• Rapid DOTS expansion in India Policy and Practice

    Khatri, G.R.; Frieden, Thomas R.

    Abstract in French:

    Depuis la fin 1998, la couverture de la stratégie DOTS a été rapidement étendue en Inde. En 2000 et 2001, ce pays a probablement représenté plus de la moitié de l'augmentation mondiale du nombre de patients traités selon la stratégie DOTS, et au début de 2002 plus d'un million de patients y étaient traités par cette méthode. Près de 200 000 vies ont ainsi été sauvées. Les leçons de ce programme soulignent l'importance des éléments suivants : 1) bien utiliser les connaissances et veiller à l'excellence technique ; 2) susciter l'engagement des pouvoirs publics, assurer le financement et en même temps une certaine souplesse d'utilisation des fonds ; 3) maintenir les objectifs et les priorités ; 4) évaluer systématiquement chaque secteur avant de mettre en route les services ; 5) assurer la fourniture de médicaments sans interruption ; 6) renforcer l'infrastructure existante et apporter un appui au personnel ; 7) soutenir les infrastructures nécessaires dans les zones urbaines ; 8) assurer un appui et un encadrement techniques indépendants et à plein temps, en particulier pendant les premières étapes de la mise en œuvre ; 9) assurer une surveillance intensive et un retour d'information en temps utile ; et 10) assurer une supervision permanente. La lutte antituberculeuse se heurte encore à de graves difficultés en Inde. Le programme de lutte devra : continuer à s'étendre de façon à couvrir le reste du pays, qui dans la plupart des cas possède une infrastructure plus faible que les parties déjà couvertes ; augmenter son accessibilité dans les parties déjà couvertes de façon à pouvoir traiter un plus grand nombre de patients ; assurer sa viabilité ; améliorer la convivialité des services ; s'occuper des cas de tuberculose associée à l'infection par le virus de l'immunodéficience humaine (VIH). On prévoit que le VIH fera augmenter le nombre de cas de tuberculose d'au moins 10 % et même beaucoup plus selon le degré d'extension de l'infection à VIH. L'expérience de l'Inde montre que le DOTS permet d'atteindre des taux élevés de détection des cas et de guérison, même avec une technologie imparfaite et souvent avec une infrastructure de santé publique insuffisante. Cependant, ces résultats ne peuvent être obtenus que si le programme est correctement conçu et efficacement géré.

    Abstract in Spanish:

    Desde finales de 1998 la cobertura de la estrategia DOTS en la India ha aumentado rápidamente. Tanto en 2000 como en 2001 el país concentraba probablemente más de la mitad del aumento mundial del número de pacientes tratados con DOTS, y a comienzos de 2002 más de un millón de enfermos estaban siendo tratados así en el país. Como consecuencia de ello, se han salvado casi 200 000 vidas. Las enseñanzas extraídas guardan relación con la importancia de los siguientes elementos del programa: (1) consolidar la base científica y asegurar la excelencia técnica; (2) conseguir el compromiso necesario y asegurar la provisión de fondos y el uso flexible de los mismos; (3) mantener la orientación deseada y las prioridades; (4) evaluar sistemáticamente cada área antes de comenzar la prestación de servicios; (5) asegurar el suministro ininterrumpido de los medicamentos; (6) fortalecer la infraestructura establecida y prestar apoyo al personal; (7) sostener la infraestructura requerida en las zonas urbanas; (8) asegurar de forma permanente el apoyo y la supervisión técnica independientes, en particular durante las fases iniciales de la ejecución; (9) implantar una vigilancia intensiva y proporcionar retroinformación oportunamente; y (10) asegurar una supervisión continuada. La lucha contra la tuberculosis tropieza aún con problemas importantes en la India. El programa de lucha debe acometer lo siguiente: proseguir su expansión hasta llegar a cubrir la mitad restante del país, gran parte de la cual tiene una infraestructura sanitaria más precaria que las zonas ya cubiertas; aumentar su alcance en las áreas que ya gozan de cobertura, para tratar a una mayor proporción de pacientes; asegurar la sostenibilidad; hacer los servicios más cómodos para los pacientes; hacer frente a la tuberculosis asociada a la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Se prevé que el VIH aumentará el número de casos de tuberculosis al menos en un 10%, y en un porcentaje considerablemente mayor si el VIH se extiende mucho más. La experiencia de la India muestra que con la estrategia DOTS se pueden conseguir altas tasas de detección y curación de casos, aun con una tecnología imperfecta y con, a menudo, una infraestructura inadecuada de salud pública. Sin embargo, para ello es imprescindible que el programa de prestación de esos servicios se diseñe adecuadamente y se administre con eficacia.

