ARTÍCULO ESPECIAL

 

Hacia la cobertura universal en salud: protección social para todos en México*

 

 

Felicia Marie Knaul, PhDI,II; Eduardo González-Pier, PhDIII; Octavio Gómez-Dantés, MScIV; David García-Junco, MScV; Héctor Arreola-Ornelas, MScII; Mariana Barraza-Lloréns, MScIII; Rosa Sandoval, PhDV; Francisco Caballero, MScVI; Mauricio Hernández-Ávila, PhDIV; Mercedes Juan, MDII; David Kershenobich, MDVII; Gustavo Nigenda, PhDI; Enrique Ruelas, MDVIII,IX; Jaime Sepúlveda, MDX; Roberto Tapia, MDXI; Guillermo Soberón, PhDII; Salomón Chertorivski, MScVI,‡; Julio Frenk, PhDXII,‡

IHarvard Global Equity Initiative. Boston, MA, EUA
IIFundación Mexicana para la Salud. México, DF
IIIInstituto Mexicano del Seguro Social. México, DF
IVInstituto Nacional de Salud Pública de México. Cuernavaca, México
VComisión Nacional de Protección Social en Salud. México, DF
VISecretaría de Salud de México. México, DF
VIIInstituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán. México, DF
VIIIAcademia Nacional de Medicina. México, DF
IXInstitute for Healthcare Improvement. Cambridge, MA, EUA
XGlobal Health Sciences, University of California. San Francisco, CA, EUA
XIInstituto Carlos Slim de la Salud. México, DF
XIIHarvard School of Public Health. Boston, MA, EUA

Autor de correspondencia

 

 


RESUMEN

México alcanzará la cobertura universal en salud en 2012. El seguro nacional de salud denominado Seguro Popular, introducido en 2003, garantiza el acceso a un paquete de servicios de salud integrales con protección financiera a más de 50 millones de mexicanos previamente excluidos de la seguridad social. La cobertura universal en México es sinónimo de protección social en salud. Este informe analiza el camino hacia la cobertura universal en sus tres dimensiones de protección: a) contra riesgos para la salud, b) de los pacientes a través de la garantía de calidad de la atención a la salud y c) contra las consecuencias financieras de la enfermedad y las lesiones. Se presenta una discusión conceptual sobre la transición de una seguridad social basada en la condición laboral a la protección social en salud, que implica el acceso a una atención integral de la salud como derecho universal basado en la ciudadanía, plataforma ética de la reforma mexicana. Se describen asimismo las condiciones que llevaron a la reforma, así como su diseño y puesta en marcha, y se discute el proceso de implantación a nueve años de iniciado y las evidencias que dieron origen a actualizaciones y mejoras del programa original. El núcleo del informe se centra en los efectos e impactos de la reforma que se desprenden de la literatura sobre el tema, que incluye artículos científicos y otras publicaciones disponibles. La evidencia indica que el Seguro Popular está mejorando el acceso a los servicios de salud y reduciendo la prevalencia de los gastos en salud catastróficos y empobrecedores, especialmente entre los pobres. Estudios recientes muestran asimismo una mejora en la cobertura efectiva. También se discuten los desafíos prevalentes, incluyendo la necesidad de traducir los recursos financieros en servicios de salud más efectivos, equitativos y sensibles a las expectativas de los usuarios. Se requiere una nueva generación de reformas que incluya medidas sistémicas para consolidar la reorganización del sistema de salud por funciones. El artículo concluye con una discusión sobre las implicaciones de la búsqueda de la cobertura universal de salud en México y su importancia para otros países de ingresos bajos y medios.


 

 

Un tema central en la agenda global es la cobertura universal en salud, que la Organización Mundial de la Salud (OMS) define como el acceso universal a servicios de salud integrales a un costo razonable y sin riesgos financieros mediante la protección contra gastos catastróficos en salud.1

La cobertura universal de salud comprende tres etapas: (1) la afiliación universal, término relacionado con el de cobertura legal, que garantiza a todos los ciudadanos el acceso a servicios de salud financiados por un seguro público; (2) la cobertura universal, que implica el acceso regular a un paquete de servicios de salud integrales con protección financiera para todos, y (3) cobertura efectiva universal, que garantiza a todos, de manera igualitaria, el máximo nivel alcanzable de resultados en salud a partir de un paquete de servicios de alta calidad que también evita las crisis financieras a través de la reducción de los gastos de bolsillo.2,3

