ARTIGO ORIGINAL ORIGINAL ARTICLE
Atenção primária à saúde na América do Sul em perspectiva comparada: mudanças e tendências
Primary health care in South America in comparative perspective: changes and trends
Adelyne Maria Mendes PereiraI; Ana Luisa Barros de CastroII; Rafael Antonio Malagón OviedoIII; Ludmila Gonçalves BarbosaIV; Camila Duarte GerassiV; Ligia GiovanellaVI
IDoutoranda em Saúde Pública pela Escola Nacional de Saúde Pública/Fundação Oswaldo Cruz (ENSP/FIOCRUZ) Rio de Janeiro (RJ), Brasil. adelynep@ensp.fiocruz.br
IIDoutoranda em Saúde Pública pela Escola Nacional de Saúde Pública/Fundação Oswaldo Cruz (ENSP/FIOCRUZ) Rio de Janeiro (RJ), Brasil. analuisasb@ yahoo.com.br
IIIProfessor da Universidade Nacional de Colômbia Bogotá, Colômbia. ramalagono@unal.edu.co
IVMestranda em Saúde Pública pela ENSP/FIOCRUZ Rio de Janeiro (RJ), Brasil. ludmilabarbosa@ensp.fiocruz.br
VMestranda em Saúde Pública pela ENSP/FIOCRUZ Rio de Janeiro (RJ), Brasil. miladuart@yahoo.com.br
VIDoutora em Saúde Pública pela ENSP/FIOCRUZ. Pesquisadora Titular da ENSP/FIOCRUZ Rio de Janeiro (RJ), Brasil. giovanel@ensp.fiocruz.br
RESUMO
Objetivou-se compreender as principais tendências e os desafios para a organização da atenção primária à saúde (APS) na América do Sul, no marco dos processos de mudanças políticas da última década movidos pela chegada ao poder de correntes de esquerda. Trata-se de um estudo de natureza comparada, desenvolvido a partir da análise de quatro casos Brasil, Venezuela, Bolívia e Uruguai. Evidenciou-se que o novo contexto político deslocou o foco das políticas para a universalização e para modelos assistenciais fundados em uma APS integral. Contudo, permanecem desafios relacionados ao contexto histórico institucional de cada país para a consolidação da APS como estratégia estruturante de seus sistemas de saúde.
Palavras-chave: Atenção primária à saúde; Sistema de atenção à saúde; América do Sul.
ABSTRACT
This work aimed to understand the main trends and challenges in the organization of primary health care (PHC) in South America, in the context of the processes of political changes in the last decade characterized by the arising to power of left politicians. This is a comparative study, based in the analysis of four cases Brazil, Venezuela, Bolivia and Uruguay. The results points that the new political context in these countries moved the focus of policies to universal health care models and a comprehensive PHC. Despite the fact, that remain challenges related to the historical institutional context of each country to the consolidation of PHC as a strategy for structuring health systems.
Keywords: Primary health care; Health System; South America.
INTRODUÇÃO
Este artigo teve como objetivo compreender as principais tendências na organização da atenção primária à saúde (APS) na América do Sul, no marco dos processos de mudanças políticas ocorridas na última década com a chegada ao poder de correntes de esquerda, após o chamado 'ajuste neoliberal' liderado pelas agências internacionais. A partir da análise comparada de quatro casos Brasil, Venezuela, Bolívia e Uruguai , buscou-se conhecer os processos de renovação da APS e compreender de que maneira a estratégia pode tornar-se capaz de gerar mudanças nos sistemas de saúde como um todo e contribuir para a garantia do direito à saúde, bem como identificar limites e desafios para esta reorientação.
Nos últimos dez anos, o tema da renovação da APS tem sido destacado em documentos de agências internacionais (OPAS, 2005; WHO, 2008), bem como na literatura especializada (LABONTÉ et al., 2009). O movimento de renovação tem buscado resgatar as bases e objetivos da concepção de APS firmados pela Declaração de Alma Ata para, a partir deles, propor caminhos para (re)organização dos sistemas de saúde, tendo esta como eixo orientador.
Com o triunfo eleitoral de correntes de esquerda na região sul-americana, a partir dos anos 2000, estabeleceu-se um novo panorama político com efeitos evidentes sobre a configuração dos governos e, consequentemente, sobre a direção das políticas públicas. Argentina, Bolívia, Chile, Brasil, Equador, Paraguai, Uruguai e Venezuela, no primeiro decênio do século XXI, estabeleceram agendas políticas próprias, distanciando-se, de certa forma, das medidas monetaristas e neoliberais impulsionadas pelo Banco Mundial e Fundo Monetário Internacional (FMI), dando origem a um novo discurso oficial centrado na redistribuição de renda e na justiça social, bem como nas ideias de soberania nacional, cooperação e independência regional (MOREIRA, 2007).
A nova configuração dos governos contrasta com a hegemonia política exercida por coalizões de governos anteriores, cujos programas foram influenciados por correntes de corte neoliberal, predominantes nos anos 1990, com adoção de mecanismos de expansão e aceleração de acumulação do capital na economia mundial.