    Abstract in English:

    Since late 1998 the coverage of the DOTS strategy in India has been expanded rapidly. In both 2000 and 2001 the country probably accounted for more than half the global increase in the number of patients treated under DOTS and by early 2002 more than a million patients were being treated in this way in India. As a result, nearly 200 000 lives were saved. The lessons learnt relate to the importance of the following elements of the programme: (1) getting the science right and ensuring technical excellence; (2) building commitment and ensuring the provision of funds and flexibility in their utilization; (3) maintaining focus and priorities; (4) systematically appraising each area before starting service delivery; (5) ensuring an uninterrupted drug supply; (6) strengthening the established infrastructure and providing support for staff; (7) supporting the infrastructure required in urban areas; (8) ensuring full-time independent technical support and supervision, particularly during the initial phases of implementation; (9) monitoring intensively and giving timely feedback; and (10) continuous supervision. Tuberculosis (TB) control still faces major challenges in India. To reach its potential, the control programme needs to: continue to expand so as to cover the remaining half of the country, much of which has a weaker health infrastructure than the areas already covered; increase its reach in the areas already covered so that a greater proportion of patients is treated; ensure sustainability; improve the patient-friendliness of services; confront TB associated with human immunodeficiency virus (HIV) infection. It is expected that HIV will increase the number of TB cases by at least 10% and by a considerably higher percentage if HIV becomes much more widespread. India's experience shows that DOTS can achieve high case-detection and cure rates even with imperfect technology and often with an inadequate public health infrastructure. However, this can only happen if the delivery programme is appropriately designed and effectively managed.
  • Highly active antiretroviral therapy and tuberculosis control in Africa: synergies and potential Policy and Practice

    Harries, Anthony D.; Hargreaves, Nicola J.; Chimzizi, Rehab; Salaniponi, Felix M.

    Abstract in French:

    Le VIH/SIDA (virus de l'immunodéficience humaine/syndrome d'immunodéficience acquise) et la tuberculose figurent parmi les grandes pandémies qui sévissent à l'échelle mondiale, particulièrement en Afrique subsaharienne. Les efforts de lutte contre le VIH/SIDA ont été largement axés sur la prévention et ont peu porté sur les soins. Les travaux sur la lutte antituberculeuse se sont quant à eux concentrés sur la détection et le traitement des cas. L'infection par le VIH complique la lutte contre la tuberculose. Il est peu probable que l'on puisse assister à un déclin du nombre de cas de tuberculose tant qu'on n'aura pas élaboré de nouvelles stratégies pour lutter simultanément contre cette maladie et contre le VIH. Ces stratégies devront comporter un dépistage actif des cas là où la transmission de la tuberculose est intense, la fourniture d'un ensemble de soins pour les maladies associées au VIH et l'application d'un traitement antirétroviral efficace. C'est ce dernier élément qui devrait avoir le maximum d'impact, mais pour le rendre plus accessible en Afrique, il faudra mettre les médicaments à disposition par le biais d'un soutien international et mettre en place une structure programmatique en vue de leur administration. Le traitement pourrait être dispensé selon une stratégie en cinq points appelée DOTS adoptée pour la lutte antituberculeuse. Cependant, il n'est peut-être pas réaliste de charger les programmes de lutte antituberculeuse de ce surcroît de responsabilité. Une meilleure approche pourrait consister à délivrer un traitement antirétroviral efficace dans le cadre d'une stratégie globale de prise en charge du VIH/SIDA, en complément du travail de prévention déjà réalisé par les programmes de lutte contre le SIDA. Les programmes de lutte antituberculeuse pourraient contribuer au développement et à la mise en œuvre de cette stratégie.

