• A critical examination of summary measures of population health Policy and Practice

    Murray, Christopher J.L.; Salomon, Joshua A.; Mathers, Colin

    Abstract in French:

    Au cours des dix dernières années, on s’est de plus en plus intéressé à l’élaboration, au calcul et à l’utilisation des mesures synthétiques de l’état de santé d’une population, associant les informations sur la mortalité et les pathologies non mortelles. Le présent article passe en revue les questions fondamentales et les difficultés rencontrées pour concevoir et appliquer ce type de mesures ; il propose également un cadre pour évaluer les différentes possibilités.La conception d’une mesure synthétique peut dépendre de son utilisation. Plusieurs usages peuvent en être faits : par exemple, comparaison de l’état de santé des populations entre différents pays ou dans le même pays sur plusieurs périodes, ou encore évaluation de la part relative des maladies, traumatismes ou facteurs de risque dans la charge totale de morbidité pour une population. A cause de ces usages destinés à influer sur la politique, les aspects normatifs des mesures synthétiques doivent être examinés avec soin.Le vaste éventail des mesures synthétiques proposées peut être divisé en deux grandes catégories : celles ayant trait à l’espérance de santé, qui étend la notion d’espérance devieautemps passé dans un état desanté qui n’est pas optimal, et celles concernant les lacunes de santé, qui mesurent la différence entre l’état de santé d’une population et la norme établie. Il existe un certain nombre d’exigences et de questions communes à toutes les mesures synthétiques. Les principales données à recueillir comprennent les renseignements sur la mortalité en fonction de l’âge, l’épidémiologie des affections non mortelles et aussi la valeur attachée aux différents états de santé par rapport à ce que l’on considère comme étant la santé idéale ou par rapport à la mort. On peut calculer ces mesures pour une période ou une cohorte donnée du point de vue de la prévalence ou de l’incidence. La définition et la mesure de l’état de santé d’une population peuvent varier considérablement, et il existe un certain nombre de problèmes conceptuels et méthodologiques en suspens concernant la valeur à accorder aux différents états de santé.Dans le présent article, nous proposons un ensemble de critères de base et de caractéristiques souhaitables susceptibles d’être utilisés pour distinguer les différentes mesures synthétiques. L’application de ces critères de base pourrait conduire à rejeter certaines mesures et à en élaborer de nouvelles. Par exemple, les lacunes de santé qu’on définit par rapport à l’espérance de vie locale sont en contradiction avec le critère fondamental selon lequel, lorsque la mortalité décroît, tout autre paramètre étant équivalent par ailleurs, une mesure synthétique doit s’améliorer. Nous concluons également qu’aucune mesure synthétique actuelle ne répond simultanément aux deux critères voulant que ces mesures s’améliorent lorsque soit l’incidence, soit la prévalence d’un état pathologique diminue.Il reste beaucoup à faire pour poursuivre la mise au point des mesures synthétiques ; toutefois, il ne faut pas attendre d’avoir résolu tous les problèmes méthodologiques pour les utiliser. Pour les appliquer actuellement, il faut se concentrer sur celles qui répondent à autant de critères de base et de caractéristiques souhaitables que possible. Les efforts pour améliorer la base empirique de l’épidémiologie des pathologies mortelles et non mortelles et de la valeur attribuée aux différents états de santé doivent se poursuivre.

    Abstract in Spanish:

    En la última década ha crecido el interés por el desarrollo, cálculo y uso de indicadores sinópticos de la salud de la población, que combinan información sobre la mortalidad y sobre las consecuencias de los problemas de salud no mortales. En este artículo se analizan los aspectos y desafíos más importantes del diseño y aplicación de indicadores sinópticos, y se presenta un marco de evaluación de las diferentes alternativas.Las características de un indicador sinóptico dependerán del uso previsto. Se pueden emplear con diversos fines, por ejemplo para comparar la salud de la población en diferentes países o en el mismo país a lo largo del tiempo, o para evaluar en qué medida contribuyen relativamente las diferentes enfermedades, traumatismos y factores de riesgo a la carga de morbilidad total de una población. Los aspectos normativos de los indicadores sinópticos deben estudiarse detenidamente, ya que esos usos previstos pueden influir en las políticas.La amplia gama de indicadores sinópticos propuestos puede dividirse en dos grandes familias: las esperanzas de salud, que amplían el concepto de esperanza de vida para tener en cuenta el tiempo transcurrido en estados de salud distintos de la perfecta salud; y las desigualdades en salud, que reflejan la diferencia entre la salud en una población y una norma establecida para la salud de la población. Hay una serie de requisitos de información y otros aspectos comunes a todos los indicadores sinópticos de la salud de la población. Entre las aportaciones más importantes destacan la información sobre la mortalidad por edades y la epidemiología de los resultados sanitarios sin consecuencias mortales, y los valores atribuidos a los diferentes estados de salud en relación con la salud ideal o con la muerte. Los indicadores sinópticos se pueden calcular con métodos basados en periodos o en cohortes, y a partir tanto de incidencias como de prevalencias. El estado de salud de una población se puede definir y cuantificar de muy diversas maneras, y su evaluación plantea una serie de problemas conceptuales y metodológicos relevantes.En el presente artículo proponemos una serie de criterios básicos y condiciones deseables para distinguir los diferentes indicadores sinópticos. La aplicación de estos criterios básicos puede llevar a rechazar algunos de esos indicadores y a desarrollar otros. Por ejemplo, las desigualdades en salud definidas con respecto a la esperanza de vida local no cumplen el criterio básico en virtud del cual, si la mortalidad disminuye, ceteris paribus, el indicador sinóptico debe mejorar. También llegamos a la conclusión de que ninguno de los indicadores sinópticos actuales satisface a la vez los dos criterios que exigen que mejore tanto si disminuye la incidencia como si disminuye la prevalencia del problema de salud en cuestión.Queda aún mucho trabajo por hacer para perfeccionar los indicadores sinópticos, pero no debemos esperar a que se hayan resuelto todos los problemas metodológicos para hacer uso de ellos. Habría que centrarse fundamentalmente en los que satisfacen el mayor número posible de criterios básicos y de propiedades deseables. Deben proseguir los esfuerzos a fin de mejorar la base empírica de la epidemiología de los resultados sanitarios mortales y no mortales y la evaluación de los diferentes estados de salud.