A literatura especializada indica duas prováveis razões para a emergência e continuidade dos governos de esquerda ao longo da última década em diversos países da América Latina. Em primeiro lugar, pode-se afirmar que as difíceis condições socioeconômicas geradas e/ou agravadas pelas políticas neoliberais implementadas na década de 1990 foram determinantes para o desenvolvimento das condições necessárias para a mudança das coalizões políticas na direção dos governos nos anos 2000 (PARODI, 2004; LUSTIG, 2009; PANIZZA, 2009; PAUSADELA, 2010). Derivada dessa razão de caráter mais geral, um segundo argumento aponta os processos mais específicos relacionados a dois movimentos. Por um lado, ao esgotamento e crise dos regimes políticos e seus partidos políticos tradicionais em suas velhas alianças com o setor empresarial; por outro, pela qualificação de um amplo movimento social pela democracia, que tem raízes na recomposição geracional das sociedades, no surgimento de novas identidades e sujeitos sociais com demandas próprias sobre o Estado, além do fortalecimento e recomposição das velhas identidades centradas em lutas pela igualdade social e econômica (PARODI, 2004; LUSTIG, 2009; PANIZZA, 2009; PAUSADELA, 2010).
Fruto desse contexto, a ascensão das correntes políticas de esquerda e centro-esquerda ao poder traz como marca o destaque às políticas sociais com ênfase na equidade e na universalidade. Ainda que existam particularidades e diferenças entre as estratégias e os mecanismos adotados para sua operacionalização, os diferentes governos salientam, no plano discursivo, o exercício efetivo dos direitos políticos e sociais como fundamento para a expansão da cidadania e dos conteúdos qualificados da democracia (ARNSON; ARMONY, 2009). Neste marco, o direito à saúde adquire um interesse especial na agenda política e põe à prova a capacidade de inovação no desenho e operação da política setorial, ao passo que demanda a criação de uma nova institucionalidade, cuja principal característica é sua capacidade de interação com outros setores da política pública sob a premissa de entender o desenvolvimento como expansão da qualidade de vida e das condições materiais, simbólicas e culturais, que permitem o aprofundamento da democracia na sociedade (PAUSADELA, 2010).
METODOLOGIA
No intuito de compreender as principais mudanças e tendências na organização da APS no novo contexto político da América do Sul, no qual correntes de esquerda se consolidaram no governo, foram analisados quatro casos: Brasil, Venezuela, Bolívia e Uruguai. Os critérios de seleção dos países envolveram a continuidade dos governos de coalizões de esquerda/centro-esquerda no período de estudo (2000 a 2010) e a presença de mudanças constitucionais ou reformas incrementais importantes nos sistemas de saúde. O Quadro 1 apresenta uma caracterização geral dos países estudados, com dados demográficos, indicadores de saúde da população e do financiamento dos sistemas de saúde.
Trata-se de um estudo de natureza comparada que visou permitir a compreensão das diferenças e similitudes nos processos de organização da APS nos casos selecionados. A realização de estudos comparados no campo da análise de políticas públicas é relativamente recente, datando dos anos 1960/1970, embora seja uma prática bastante comum na ciência política desde seus primórdios (MENY; THOENIG, 1992). Entre as vantagens da análise comparada, os autores citam a possibilidade de aprimorar as investigações mediante a transposição de hipóteses e resultados obtidos em outros campos ou contextos; de ampliar os horizontes da análise de um caso a partir das experiências de outro; e valorizar as especificidades decorrentes do contexto histórico, político-administrativo e cultural das políticas. Para Meny e Thoenig (1992), as desvantagens estão associadas à impossibilidade de se estabelecer generalizações, e, sobretudo aos riscos da sedução de se comparar dados incomparáveis ou se subestimar características históricas e contextuais em função de resultados comparáveis.
Para a comparação entre os países, foi construída uma matriz analítica (Quadro 2) relacionando alguns elementos importantes para a análise dos sistemas de saúde (tipo de sistema; organização; financiamento; e regulação) e aspectos relevantes para a análise da APS a partir de oito dimensões: condução; modelo de financiamento; modelo de atenção; integração na rede; intersetorialidade e ação sobre determinantes sociais; participação social; formação dos profissionais; e interculturalidade. Para atingir o objetivo proposto, este artigo se valeu de diversas fontes de informação, fazendo uso de revisão bibliográfica, análise documental, partindo dos documentos oficiais, e de dados secundários de estatísticas internacionais para descrever as características dos sistemas de saúde e APS nos países.
Análise dos casos em perspectiva comparada
As mudanças ocorridas na América do Sul após a ascensão ao poder de forças de esquerda ou centro-esquerda, na última década, representaram o início de uma ruptura com o paradigma neoliberal dominante até então e o desenvolvimento de sistemas pautados em uma concepção de saúde enquanto direito de cidadania. O caminho rumo ao aprofundamento das tendências universalistas no campo da saúde foi diferente nos países analisados, apresentando-se em graus variados.
Dentre os casos estudados, o Brasil foi o primeiro a instituir um sistema público de caráter universal, preocupado em assegurar o acesso integral e equânime aos serviços de saúde como um direito de cidadania (BRASIL, 1988; 1990). No final dos anos 1990, a Venezuela instituiu um Sistema Público Nacional de Saúde (SPNS) de cunho universal, intersetorial, descentralizado e participativo (VENEZUELA, 1999). Contudo, a transição do modelo de Seguro Social para a Seguridade Social ainda se mantém em curso nesse país, configurando um sistema segmentado. Pode-se afirmar que o SPNS tem se desenvolvido em torno dos Programas Misión Barrio Adentro I y II, como será discutido a seguir.
