• In this month's Bulletin

  • The promise of primary health care Editorials

    Cueto, Marcos
  • Health care has to move into the hi-tech age Editorials

    Alvarez, Richard
  • Priority medicines and the world Editorials

    Dukes, M.N. Graham
  • Governments in a dilemma over bird flu News

    Marshall, Sarah Jane
  • How bad is the environment for our health? News

  • Recent news from WHO News

  • Evaluating the impact of the HIV pandemic on measles control and elimination Research

    Helfand, Rita F.; Moss, William J.; Harpaz, Rafael; Scott, Susana; Cutts, Felicity

    Abstract in French:

    OBJECTIF: Évaluer l'impact de la pandémie de VIH/Sida sur l'immunité de la population vis-à-vis du virus rougeoleux acquise grâce au vaccin. La suppression de la transmission du virus de la rougeole dans des zones géographiques étendues exige des niveaux d'immunité élevés dans la population et l'infection à VIH peut réduire l'efficacité de la vaccination antirougeoleuse. MÉTHODES: Les auteurs ont réalisé une revue de la littérature pour évaluer les principaux paramètres conditionnant l'impact potentiel de l'infection à VIH sur l'épidémiologie de la rougeole en Afrique sub-saharienne. Ces paramètres comprenaient la prévalence du VIH, la mortalité infantile, les taux de transmission périnatale du VIH et les réponses immunitaires protectrices à la vaccination antirougeoleuse. Les auteurs ont introduit les estimations de ces paramètres dans un modèle simple, applicable à des régions où le VIH est fortement prévalent, pour évaluer l'impact potentiel de l'infection à VIH sur l'immunité de la population vis-à-vis de la rougeole. RÉSULTATS: Le modèle laisse à penser que la pandémie de VIH/Sida ne devrait pas opposer un obstacle insurmontable à la lutte contre la rougeole et à son élimination, du fait, en partie, de la compensation des taux plus élevés d'échec vaccinal primaire et secondaire chez les enfants séropositifs par le taux de mortalité plus important de ces enfants. La pandémie de VIH/Sida serait susceptible d'entraîner une augmentation de 2 à 3 % de la proportion de la cohorte de naissance vulnérable à la rougeole et des activités de vaccination supplémentaire plus fréquentes pourraient être nécessaires pour lutter contre cette maladie ou l'éliminer. D'après le modèle, le facteur influant le plus fortement sur l'intervalle optimal entre les activités de vaccination supplémentaire serait le taux de couverture par la vaccination antirougeoleuse systématique. Ce serait l'absence d'une deuxième chance de vaccination qui entraînerait la plus forte augmentation du nombre d'enfants vulnérables. CONCLUSION: Ces résultats contribuent à expliquer le succès initial des efforts d'élimination de la rougeole en Afrique australe, où l'on est parvenu à circonvenir la rougeole dans un contexte de forte prévalence du VIH.

    Abstract in Spanish:

    OBJETIVO: Estimar el impacto de la pandemia de VIH en la inmunidad poblacional de origen vacunal frente al virus del sarampión. Si se desea eliminar la transmisión del virus del sarampión en amplias zonas geográficas, es necesario garantizar un alto nivel de inmunidad en la población, pero la infección por VIH puede reducir la eficacia de la vacunación antisarampionosa. MÉTODOS: Se llevó a cabo una revisión de la literatura para determinar los parámetros clave del impacto potencial de la infección por VIH en la epidemiología del sarampión en el África subsahariana; dichos parámetros fueron la prevalencia del VIH, la mortalidad en la niñez, las tasas de transmisión perinatal del VIH y la respuesta inmunitaria protectora a la vacunación antisarampionosa. Las estimaciones de esos parámetros se incorporaron en un modelo sencillo, aplicable a las regiones con alta prevalencia del VIH, para calcular el impacto potencial de la infección por dicho virus en la inmunidad poblacional contra el sarampión. RESULTADOS: El modelo indica que la pandemia de VIH no tiene por qué suponer un obstáculo insuperable para el control y la eliminación del sarampión; ello se debe en parte a que las mayores tasas de ineficacia primaria y secundaria de la vacuna entre los niños infectados por el VIH se ven contrarrestadas por su alta tasa de mortalidad. La pandemia de VIH podría ocasionar un aumento del 2%-3% de la proporción de la cohorte de nacimiento vulnerable al sarampión, y tal vez se necesitarían actividades suplementarias de inmunización más frecuentes (ASI) para lograr controlar o eliminar esta enfermedad. En el modelo desarrollado, el intervalo óptimo entre ASI dependía sobre todo de la tasa de cobertura de la vacunación antisarampionosa sistemática. La falta de una segunda oportunidad de vacunación es el factor que más incrementaba el número de niños vulnerables. CONCLUSIÓN: Estos resultados ayudan a explicar el éxito inicial de los esfuerzos de eliminación del sarampión en el África austral, donde se ha conseguido controlar el sarampión en un entorno de alta prevalencia de la infección por VIH.