    Abstract in English:

    In the past decade, interest has been rising in the development, calculation and use of summary measures of population health, which combine information on mortality and non-fatal health outcomes. This paper reviews the issues and challenges in the design and application of summary measures and presents a framework for evaluating different alternatives. Summary measures have a variety of uses, including comparisons of health in different populations and assessments of the relative contributions of different diseases, injuries and risk factors to the total disease burden in a population. Summary measures may be divided into two broad families: health expectancies and health gaps. Within each family, there are many different possible measures, but they share a number of inputs, including information on mortality, non-fatal health outcomes, and health state valuations. Other critical points include calculation methods and a range of conceptual and methodological issues regarding the definition, measurement and valuation of health states. This paper considers a set of basic criteria and desirable properties that may lead to rejection of certain summary measures and the development of new ones. Despite the extensive developmental agenda that remains, applications of summary measures cannot await the final resolution of all methodological issues, so they should focus on those measures that satisfy as many basic criteria and desirable properties as possible.
  • Why aircraft disinsection? Policy and Practice

    Gratz, Norman G.; Steffen, Robert; Cocksedge, William

    Abstract in French:

    On a souvent trouvé des insectes potentiellement dangereux pour la santé publique, notamment des moustiques, à bord d’aéronefs arrivant dans des pays où ces insectes n’existent pas. Les nombreux cas de « paludisme aéroportuaire » signalés dans des pays non impaludés sont la preuve indirecte de ce type de transfert. Les cas surviennent lorsque des anophèles parasités s’introduisent à bord des appareils dans les pays tropicaux d’endémie et s’en échappent au point d’arrivée. Il est probable que des moustiques contaminés par des arbovirus comme celui de la dengue ont été aéroportés de la même façon. Dans les pays non impaludés, le diagnostic est souvent tardif, et le malade décède parfois, car les médecins locaux ne soupçonnent pas le paludisme chez quelqu’un qui n’a pas séjourné sous les tropiques. Il arrive aussi que des espèces exotiques de moustiques forment des populations dans des pays où elles ont été importées. Elles constituent alors une menace en raison du risque de transmission de maladies.Pour éviter que des vecteurs d’espèces exotiques ne soient fortuitement aéroportés, l’OMS, en concertation avec ses centres collaborateurs dans plusieurs pays, a mis au point des méthodes et des matériels pour la désinsectisation des aéronefs en provenance de pays où les maladies transmises par les moustiques sont endémiques. Les essais sur le terrain ont montré que ces méthodes étaient efficaces. Les insecticides recommandés (perméthrine et d-phénothrine) sont sans danger pour les passagers et pour l’équipage de l’appareil. La désinsectisation des aéronefs en provenance de pays d’endémie et l’intensification de la lutte antivectorielle dans les aéroports internationaux et les zones environnantes réduiront le risque d’importation de vecteurs et de transmission des maladies dont ils sont porteurs.

    Abstract in Spanish:

    Son numerosos los casos de insectos, en particular mosquitos, que han sido transportados a bordo de aviones hasta países que no constituyen su hábitat natural, lo que puede llegar a representar una grave amenaza para la salud pública. Los numerosos casos de «paludismo de aeropuerto» registrados en países sin paludismo endémico evidencian indirectamente ese fenómeno. Estos casos ocurren cuando mosquitos anofelinos infectados por el paludismo son transportados inadvertidamente en aviones procedentes de países tropicales de endemicidad palúdica y logran huir del aparato. Es probable que también hayan viajado así mosquitos infectados por arbovirus, como el virus del dengue. A menudo se tarda en diagnosticar el paludismo en los países no endémicos, a veces con resultados mortales, debido a que en esas circunstancias los médicos no suelen pensar en la enfermedad cuando el paciente no ha viajado a regiones tropicales. También se han dado casos de especies exóticas de mosquitos que han fundado poblaciones en los países a los que han llegado y representan un peligro a causa de su habilidad para transmitir enfermedades.Para prevenir el transporte de especies exóticas de mosquitos vectores a bordo de aviones, la OMS, junto con varios de sus centros colaboradores en diferentes países, ha desarrollado métodos y productos para desinsectar los aparatos procedentes de países con endemicidad de enfermedades transmitidas por mosquitos. Los ensayos sobre el terreno han demostrado la eficacia de esos procedimientos de desinsectación. Los insecticidas recomendados para la desinsectación (permetrina y d-fenotrina) no suponen ningún peligro para los pasajeros ni para la tripulación. La desinsectación de los aviones procedentes de países con endemicidad de enfermedades transmitidas por mosquitos y la mejora del control de las poblaciones de vectores tanto en los aeropuertos internacionales como en sus alrededores disminuirán la amenaza de introducción de vectores y de las enfermedades de que pueden ser portadores.

    Abstract in English:

    A serious problem is posed by the inadvertent transport of live mosquitoes aboard aircraft arriving from tropical countries where vector-borne diseases are endemic. Surveys at international airports have found many instances of live insects, particularly mosquitoes, aboard aircraft arriving from countries where malaria and arboviruses are endemic. In some instances mosquito species have been established in countries in which they have not previously been reported. A serious consequence of the transport of infected mosquitoes aboard aircraft has been the numerous cases of ‘‘airport malaria’’ reported from Europe, North America and elsewhere. There is an important on-going need for the disinsection of aircraft coming from airports in tropical disease endemic areas into nonendemic areas. The methods and materials available for use in aircraft disinsection and the WHO recommendations for their use are described.
  • Through Mintzberg’s glasses: a fresh look at the organization of ministries of health Policy and Practice

    Unger, Jean-Pierre; Macq, Jean; Bredo, François; Boelaert, Marleen

    Abstract in French:

    En 1987, la majorité des pays en développement ont adopté officiellement des politiques de soins de santé de district. De nombreux problèmes opérationnels limitant la mise en œuvre de ces politiques ont été par la suite identifiés, dont la plupart sont imputables à des caractéristiques bien connues des pays les moins développés. Toutefois, la politique de décentralisation opérationnelle et administrative a souvent été sérieusement bloquée par les structures organisationnelles inappropriées des ministères de la santé. En appliquant le cadre analytique de Mintzberg à plusieurs ministères de la santé, nous recensons les défauts structuraux qui font que ces systèmes ne peuvent correspondre à leur environnement politique et produire les résultats attendus, à savoir des services fonctionnels et décentralisés. Nous proposons une typologie susceptible de déboucher sur des stratégies de décentralisation de l’administration des soins de santé. Notre analyse se fonde sur les étapes suivantes : - une description de ce que Mintzberg entend par structure organisationnelle, éléments génériques (sommet stratégique, technostructure, structure de soutien, structure intermédiaire, centre opérationnel) et fonctions (intégration horizontale et verticale, dispositifs de liaison, décentralisation verticale et horizontale) appliqués aux systèmes de santé; - une discussion sur l’adhocratie divisionnaire en temps que configuration convenant aux organisations de santé ayant besoin d’une forte autonomie régionale, d’une participation communautaire, d’initiatives du personnel médical, d’une recherche-action et d’une recherche opérationnelle, ainsi que d’une évaluation permanente; - une discussion sur les caractéristiques organisationnelles d’un certain nombre de systèmes employés dans les ministères de la santé et une étude des stratégies permettant de transformer ces configurations en adhocratie divisionnaire.