Diferentemente dos demais casos estudados, a Constituição do Uruguai não garantiu a saúde enquanto direito de toda a população, o que foi estabelecido em 2007 através da Lei nº 18.211, que criou o Sistema Nacional Integrado de Saúde (SNIS). O SNIS articula prestadores integrais públicos e privados com o objetivo de garantir cobertura universal e atenção integral à saúde, por meio da incorporação progressiva de grupos populacionais ao sistema (ISAGS, 2011). Ao final dos anos 2000, a Bolívia instituiu o Sistema Nacional de Saúde (SNS) de caráter universal (BOLÍVIA, 2009), já tendo iniciativas em direção à Saúde da Família e da Comunidade Intercultural (SAFCI) desde 2008. Todavia, o modelo de asseguramento diversificado permanece vigente, em detrimento do acesso público universal.
A análise dos casos será apresentada a seguir e sintetizada por meio do Quadro 3 que caracteriza e confronta dimensões dos sistemas de saúde estudados, e do Quadro 4 que sumariza características da APS nos quatro casos. Ainda que entre os quatro países se observe consenso quanto à estruturação de reformas com foco no desenvolvimento de uma APS abrangente, cabe destacar que a consolidação da universalização e dessas reformas tem enfrentado desafios institucionais que perpassam várias das dimensões de análise estudadas.
Brasil
A partir de 2003, o Brasil passou a ser governado por uma coalizão de centro-esquerda, o que representou um marco de mudança nas elites governantes no país desde o final do regime militar em 1985 (ALMEIDA, 2004; TEIXEIRA; PAIM, 2005). A ascensão de Lula, após 15 anos de promulgação da Constituição Federal de 1988 e criação do Sistema Único de Saúde (SUS), sistema universal e público de saúde, gerou grandes expectativas em relação à implementação de mudanças para o avanço no processo de reforma sanitária no país.
Nesse momento, no que diz respeito à política nacional de APS, questionava-se como seria a condução desta política específica e se esta permaneceria ocupando lugar de destaque no novo governo, visto que permanecera ao longo de toda a década de 1990 e início dos anos 2000 como prioritária na agenda federal (CASTRO; MACHADO, 2010), período em que ocorreram importantes transformações na atenção primária no país e foram estabelecidos os principais marcos da política em relação à organização, financiamento e modelo de atenção da APS.
Vale destacar que no Brasil, nos anos 1990, optou-se pela utilização do termo atenção básica em referência ao conjunto de ações no primeiro nível de atenção. Diferentes estudos (FAUSTO, 2005; MELLO; FONTANELLA; DEMARZO, 2009) apontam que esta opção à época ocorreu em virtude da grande resistência que havia ao termo atenção primária, associado aos movimentos ocorridos na América Latina, pautados em uma visão focalizada, seletiva e imposta pelas agências multilaterais de financiamento. Atualmente, o próprio Ministério da Saúde utiliza os termos como sinônimos, embora a necessidade de distinção em um dado momento seja reconhecida por seus dirigentes (CASTRO, 2009).
Desde 1996, o Ministério da Saúde adotou o Programa Saúde da Família (PSF) como a estratégia prioritária para o fortalecimento das ações de atenção básica no SUS e este passou a ser um objeto frequente das diretrizes normativas federais. Cabe mencionar que a origem do PSF está diretamente relacionada à formulação pelo Ministério da Saúde, em 1991, do Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS). A criação do PACS representou a institucionalização de experiências locais de práticas com agentes comunitários que já vinham sendo desenvolvidas de forma isolada e focalizada em diversas regiões do Brasil (VIANA; DAL POZ, 1998). A ausência de consenso a respeito da efetividade desse programa, bem como a necessidade de romper com o modelo assistencial tradicional, foram fatores determinantes para a fusão do PACS ao PSF.
A institucionalização do PSF gerou diversas mudanças, que envolvem o modelo de atenção, a organização do sistema e as modalidades de alocação dos recursos e fizeram com que este se constituísse, como apontam Viana e Dal Poz (1998), em uma estratégia de reforma incremental do sistema de saúde no Brasil. Machado (2006) destaca algumas características desta política que justificam sua permanência na agenda de prioridades do Ministério da Saúde, em diferentes gestões ministeriais, com elevado grau de continuidade, na maior parte dos anos 1990, tais como o caráter inovador, o foco na família e comunidade, que a tornam um atraente marco de governo.
Assim como na década de 1990, ao término dos dois mandatos do governo Lula, foi possível observar que a política nacional de atenção primária permaneceu como política prioritária, cuja ênfase estava no PSF, que passou a ser denominado Estratégia Saúde da Família (ESF) (SAMPAIO, 2008). A cobertura populacional pela ESF é um dos indicativos do destaque conferido à APS no período, visto que esta passou de 35,7% em 2003 para 52,2% ao término de 2010 (isto é, de 16.700 equipes em 2002 para 31.700 equipes de saúde da família em 2010, um aumento de quase 100%). Além disso, ocorreram algumas inovações importantes, tais como a ampliação do escopo das ações no âmbito da APS, ainda que antigas questões não tivessem sido superadas.