Estas etapas suelen ser progresivas pero tienen un importante nivel de traslape. A medida que la afiliación avanza para incluir a toda la población, el paquete de servicios de salud se amplía, lo que aumenta el nivel de protección financiera. Al mismo tiempo mejora la calidad y el sistema se adapta para satisfacer las nuevas demandas. De hecho, el Informe sobre la Salud en el Mundo 2010 destaca los compromisos en tres dimensiones esenciales de la cobertura universal: quién (afiliación), qué servicios y qué proporción de gastos directos (protección financiera).1

México ha hecho avances significativos en materia de cobertura universal, sobre todo en las primeras dos etapas, tras la reforma Constitucional de 1983 y la reforma en salud de 2003, que dio origen al Sistema de Protección Social en Salud (SPSS). La tercera etapa es un reto continuo. Al igual que en el resto de los países, la calidad de la atención es un objetivo móvil para México.

En 2012, después de nueve años de implantación de la reforma, el país ha alcanzado un hito en la cobertura universal. En el mes de abril, 52.6 millones de mexicanos que antes no contaban con seguro de salud se incorporaron al SPSS y se alcanzó la asignación presupuestaria para la cobertura universal.4 Esta experiencia es importante para otros países que están implantando reformas similares.

El componente más destacado del SPSS es el Seguro Popular. Este plan de seguro público ofrece acceso universal a un paquete integral de servicios personales de salud con protección financiera que garantiza el ejercicio efectivo del derecho a la protección de la salud. Este derecho, reconocido por la Constitución mexicana de 1983, hasta ahora se le había negado a la mayoría de la población.

La visión de la reforma fue la reorganización del sistema de salud por funciones, la mejora de la calidad y eficiencia, y la cobertura efectiva universal. La función rectora es la responsabilidad más importante de una secretaría de salud fortalecida, mientras que el financiamiento es responsabilidad de un nuevo seguro público que suplanta a una seguridad social limitada a los trabajadores asalariados. Por último, los servicios son prestados por una pluralidad de proveedores acreditados, públicos y privados.5-7 Esta visión se implementó parcialmente, aunque los continuos retos apuntan a la necesidad de nuevas reformas.

Los primeros pasos de la reforma se discutieron en una serie publicada en la revista Lancet en 2006.8-14 Con tan solo tres años de experiencia, esta serie se centró en los retos y lecciones iniciales. Desde entonces, su implantación a lo largo de dos administraciones gubernamentales ha producido adelantos importantesen la búsqueda de la cobertura universal. Al mismo tiempo, la expansión de la afiliación y el número de intervenciones incluidas en el paquete de beneficios ha puesto de relieve algunos obstáculos y necesidades insatisfechas.

Este informe analiza el camino hacia la cobertura universal en salud en México, incluyendo los desafíos actuales y las propuestas de política futuras, así como sus implicaciones globales. La primera parte es una discusión conceptual sobre la transición de la seguridad social, basada en el mercado laboral, a la protección social en salud, que es un derecho universal de acceso efectivo a la atención de la salud basado exclusivamente en la ciudadanía como criterio de inclusión.2 En la segunda parte se describe el diseño y la fase inicial de la reforma, incluyendo la creación del SPSS, así como las condiciones que la motivaron. En la tercera parte se discute el proceso de implantación con énfasis en la generación de evidencias que permitieron mejorar el diseño original de la reforma. En la cuarta parte se analizan los efectos de la reforma, haciendo uso de toda la literatura publicada y disponible sobre el Seguro Popular. La quinta parte aborda los éxitos y desafíos de la implantación del SPSS. En la sexta parte se discute la futura generación de reformas y las medidas necesarias para reorganizar el sistema mexicano de salud por funciones, y mejorar la integración de sus principales segmentos institucionales para aumentar la eficiencia y garantizar el acceso universal y el ejercicio igualitario del derecho a la protección social en salud. El informe concluye con una discusión de las lecciones aprendidas en la búsqueda de la cobertura universal y su relevancia para el resto del mundo.