    Abstract in Spanish:

    En 1987 la mayoría de los países en desarrollo adoptaron oficialmente una política de atención de salud de carácter distrital. Posteriormente se han identificado numerosos problemas operacionales que limitan la aplicación de esa política, la mayoría de ellos atribuibles a características bien conocidas de los países menos adelantados. Sin embargo, es la inadecuación de las estructuras orgánicas de los ministerios de salud lo que a menudo ha obstruido de forma crítica la descentralización operacional y administrativa. Aplicando el marco analítico de Mintzberg a varios ministerios de salud hemos identificado deficiencias estructurales que impiden que los sistemas se ajusten a su entorno político y obtengan los resultados previstos de los servicios funcionales y descentralizados. Proponemos una tipología que favorece la formulación de estrategias de descentralización de la gestión de la atención de salud. Nuestro análisis se basa en los pasos siguientes: - descripción de los conceptos de Mintzberg relativos a la estructura orgánica, los componentes genéricos (vértice estratégico, tecnoestructura, estructura de apoyo, línea media, núcleo operativo) y las funciones (integración horizontal y vertical, dispositivos de enlace, descentralización vertical y horizontal) aplicados a los sistemas de salud; - examen de la adhocracia segmentada en divisiones como configuración idónea para las organizaciones de salud que necesitan un alto grado de autonomía regional, participación comunitaria, iniciativa del personal médico, investigaciones sobre actividades e investigaciones operacionales, y evaluación continua; - examen de las características organizativas de varios sistemas aplicados en los ministerios de salud y consideración de las estrategias para transformar las configuraciones en una adhocracia segmentada en divisiones.

    Abstract in English:

    In 1987, district health care policies were officially adopted by a majority of developing countries. Many operational problems constraining implementation of such policies have subsequently been identified, most of which are attributable to well-known characteristics of less developed countries. However, the policy of operational and administrative decentralization has often been critically obstructed by inappropriate organizational structures in ministries of health. By applying Mintzberg’s analytical framework to several ministries of health, we identify structural deficiencies that make systems unfit to match their policy environment and yield the expected outcomes of functional and decentralized services. We propose a typology likely to elicit strategies for decentralizing health care administration. Our analysis is based on the following steps: - a description of Mintzberg’s concepts of organizational structure, generic components (strategic apex, technostructure, supporting structure, middle line, operational core) and functions (horizontal and vertical integration, liaison devices, vertical and horizontal decentralization) applied to health systems; - a discussion of divisionalized adhocracy as a suitable configuration for health organizations with a need for a high degree of regional autonomy, community participation, medical staff initiative, action research and operational research, and continuous evaluation; - a discussion of the organizational features of a number of health ministry systems and a consideration of strategies for transforming configurations towards divisionalized adhocracy.
  • New contraceptive eligibility checklists for provision of combined oral contraceptives and depot-medroxyprogesterone acetate in community-based programmes Policy and Practice

    Stang, Amanda; Schwingl, Pamela; Rivera, Roberto

    Abstract in French:

    Pour multiplier les services de planification familiale en dehors des dispensaires traditionnels, les programmes de soins de santé génésiques ont employé des services communautaires de planification familiale permettant de recenser les femmes susceptibles d’utiliser des méthodes hormonales de contraception en toute sécurité (plus précisément, des contraceptifs oraux et injectables). L’un des outils les plus importants de ces services est le questionnaire de contrôle. Celui-ci consiste en général en une série de questions auxquelles il faut répondre « par oui ou par non », permettant d’identifier certaines contre-indications (par exemple l’allaitement au sein ou des antécédents d’accident vasculaire cérébral) qui empêchent les clientes d’utiliser des contraceptifs hormonaux sans évaluation médicale. Ils sont surtout très utiles dans les régions reculées ou dans les endroits où il n’y a pas de personnel ayant une formation médicale.Toutefois, des problèmes peuvent se poser lorsque ces questionnaires de contrôle sont basés sur des critères dépassés ou inexacts, ne reflétant plus les connaissances actuelles que l’on a de l’innocuité des méthodes. Par exemple, un agent des services communautaires de planification familiale peut, pour cette raison, ne pas donner à une femme qui pourrait le prendre le contraceptif de son choix ou, à l’inverse, lui offrir une méthode contraceptive qui n’est pas sans danger pour elle sur le plan médical.Pour résoudre ce problème, de nouveaux questionnaires de contrôle ont été mis au point afin de déterminer si les clientes peuvent ou non prendre les contraceptifs oraux associés et l’acétate de médroxyprogestérone-retard (AMPR) offerts par ces programmes communautaires. Ils sont basés sur l’ensemble des critères qui figurent dans un document de l’OMS de 1996 intitulé Pour un meilleur accès à des soins de qualité en matière de planification familiale. Critères de recevabilité médicale pour l’adoption et l’utilisation continue de méthodes contraceptives. On y trouve le détail des conditions requises pour pouvoir utiliser des méthodes contraceptives, qui sont le fruit d’une analyse étendue et d’un consensus auxquels sont parvenus des experts internationaux.Dans le cadre de l’élaboration de ces questionnaires de contrôle, Family Health International a rassemblé les questionnaires actuellement utilisés par ces services communautaires dans 33 programmes de planification familiale d’Afrique, d’Amérique latine et d’Asie et. Ils ont été traduits, analysés et évalués de façon à déterminer dans quelle mesure ils reflétaient les directives de l’OMS en la matière. On a élaboré une série de projets de questionnaires concernant les contraceptifs oraux associés et l’AMPR, de façon à les faire correspondre à chacune des affections figurant dans les catégories 3 et 4 de l’OMS, ce qui permet d’identifier les femmes à qui il ne faut pas qu’un agent de ces services communautaires propose ces méthodes. L’analyse approfondie de ces questionnaires s’est faite par un processus d’examen à trois niveaux. Ils ont été testés sur le terrain par des agents des services communautaires et leurs clientes dans cinq sites internationaux. Les résultats de ces tests de terrain ont indiqué la nécessité de joindre un mode d’emploi d’une page (Annexe 1) à ces questionnaires, afin de préciser leur objectif et de fournir une explication pour chacune des questions de la liste (Annexe 2).L’intérêt d’une approche à plusieurs niveaux pour élaborer des directives et des matériels tels que ces questionnaires de contrôle a été confirmé au cours de ce projet. Cette approche a fourni des indications précieuses sur l’importance d’un processus participatif et consensuel impliquant les prestateurs et les formateurs. La collaboration d’experts venus de divers horizons, notamment des instances gouvernementales, des universités et des organismes de recherche dont beaucoup ont une grande expérience du terrain, a donné une vision plus large au débat et rendu le produit final plus crédible. En confrontant leurs points de vue au cours de discussions, ces experts sont parvenus à un consensus sur chaque détail de ces questionnaires. Toutefois, la dernière étape, qui consistait à les tester sur le terrain, était peut-être l’une des plus importantes pour créer des documents qui puissent être utilisés correctement et avec efficacité. Nous espérons que ces outils et la méthode utilisée pour les élaborer pourront servir de mécanisme permettant de délivrer des contraceptifs en toute sécurité à des populations mal desservies, par l’entremise des services communautaires de planification familiale partout dans le monde.En fin de compte, en élaborant, en affinant, en testant et en diffusant ces questionnaires de contrôle, le but est de donner aux prestateurs locaux la possibilité d’offrir les meilleurs services au plus grand nombre possible de femmes dans les régions mal desservies. Nous espérons que ces questionnaires de contrôle pourront être intégrés partout dans le monde dans les programmes communautaires, qu’ils pourront accroître la qualité des services et des soins et permettront à davantage de femmes d’avoir accès aux contraceptifs.