    Abstract in Spanish:

    La infección por el VIH/SIDA (virus de la inmunodeficiencia humana/síndrome de inmunodeficiencia adquirida) y la tuberculosis son dos de las pandemias más graves del mundo, y castigan en especial al África subsahariana. Los esfuerzos encaminados a combatir el VIH/SIDA se han centrado en gran parte en la prevención, habiéndose prestado poca atención a la asistencia, y las actividades de control de la tuberculosis se han centrado en la detección y el tratamiento de los casos. La infección por el VIH ha complicado el control de la tuberculosis. Es improbable que se produzca una disminución del número de casos de tuberculosis a menos que se desarrollen otras estrategias para controlar simultáneamente esta enfermedad y el VIH. Esas estrategias incluirían la búsqueda activa de casos en las situaciones de alta transmisión de la tuberculosis, el suministro de un paquete asistencial para las enfermedades relacionadas con el VIH, y la aplicación de terapia antirretroviral de gran potencia. Esto último es lo que más impacto podría tener, pero para ampliar el acceso a ese tratamiento en África los medicamentos se deberían ofrecer con ayuda internacional, y habría que desarrollar una estructura de programa para su administración. Podría establecerse una estructura basada en la estrategia en cinco puntos DOTS adoptada para combatir la tuberculosis. Sin embargo, la pretensión de delegar en los programas de control de la tuberculosis la responsabilidad de ejecutar un programa de esa naturaleza es quizá poco realista. Una alternativa preferible consistiría tal vez en el suministro de terapia antirretroviral de gran potencia en el marco de una estrategia integral de manejo de la infección por el VIH/SIDA que complementase las actividades preventivas ya emprendidas por los programas de control del SIDA. Los programas contra la tuberculosis podrían contribuir al desarrollo y aplicación de esa estrategia.

    Abstract in English:

    HIV/AIDS (human immunodeficiency virus/acquired immunodeficiency syndrome) and TB (tuberculosis) are two of the world's major pandemics, the brunt of which falls on sub-Saharan Africa. Efforts aimed at controlling HIV/AIDS have largely focused on prevention, little attention having been paid to care. Work on TB control has concentrated on case detection and treatment. HIV infection has complicated the control of tuberculosis. There is unlikely to be a decline in the number of cases of TB unless additional strategies are developed to control both this disease and HIV simultaneously. Such strategies would include active case-finding in situations where TB transmission is high, the provision of a package of care for HIV-related illness, and the application of highly active antiretroviral therapy. The latter is likely to have the greatest impact, but for this therapy to become more accessible in Africa the drugs would have to be made available through international support and a programme structure would have to be developed for its administration. It could be delivered by means of a structure based on the five-point strategy called DOTS, which has been adopted for TB control. However, it may be unrealistic to give TB control programmes the responsibility for running such a programme. A better approach might be to deliver highly active antiretroviral therapy within a comprehensive HIV/AIDS management strategy complementing the preventive work already being undertaken by AIDS control programmes. TB programmes could contribute towards the development and implementation of this strategy.
  • TB and HIV: joint problems, joint solutions? Policy and Practice

    Elzinga, Gijs; Nunn, Paul
  • The research agenda for improving health policy, systems performance, and service delivery for tuberculosis control: a WHO perspective Policy and Practice

    Nunn, Paul; Harries, Anthony; Godfrey-Faussett, Peter; Gupta, Raj; Maher, Dermot; Raviglione, Mario

    Abstract in French:

    La mise en œuvre en 1995 de la stratégie DOTS de l'OMS pour lutter contre la tuberculose a conduit à élargir, adapter et améliorer la recherche opérationnelle dans ce domaine. Partant d'une mosaïque d'études d'envergure limitée axées sur les aspects de la prestation des services, la recherche opérationnelle a évolué au profit souvent de projets multipays de plus grande envergure, englobant aussi politique de santé et besoins des systèmes de santé. Les programmes nationaux de lutte contre la tuberculose tiennent actuellement compte des résultats obtenus. En 1998, un comité spécial a défini les principaux facteurs faisant obstacle à l'élargissement de la stratégie DOTS : absence de volonté politique et d'engagement, insuffisance des appuis financiers pour combattre la tuberculose, mauvaise organisation et gestion des services de santé, insuffisance des ressources humaines, approvisionnement en médicaments irrégulier, épidémie de VIH/SIDA et augmentation de la polypharmacorésistance. On trouvera dans le présent article une analyse de la recherche opérationnelle actuelle compte tenu de ces obstacles ainsi que des exemples de projets ayant abouti. Y sont également évoqués les préalables indispensables pour mener à bien un projet, les faiblesses du programme soutenu par l'OMS ainsi que les défis et les besoins futurs.