    Abstract in English:

    OBJECTIVE: To estimate the impact of the HIV pandemic on vaccine-acquired population immunity to measles virus because high levels of population immunity are required to eliminate transmission of measles virus in large geographical areas, and HIV infection can reduce the efficacy of measles vaccination. METHODS: A literature review was conducted to estimate key parameters relating to the potential impact of HIV infection on the epidemiology of measles in sub-Saharan Africa; parameters included the prevalence of HIV, child mortality, perinatal HIV transmission rates and protective immune responses to measles vaccination. These parameter estimates were incorporated into a simple model, applicable to regions that have a high prevalence of HIV, to estimate the potential impact of HIV infection on population immunity against measles. FINDINGS: The model suggests that the HIV pandemic should not introduce an insurmountable barrier to measles control and elimination, in part because higher rates of primary and secondary vaccine failure among HIV-infected children are counteracted by their high mortality rate. The HIV pandemic could result in a 2-3% increase in the proportion of the birth cohort susceptible to measles, and more frequent supplemental immunization activities (SIAs) may be necessary to control or eliminate measles. In the model the optimal interval between SIAs was most influenced by the coverage rate for routine measles vaccination. The absence of a second opportunity for vaccination resulted in the greatest increase in the number of susceptible children. CONCLUSION: These results help explain the initial success of measles elimination efforts in southern Africa, where measles control has been achieved in a setting of high HIV prevalence.
  • Modelling the effectiveness of financing policies to address underutilization of children's health services in Nepal Research

    Pokhrel, Subhash; Hidayat, Budi; Flessa, Steffen; Sauerborn, Rainer

    Abstract in French:

    OBJECTIF: Les auteurs cherchent à estimer la réactivité au prix de l'utilisation des services de santé pédiatriques officiels népalais et à utiliser cette information pour modéliser l'impact de subventions ou d'une augmentation des frais à la charge des utilisateurs. MÉTHODES: Les auteurs ont obtenu au total 8112 observations individuelles (concernant des enfants de moins de 15 ans) provenant de 2847 foyers de 274 communautés grâce à l'Enquête sur le niveau de vie au Népal 1996. Ils ont appliqué un modèle logit pour déterminer l'impact net du prix sur la décision d'un parent ou un parent substitut de solliciter ou non des soins pour un cas de maladie donné. Ils ont utilisé les coefficients du modèle pour calculer la réactivité au prix des décisions d'utilisation. RÉSULTATS: Les parents ou les parents substituts ont signalé que 9,7 % des enfants (788/8112) avaient été malades ou accidentés au cours du mois précédent. Ils ont indiqué qu'ils avaient sollicité des soins dans 566 (71,8 %) de ces cas, et le plus souvent auprès des dispensateurs publics. L'élasticité-prix de la demande en soins de santé pédiatriques auprès du secteur officiel a été estimée à -0,16. A mesure que les prix augmentent, la courbe de demande présente une élasticité-prix continue et en baisse. Globalement, une subvention à hauteur de 100 % des frais réglés par les utilisateurs augmenterait les taux d'utilisation actuels de 56 %, tandis qu'un accroissement de 100 % de ces frais conduirait à une baisse de l'utilisation de 12 % seulement. Le différentiel d'utilisation entre les groupes de revenus était très important une fois les modifications du montant des frais mises en place. CONCLUSION: Bien que l'effet du prix sur l'utilisation des services de soins de santé pédiatriques au Népal soit statistiquement significatif, l'ampleur de l'impact est modeste. Les politiques visant à subventionner les frais à la charge de l'utilisateur pourraient accroître notablement l'utilisation, tandis qu'une augmentation de ces frais pourrait entraîner une baisse modeste de l'utilisation et générer une hausse de revenus.