    Abstract in Spanish:

    A fin de ampliar los servicios de planificación familiar fuera del ámbito clínico tradicional, los programas de salud reproductiva han empleado un sistema de servicios de planificación familiar de base comunitaria (SBC) que identifica a las mujeres que pueden empezar a utilizar de forma inocua métodos hormonales de anticoncepción (concretamente anticonceptivos orales e inyectables). Uno de los instrumentos más importantes empleados en esos servicios es la lista de comprobación. Estas listas consisten por lo general en preguntas de disyuntiva «sí/no» que permiten identificar determinadas situaciones y afecciones (como el amamantamiento o los antecedentes de ictus) que obligan a considerar contraindicados para las usuarias determinados tratamientos anticonceptivos hormonales si no van precedidos de una evaluación por parte de un dispensador de atención médica. Su uso es especialmente aconsejable en zonas remotas o en lugares en donde no se dispone de dispensadores de atención con formación médica.Sin embargo, pueden surgir problemas cuando se usan listas de comprobación basadas en criterios de selección obsoletos o imprecisos, que no reflejan los últimos conocimientos sobre la inocuidad de los métodos. Por ejemplo, un trabajador del SBC puede negar a una mujer apta el anticonceptivo de su elección o, a la inversa, la usuaria puede recibir un método anticonceptivo peligroso desde el punto de vista médico.Para afrontar ese problema, se han elaborado nuevas listas de comprobación al objeto de evaluar la pertinencia del uso de los anticonceptivos orales combinados (AOC) y del inyectable de acetato de medroxiprogesterona de liberación retardada (DMPA) en los programas de SBC. Dichas listas están basadas en un sistema de requisitos descrito en un documento de 1996 de la OMS titulado Improving access to quality care in family planning: medical eligibility criteria for contraceptive use. En él se describen con detalle los requisitos que para el uso de métodos anticonceptivos establecieron, tras un exhaustivo proceso de revisión y consenso, diversos expertos internacionales.Como parte del proceso de desarrollo de listas de comprobación, Family Health International (FHI) reunió las listas empleadas por los SBC en 33 programas de planificación familiar de África, Asia y América Latina. Las listas fueron traducidas, revisadas y evaluadas en lo tocante a su adecuación a las directrices de la OMS. Se elaboró un conjunto de listas de comprobación preliminares para el uso de AOC y DMPA, relacionándolas con cada una de las enfermedades clasificadas en las categorías 3 y 4 de la OMS, a fin de identificar a las mujeres que no pudiesen comenzar esos tratamientos a través de un dispensador de asistencia de los SBC. Se llevó a cabo una amplia revisión de las listas de comprobación mediante un proceso en tres niveles. Las listas se sometieron a pruebas de campo entre trabajadores y usuarias de SBC de cinco sitios internacionales. Los resultados de las pruebas indicaron que era necesario distribuir junto con las listas una guía de una página (anexo 1) para aclarar el propósito de éstas y el sentido de cada una de las preguntas incluidas (anexo 2). A lo largo del proyecto quedó demostrada la utilidad de un enfoque de varios niveles para la elaboración de directrices y material de atención sanitaria, como son las listas de comprobación de los SBC. Ese enfoque proporcionó una valiosa información sobre la necesidad de un proceso participativo y creador de consenso que implicara a los dispensadores de atención y a los instructores. La colaboración de expertos de diversos ámbitos, como la Administración, la universidad y organizaciones de investigación, muchos de los cuales tenían una amplia experiencia sobre el terreno, enriqueció el proceso con distintas perspectivas que aumentaron la credibilidad del producto final. Mediante un debate cara a cara, esos expertos consensuaron cada uno de los detalles de las listas de comprobación. Sin embargo, el paso final de las pruebas de campo fue quizá uno de los más decisivos para conseguir por fin documentos que pudieran utilizarse eficaz y correctamente. Esperamos que esos instrumentos y el método empleado para desarrollarlos puedan aprovecharse para suministrar anticonceptivos de manera inocua a poblaciones subatendidas a través de los programas de SBC en todo el mundo. En último término, el objetivo de elaborar, perfeccionar, probar y distribuir esas listas consiste en capacitar a los dispensadores locales de atención para ofrecer los mejores servicios posibles al máximo número de mujeres en las zonas subatendidas. Esperamos que esas listas puedan ser integradas en los programas de SBC en todo el mundo y aumenten la calidad de los servicios y la asistencia, así como el acceso de las mujeres a los anticonceptivos.

    Abstract in English:

    Community-based services (CBS) have long used checklists to determine eligibility for contraceptive method use, in particular for combined oral contraceptives (COCs) and the 3-month injectable contraceptive depot-medroxyprogesterone acetate (DMPA). As safety information changes, however, checklists can quickly become outdated. Inconsistent checklists and eligibility criteria often cause uneven access to contraceptives. In 1996, WHO produced updated eligibility criteria for the use of all contraceptive methods. Based on these criteria, new checklists for COCs and DMPA were developed. This article describes the new checklists and their development. Several rounds of expert review produced checklists that were correct, comprehensible and consistent with the eligibility requirements. Nevertheless, field-testing of the checklists revealed that approximately half (48%) of the respondents felt that one or more questions still needed greater comprehensibility. These findings indicated the need for a checklist guide.In March 2000, WHO convened a meeting of experts to review the medical eligibility criteria for contraceptive use. The article reflects also the resulting updated checklist.
  • Resource allocation and budgetary mechanisms for decentralized health systems: experiences from Balochistan, Pakistan Policy and Practice

    Green, Andrew; Ali, B.; Naeem, A.; Ross, D.

