

Além disso, reconhece-se que esse profissional possa prestar cuidado em nível individual em perspectivas biopsicossociais, porém recomenda-se estudos adicionais voltados especificamente a essa dimensão a fim de aprofundar essa discussão. O estudo reconhece ainda como uma possível limitação o uso de apenas uma técnica, as entrevistas, para compreender a atuação do sanitarista. A utilização de diversas técnicas de coleta de dados, incluindo a observação participante, poderia aprofundar a compreensão dessas práticas ao reforçar, complementar e/ou contrapor os relatos fornecidos pelos entrevistados.

Ademais, é preciso considerar os desafios da APS, sobretudo das recentes mudanças políticas para pensar a atuação frente a esses processos. Em maio de 2023, o Ministério da Saúde reformulou o NASF-AB para Equipes Multiprofissionais (eMulti), mantendo a possibilidade de inclusão de sanitaristas na composição das equipes. Essa nova configuração desloca o foco do apoio matricial para um rol de atividades no qual esse apoio está contido, o que pode reorientar o modo de fazer, trazendo desafios e oportunidades, dada uma gama maior de cenários. Diante dessas mudanças, é fundamental acompanhar as práticas das novas equipes eMulti e os programas de residência que se consolidam com a inserção do sanitarista. Esses profissionais devem não somente apoiar a APS no funcionamento de uma lógica gerencial de melhor utilização dos recursos, mas também sob o olhar da luta por direitos e mobilizações comunitárias onde as residências tornem-se espaços de construção criativos e inventivos de tais práticas.

Agradecimentos

Agradecemos aos sanitaristas das residências multiprofissionais em saúde da família do estado de Pernambuco.

Referências Bibliográficas

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Histórico