    Abstract in Spanish:

    OBJETIVO: Estimar la respuesta a los precios de la utilización de los servicios formales de atención de salud infantil en Nepal, y usar dicha información para modelizar el impacto de las subvenciones o los aumentos de los honorarios pagados por los usuarios en esa utilización. MÉTODOS: Se reunieron 8112 observaciones individuales (de niños < 15 años) realizadas en 2847 hogares de 274 comunidades durante la Encuesta del Nivel de Vida de Nepal de 1996. Se aplicó un modelo logit para determinar el impacto neto del precio en la decisión de un progenitor o un cuidador de buscar atención ante un caso concreto de enfermedad, y se usaron los coeficientes del modelo para calcular la respuesta a los precios de las decisiones de utilización. RESULTADOS: Los progenitores o cuidadores informaron de que un 9,7% de los niños (788/8112) habían sufrido enfermedades o traumatismos en el mes anterior. Los padres notificaron que habían buscado atención sanitaria en 566 (71,8%) casos, y esa búsqueda se centró con mayor frecuencia en los proveedores públicos. La elasticidad de la demanda frente a los precios de los servicios de salud infantil en el sector estructurado se estimó en -0,16. A medida que aumentan los precios, la curva de demanda muestra una disminución constante de la elasticidad. En términos generales, una subvención del 100% de los honorarios pagados por los usuarios aumentaría las tasas de utilización en un 56%, mientras que un aumento del 100% de esos honorarios conllevaría una disminución de la utilización de sólo un 12%. El diferencial de utilización entre los distintos grupos de ingresos fue sustancial después de cambiar los honorarios. CONCLUSIÓN: El efecto de los precios en la utilización de los servicios de atención infantil en Nepal es estadísticamente significativo, pero moderado. Las políticas tendentes a subvencionar el pago de honorarios podrían aumentar la utilización sustancialmente, mientras que los aumentos de los honorarios comportarían disminuciones moderadas de la utilización y generarían mayores ingresos.

    Abstract in English:

    OBJECTIVE: To estimate the price responsiveness of utilization of formal children's health-care services in Nepal and to use this information to model the impact on utilization of subsidies or increases in user fees. METHODS: A total of 8112 individual observations (of children aged < 15 years) from 2847 households in 274 communities were obtained from the 1996 Nepal Living Standards Survey. A logit model was applied to determine the net impact of price on a parent or caregiver's decision to seek care for a given instance of illness. The model's coefficients were used to calculate the price responsiveness of utilization decisions. FINDINGS: Parents or caregivers reported that 9.7% of children (788/8112) had been ill or injured in the previous month. Parents reported that they had sought care in 566 (71.8%) of these cases; care was most frequently sought from public providers. The price elasticity of demand for children's health-care services in the formal sector was estimated at -0.16. As prices rise, the demand curve exhibits continuous and declining price elasticity. Overall, a 100% subsidy of user fees would increase current utilization rates by 56%, while a 100% increase in fees would lead to a drop in utilization of only 12%. The differential in utilization across income groups was substantial after changes in fees were implemented. CONCLUSION: While the effect of price on the utilization of children's health-care services in Nepal is statistically significant, the size of the impact is modest. Policies to subsidize fees could increase utilization substantially, while fee increases would lead to modest declines in utilization and generate increased revenue.
  • Differences in prevalence of pre-existing morbidity between injured and non-injured populations Research

    Cameron, Cate M.; Purdie, David M.; Kliewer, Erich V.; McClure, Roderick J.