    Abstract in French:

    Le présent article décrit le travail accompli au Béloutchistan (Pakistan) dans le cadre du deuxième projet de santé familiale (composante Renforcement des systèmes de santé du Béloutchistan). Il s’agissait d’élaborer un système de santé publique permettant d’allouer des ressources et d’établir un budget, qui soit fondé sur les besoins et réalisable malgré les difficultés techniques locales, comme les lacunes du système d’information. Le système envisagé devait par ailleurs être conforme à la politique du Béloutchistan consistant à décentraliser le secteur de la santé publique. Le système actuel est basé sur une augmentation progressive des allocations budgétaires fixées précédemment et il n’est ni efficace ni équitable. Pour remédier à la situation, nous avons cerné les principales questions politiques et techniques qui entrent en ligne de compte dans l’élaboration d’un système plus approprié d’allocation de ressources et de budgétisation. Nous avons commencé par exposer différentes méthodes d’allocation de ressources du niveau central à la périphérie et étudié les éléments techniques utilisés pour déterminer une formule applicable à un tel transfert. Nous avons présenté un modèle conceptuel d’allocation de ressources en fonction des besoins et examiné les conditions nécessaires à la mise en œuvre de ce modèle. Nous avons ensuite décrit le système de santé actuel du Béloutchistan, en mettant l’accent sur les mécanismes budgétaires. Ceux-ci sont complexes, car il y a plusieurs budgets qui sont tous contrôlés de manière différente. Les décisions sont souvent prises pour des raisons administratives plutôt que stratégiques et elles peuvent être influencées par des facteurs politiques. Il s’ensuit que les budgets sont inefficaces et inéquitables. Pour élaborer un système d’allocation plus rationnel, nous avons envisagé quatre options. Celles-ci sont décrites, ainsi que les critères retenus pour dégager un accord sur le système qui a finalement été choisi. Malgré cet accord, le système n’a pas été pleinement mis en œuvre et l’article tente d’analyser les raisons de cet échec partiel. On peut tirer les leçons suivantes de l’expérience du Béloutchistan. • Premièrement, il est facile de sous-estimer les sources et l’ampleur de la résistance. C’est là un obstacle majeur à l’application d’une nouvelle politique, car le processus de changement qui doit aboutir à son adoption exige un soutien à tous les niveaux. Cependant, plusieurs groupes voient dans ce processus une menace, et il est primordial de savoir si l’équité, principal élément moteur d’un système d’allocation de ressources fondé sur les besoins, bénéficie d’un réel et large soutien. En outre, l’habitude de la centralisation de la prise de décision et de la bureaucratie procédurière, combinée avec la mutation fréquente de personnel, fait que la décentralisation met en danger la culture de l’organisation et de la gestion et qu’elle est considérée comme un grand risque. Il faut donc accorder une plus grande attention aux dimensions politiques des projets de décentralisation et reconnaître que les réformes doivent parfois être plus lentes afin de dégager une masse critique favorable au changement. De plus, on a besoin d’un chef de file incontestable et puissant qui soit issu du système. Toutefois, l’une des difficultés structurelles inhérentes aux projets des donateurs est qu’ils tendent à fonctionner parallèlement au système gouvernemental traditionnel. • Deuxièmement, dans les projets de décentralisation, il faut appuyer les changements nécessaires avec autant de vigueur au niveau central qu’à la périphérie. • Troisièmement, il convient de reconnaître la difficulté de réformer un seul élément du secteur public. Bon nombre des problèmes qui se posent dans le secteur de la santé sont communs à d’autres secteurs, ou proviennent de ceux-ci, et l’on peut soutenir que la réforme d’un seul secteur n’est pas réalisable. • Quatrièmement, si la tentative d’améliorer le système d’allocation de ressources peut paraître un échec, il est important de relever les résultats positifs du processus. Grâce au projet, les capacités techniques ont été renforcées dans plusieurs domaines. On a constaté une nette amélioration qualitative des compétences et de l’intérêt des administrateurs de district, lesquels sont de plus en plus nombreux à reconnaître le rôle potentiellement important d’un administrateur de district dans un système convenablement décentralisé. Le travail technique qui a été accompli permettra d’opérer le changement lorsque la volonté politique de procéder à une véritable décentralisation sera plus grande.

    Abstract in Spanish:

    En este artículo se describe el trabajo llevado a cabo en el Baluchistán (Pakistán) como parte del Segundo Proyecto de Salud Familiar (Componente de Fortalecimiento de los Sistemas de Salud del Baluchistán). El objetivo consistía en desarrollar en el marco de la salud pública un sistema de asignación de recursos y elaboración presupuestos que estuviera basado en las necesidades y fuese realizable a pesar de las limitaciones técnicas existentes a nivel local, relacionadas, por ejemplo, con el sistema de información. El sistema tenía que ser también coherente con la política baluchistaní de descentralización del sector de la salud pública. Actualmente el sistema vigente en el Baluchistán se basa en un gradualismo histórico y no es ni eficiente ni equitativo. Para abordar esta cuestión hemos identificado diversas cuestiones políticas y técnicas fundamentales para el desarrollo de un sistema más apropiado de asignación de recursos y preparación de presupuestos. Empezamos exponiendo a grandes rasgos distintos enfoques para asignar recursos de zonas centrales a zonas periféricas, examinando diversas cuestiones técnicas relacionadas con la elección de la fórmula idónea para determinar esas asignaciones. Se presenta un modelo conceptual para establecer una asignación de recursos basada en las necesidades, examinándose paralelamente los requisitos de aplicación de un sistema de esa naturaleza. A continuación se describe el actual sistema de salud del Baluchistán, prestando especial atención al sistema presupuestario. Es éste un sistema complejo, con varios presupuestos, controlados todos ellos de diferente manera. Las decisiones se adoptan a menudo con criterios administrativos antes que estratégicos, y pueden verse influidas por factores políticos. El resultado son unos presupuestos ineficientes y no equitativos. A fin de desarrollar un sistema de asignación más racional, consideramos cuatro opciones. Se describen dichas opciones, así como los criterios utilizados para llegar a un acuerdo respecto al sistema finalmente elegido. Pese al acuerdo logrado, el sistema no se ha llevado a la práctica en su totalidad, por razones que se intenta analizar en el artículo.Nuestra experiencia en el Baluchistán nos ha enseñado varias lecciones, según se resume a continuación. • En primer lugar, es fácil subestimar las causas y la magnitud de la resistencia a las medidas. Este factor dificulta sobremanera la aplicación de una nueva política, pues un cambio tal requiere apoyo a todos los niveles. Sin embargo, diversos grupos ven en el proceso de cambio una amenaza, y una cuestión decisiva es si existe o no un auténtico apoyo generalizado en favor de la equidad, concepto que constituye la principal fuerza impulsora de un sistema de asignación de recursos basado en las necesidades. Además, la existencia de una cultura de centralización de la adopción de decisiones y de una burocracia dependiente de procedimientos, unida a los frecuentes traslados de personal, hacen de la descentralización tanto un desafío para la cultura de la organización y la gestión como un proceso de alto riesgo. Así pues, es necesario prestar más atención a las dimensiones políticas de esos proyectos, y admitir que a veces hay que frenar el ritmo de las reformas para poder lograr una masa crítica favorable al cambio. Además, hay que disponer de un aliado inequívoco y firme dentro del sistema. Sin embargo, una de las dificultades estructurales que plantean los proyectos de los donantes es que tienden a funcionar paralelamente al sector principal de la Administración. • Segundo, en los proyectos de descentralización hay que procurar apoyar tanto los cambios necesarios en el centro como los requeridos en la periferia. • Tercero, conviene reconocer las dificultades que supone intentar reformar por separado un elemento del sector público. Muchos de los problemas afrontados por el sector de la salud afectaban también a otros sectores, cuando no procedían de ellos, lo que respaldaría la idea de que la reforma de sectores aislados quizá no sea viable. • Cuarto, si bien puede parecer que el intento de mejorar el sistema de asignación de recursos ha sido una intervención fallida, es importante reconocer los resultados positivos del proceso. Así, como consecuencia del proyecto, la capacidad técnica ha mejorado en varias áreas. Las aptitudes y los intereses de los administradores de distrito han experimentado mejoras cualitativas, y entre esas personas hay una mayor conciencia del importante papel que puede llegar a desempeñar un administrador de distrito en un sistema descentralizado. El trabajo técnico que se ha llevado a cabo sentará las bases para aplicar los cambios cuando exista una mayor voluntad política de proceder a una verdadera descentralización.