 

Cobertura universal de salud y protección social en salud

Si la salud es un derecho verdaderamente universal, esesencial desvincular el acceso al seguro de salud del empleo formal y adoptar una visión integral de protección social en salud. Esta visión comprende tres dimensiones principales: (1) la protección contra los riesgos para la salud a través de actividades de vigilancia, prevención, y regulación; (2) la protección de los pacientes a través de la garantía de calidad de la atención médica, y (3) la protección financiera contra las consecuencias económicas de la enfermedad y las lesiones.15,16

La responsabilidad esencial del Estado es la protección de sus ciudadanos contra las amenazas o riesgos: los desastres naturales, la degradación ambiental, la inseguridad y las violaciones de la integridad física y los derechos de las personas.17 Esto incluye la protección física, medioambiental, legal y civil.

La protección social es una dimensión adicional de esta responsabilidad esencial, que la Oficina Internacional del Trabajo define como "la protección que la sociedad proporciona a sus miembros a través de una serie de medidas públicas".18 El fin último de la protección social es ampliar las capacidades humanas que le permiten a los ciudadanos disfrutar plenamente de sus derechos económicos, sociales y culturales.19 La expansión de estas capacidades amplía la libertad de las personas, fortalece la cohesión social y promueve el bienestar individual y de la población.20

Sin embargo, en muchos países el derecho a los servicios de salud es una prestación laboral a la quesólo tiene acceso la población asalariada. Aunque la seguridad social tradicional es un componente importante de la protección social y permite el acceso a la atención de la salud y a otros programas destinados a la protección de los ingresos familiares, su accesoestá restringido. Por lo tanto, concebir la protección social como una prestación laboral tiene importantes limitaciones, tanto para la cobertura universal en salud como para la expansión de otros beneficios sociales. Estas limitaciones son especialmente graves en los países donde una gran parte de la población es no asalariada, trabaja por su cuenta o no participa en el mercado laboral.21

El movimiento global para la cobertura universal está promoviendo la transformación de la atención a la salud en un derecho universal, lo que implica una transición de la seguridad social tradicional como una prestación laboral a la protección social universal en salud como un derecho ciudadano. La traducción de este derecho social a la práctica implica un continuo fortalecimiento de los sistemas de salud para que puedan ofrecer una cobertura efectiva universal.

En México la transformación institucional se habilitó mediante el establecimiento del SPSS a través de una reforma de salud. La cobertura universal de salud es sinónimo de protección social universal en salud e incluye un paquete integral de servicios de salud personales y no personales que abarcan la promoción, prevención, tratamiento y rehabilitación. La protección social se distingue de la seguridad social tradicional porque no depende de la participación en el mercado laboral.

 

La reforma mexicana: diseño y ejecución

La reforma de 2003 estableció un sistema que incorpora las tres dimensiones contenidas en el concepto de protección social en salud: riesgo, paciente y finanzas. En concreto, las intervenciones, instituciones y financiamiento de salud pública están ofreciendo protección contra los riesgos para la salud; las iniciativas que mejoran la seguridad del paciente, la efectividad de los servicios y la capacidad de respuesta del sistema protegen la calidad de la atención de la salud, y el Seguro Popular está ampliando continuamente la protección contra las crisis financieras causadas por la enfermedad y la discapacidad (figura 1).

Orígenes y precursores de la reforma

Hasta principios del presente siglo, el sistema mexicano de salud, como la mayor parte en América Latina, era un sistema segmentado y desigual.22 En el cuadro I y en el panel 1 se describen las características básicas de México y de su sistema de salud. La población asegurada recibía atención médica a través de instituciones federales bien financiadas e integradas verticalmente, mientras que las personas sin seguro recibían atención médica a través de instituciones públicas descentralizadas insuficientemente financiadas.25 Cada institución pública era responsable de la rectoría, el financiamiento y la prestación de servicios para su propia población. Al mismo tiempo, muchas familias recurrían a los servicios costosos y mal regulados del sector privado. Los hogares-incluso aquellos que contaban con seguridad social- pagaban de su bolsillo por la atención de su salud al recibir el servicio, exponiéndose a gastos excesivos.26

Como es el caso de muchos países, el acceso regular a servicios de salud con protección financiera sólo se garantizaba a los trabajadores asalariados y sus familias a través de la seguridad social. Los trabajadores del sector privado formal se atendían en el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), mientras que los trabajadores del Estado recibían atención en el Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE).26

La población no asalariada (trabajadores por cuenta propia, subempleados, desempleados y personas fuera del mercado laboral de forma permanente o temporal y sus familias) por lo general accedía a los servicios de salud a través de la Secretaría de Salud bajo un esquema de asistencia pública. La atención a la salud de esta población se financiaba con asignaciones presupuestarias residuales e inciertas, y los beneficios no eran explícitos. Los servicios de salud no eran integrales y las familias pagaban de su bolsillo, incluso por servicios básicos y medicinas.