    Abstract in French:

    OBJECTIF: Identifier et étudier les différences de morbidité pré-existante entre des cohortes en population de personnes ayant été victimes d'un traumatisme et ne l'ayant pas été. MÉTHODES: Les auteurs ont utilisé les données sanitaires administratives du Manitoba, Canada, pour sélectionner une cohorte en population de personnes ayant subi un traumatisme et un échantillon de personnes n'en ayant pas subi, appariées selon l'âge, le sexe, l'origine autochtone ou non et le lieu de résidence à la date du traumatisme. Ils ont identifié, à partir de la base de données de décharge hospitalière du Manitoba, tous les individus âgés de 18 à 64 ans ayant fait l'objet d'une hospitalisation pour traumatisme entre 1988 et 1991 [Classification internationale des maladies, neuvième édition, Modification clinique (ICD-9-CM) codes 800 à 995] (n = 21 032). Les auteurs avaient constitué le groupe de comparaison, composé de personnes n'ayant pas subi de traumatisme appariées, en choisissant au hasard, dans un rapport 1/1, des individus dans le registre de population du Manitoba. Ils ont obtenu les données de morbidité pour les 12 mois précédant la date du traumatisme en mettant en relation les deux cohortes avec l'ensemble des registres de décharge hospitalière et des demandes de remboursement de soins médicaux. RÉSULTATS: Par rapport au groupe de personnes n'ayant pas subi de traumatisme, les individus victimes d'un traumatisme présentaient des valeurs plus fortes de l'indice de comorbidité de Charlson, des taux d'hospitalisation 1,9 fois plus élevés et des taux de remboursement de soins médicaux 1,7 fois plus élevés dans l'année précédant le traumatisme. Les personnes ayant subi un traumatisme présentaient un taux d'hospitalisation pour troubles mentaux 9,3 fois plus élevé et des taux de demande de remboursement concernant des troubles mentaux 3,5 fois plus élevés que les personnes n'ayant pas été victimes d'un traumatisme. Ces différences étaient toutes statistiquement significatives (p < 0,001). CONCLUSION: Les auteurs ont montré que les personnes victimes de traumatisme différaient de la population générale n'ayant pas subi de traumatisme par la morbidité pré-existante. Les estimations en population disponibles de la charge de traumatisme attribuable à la morbidité pré-existante, obtenues par extrapolation des résultats observés sur des échantillons de cas de traumatismes, peuvent surestimer l'ampleur du problème.

    Abstract in Spanish:

    OBJETIVO: Identificar y analizar las diferencias en la morbilidad preexistente entre cohortes poblacionales de personas traumatizadas y no traumatizadas. MÉTODOS: Se usaron los datos administrativos sanitarios de Manitoba (Canadá) para seleccionar una cohorte poblacional de personas traumatizadas y una muestra de personas no traumatizadas apareadas por edad, sexo, aboriginalidad y lugar geográfico de residencia en la fecha del traumatismo. Se identificó en la base de datos de altas de Manitoba a todos los individuos de 18 a 64 años que habían sido hospitalizados entre 1988 y 1991 a causa de traumatismos (Clasificación Internacional de Enfermedades, 9ª revisión, Modificación Clínica (CIE-9-MC) códigos 800-995) (n = 21 032). El grupo de comparación de no traumatizados apareados estaba integrado por individuos seleccionados al azar, en proporción 1:1, a partir del registro de población de Manitoba. Se obtuvieron los datos de morbilidad correspondientes a los 12 meses previos a la fecha del traumatismo, para lo cual se relacionaron las dos cohortes con todos los registros de altas hospitalarias y las facturas de los médicos. RESULTADOS: En comparación con el grupo de no traumatizados, para las personas traumatizadas se hallaron puntuaciones mayores del Índice de Comorbilidad de Charlson, tasas de ingreso hospitalario 1,9 veces mayores, y tasas de facturación de médicos 1,7 veces superiores durante el año previo al traumatismo. Las personas traumatizadas presentaban tasas de ingreso hospitalario por trastornos de salud mental 9,3 veces superiores, y en su caso las facturas médicas por tales trastornos eran 3,5 veces mayores que las de los no traumatizados. Todas esas diferencias eran estadísticamente significativas (P < 0,001). CONCLUSIÓN: Las personas traumatizadas diferían de la población no traumatizada en cuanto a la morbilidad preexistente. Las actuales estimaciones poblacionales de la carga atribuible de traumatismos, obtenidas extrapolando a partir de los resultados observados en muestras de personas traumatizadas, podrían estar sobrestimando la magnitud del problema.