    Abstract in English:

    This paper identifies key political and technical issues involved in the development of an appropriate resource allocation and budgetary system for the public health sector, using experience gained in the Province of Balochistan, Pakistan. The resource allocation and budgetary system is a critical, yet often neglected, component of any decentralization policy. Current systems are often based on historical incrementalism that is neither efficient nor equitable. This article describes technical work carried out in Balochistan to develop a system of resource allocation and budgeting that is needs-based, in line with policies of decentralization, and implementable within existing technical constraints. However, the development of technical systems, while necessary, is not a sufficient condition for the implementation of a resource allocation and decentralized budgeting system. This is illustrated by analysing the constraints that have been encountered in the development of such a system in Balochistan.
  • Antiretroviral interventions to reduce mother-to-child transmission of human immunodeficiency virus: challenges for health systems, communities and society Policy and Practice

    Baggaley, Rachel; van Praag, Eric

    Abstract in French:

    Le présent article examine les questions d’ordre éthique, économique et social qu’il faut prendre en compte lorsqu’on planifie des interventions visant à réduire la transmission mère-enfant du virus de l’immunodéficience humaine par administration d’antirétroviraux. Les problèmes viennent du fait des exigences minimales requises pour introduire ce type d’intervention par l’intermédiaire des services de santé dans les pays en développement. Lorsque le traitement antirétroviral est planifié pendant la grossesse, il est nécessaire de créer ou de renforcer les services de conseil et de dépistage volontaires, les services de santé maternelle et infantile, ainsi que les services de planification familiale. Les projets pilotes ou projets de recherche initiaux peuvent bénéficier d’un financement externe à objet désigné et d’un appui technique et fournir les antirétroviraux et les substituts du lait maternel gratuitement ou grâce à des subventions. Cependant, lorsque des traitements sont introduits en tant que service, les organisations gouvernementales et non gouvernementales qui soutiennent les programmes de soins de santé doivent éveiller la volonté et la responsabilité politiques requises pour les maintenir à long terme, en tenant compte des divers coûts que cela implique. Les interventions qui visent à réduire la transmission mère-enfant du virus doivent s’intéresser aux droits de l’enfant et de sa mère. Les mères ne doivent pas être considérées comme de simples vecteurs de la transmission, mais comme des personnes qui, de facto, ont droit à des soins de santé et à des services sociaux appropriés. Concernant les femmes qui acceptent les interventions visant à réduire la transmission mère-enfant, il est important d’examiner leurs besoins médicaux et psychologiques et de faire en sorte qu’elles ne fassent pas l’objet d’une stigmatisation ni d’abus, ni qu’elles soient abandonnées à la suite d’un dépistage et d’un conseil volontaires. Les femmes séropositives qui ne souhaitent pas poursuivre leur grossesse doivent avoir accès à des installations leur permettant de bénéficier d’une interruption de grossesse si cette dernière est légale dans le pays concerné. La prévention primaire doit être renforcée et pour cela il faut promouvoir des interventions efficaces. Il convient, en particulier, d’intensifier des efforts visant à réduire la vulnérabilité des femmes et donner à ces dernières les moyens de se protéger : éducation sexuelle, accès aux préservatifs masculins et féminins, dépistage et traitement des infections sexuellement transmissibles et services spéciaux destinés aux jeunes femmes, notamment leur offrant de plus grandes possibilités d’emploi et d’études. Cet article définit un cadre dans lequel prendre les décisions relatives à la mise en œuvre de ces interventions dans les systèmes de soins de santé disposant de ressources limitées et où l’on observe une prévalence relativement élevée de l’infection par le virus de l’immunodéficience humaine chez les femmes enceintes. Il faut de toute urgence élaborer des indicateurs de résultats pour pouvoir déterminer la faisabilité, l’utilité et l’efficacité des interventions proposées.

    Abstract in Spanish:

    El presente artículo examina los aspectos éticos, económicos y sociales que se deben tener en cuenta al planear el uso de antirretrovíricos para reducir la transmisión del virus de la inmunodeficiencia humana de la madre al niño. Se plantean problemas relacionados con los requisitos básicos para llevar a cabo esas intervenciones a través de los servicios sanitarios en los países en desarrollo. En los casos en que se prevé emplear terapia antirretrovírica durante el embarazo, es necesario establecer servicios de apoyo psicológico y pruebas voluntarias del VIH, de salud maternoinfantil y de planificación familiar, o fortalecerlos cuando los haya. Los proyectos piloto o de investigación iniciales disponen a veces de fondos externos para fines determinados y de apoyo técnico, y pueden proporcionar medicamentos antirretrovíricos y sucedáneos de la lecha materna gratuitos o subvencionados. No obstante, si los tratamientos se establecen como un servicio, los gobiernos y las organizaciones no gubernamentales que apoyan los programas de atención sanitaria deben fomentar la voluntad política y la responsabilidad requeridas para mantenerlos a largo plazo, teniendo en cuenta los diversos gastos implicados. Las intervenciones que tienen por objeto reducir la transmisión del virus de la madre al niño deberían ocuparse de los derechos tanto del niño como de la madre. No se debería considerar a las mujeres vectores de transmisión, sino personas con derecho a unos servicios adecuados de atención sanitaria y social. En cuanto a las mujeres que aceptan las intervenciones contra la transmisión maternoinfantil, es importante considerar sus necesidades médicas y emocionales, y asegurar que no queden estigmatizadas ni sufran abusos o abandono tras recibir apoyo psicológico y someterse a las pruebas del VIH de forma voluntaria. Las mujeres seropositivas que no deseen continuar con su embarazo deben tener acceso a instalaciones que puedan practicar una interrupción sin riesgos, siempre y cuando ello sea legal en el país en cuestión. Se debe reforzar la prevención primaria y promover las intervenciones eficaces. Es preciso intensificar los esfuerzos, sobre todo para reducir la vulnerabilidad de las mujeres y proporcionarles los medios necesarios para que se protejan: educación sexual, acceso a preservativos masculinos y femeninos, cribado y tratamiento de las infecciones de transmisión sexual, y servicios especiales para las mujeres jóvenes, incluidas mayores oportunidades para acceder al empleo y a la educación. Se ofrece un marco para la toma de decisiones respecto a la ejecución de las intervenciones en los sistemas de salud con recursos limitados que han de hacer frente a una prevalencia relativamente alta de la infección por el VIH entre las mujeres embarazadas. Es necesario desarrollar urgentemente indicadores de los resultados para determinar la viabilidad, la utilidad y la eficacia de las intervenciones propuestas.