Observa-se que algumas iniciativas adotadas no período de estudo lograram enfrentar fragilidades já identificadas com relação à atenção primária à saúde no país. Nesse sentido, foram estratégias prioritárias a expansão da ESF para os grandes centros, por meio do programa PROESF, a ampliação das ações na atenção básica, a incorporação de novos profissionais à Estratégia por meio da criação dos Núcleos de Apoio ao Saúde da Família (NASF) e a criação de programas voltados para a mudança na formação de recursos humanos e educação permanente, tais como PET-Saúde e o Pró-Saúde.
Outra estratégia importante que ganhou destaque no período foi a Política Nacional de Saúde Bucal. Ainda que no governo anterior tivessem sido tomadas as primeiras iniciativas com intuito de enfrentar o desafio de melhorar a atenção odontológica no SUS e reverter os péssimos indicadores de saúde bucal da população brasileira, foi no período de 2003 a 2010 que a Política Nacional de Saúde Bucal obteve lugar de destaque e novos contornos, ampliando sua abrangência e conferindo-lhe caráter inovador. Isso se expressa, por exemplo, no crescimento do número de equipes de saúde bucal, que em 2003 eram 6.170 e passam para 20.424 em 2010.
No que diz respeito ao financiamento federal da atenção básica, permanece a fragmentação, com criação de diversos novos incentivos financeiros atrelados à adesão de programas por estados e municípios. Ainda que os recursos destinados à atenção básica fossem insuficientes (CASTRO; MACHADO, 2010), observou-se o esforço do gestor federal em garantir um aporte maior de recursos para esta política. Além disso, pela primeira vez foram empregados indicadores de condições sociais como critério para diferenciar os repasses federais aos municípios para financiamento do SUS. A utilização destes indicadores está associada à busca da equidade, uma das atribuições do gestor federal na implementação de um sistema nacional de saúde em um país federativo e tão desigual como o Brasil.
No que diz respeito à participação social no processo de formulação da política de atenção básica no âmbito nacional, é possível afirmar que, embora bastante complexa, ela foi amplamente compartilhada com os diferentes atores que influenciam a configuração dessa política. A participação ocorreu principalmente nos espaços formais de pactuação e deliberação, com destaque para Comissão Intergestores Tripartite e o Conselho Nacional de Saúde, o que representa um avanço para a consolidação do SUS.
Embora a APS tenha ocupado lugar central na nova agenda federal, em uma perspectiva abrangente, ainda há numerosos desafios a serem enfrentados. Dentre estes, destaca-se a formação de redes regionalizadas e a superação do modelo fragmentado e segmentado de atenção à saúde, em que a participação do setor privado é bastante significativa e caracterizada pela oferta de serviços altamente diversificados e especializados. Vale mencionar que a permanência deste modelo é em parte favorecida pela existência de subsídios públicos à saúde privada. Além disso, aumentar a resolutividade da APS é uma questão importante para a consolidação deste nível de atenção como porta de entrada preferencial do sistema e serviço de procura regular, como defendido pela política nacional.
O enfrentamento desses desafios é fundamental para que ocorra a consolidação da atenção primária à saúde no país como estratégia estruturante do SUS, principalmente no que se refere à efetivação de seu papel como ordenadora do cuidado e coordenadora da Rede de Atenção à Saúde.
Bolívia
A vitória do partido socialista na Bolívia reacendeu a esperança de interrupção do processo de reformas neoliberais que marcaram o país por mais de 15 anos. Eleito em 2006, Evo Morales, liderança indígena do partido Movimiento al Socialismo, iniciou ações transformadoras em diversas dimensões.
No âmbito da saúde, a nova presidência defrontou-se com um sistema de saúde fragmentado, de qualidade questionável e com acesso limitado da população aos serviços, com reflexos sobre os indicadores de saúde (SILVA et al., 2009). No entanto, ainda em 2006, o Ministério da Saúde apresentou um plano para redesenhar a política de saúde do país, revelando vontade política e ideias inovadoras (SILVA et al., 2009).
Em 2008, o Decreto Supremo nº 29.601 estabeleceu como modelo de atenção e gestão da saúde no país a Saúde Familiar Comunitária Intercultural (SAFCI). Tal modelo objetiva contribuir para o acesso efetivo aos serviços de saúde abrangentes; fortalecer e aprofundar a participação social efetiva na tomada de decisões e na gestão compartilhada da prestação de serviços de saúde que levem em conta o indivíduo, a família e a comunidade; e aceitar, respeitar, apreciar e articular a medicina biomédica com a medicina dos povos indígenas e camponeses, contribuindo para a melhoria das condições de vida da população (BOLÍVIA, 2011). Cabe destacar que a APS foi implementada na Bolívia, inicialmente, na década de 1980, como um dos pacotes das reformas neoliberais, baseado no modelo seletivo, pautado em programas focalizados que persistem até os dias atuais no país. Atualmente, a denominação APS não é utilizada, distanciando-se da política anterior, e tem sido tratada nos termos da Saúde Familiar Comunitária Intercultural e da Gestão Compartilhada da Saúde (BOLÍVIA, 2011).
Em 2009, o governo deu continuidade às tentativas de mudanças na política de saúde e instituiu por meio da nova Constituição Política do Estado Plurinacional da Bolívia, o SUS, que deveria ser não só universal, mas equitativo, gratuito, participativo, intra e intercultural, com qualidade, eficácia e controle social. A Carta Magna não aborda diretamente a APS, mas estabelece que o Estado deva priorizar ações de promoção e prevenção de doenças e fomentar a participação popular na gestão e na tomada de decisões no sistema público de saúde (BOLÍVIA, 2009).