    Abstract in English:

    OBJECTIVE: To identify and examine differences in pre-existing morbidity between injured and non-injured population-based cohorts. METHODS: Administrative health data from Manitoba, Canada, were used to select a population-based cohort of injured people and a sample of non-injured people matched on age, gender, aboriginal status and geographical location of residence at the date of injury. All individuals aged 18-64 years who had been hospitalized between 1988 and 1991 for injury (International Classification of Diseases, Ninth Edition, Clinical Modification (ICD-9-CM) code 800-995) (n = 21 032), were identified from the Manitoba discharge database. The matched non-injured comparison group comprised individuals randomly selected 1:1 from the Manitoba population registry. Morbidity data for the 12 months prior to the date of the injury were obtained by linking the two cohorts with all hospital discharge records and physician claims. RESULTS: Compared to the non-injured group, injured people had higher Charlson Comorbidity Index scores, 1.9 times higher rates of hospital admissions and 1.7 times higher rates of physician claims in the year prior to the injury. Injured people had a rate of admissions to hospital for a mental health disorder 9.3 times higher, and physician claims for a mental health disorder 3.5 times higher, than that of non-injured people. These differences were all statistically significant (P < 0.001). CONCLUSION: Injured people were shown to differ from the general non-injured population in terms of pre-existing morbidity. Existing population estimates of the attributable burden of injury that are obtained by extrapolating from observed outcomes in samples of injured cases may overestimate the magnitude of the problem.
  • Standardized interpretation of paediatric chest radiographs for the diagnosis of pneumonia in epidemiological studies Research

    Cherian, Thomas; Mulholland, E. Kim; Carlin, John B.; Ostensen, Harald; Amin, Ruhul; Campo, Margaret de; Greenberg, David; Lagos, Rosanna; Lucero, Marilla; Madhi, Shabir A.; O'Brien, Katherine L.; Obaro, Steven; Steinhoff, Mark C.

    Abstract in French:

    OBJECTIF: Bien que la pneumonie radiologique soit utilisée comme critère de jugement dans les études épidémiologiques, on relève une variabilité considérable dans l'interprétation des radiographies pulmonaires. Une méthode standardisée pour l'identification des pneumonies radiologiques faciliterait la comparaison des résultats des essais vaccinaux et des études épidémiologiques concernant la pneumonie. MÉTHODES: Un groupe de travail de l'OMS a mis au point des définitions de la pneumonie radiologique. Il a évalué la variabilité interobservateur dans le classement d'une série de 222 clichés radiographiques des poumons, en comparant les lectures faites par 20 radiologues et cliniciens à une lecture de référence. Il a mesuré cette variabilité par comparaison des premières lectures d'une sous-série de 100 radiographies choisies de manière aléatoire avec les nouvelles lectures réalisées 8 à 30 jours plus tard. RÉSULTATS: Parmi les 222 clichés, 208 ont été considérés comme interprétables. La lecture de référence a classé 43 % de ces radiographies comme présentant une consolidation alvéolaire ou un épanchement pleural (critère d'évaluation primaire : pneumonie), tandis que la proportion de clichés classés dans cette catégorie par les 20 lecteurs allait de 8 à 61 %. Si l'on utilise la lecture de référence comme étalon, 14 des 20 lecteurs ont fait preuve d'une sensibilité et d'une spécificité > 0,70 dans l'identification du critère d'évaluation primaire, à savoir la pneumonie. Treize des 20 lecteurs obtenaient un coefficient kappa > 0,6 par rapport à la lecture de référence. Concernant la lecture des 92 radiographies jugées interprétables parmi les 100 clichés utilisés pour évaluer la variabilité interobservateur, on a déterminé un coefficient kappa > 0,6 pour 19 des 20 lecteurs. CONCLUSION: En recourant à des définitions et à une formation standardisées, il est possible de parvenir à un accord dans l'identification de la pneumonie radiologique, ce qui facilite la comparaison des résultats des études épidémiologiques utilisant la pneumonie radiologique comme critère de jugement.