    Abstract in Spanish:

    El desarrollo de la estrategia DOTS de la OMS para el control de la tuberculosis en 1995 propició la expansión, adaptación y mejora de las investigaciones operativas en ese terreno. De ser un mosaico de estudios en pequeña escala centrados en aspectos de la prestación de servicios, las investigaciones operativas sobre la tuberculosis han pasado a ser proyectos en gran escala, a menudo multipaíses, interesados también por las políticas sanitarias y las necesidades de los sistemas de salud. Los programas nacionales de lucha contra la tuberculosis están llevando ya a la práctica los resultados conseguidos. En 1998 un comité especial identificó los principales factores que entorpecen la expansión de la DOTS: falta de voluntad y compromiso políticos, escaso apoyo financiero a la lucha contra la tuberculosis, mala organización y gestión de los servicios de salud, recursos humanos insuficientes, suministro irregular de medicamentos, epidemia de VIH y aumento de la polifarmacorresistencia. Se hace aquí un análisis de las actuales investigaciones operativas sobre la tuberculosis en relación con esas limitaciones, y se presentan sucintamente ejemplos de proyectos exitosos. Analizamos asimismo las condiciones necesarias para el éxito de esas iniciativas, las deficiencias de este programa apoyado por la OMS y los futuros retos y necesidades.

    Abstract in English:

    The development of WHO's DOTS strategy for the control of tuberculosis (TB) in 1995 led to the expansion, adaptation and improvement of operational research in this area. From being a patchwork of small-scale studies concerned with aspects of service delivery, TB operational research shifted to larger-scale, often multicountry projects that were also concerned with health policy and the needs of health systems. The results are now being put into practice by national TB control programmes. In 1998 an ad hoc committee identified the chief factors inhibiting the expansion of DOTS: lack of political will and commitment, poor financial support for TB control, poor organization and management of health services, inadequate human resources, irregular drug supplies, the HIV epidemic, and the rise of multidrug resistance. An analysis of current operational research on TB is presented on the basis of these constraints, and examples of successful projects are outlined in the article. We discuss the prerequisites for success, the shortcomings of this WHO- supported programme, and future challenges and needs.
  • Molecular epidemiology of tuberculosis: achievements and challenges to current knowledge Policy and Practice

    Murray, Megan; Nardell, Edward

    Abstract in French:

    Ces dix dernières années, des méthodes moléculaires permettant le typage des souches de Mycobacterium tuberculosis sont apparues. Elles ont permis aux chercheurs d'étudier certains aspects importants mais non encore élucidés de l'épidémiologie de la tuberculose. Par exemple, certaines micro-épidémies passées inaperçues ont été mises en évidence et il a été démontré que la contribution relative des cas récents à la charge de la tuberculose dans nombre de contextes était largement supérieure à ce que l'on pensait. Ces résultats ont conduit à renforcer la lutte antituberculeuse. D'autres travaux ont démontré l'existence de réinfections exogènes dans les zones de forte incidence et en ont décrit la fréquence. Récemment, de nombreux travaux ont porté sur la variation phénotypique entre souches et ont évalué la transmissibilité, la virulence et l'immunogénicité relatives de différentes lignées de bacilles tuberculeux. Le présent article résume les acquisitions récentes dans le domaine de l'épidémiologie de la tuberculose grâce aux techniques de typage moléculaire et examine les répercussions de ces techniques sur la conception et l'analyse des études épidémiologiques.