La descentralización de los servicios de la Secretaría de Salud, que se produjo entre 1985 y 2000, delegó a los estados la responsabilidad de la prestación de servicios de salud para la población no asegurada. Sin embargo, no se contaba con criterios para orientar la asignación de los recursos federales y las contribuciones financieras de los estados, ni con cuotas estatales para los servicios prestados.27

En 1997 el IMSS aprobó una reforma financiera tanto en el área de salud como en la de pensiones.28,29 Uno de los propósitos de esta reforma era reducir las contribuciones sobre la nómina y aumentar la dependencia de los impuestos generales con el fin de reducir la informalidad. Una consecuencia no intencional fue el aumento de la inequidad en la asignación federal de los recursos para la salud, ya que los impuestos generales que se cobran a todos los mexicanos se dirigieron hacia la fuerza laboral asalariada.

Diversas evidencias generadas a lo largo de una década impulsaron a la Secretaría de Salud a centrarse en los aspectos financieros de una posible reforma. Aprincipios de los años noventa del siglo pasado, las primeras cuentas nacionales de salud generaron resultados sorprendentes: más de 50% del gasto en salud era privado. Esto mostraba una dependencia excesiva del gasto de bolsillo, que es ineficiente e inequitativo y expone a los hogares, especialmente a los pobres y no asegurados, a gastos de salud catastróficos y empobrecedores.25,30-32 Por esta razón, México tuvo un desempeño deficiente en el rubro de justicia en el financiamiento en el Informe sobre la Salud en el Mundo 2000.33

Apesar de que los altos gastos catastróficos ponían en evidencia la exclusión de los pobres de los seguros prepagados y la protección financiera, las familias de todos los niveles de ingresos, incluyendo aquellas que contaban con seguridad social, buscaron un mayor acceso a servicios de alta calidad. Por lo tanto, los gastos de bolsillo eran una función del racionamiento implícito a través de tiempos de espera, escasez de medicamentos, acceso incompleto a los paquetes de servicios cubiertos y mala calidad de la atención.5 Irónica y desafortunadamente, gran parte de este gasto fue a parar a manos de los proveedores privados que ofrecían servicios no regulados de baja calidad.

En resumen, la reforma de 2003 fue motivada en gran medida por los desequilibrios que requerían de una armonización financiera de los proveedores públicos. Además, antes de 2003, el sistema se caracterizó por el reducido gasto total en salud, el predominio del gasto privado de bolsillo, la asignación inequitativa de recursos públicos entre asegurados y no asegurados y entre estados, la desigual contribución estatal al financiamiento de la salud, y la inversión insuficiente en equipamiento e infraestructura.9 Estos desequilibrios, típicos de muchos países de ingresos bajos y medios, impidieron que el sistema de salud pudiera enfrentar los desafíos del envejecimiento y la presencia creciente de las costosas enfermedades crónicas y las lesiones.

La creación del SPSS implicó una importante reforma legislativa centrada en la reestructuración financiera para corregir estos desequilibrios. La ley, aprobada por una amplia mayoría del Congreso en abril de 2003, entró en vigor en 2004.9,34

El objetivo general de la reforma de 2003 era lograr la cobertura universal mediante la inclusión de más de 50 millones de mexicanos que habían sido excluidos de la seguridad social pública. El objetivo de la cobertura universal implicaba el compromiso de aumentar el gasto en salud en un punto porcentual del producto interno bruto (PIB), principalmente a través de la movilización de recursos públicos. La Ley General de Salud estableció un periodo de transición hasta 2011, que después se amplió a 2012, para un proceso gradual de afiliación y de ampliación de la capacidad para absorber los recursos adicionales. El Seguro Popular garantizó por ley el acceso a un paquete explícito y amplio de servicios esenciales, así como a un paquete de intervenciones más costosas y especializadas asociadas con enfermedades y condiciones de salud específicas.

Innovaciones para promover la protección de los pacientes y combatir los riesgos para la salud

La reforma financiera se complementó con medidas de fortalecimiento de la oferta que incluyeron una reforma de la gestión hospitalaria, planes para mejorar el suministro de medicamentos, sistemas de información orientados a resultados, un plan maestro de infraestructura en salud y la evaluación de tecnologías.

