• Controlling multidrug-resistant tuberculosis and access to expensive drugs: a rational framework Round Table

    Pablos-Méndez, Ariel; Gowda, Deepthiman K.; Frieden, Thomas R.

    Abstract in French:

    L'émergence et la propagation de la tuberculose multirésistante, c'est-à-dire présentant une résistance à au moins l'isoniazide et la rifampicine, pourrait menacer la lutte antituberculeuse dans le monde entier. La conduite à tenir face à la tuberculose multirésistante dans des contextes de ressources limitées est controversée. En 1999, l'OMS a créé un groupe de travail sur le DOTS-Plus, une initiative explorant la faisabilité programmatique et le rapport coût-efficacité du traitement de la tuberculose multirésistante dans les pays de revenu faible à moyen, afin d'examiner la prise en charge de cette affection dans les conditions de mise en œuvre du programme. En fait, les problèmes de cette mise en œuvre se sont avérés plus ardus que ceux posés par l'accès à des médicaments de deuxième intention, dont les prix ont commencé à baisser. A partir de données du projet de surveillance OMS/Union internationale contre la Tuberculose et les Maladies respiratoires, nous avons groupé les pays selon la proportion de malades tuberculeux ayant achevé leur traitement avec succès et la proportion de cas de tuberculose multirésistante parmi les patients n'ayant encore jamais été traités. La matrice ainsi obtenue fournit un cadre permettant de décider d'utiliser ou non des médicaments de deuxième intention dans un programme national. Les pays dans lesquels le taux de réussite du traitement - c'est-à-dire la proportion de nouveaux malades qui vont jusqu'au bout du traitement prévu, que la guérison bactériologique soit documentée ou non - est inférieur à 70 % devraient donner la priorité à l'introduction ou à l'amélioration du DOTS, la stratégie de lutte antituberculeuse en cinq points recommandée par l'OMS et l'Union internationale contre la Tuberculose et les Maladies respiratoires. Un programme défectueux peut générer une multirésistance plus vite qu'il n'est capable de la traiter, même en disposant de ressources illimitées. Il n'existe pas de recette unique pour lutter contre la Tuberculose Multirésistante sinon une utilisation judicieuse des divers outils disponibles : tout d'abord un DOTS correctement appliqué et des pratiques de lutte contre l'infection, et ensuite le recours approprié à des médicaments de deuxième intention. L'intervalle entre ces deux phases dépendra du contexte et des ressources locaux. Lorsque des fonds sont alloués pour le traitement de la tuberculose multirésistante, il est nécessaire d'augmenter les ressources humaines et financières pour étendre l'utilisation du DOTS dans le monde.

    Abstract in Spanish:

    La aparición y propagación de la tuberculosis polifarmacorresistente - es decir, la caracterizada por la resistencia a por lo menos la isoniazida y la rifampicina - podría poner en peligro el control de la tuberculosis a nivel mundial. Hay opiniones discrepantes respecto a la mejor manera de hacer frente a la tuberculosis polifarmacorresistente en los entornos con recursos muy limitados. En 1999 la OMS creó un grupo de trabajo sobre la DOTS-Plus, una iniciativa que analiza la viabilidad programática y la costoeficacia del tratamiento de la tuberculosis polifarmacorresistente en los países de ingresos bajos y de ingresos medios, a fin de considerar el tratamiento de la tuberculosis polifarmacorresistente en el marco de las condiciones de los programas. Los problemas de ejecución han resultado ser más desalentadores que los asociados al acceso a los medicamentos de segunda línea, cuyos precios están disminuyendo. Usando datos del proyecto de vigilancia de la OMS/Unión Internacional Contra la Tuberculosis y las Enfermedades Pulmonares, hemos agrupado a los países según la proporción de enfermos tuberculosos que terminan el tratamiento con éxito y según el nivel de tuberculosis polifarmacorresistente entre los pacientes no tratados con anterioridad. La matriz resultante brinda un marco razonable para decidir si conviene usar medicamentos de segunda línea en un programa nacional. Los países en los que la tasa de éxito terapéutico - esto es, la proporción de nuevos pacientes que terminan el tratamiento previsto, esté o no documentada la curación bacteriológica - es inferior al 70% deberían asignar la máxima prioridad a la introducción o la mejora de la DOTS, la estrategia de cinco puntos para el control de la tuberculosis recomendada por la OMS y la Unión Internacional contra la Tuberculosis y las Enfermedades Pulmonares. Un programa mal ejecutado puede generar tuberculosis polifarmacorresistente a un ritmo muy superior al de su tratamiento, aun con recursos ilimitados. No hay una receta única para combatir la tuberculosis polifarmacorresistente, pero es preciso aplicar juiciosamente las diversas herramientas disponibles. En primer lugar, hay que aplicar bien el DOTS para controlar la infección; y a continuación debe aplicarse debidamente el tratamiento farmacológico de segunda línea. El intervalo entre los dos dependerá del contexto y de los recursos locales. Al tiempo que se asignen fondos para tratar la tuberculosis polifarmacorresistente, deberán aumentarse los recursos humanos y financieros para ampliar la estrategia DOTS a nivel mundial

    Abstract in English:

    The emergence and spread of multidrug-resistant tuberculosis (MDR-TB), i.e. involving resistance to at least isoniazid and rifampicin, could threaten the control of TB globally. Controversy has emerged about the best way of confronting MDR-TB in settings with very limited resources. In 1999, the World Health Organization (WHO) created a working group on DOTS-Plus, an initiative exploring the programmatic feasibility and cost-effectiveness of treating MDR-TB in low-income and middle-income countries, in order to consider the management of MDR-TB under programme conditions. The challenges of implementation have proved more daunting than those of access to second-line drugs, the prices of which are dropping. Using data from the WHO/International Union Against Tuberculosis and Lung Disease surveillance project, we have grouped countries according to the proportion of TB patients completing treatment successfully and the level of MDR-TB among previously untreated patients. The resulting matrix provides a reasonable framework for deciding whether to use second-line drugs in a national programme. Countries in which the treatment success rate, i.e. the proportion of new patients who complete the scheduled treatment, irrespective of whether bacteriological cure is documented, is below 70% should give the highest priority to introducing or improving DOTS, the five-point TB control strategy recommended by WHO and the International Union Against Tuberculosis and Lung Disease. A poorly functioning programme can create MDR-TB much faster than it can be treated, even if unlimited resources are available. There is no single prescription for controlling MDR-TB but the various tools available should be applied wisely. Firstly, good DOTS and infection control; then appropriate use of second-line drug treatment. The interval between the two depends on the local context and resources. As funds are allocated to treat MDR-TB, human and financial resources should be increased to expand DOTS worldwide.
  • Discussion Round Table

    Espinal, Marcos A.; Zaleski, Richard; Suárez, Pedro Guillermo; Cullinan, Tim; Tupasi, Thelma; Jim, Yong Kim; Mitnick, Carole D.; Bayona, Jaime; Blank, Ross; Nardell, Edward A.; Mukherjee, Joia S.; Rich, Michael; Farmer, Paul; Becerra, Mercedes C.; Murray, Megan; Rieder, Hans L.; Weezenbeek, Catharina S.B. Lambregts-van
World Health Organization Genebra - Genebra - Switzerland
E-mail: bulletin@who.int