As principais ações pretendidas para o modelo de atenção primária boliviano envolvem a promoção, prevenção e educação em saúde, consultas ambulatoriais, internação para observação (nos estabelecimentos com leitos) e visitas domiciliares (BOLÍVIA, 2011) (Quadro 4). Dentre seus objetivos prioritários, está a participação social, com intuito de diminuir as barreiras culturais de acesso aos serviços de saúde e estimular a participação dos povos indígenas. Para isto, pretende-se instituir conselhos de saúde a nível nacional, departamental e municipal.
O sistema de saúde boliviano é segmentado e apresenta quatro setores: o sistema público; o de seguridade social; o privado; e o de medicina tradicional (Quadro 3). Além do seguro social para os trabalhadores do setor formal, existem seguros focalizados em programas públicos voltados para populações específicas, como o Seguro Universal Materno Infantil (SUMI), para mães e crianças menores de 5 anos; o Seguro de Saúde para Idosos (SSPAM), para maiores de 60 anos; e o Programa Multissetorial de Desnutrição Zero, cujo objetivo é erradicar a desnutrição aguda e crônica em crianças menores de 5 anos. Já as unidades de saúde se encontram organizadas em redes, classificadas como: Redes Municipais de Saúde, compostas por unidades de atenção primária e hospitais de segundo nível; e Redes Departamentais da Saúde que incluem várias redes municipais e o terceiro nível de atenção (LEDO; SORIA, 2011).
A política de Saúde Familiar Comunitária Intercultural se baseia na medicina social e no enfoque de determinantes sociais da saúde. A APS na Bolívia está voltada para a população que possui algum seguro público, sendo constituída por diferentes instalações físicas tais como Postos de Saúde, Centros de Saúde e Centro de Saúde com leitos. Cabe reiterar que a população não beneficiária dos seguros públicos realiza desembolso direto pelos serviços que recebem nesses estabelecimentos, que estão a cargo dos municípios. Prevê-se abolir estes copagamentos em 2012 (BOLÍVIA, 2011).
O sistema público é financiado por recursos tanto do Tesouro Nacional quanto de financiadores e doadores externos. O Tesouro Nacional, maior financiador público, é o responsável pelo pagamento dos profissionais da saúde e pelos programas nacionais de saúde. Os municípios financiam o SUMI e SSPAM e, além disso, são responsáveis pela infraestrutura e equipamentos dos estabelecimentos públicos de saúde. Já os recursos externos destinam-se principalmente para investimentos em saúde (BOLÍVIA, 2011; LEDO; SORIA, 2011).
No que diz respeito aos recursos humanos, o Ministério da Saúde e Esportes reconhece uma má distribuição e escassez de profissionais de saúde, principalmente médicos na zona rural (BOLÍVIA, 2011). A inexistência de uma política de recursos humanos associada à predominância do setor privado na formação resulta na falta de profissionais para responder às necessidades da nova proposta do SUS. Na avaliação do Ministério da Saúde e do Desporto, na atualidade, os profissionais são formados sob a lógica mercantilista, sem estímulo à solidariedade e ao trabalho em equipe, modelo oposto ao que o país está propondo (BOLÍVIA, 2011). A única experiência prática da Estratégia de Saúde Familiar Comunitária Intercultural é através da Residência Médica nessa especialidade e com as Equipes Móveis SAFCI. Tal experiência ainda é restrita a alguns municípios (BOLÍVIA, 2011).
Em síntese, ainda que esforços tenham sido feitos no sentido de reformar o sistema de saúde boliviano como a implantação de um modelo assistencial integral com a Saúde Familiar Comunitária Intercultural, persiste um sistema de saúde segmentado com predomínio do modelo de APS seletiva. A segmentação entre diferentes tipos de seguros e coberturas, bem como a fragmentação das redes constituem importantes problemas do sistema, produzindo profundas iniquidades no acesso aos serviços de saúde, permanecendo elevados níveis de exclusão.
Venezuela
A ascensão de Hugo Chaves à presidência em 1999 significou a queda do antigo regime político e implementação de reformas estruturais do Estado e suas instituições, na tentativa de contrapor às tendências neoliberais dos anos 1990. Tais reformas ocorreram em um contexto de polarização política e social, bem como de instabilidade institucional.
A nova Constituição, finalmente acordada em 1999, reconheceu a saúde como um direito social a cargo do Estado, e estabeleceu a obrigatoriedade da criação do SPNS, como um subsistema do Sistema de Proteção Social com caráter intersetorial, descentralizado e participativo (VENEZUELA, 1999). Porém, até o presente momento, a Venezuela não conta com uma lei orgânica da saúde que possa harmonizar as estruturas institucionais prévias a 1998 e as iniciativas governamentais atuais, tais como o Programa Misión Barrio Adentro I y II (MBA I y II), e estas, com as mudanças previstas na nova carta constitucional.