La salud pública también se fortaleció a través de los siguientes instrumentos: (1) un fondo para servicios comunitarios; (2) un conjunto de cartillas para la promoción de la salud y la prevención de enfermedades (parecidas a las cartillas de vacunación) con perspectiva de género y ciclo de vida; (3) una reorganización completa de las actividades regulatorias a través de la creación de una nueva agencia de salud pública, la Comisión Federal para la Protección contra Riesgos Sanitarios (Cofepris), encargada de vigilar la seguridad y eficacia de los nuevos medicamentos y dispositivos médicos, la regulación de la seguridad alimentaria, la aplicación de las normas medio ambientales y de salud ocupacional, y el control de la comercialización de sustancias peligrosas como el alcohol y el tabaco, y (4) mayores inversiones en salud pública para mejorar la seguridad a través de la vigilancia epidemiológica y la mejora de la capacidad de respuesta a emergencias, desastres naturales, pandemias y actos de bioterrorismo.35

La creación de la Cofepris fue clave en el fortalecimiento de la función rectora de la Secretaría de Salud. Un ejemplo es el diseño y la implantación de medidas para el control del tabaco, que incluyen la prohibición de la publicidad en medios de comunicación, la creación de una Ley General para el Control del Tabaco y el aumento de los precios de este producto. Las inversiones en materia de vigilancia epidemiológica, laboratorios estatales de salud pública y preparaciónfrente a posibles contingencias fueron cruciales paraenfrentar la crisis de la gripe H1N1 de 2009.36,37

Otro elemento fundamental en el fortalecimiento de la rectoría fue la ampliación de las funciones del Consejo de Salubridad General, un órgano colegiado en el que participan representantes de todo el sector de la salud y cuyo presidente es designado por el Presidente de la República. El Consejo estaba encargado de definir y actualizar el paquete de intervenciones de alto costo, la certificación de los proveedores de atención de la salud y, más recientemente, el diseño de estrategias de prevención de enfermedades no transmisibles.38

El programa central en materia de protección del paciente fue la Cruzada Nacional por la Calidad de los Servicios de Salud. El propósito de este programa era mejorar la seguridad del paciente y el trato que recibían los usuarios, coordinar la acreditación de unidades y la certificación de los proveedores de servicios, poner en marcha iniciativas para mejorar la calidad, medir la calidad técnica e interpersonal, y llevar a cabo evaluaciones comparativas del desempeño de estados e instituciones de salud.39

Otra innovación importante fue la creación del Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud (Cenetec) en 2004. Este centro produce información y facilita el uso de evidencias para la inversión y el uso de las tecnologías médicas, y coordina el diseño de guías de práctica clínica. Cenetec ha alcanzado reconocimiento internacional y es un centro colaborador de la OMS.

Innovaciones para promover la protección financiera

Dentro de las innovaciones financieras introducidas por el SPSS destaca la separación del financiamiento de los servicios personales y los relacionados con bienes públicos (incluyendo los servicios de salud no personales).40 Esta separación se introdujo para proteger los servicios de salud pública, que tienden a correr peligro en las reformas que amplían la cobertura de seguros.41

Los fondos de toda la población sin acceso a la

seguridad social se agregaron y se dividieron en cuatro componentes: (1) rectoría, información, investigación y desarrollo; (2) servicios de salud comunitarios; (3) servicios esenciales de salud personales o clínicos y (4) intervenciones de salud catastróficas de alto costo (cuadro II).

El presupuesto regular de la Secretaría de Salud financia la actividades de rectoría, la investigación, la generación y difusión de información, y el desarrollo de los recursos humanos. El Fondo de Servicios de Salud Comunitarios cubre la promoción de la salud, las campañas de vacunación, la prevención primaria, la detección temprana, la vigilancia epidemiológica, y las actividades de control y protección de riesgos. Para evitar la erosión de los fondos a medida que avanza la reforma, los servicios cubiertos se definen explícitamente y se amplían año con año, aunque el financiamiento está sujeto a una negociación presupuestaria anual.

El financiamiento de los servicios personales o clínicos, por el contrario, se basa en una lógica de seguro público centrado en la agregación de riesgos, contribuciones en función de la capacidad de pago, subsidios progresivos financiados con impuestos generales y el derecho explícito a un conjunto de intervenciones de salud.21 El instrumento diseñado por la reforma para el financiamiento de estos servicios es el Seguro Popular.