    Abstract in Spanish:

    OBJETIVO: Aunque la neumonía radiológica se usa en estudios epidemiológicos como medida de resultado, se observa una considerable variabilidad en la interpretación de las radiografías torácicas. Un método estandarizado de identificación de la neumonía radiológica facilitaría la comparación de los resultados de los ensayos de vacunas y los estudios epidemiológicos sobre la neumonía. MÉTODOS: Un grupo de trabajo de la OMS elaboró definiciones de neumonía radiológica. Para medir la variabilidad interobservadores en la tarea de clasificar un conjunto de 222 imágenes de radiografías torácicas, se procedió a comparar las lecturas realizadas por 20 radiólogos y clínicos frente a una lectura de referencia. La variabilidad intraobservador se midió comparando las lecturas iniciales de un subconjunto de 100 radiografías seleccionadas al azar con las repeticiones de esas lecturas al cabo de entre 8 y 30 días. RESULTADOS: De las 222 imágenes, 208 se consideraron interpretables. La lectura de referencia clasificó el 43% de las imágenes como indicativas de consolidación alveolar o derrame pleural (criterio principal de valoración de la existencia de neumonía); la proporción así clasificada por los 20 lectores de las imágenes osciló entre el 8% y el 61%. Comparando con la lectura de referencia, 14 de los 20 lectores presentaron una sensibilidad y especificidad > 0,70 en la identificación de los criterios principales de neumonía; 13 de los 20 lectores presentaron un índice kappa > 0,6 en comparación con la lectura de referencia. Para las 92 radiografías consideradas interpretables entre las 100 imágenes usadas para determinar la variabilidad intraobservador, 19 de los 20 lectores presentaron un índice kappa > 0,6. CONCLUSIÓN: Usando definiciones y adiestramiento normalizados, es posible acordar un procedimiento para identificar la neumonía radiológica, y facilitar así la comparación de los estudios epidemiológicos que usan ese signo como resultado.

    Abstract in English:

    BACKGROUND: Although radiological pneumonia is used as an outcome measure in epidemiological studies, there is considerable variability in the interpretation of chest radiographs. A standardized method for identifying radiological pneumonia would facilitate comparison of the results of vaccine trials and epidemiological studies of pneumonia. METHODS: A WHO working group developed definitions for radiological pneumonia. Inter-observer variability in categorizing a set of 222 chest radiographic images was measured by comparing the readings made by 20 radiologists and clinicians with a reference reading. Intra-observer variability was measured by comparing the initial readings of a randomly chosen subset of 100 radiographs with repeat readings made 8-30 days later. FINDINGS: Of the 222 images, 208 were considered interpretable. The reference reading categorized 43% of these images as showing alveolar consolidation or pleural effusion (primary end-point pneumonia); the proportion thus categorized by each of the 20 readers ranged from 8% to 61%. Using the reference reading as the gold standard, 14 of the 20 readers had sensitivity and specificity of > 0.70 in identifying primary end-point pneumonia; 13 out of 20 readers had a kappa index of > 0.6 compared with the reference reading. For the 92 radiographs deemed to be interpretable among the 100 images used for intra-observer variability, 19 out of 20 readers had a kappa index of > 0.6. CONCLUSION: Using standardized definitions and training, it is possible to achieve agreement in identifying radiological pneumonia, thus facilitating the comparison of results of epidemiological studies that use radiological pneumonia as an outcome.
  • Re-evaluating the burden of rabies in Africa and Asia Research

    Knobel, Darryn L.; Cleaveland, Sarah; Coleman, Paul G.; Fèvre, Eric M.; Meltzer, Martin I.; Miranda, M. Elizabeth G.; Shaw, Alexandra; Zinsstag, Jakob; Meslin, François-Xavier