Com o advento do governo Chaves e a nova Constituição, a reforma em saúde parece ter seguido dois caminhos. O primeiro pode ser considerado como a via formal, e até certo ponto apenas discursiva, que no fraco plano de regulamentação concebe a organização do SPNS a partir do desenvolvimento do nível local por meio da estratégia de APS abrangente, de forma articulada aos instrumentos de planejamento e controle social. O segundo está relacionado ao imperativo fático, ou seja, ao que foi possível diante da realidade marcada pela crise gerada pela greve patronal e pela tentativa de golpe de Estado em 2002, com todas as suas negativas consequências para a estabilidade institucional do país, para sua economia e das próprias famílias (RODRÍGUEZ, 2010). Por meio da reforma, pretendeu-se mudar o sistema de saúde como um todo.
A APS teve destaque na política de saúde com desenvolvimento do Programa MBA I y II (Quadros 3 e 4). A Misión Barrio Adentro (MBA) desenvolve uma estratégia estatal inscrita a territórios e ligada aos sistemas de participação social na esfera do planejamento e fiscalização transetorial da política pública no nível local, estabelecida pela Constituição Política do país. A MBA inscreve-se no movimento da APS abrangente, integrada a outras 'missões sociais' que procuram garantir a inclusão social e o exercício efetivo de direitos sociais para toda a população. Com enfoque comunitário e a expansão de uma estrutura de consultórios chamados de 'populares', que servem igualmente como habitação aos profissionais de saúde, as equipes desenvolvem ações de atenção médica e odontológica, de prevenção da doença e promoção da saúde, o que constitui o primeiro nível de atenção (MBA I). Com mecanismos de coordenação da rede de serviços, esta estratégia é complementada com um segundo nível de atenção (MBA II), conformado pelos Centros de Diagnóstico Integral que procuram fornecer o diagnóstico precoce incluem endoscopia, oncologia, citologia, laboratório clínico, eletrocardiografia, oftalmologia, urgências, raio-X, ultrassom e alguns procedimentos cirúrgicos; as salas de reabilitação integral, com capacidade para ofertar serviços de terapia física e ocupacional; este nível é complementado pelas clínicas populares e ambulatórios de especialidades com ofertas de saúde para crianças e adolescentes, de saúde mental e atenção a dependentes de fármacos.
Ainda que se incorpore nos territórios uma estratégia de formação de pessoal de saúde ao nível de especialidade com programas de Medicina Geral Integral, Odontologia Integral Comunitária e a formação de graduados em Medicina Integral Comunitária, uma grande parte do Programa ainda é desenvolvida por médicos cubanos.
Apesar dos problemas relativos às difíceis condições derivadas das mudanças sociopolíticas e sociais e institucionais no setor saúde, a MBA mostra uma expansão significativa da infraestrutura e incremento de 97% no número de consultas realizadas entre 20032007 (MPPS, 2008). Além disso, os índices de mortalidade materna, baixo peso ao nascer e mortalidade em menores de cinco anos, mais direitamente relacionados com a APS, mostram algumas melhorias, todavia, ainda não muito significativas se comparadas a 2003 (GONZÁLEZ, 2005).
Mas estes resultados relativamente positivos podem ser afetados por problemas estruturais derivados da organização do Sistema de Saúde. Na prática, podem-se identificar três estratos populacionais que são atendidos por subsistemas diferentes: 1) A população marginalizada e mais pobre, urbana e rural, é atendida principalmente pela MBA; 2) A população do setor formal da economia é atendida pelo Instituto Venezuelano da Seguridade Social (IVSS); neste mesmo estrato, as forças armadas, o setor educativo e universidades participam com caixas próprias. Neste caso, a fonte de recursos são as cotizações dos mesmos trabalhadores, os empregadores e o governo, com taxas diferenciadas estabelecidas pela lei de seguro social; 3) A população com mais alta renda utiliza seguros privados.
Com a ausência da lei orgânica da saúde, os processos de adequação aos novos princípios valorativos e operativos têm sido lentos, difíceis e algumas vezes até contraditórios (GONZÁLEZ, 2005; BONVECCHIO; BECERRIL; CARRIEDO, 2011). Este fato dificulta a harmonização dos processos de integração funcional, de direção e de governança do setor; mas, além disso, limita a integração aos outros subsistemas do seguro social, assim como deste, com as outras instituições dos poderes do Estado. Os mecanismos de avaliação, de planejamento, controle e os critérios de alocação de recursos da MBA seguem sendo assuntos críticos e parte de uma agenda a se considerar (BONVECCHIO; BECERRIL; CARRIEDO, 2011).
Uruguai
O processo de reforma sanitária no Uruguai teve início com as eleições presidenciais em 2004, quando uma coalizão de esquerda foi eleita. Novas leis e decretos introduziram as principais mudanças no sistema, voltadas para os modelos de atenção, de financiamento e de gestão. Nesse contexto, destaca-se a Lei nº 18.211 de dezembro de 2007, que cria o SNIS e apresenta a proteção à saúde como um direito de todos os residentes do país (SOLLAZZO; BERTERRETCHE, 2011).
O SNIS está pautado nos princípios de cobertura universal, equidade, continuidade do cuidado de forma oportuna, integralidade, qualidade da atenção e respeito aos direitos dos usuários. As responsabilidades do Estado foram expandidas, de modo que o Ministério de Saúde Pública assumiu funções como elaborar, organizar e controlar o funcionamento do sistema, registrar e habilitar os prestadores de serviços de saúde, além de fiscalizar sua articulação no sistema (ISAGS, 2011).