El derecho explícito a un paquete de servicios específicos constituye un hito. Los recursos que sustentan el régimen de seguro se dividen entre un conjunto de intervenciones esenciales que se prestan en el ámbito ambulatorio y los hospitales generales financiado a través del Fondo de Aportaciones para los Servicios de Salud a la Persona (FASSP) y un paquete de alto costo, que incluye las intervenciones que prestan proveedores especializados y que se financia a través del Fondo de Protección contra Gastos Catastróficos (FPGC, panel 2).10 Recientemente se añadió a estos beneficios una serie de intervenciones dirigidas específicamente a los niños y recién nacidos, que incluye nuevas vacunas, y que se agrupan bajo el término Seguro Médico para una Nueva Generación (SMNG).

Las diferencias en salud o estatus socioeconómico no se toman en consideración y las cláusulas sobre preexistencias están prohibidas en el proceso de afiliación. Esto elimina la selección de riesgos basada en las necesidades de salud. De acuerdo con la nueva ley, los paquetes de intervenciones esenciales y de alto costo deben ampliarse progresivamente.45 Al incrementarse el financiamiento fue posible combinar la cobertura horizontal de un número cada vez mayor de beneficiarios con la expansión vertical de las intervenciones y los derechos (figura 2).

La arquitectura financiera del Seguro Popular se diseñó para aumentar la equidad en la aplicación de los fondos federales entre las poblaciones con y sin seguridad social. De hecho, esta arquitectura se armonizó con la del IMSS producto de la reforma de 1997.46 En 2007, el ISSSTE también se reformó y reestructuró siguiendo criterios similares. Como resultado, las contribuciones son parecidas en las tres instituciones, lo que allana el camino para la creación de un fondo de salud y un pagador únicos.

Al igual que el IMSS y el ISSSTE, el financiamiento del Seguro Popular es tripartito. En ausencia de un patrón, la responsabilidad financiera básica recae en los gobiernos federal y estatales. El gobierno federal hace una contribución social de aproximadamente 70 dólares (847 pesos mexicanos) por persona. Además de esta contribución, junto con los gobiernos estatales, hace una contribución solidaria. En promedio, la contribución solidaria federal es 1.5 veces la contribución social, mientras que la contribución solidaria estatal asciende a la mitad de la contribución social. El afiliado también contribuye en función de sus ingresos, aunque la ley exime a los hogares más pobres. Originalmente los hogares de los dos deciles de menor ingreso no contribuían y ahora los hogares no contributivos son los que se ubican dentro de los cuatro deciles de menor ingreso. Las familias de los deciles IV-VII que cuentan con una mujer embarazada o un niño pequeño tampoco contribuyen.

El financiamiento a los estados depende de la demanda ya que se determina en gran parte por la afiliación al Seguro Popular. La aportación federal se asigna a los estados mediante el uso de una fórmula basada en las personas afiliadas, las necesidades de salud y el desempeño. Esta fórmula legalmente obligatoria constituye una innovación respecto al presupuesto anterior inercial y subjetivo que dependía de negociaciones políticas.

La afiliación de los segmentos más pobres de la población, que residen tanto en zonas rurales como urbanas, la facilitó la existencia de Oportunidades, un programa social de gran escala que ofrece transferencias monetarias condicionadas.8 Este programa nació en 1997 y cubre a 5.8 millones de familias, la mayoría pobres.47 Además, los estados tienen el incentivo para afiliar a toda la población para ampliar sus presupuestos.

 

Implantación de la reforma de salud en México

Las reformas de los sistemas de salud no son procesos lineales. Como fue el caso de México, la continua reformulación de las políticas basada en evidencias estimula y guía su aplicación. Por ejemplo, el SMNG, que se lanzó en diciembre de 2006, fue un programa focalizado del gobierno del presidente Felipe Calderón y constituyó un gran respaldo al Seguro Popular. De hecho, el SMNG se convirtió en un instrumento eficaz y políticamente relevante para hacer crecer el SPSS.

El SMNG tejió nuevas oportunidades en el tapiz de los beneficios cubiertos y de los beneficiarios, y se constituyó en un complemento importante del FPGC y el Seguro Popular. El FPGC se basó en la cobertura acelerada de las enfermedades e intervenciones específicas y el Seguro Popular generó una expansión gradual horizontal de la cobertura por grupos de población, mientras que el SMNG utilizó ambas plataformas en un enfoque diagonal.