    Abstract in English:

    This paper examines the ethical, economic and social issues that should be considered when antiretroviral interventions are being planned to reduce mother-to-child transmission of the human immunodeficiency virus. Interventions aiming to reduce mother-to-child transmission should be concerned with the rights of both the child and the mother. Women should not be seen as vectors of transmission but as people entitled to adequate health care and social services in their own right. For women accepting mother-to-child transmission interventions it is important to consider their medical and emotional needs and to ensure that they are not stigmatized or subjected to abuse or abandonment following voluntary counselling and testing. Seropositive women who do not wish to continue with pregnancy should have access to facilities for safe termination if this is legal in the country concerned. Problems arise in relation to the basic requirements for introducing such interventions via the health services in developing countries. A framework is given for making decisions about implementation of interventions in health care systems with limited resources where there is a relatively high prevalence of human immunodeficiency virus infection among pregnant women.
  • Use of business planning methods to monitor global health budgets in Turkmenistan Policy and Practice

    Ensor, Tim; Amannyazova, Bakhtigul

    Abstract in French:

    Après avoir subi bien des changements, le financement des soins de santé dans les pays de l’ex-Union soviétique montre désormais des signes dematuration. Peu après la période de transition économique par laquelle sont passés ces pays au début des années 90, l’élaboration de systèmes d’assurance et de systèmes de paiement d’honoraires à l’acte a été au centre des discussions sur la réforme du secteur de la santé. A présent, on met de plus en plus l’accent sur des paiements ajustés en fonction de la composition de la clientèle dans les grands hôpitaux et sur des budgets globaux dans les hôpitaux de district plus petits. Le problème est que l’on se méfie souvent de ces systèmes qui ne permettent pas un contrôle financier suffisant. Par ailleurs, à moins d’introduire une autre restructuration planifiée, les systèmes de paiement ne peuvent pas à eux seuls permettre le changement fondamental qui est nécessaire dans le système des soins de santé. A Tejen, un district du Turkménistan, les plans d’activités prospectifs, qui relient des objectifs et des activités planifiés à des allocations budgétaires, fournissent un cadre dans lequel fixer et surveiller les dépenses budgétaires. Les plans peuvent être reliés des objectifs de restructuration générale et être utilisé pour assurer une gestion financière saine. Le système de planification des activités économiques exige un changement radical de la façon dont les établissements de santé examinent leurs activités et pourrait être utilise pour mieux faire prendre conscience des problèmes de gestion. Il peut également permettre de satisfaire les impératifs d’une planification des ressources financières rigoureuse et partant de la base.

    Abstract in Spanish:

    Después de numerosas transformaciones, el financiamiento de la atención de salud en los países de la antigua URSS parece estar adquiriendo cierta madurez. Poco después de la transición económica ocurrida en esos países a principios de los años noventa, el desarrollo de sistemas de seguro y de pago por servicio dominaron los debates sobre la reforma sanitaria. En la actualidad se insiste cada vez más en que en los grandes hospitales los pagos se ajusten al perfil de casos («case mix»), y en que los pequeños hospitales de distrito utilicen presupuestos globales. El problema es que esos sistemas a menudo suscitan recelo porque no aseguran un control financiero suficiente. Al mismo tiempo, a menos que se avance en la reestructuración planificada, los sistemas de pago no pueden, por sí solos, inducir el cambio fundamental que precisa el sistema de atención de salud. En Tejen, un distrito de Turkmenistán, los planes prospectivos de tipo empresarial, que vinculan las actividades y los objetivos planificados con las asignaciones financieras, ofrecen un marco para el establecimiento y la vigilancia del gasto presupuestario. Los planes pueden vincularse a objetivos generales de reestructuración del sistema y pueden utilizarse para asegurar una gestión financiera adecuada. El proceso de planificación empresarial obliga a los servicios de salud a examinar sus actividades de forma radicalmente distinta, y podría utilizarse para aumentar el grado de conciencia respecto de los temas de gestión. Puede representar asimismo una alternativa para satisfacer los requisitos que exige una planificación de los recursos financieros rigurosa y dirigida de abajo arriba.

    Abstract in English:

    After undergoing many changes, the financing of health care in countries of the former Soviet Union is now showing signs of maturing. Soon after the political transition in these countries, the development of insurance systems and fee-for-service payment systems dominated the discussions on health reform. At present there is increasing emphasis on case mix adjusted payments in larger hospitals and on global budgets in smaller district hospitals. The problem is that such systems are often mistrusted for not providing sufficient financial control. At the same time, unless further planned restructuring is introduced, payment systems cannot on their own induce the fundamental change required in the health care system. As described in this article, in Tejen etrap (district), Turkmenistan, prospective business plans, which link planned objectives and activities with financial allocations, provide a framework for setting and monitoring budget expenditure. Plans can be linked to the overall objectives of the restructuring system and can be used to ensure sound financial management. The process of business planning, which calls for a major change in the way health facilities examine their activities, can be used as a vehicle to increase awareness of management issues. It also provides a way of satisfying the requirement for a rigorous, bottom-up planning of financial resources.
  • Overlooked opportunities for investing in health research and development Policy and Practice

    Fraser, David W.

    Abstract in French:

    En 1996, le Comité ad hoc sur la recherche en santé concernant les options d’interventions futures (créé sous les auspices de l’Organisation mondiale de la Santé) a publié un modèle d’étude des investissements potentiels dans la recherche et le développement en santé. Dans ce schéma, la charge de morbidité des maladies était représentée par une zone rectangulaire divisée en quatre compartiments : a) la charge de morbidité actuellement évitée; b) la charge que l’on pourrait éviter grâce à des interventions ayant un bon rapport coût/efficacité si l’on utilisait plus efficacement les méthodes de prévention disponibles; c) la charge de morbidité que l’on pourrait éviter grâce à des interventions n’ayant pas un bon rapport coût/efficacité, à l’aide des méthodes actuelles; et d) la charge de morbidité pour laquelle nous ne disposons pas encore de méthodes de prévention. Ce Comité ad hoc indiquait que la taille des compartiments b), c) et d) était grossièrement proportionnelle aux priorités de la recherche dans chacun de ces domaines et faisait valoir que le compartiment b) était du ressort de la recherche sur des systèmes de santé et les politiques, le c) de la compétence de la recherche biomédicale portant sur des solutions de rechange moins onéreuses et que le d) relevait de la recherche biomédicale portant sur de nouvelles interventions. Toutefois, ce modèle ne peut être appliqué dans les situations suivantes : i) lorsqu’il s’agit d’un problème sanitaire dont on sait peu de chose ; ii) lorsqu’on ne peut maintenir durablement les mesures de lutte actuelles; iii) lorsqu’il y a des facteurs de risque complexes comme les « facteurs sociaux », qui interviennent dans de nombreuses maladies ; et iv) lorsque la charge de morbidité et les ressources consacrées à la lutte sont extrêmement variables d’un endroit à l’autre. Dans toutes ces situations, la charge de morbidité que la recherche pourrait permettre de réduire ne peut être représentée par un diagramme simple. Dans les situations incertaines ou complexes, une méthode d’établissement des priorités qui mettrait l’accent sur l’absence de doute et la simplicité risquerait d’induire en erreur. En revanche, une méthode transparente, basée sur un tableau à double entrée, pourrait permettre de mieux tenir compte de ces incertitudes et de cette complexité lorsqu’on fixe les priorités de la recherche en santé. Par exemple, on a tenu compte des priorités de la recherche au niveau international (dans le cas présent, des priorités du programme OMS Faire reculer le paludisme), des avantages comparés que présentait l’organisation qui s’est chargée de la recherche (dans le cas présent l’INCLEN) et de la faisabilité de cette dernière, lorsqu’on a fixé les critères précis permettant de classer les projets de recherche candidats selon cette méthode. Les participants à l’établissement des priorités ont discuté ouvertement des points à attribuer aux projets de recherche candidats pour chacun des huit critères retenus. Lorsque les participants ont donné des notes différentes à une proposition de recherche pour un critère donné, l’ensemble des notes a été enregistré et l’on s’est servi de leur moyenne pour calculer la somme des points obtenus pour les huit critères. On a ensuite cherché à parvenir à un consensus sur la série de propositions dont le rang de priorité était le plus élevé, à partir du total des points obtenus. Lorsqu’on utilise une méthode matricielle de ce type, on peut retenir comme critère de jugement des recherches à entreprendre la charge de morbidité 1) qui pourrait être évitée avec un bon rapport coût/efficacité, 2) qui pourrait être évitée, mais sans un bon rapport coût/ efficacité, et 2) qu’il est impossible d’éviter actuellement (voir plus haut b), c) et d)); on pourra retenir par ailleurs les sources d’incertitude et de complexité majeures suivantes : risque de nouveaux problèmes de santé, importance du maintien des efforts de lutte contre les maladies, facteurs transdisciplinaires intervenant dans de nombreuses maladies et variations observées localement quant à la survenue des maladies et aux méthodes de lutte. Il est très probable que les résultats de cette méthode conduisent à des prises de décision plus nuancées dans les situations incertaines et complexes.

    Abstract in Spanish:

    En 1996, un Comité Especial de la OMS sobre Investigaciones Sanitarias relativas a Opciones de Intervención Futuras (creado bajo los auspicios de la Organización Mundial de la Salud) publicó un modelo para estudiar las posibilidades de inversión en las investigaciones y el desarrollo sanitarios. La carga de morbilidad se representó en dicho modelo mediante un diagrama consistente en una zona rectangular con cuatro compartimentos correspondientes a (a) la carga actualmente evitada, (b) la carga que podría evitarse de manera eficaz en relación con el costo haciendo un uso más eficiente de los métodos preventivos ya disponibles, (c) la carga que podría evitarse, pero no de manera eficaz en relación con el costo, con métodos ya disponibles, y (d) la carga para cuya prevención aún no disponemos de métodos. El Comité Especial concluyó que las áreas (b), (c) y (d) del diagrama eran aproximadamente proporcionales a la prioridad que había que conceder a las investigaciones en cada uno de esos ámbitos, y expuso las razones por las que a su juicio la carga (b) debíaabordarse mediante investigaciones de los sistemas y las políticas de salud, la carga (c) mediante la investigación biomédica de alternativas de bajo costo, y la carga (d) mediante investigaciones biomédicas encaminadas a idear nuevas intervenciones. Sin embargo, el modelo falla en las siguientes situaciones: (i) cuando interviene un problema de salud sobre el que se tiene poca información; (ii) cuando las medidas de control en vigor son insostenibles; (iii) cuando concurren factores de riesgo complejos, como «factores sociales», que afectan a muchas enfermedades; (iv) cuando la carga de morbilidad y los recursos destinados a las actividades de control varían considerablemente de un lugar a otro. En todas esas circunstancias, la carga de morbilidad que pueda aliviarse mediante las investigaciones no se presta a quedar reflejada claramente en un simple diagrama. En situaciones de incertidumbre o complejidad, un método de establecimiento de prioridades que haga hincapié en la certeza y la simplicidad puede inducir a error. Por el contrario, un método transparente basado en el uso de matrices puede integrar mejor la incertidumbre y la complejidad en el proceso de establecimiento de las prioridades de investigación sanitaria. Un ejemplo de ese método consistió en fijar criterios explícitos para ordenar distintas alternativas de proyectos de investigación teniendo en cuenta las prioridades internacionales en ese ámbito (en este caso, las prioridades del programa de la OMS Hacer Retroceder el Paludismo), las ventajas comparativas de la organización que emprendió esas investigaciones (en este caso la INCLEN), y la viabilidad de éstas. Los participantes en el proceso de establecimiento de prioridades discutieron abiertamente la puntuación que debía asignarse a los proyectos de investigación en liza para cada uno de los ocho criterios explicitados. Cuando los participantes asignaban distinta puntuación a una determinada propuesta de investigación según uno de los criterios, se registraba el intervalo de esas puntuaciones y se utilizaba el punto medio del intervalo como sumando de la puntuación total correspondiente a los ocho criterios establecidos. A continuación se intentaba alcanzar un consenso para determinar las propuestas de mayor prioridad a partir de las puntuaciones totales. Usando un método de ese tipo basado en el uso de matrices, se podrían incluir entre los criterios de valoración de las distintas líneas de investigación no sólo la magnitud de la carga de morbilidad que podría evitarse de manera eficaz en relación con el costo, de la que podría evitarse pero no eficientemente, y de la que por ahora no puede evitarse (designadas antes como (b), (c) y (d)), sino también fuentes importantes de incertidumbre y complejidad tales como el riesgo de problemas de salud emergentes, la necesidad de sostener las actividades de lucha contra las enfermedades, los factores interdisciplinarios que inciden en varias enfermedades, y las diferencias locales en la aparición y el control de las enfermedades. Los resultados de este método llevarían muy probablemente a adoptar decisiones más matizadas en situaciones de incertidumbre y complejidad.

    Abstract in English:

    In 1996, an Ad Hoc Committee on Health Research Relating to Future Intervention Options (formed under the auspices of the World Health Organization) described a model for setting priorities in research funding. This model, however, as presented in the Ad Hoc Committee’s report entitled Investing in health research and development, fails in the following important situations: (i) when there is a health problem about which little is known; (ii) when current control measures are unsustainable; (iii) when there are complex risk factors, like ‘‘social factors’’, which affect many different diseases; and (iv) when the disease burden and resources for control vary greatly from one place to another. In situations of uncertainty or complexity, a method of priority-setting that emphasizes certainty and simplicity may actually mislead. A transparent, matrix-based process - illustrated with an example of priority-setting for malaria - may permit such uncertainty and complexity to be better taken into account in setting health research priorities.
World Health Organization Genebra - Genebra - Switzerland
E-mail: bulletin@who.int