O país segue o processo recente de renovação da APS nas Américas, tendo esta como estratégia para reorganização do sistema. O novo modelo de atenção privilegia o primeiro nível de atenção, que é porta de entrada do sistema, e sua integração com os níveis secundário e terciário, por meio de mecanismos de referência e contrarreferência, na construção de uma atenção integral à população (EUROSOCIAL SALUD, 2007).
Os prestadores integrais do SNIS, responsáveis pela oferta de serviços à população coberta pelo Seguro Nacional de Saúde, são: a Administração de Serviços de Saúde do Estado (ASSE), principal prestador público com cobertura nacional; as Instituições de Assistência Médica Coletiva (IAMC), mútuas ou cooperativas privadas sem fins lucrativos; e os seguros privados integrais com fins de lucro. Além desses, existem diversos prestadores públicos e privados que oferecem níveis diversos de integralidade na assistência, como os hospitais universitário, policial e militar e os planos odontológicos e cirúrgicos, respectivamente. Estão previstas etapas de incorporação de segmentos populacionais ao seguro nacional, que deve cobrir 71% da população em 2016 (ISAGS, 2011).
Os mecanismos de financiamento do sistema foram redefinidos com a criação do Seguro Nacional de Saúde, que funciona como um seguro social (vinculado à condição laboral), ao qual está associado o Fundo Nacional de Saúde (FONASA) que recebe recursos do Estado, das empresas e dos empregados e é administrado pela Junta Nacional de Saúde (JUNASA), órgão do Ministério de Saúde Pública. Para a cobertura de atividades de baixa prevalência que requerem tecnologia de alto custo, existe o Fundo Nacional de Recursos, que cobre procedimentos como cateterismo cardíaco, angioplastia, diálise, entre outros. Não está previsto um financiamento específico para a APS (ISAGS, 2011).
Na gestão do sistema, a JUNASA tem papel fundamental, pois estabelece contratos de gestão com os prestadores integrais, públicos e privados, que são obrigados a oferecer um programa integral de benefícios aos usuários. Os prestadores são pagos através de transferências com base em um valor per capita, a 'cuota salud', ajustado por risco (sexo, idade) e por cumprimento de metas assistenciais, através de incentivos vinculados a programas da APS. Cabe à JUNASA acompanhar a execução desses programas, que são definidos pelo Ministério de Saúde Pública, além de fazer a coordenação entre os prestadores, de modo que os serviços públicos e privados funcionem de maneira complementar (Red, 2009/2010).
Algumas dificuldades podem ser observadas para concretização da APS no Uruguai, de modo a ser percebida uma prática ainda distante da teoria de acordo com Sollazzo e Berterretche (2011). Mesmo sendo a estratégia de reorientação do sistema, os recursos destinados a APS ainda são considerados insuficientes. Quanto à formação dos profissionais, observa-se uma queda na formação de médicos generalistas e de profissionais de enfermagem, mas novos esforços têm sido realizados, como a construção de um novo currículo e a criação da especialidade medicina familiar e comunitária. Não existe normativa sobre quais profissionais devem fazer parte da equipe de APS, mas parece haver consenso quanto à participação do médico de família e do enfermeiro (SOLLAZZO; BERTERRETCHE, 2011).
A cesta de serviços ofertada na APS é considerada inadequada e diferenças são notadas segundo o local e o meio (urbano ou rural), de modo que a regionalização é um processo considerado fundamental para coordenação dos serviços. A integração vertical, entre os níveis de atenção, apresenta dificuldades, de acordo com a região, se na capital ou no interior, e com a atuação dos gestores. Quando existem, os mecanismos de referência e contrarreferência são considerados insatisfatórios (SOLLAZZO; BERTERRETCHE, 2011).
DISCUSSÃO
O chamado 'relançamento' da APS, impulsionado pela Organização Mundial da Saúde e pela Organização Pan-americana da Saúde, no contexto da América do Sul, buscou resgatar os referências de Alma Ata como parte de um processo de reposicionamento frente às consequências sociais dos ajustes macroeconômicos no contexto de liberalização dos anos 1990. Nesse sentido, Silva et al. (2009, p. 274) afirmam que:
En la primera década del siglo XXI, los países latinoamericanos continúan distanciándose de los modelos neoliberales y están jugando un papel activo en el revivir la Atención Primaria Integral en Salud.
O deterioramento dos indicadores de saúde, o aumento das iniquidades e o crescimento da pobreza, assim como a crise originada no desgaste dos sistemas políticos de cunho neoliberal, foram fatores essenciais para recolocar na agenda pública dos países estudados a discussão sobre APS.
Os casos estudados apontam para mudanças na estrutura dos sistemas de saúde em direção à universalização e evidenciam como tendência a necessidade de se avançar para uma 'APS abrangente de fato'. Ou seja, compreender a APS como o principal eixo de organização dos sistemas de saúde, dada sua importância na possibilidade de desenvolver modelos de atenção integral baseados na promoção da saúde e a prevenção da doença, voltados para a intersetorialidade e para o reconhecimento das comunidades como atores políticos dentro do sistema, com ações definidas no campo do planejamento e controle sobre os serviços. Nesse sentido, é preciso destacar que o curso específico tomado nos diferentes países está fortemente determinado tanto pelas condições históricas da organização em saúde, as características das instituições a serem reformadas, seus sistemas políticos e administrativos, assim como pelos contextos sociopolíticos em que ocorreram tais reformas.