El SMNG generó un financiamiento adicional que permitió la ampliación del fondo catastrófico para los recién nacidos y los niños menores de cinco años y aceleró la cobertura del Seguro Popular para las familias de esos niños. En 2007 se añadieron 110 intervenciones para los recién nacidos. Para 2012, el programa ya cubría 131 intervenciones y había crecido seis veces para afiliar a 5.9 millones de niños (figura 2). El SMNG se ha visto reforzado por la educación selectiva y la sensibilización en temas como la lactancia materna y la estimulación infantil temprana. El financiamiento proporcionado por el SMNG fue esencial para la universalización de las vacunas conjugadas contra rotavirus y neumococo.

Otra actualización importante fue la reformulación de la unidad de reembolso por parte del Seguro Popular al cambiar el criterio de familiar a individual. Hasta 2010, la definición de la unidad familiar incluía el jefe de la familia, el cónyuge o pareja, los hijos (menores de 18 años, estudiantes o discapacitados), y los padres mayores de 64 años. Esta definición de la unidad familiar permitió la afiliación de las personas mayores de 18 años dentro de la misma casa como unidades familiares unipersonales. Las auditorías del padrón mostraron un número de familias unipersonales y pequeñas inscritas mayor al esperado.48 En algunos estados se llegaba al extremo de dividir a las familias que viven en una misma casa para aumentar el número de afiliados y, en consecuencia, la transferencia de recursos federales, poniendo en riesgo la salud financiera del Seguro Popular.

Además, el financiamiento para la reforma se calculó sobre la base de un tamaño promedio de familia nuclear de 4.3 miembros, lo que no captaba los descensos continuos o variaciones en el tamaño de la familia en todos los estados. Como resultado, la asignación por persona fue mayor para los estados más ricos, donde el tamaño promedio de la familia es menor que en los estados más pobres, lo que contribuyó a las desigualdades.49

La unidad de financiamiento se redefinió en 2010 a través de una modificación de la Ley General de Salud, y pasó de ser una cápita por familia a una cápita por persona inscrita. Con la ley revisada, el ritmo de afiliación ganó impulso.50 Además se estableció un fondo de compensación especial para permitir la transición de aquellos estados en los que las nuevas normas de reembolso requerían grandes ajustes presupuestarios.

Sin embargo, la cobertura universal resultó inalcanzable en 2010. Esto se debió en parte a la crisis económica y a la epidemia de gripe H1N1 que redirigieronrecursos originalmente destinados al Seguro Popular ala compra de vacunas contra la gripe y medicamentos antivirales, y al apoyo de otras medidas para hacer frente a la epidemia. A esto habría que agregar los problemas para afiliar a ciertos grupos de población, como las personas de altos ingresos y la poca capacidad deoferta en los entornos rurales. Como resultado, la línea de tiempo y presupuesto para alcanzar la cobertura universal se extendió de diciembre de 2010 a diciembre de 2011.50

Otro ajuste importante fue la implantación de los controles de gastos para los estados. Los 32 gobiernos estatales son responsables de gastar 89% de los recursos totales del Seguro Popular para financiar la entrega del paquete básico de intervenciones de salud. En los acuerdos firmados entre el gobierno federal y cada estado se establecieron normas claras sobre la transferencia anual y la asignación de los recursos. Debido al alto grado de heterogeneidad en el uso de recursos entre estados,51 desde 2008 las regulaciones para el uso de los recursos federales y los acuerdos anuales de servicio limitan los gastos por partidas. Los estados pueden gastar un máximo de 40% de la asignación federal total en personal y 30% en medicamentos, materiales y otros insumos.

También fue necesario regular los precios de compra de medicamentos ya que había grandes variaciones incluso para medicamentos genéricos que no podían explicarse por las condiciones del mercado local o los volúmenes ofertados.52 Esto obligó a un mayor seguimiento de las compras, la integración de la información y el diseño de mejores directrices para la adquisición eficiente de los medicamentos por parte de los estados. Se establecieron asimismo precios de referencia y como consecuencia los estados ya no pueden comprar medicamentos con fondos federales a precios que estén más de 20% por encima de este nivel. Para los medicamentos con patente, los estados pueden beneficiarse de los precios negociados por la Secretaría de Salud federal,