    Abstract in Spanish:

    A lo largo de los últimos 10 años se ha empezado a disponer de métodos moleculares para tipificar las cepas de Mycobacterium tuberculosis. Dichos métodos han permitido a los investigadores estudiar algunos temas importantes que no se habían resuelto en materia de epidemiología de la tuberculosis. Así, por ejemplo, se han detectado algunas microepidemias que nadie sospechaba, y se ha demostrado que la contribución relativa de la enfermedad recién adquirida a la carga de tuberculosis en muchos entornos es mucho mayor de lo que se creía. Estos resultados han permitido reforzar la lucha antituberculosa. Otras investigaciones han revelado la existencia, y descrito su frecuencia, de casos de reinfección exógena en zonas de alta incidencia. Muchos trabajos recientes, centrándose en las diferencias fenotípicas entre cepas, han evaluado la transmisibilidad, virulencia e inmunogenicidad relativas de las diferentes cepas del microorganismo. Resumimos aquí los últimos logros conseguidos gracias a las técnicas de determinación de las huellas de ADN en el campo de la epidemiología de la tuberculosis, y analizamos las repercusiones de esta tecnología para el diseño y análisis de los estudios epidemiológicos.

    Abstract in English:

    Over the past 10 years, molecular methods have become available with which to strain-type Mycobacterium tuberculosis. They have allowed researchers to study certain important but previously unresolved issues in the epidemiology of tuberculosis (TB). For example, some unsuspected microepidemics have been revealed and it has been shown that the relative contribution of recently acquired disease to the TB burden in many settings is far greater than had been thought. These findings have led to the strengthening of TB control. Other research has demonstrated the existence and described the frequency of exogenous reinfection in areas of high incidence. Much recent work has focused on the phenotypic variation among strains and has evaluated the relative transmissibility, virulence, and immunogenicity of different lineages of the organism. We summarize the recent achievements in TB epidemiology associated with the introduction of DNA fingerprinting techniques, and consider the implications of this technology for the design and analysis of epidemiological studies.
  • What's new in tuberculosis vaccines? Policy and Practice

    Ginsberg, Ann M.

    Abstract in French:

    Depuis dix ans, le développement de vaccins antituberculeux fait de nouveau l'objet de recherches actives. Ce regain d'intérêt a été suscité par le fait que, malgré l'administration du BCG à environ 90 % des nouveau-nés dans le monde grâce au Programme élargi de vaccination, Mycobacterium tuberculosis continue à provoquer chaque année plus de 8 millions de nouveaux cas et plus de 2 millions de décès. Plus de 100 vaccins candidats faisant appel à diverses approches pour induire une immunité protectrice ont été préparés. Ces vaccins expérimentaux subissent en général un premier tri sur de petits modèles animaux de tuberculose primaire pour tester leur pouvoir protecteur contre une souche virulente de M. tuberculosis. Les plus prometteurs d'entre eux commencent maintenant à faire l'objet d'essais d'innocuité chez l'homme, ce qui constitue la première véritable avancée dans ce domaine depuis 80 ans.

    Abstract in Spanish:

    A lo largo de la última década el desarrollo de una vacuna contra la tuberculosis ha resurgido como una activa línea de investigación. Este renovado interés se ha visto estimulado por el reconocimiento del hecho de que, pese a que el BCG se administra a aproximadamente al 90% de todos los recién nacidos a nivel mundial en el marco del Programa Ampliado de Inmunización, Mycobacterium tuberculosis sigue causando más de 8 millones de casos nuevos de tuberculosis y más de 2 millones de defunciones cada año. Se han desarrollado más de 100 vacunas experimentales contra la tuberculosis, empleando distintas tácticas para inducir inmunidad protectora. Estas vacunas experimentales suelen ensayarse en pequeños animales utilizados como modelos de la infección primaria, para determinar su capacidad de protección frente a una cepa virulenta de M. tuberculosis. Las vacunas más prometedoras se han empezado a utilizar ya en ensayos de seguridad en la especie humana, lo que constituye un auténtico progreso en este campo por primera vez en 80 años.

    Abstract in English:

    Over the past 10 years, tuberculosis (TB) vaccine development has resurged as an active area of investigation. The renewed interest has been stimulated by the recognition that, although BCG is delivered to approximately 90% of all neonates globally through the Expanded Programme on Immunization, Mycobacterium tuberculosis continues to cause over 8 million new cases of TB and over 2 million deaths annually. Over one hundred TB vaccine candidates have been developed, using different approaches to inducing protective immunity. Candidate vaccines are typically screened in small animal models of primary TB disease for their ability to protect against a virulent strain of M. tuberculosis. The most promising are now beginning to enter human safety trials, marking real progress in this field for the first time in 80 years.
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