O processo de reestruturação da APS, no Brasil, aproxima-se de uma concepção de APS abrangente, visto que define a APS como ordenadora do cuidado e coordenadora da rede de atenção, em uma perspectiva integrada à rede, preocupando-se com o estabelecimento de vínculo entre população e profissionais de saúde, com a intersetorialidade e a participação comunitária. Contudo, enfrenta desafios impostos pela estrutura federativa do país e pelas grandes iniquidades regionais, além de um importante crescimento do setor privado, que não contribui com os esforços públicos de organizar a APS como o eixo nuclear do sistema de saúde como um todo. Conill, Fausto e Giovanella (2010) ressaltam que apesar dos efeitos positivos promovidos pela ampliação da cobertura da ESF, a fragilidade do processo de regionalização dos serviços e dos mecanismos de referência entre níveis de atenção têm comprometido a integralidade no SUS.
As características da renovação da APS no caso da Venezuela revelam um processo complexo condicionado pela polarização política e social do país. Ainda assim, cabe destacar o movimento em direção à concepção de APS abrangente por meio do Programa MBA, que se pauta na perspectiva de APS integrada à rede, visando ao fortalecimento das ações de promoção e prevenção da saúde. Além dos condicionantes sociopolíticos, a reforma orientada pela APS é diretamente atingida pela instabilidade institucional do setor saúde, marcado por uma regulação estatal frágil, forte centralismo na gestão pública e o enfrentamento entre o Estado e as diferentes categorias de profissionais da saúde, com destaque para o embate com o contingente considerável de médicos cubanos que assumiram postos de atendimento no Programa MBA.
O caso do Uruguai sugere avanços no que diz respeito à institucionalização de um sistema sanitário pautado na concepção de universalidade e de APS abrangente como estratégia reordenadora, contudo, frente à diversidade de prestadores este alcance parece ser incipiente, situando-se assim como em parte na experiência brasileira no primeiro nível de atenção. A reforma baseada na APS privilegia o primeiro nível de atenção como porta de entrada do sistema de saúde, tendo sido estabelecidos mecanismos de referência e contrarreferência com os demais níveis de atenção. Apesar de alguns instrumentos que contribuem para a operacionalização da APS no campo do planejamento e gestão, ainda existem dificuldades para sua concretização, que envolvem, sobretudo, a consolidação da universalidade no acesso ao sistema, além do desenvolvimento de uma política de formação de recursos humanos adequada as suas necessidades e da integração assistencial.
No caso da Bolívia, o contexto social com forte presença indígena, de ruralidade extensa e histórica exclusão, levou a um enfrentamento com a elite política tradicional, situação que condicionou o desenvolvimento da APS. Buscando superar a história de uma APS segmentada e restrita, a Bolívia voltou-se para o desenvolvimento de uma APS abrangente, com destaque para organização dos serviços sob enfoque intercultural. Percebe-se que a Bolívia enfrenta dificuldades importantes para pôr em prática as políticas propostas, com destaque para a permanência de seguros públicos seletivos por grupo populacional, programas verticais e recursos humanos formados em uma concepção contrária à almejada. Embora formalizado na Constituição, o SUS não conseguiu abandonar o modelo de seguros e programas públicos focalizados e se aproxima mais do 'universalismo básico', ao manter o sistema de seguros segmentados e não horizontalizar os programas verticais vigentes, como também demonstrado por Silva et al. (2009). Mas é fato que as propostas contidas nos marcos legais parecem direcionar para uma APS abrangente, fugindo do modelo seletivo e focalizado, que até pouco tempo parecia encaminhar as políticas de saúde do país. Assim, ao apontar e definir o caminho, o país demonstra uma ação transformadora que busca maior equidade para a população boliviana.
Sobre os processos de reforma orientados pela APS na América Latina, Labonté et al. (2009) ressaltam que é mais provável encontrar a APS integral nos países que possuem compromissos políticos com a equidade, um direito legal e constitucional à saúde garantido pelo Estado, e onde as políticas claramente identificam a atenção primária, a participação da comunidade e a ação intersetorial como componentes da APS. Os países analisados apresentam tais elementos nas reformas dos seus sistemas de saúde, com ênfases e graus variados, determinando como tendência a necessidade de aprofundamento das reformas com foco na APS abrangente. Como alertam Conill, Fausto e Giovanella (2010), após análise da integração da APS nos sistemas de saúde de alguns países da América Latina, apesar das mudanças em direção à universalização, problemas como a segmentação com fragmentação dos serviços permanecem presentes.
Em suma, o novo contexto político nos países analisados deslocou o foco das políticas para a universalização e para modelos assistenciais fundados em uma APS integral com avanços na última década. Em geral, foi possível observar mudanças constitucionais com afirmação do direito à saúde, inovações importantes voltadas para implementação de uma APS abrangente e implementação incremental. No entanto, permanecem numerosos desafios relacionados ao contexto histórico institucional de cada um dos casos analisados a serem enfrentados para que ocorra a consolidação da APS nesses países como estratégia estruturante de seus sistemas de saúde.
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Recebido para publicação em Maio/2012
Versão definitiva em Agosto/2012
Suporte financeiro: Teasdale-Corti Global Research Paternship Program; financiado pela Canadian Global Health Research Initiative.
Conflito de interesses: Inexistente