    Abstract in French:

    OBJECTIF: Quantifier le fardeau économique et la charge pour la santé publique que représente la rage canine endémique en Afrique et en Asie. MÉTHODES: Les données provenant de ces régions ont été appliquées à un ensemble de modèles épidémiologiques et économiques associés. On a estimé le nombre de personnes qui seraient exposées à la rage canine endémique à partir des données de la densité canine et le nombre des décès humains dus à la rage au moyen d'un modèle de probabilité pas à pas utilisé pour déterminer la probabilité qu'une personne mordue par un chien présumé enragé présente la maladie. La mortalité et la morbidité liées à la rage fournies par les modèles ont été utilisées pour affiner le calcul des années de vie ajustées sur l'incapacité (DALY) pour la maladie. Le coût social total de la maladie est présenté. RÉSULTATS: On a estimé à 55 000 [intervalle de confiance (IC) à 90% = 24 000-93 000] le nombre annuel des décès humains dus à la rage canine endémique. Les décès dus à la rage sont responsables de 1,74 million d'années de vie ajustées sur l'incapacité perdues chaque année (IC à 90% = 0,75-2,93). Quelque 0,04 million d'années de vie ajustées sur l'incapacité supplémentaires sont en outre perdues du fait de la morbidité et de la mortalité dues aux effets secondaires des vaccins préparés sur tissu nerveux. Le coût annuel estimatif de la rage est de US$ 583,5 millions (IC à 90% = US$ 540,1 - 626,3 millions). Le coût des traitements post-exposition supporté par les malades constitue l'essentiel des dépenses, soit près de la moitié du coût total de la rage. CONCLUSION: La rage reste une maladie importante mais négligée en Afrique et en Asie. Les écarts aux plans de l'accessibilité financière et physique du traitement post-exposition et du risque d'exposition aux chiens enragés rendent inégale la distribution de la charge de morbidité dans la société, les personnes les plus touchées étant les habitants des communautés rurales défavorisées, et en particulier les enfants.

    Abstract in Spanish:

    OBJETIVO: Cuantificar la carga que supone la rabia canina endémica en África y Asia en términos económicos y de salud pública. MÉTODOS: Se aplicaron datos de esas regiones a un conjunto de modelos epidemiológicos y económicos relacionados. La población humana expuesta al riesgo de sufrir rabia canina endémica se predijo a partir de los datos disponibles sobre la densidad de perros, y las defunciones por rabia humana se estimaron usando una serie de pasos probabilísticos para determinar el riesgo de aparición de rabia clínica en una persona que hubiera sido mordida por un perro sospechoso de albergar rabia. Los resultados modelizados sobre la mortalidad y la morbilidad asociadas a la rabia se usaron para obtener un valor mejorado de los años de vida ajustados en función de la discapacidad (AVAD) para la enfermedad. Se presenta el costo social total asociado a esta dolencia. RESULTADOS: La mortalidad humana por rabia canina endémica se estimó en 55 000 defunciones anuales (intervalo de confianza (IC) del 90% = 24 000-93 000). Las defunciones por rabia causan unas pérdidas de 1,74 millones de AVAD cada año (IC90% = 0,75-2,93). Otros 40 000 AVAD se pierden como consecuencia de la morbilidad y mortalidad asociadas a los efectos colaterales de las vacunas obtenidas con tejido nervioso. El costo anual estimado de la rabia asciende a US$ 583,5 millones (IC90% = US$ 540,1 - 626,3 millones). Los costos del tratamiento postexposición asumidos por los pacientes constituyen el grueso del gasto correspondiente, pues suponen casi la mitad del costo total de la rabia. CONCLUSIÓN: La rabia sigue siendo una importante y sin embargo descuidada enfermedad en África y Asia. Las disparidades en la asequibilidad y accesibilidad del tratamiento postexposición y en el riesgo de exposición a perros rabiosos se traducen en una distribución asimétrica de la carga de morbilidad en la sociedad, de tal manera que el impacto principal de la enfermedad recae en los habitantes de las comunidades rurales pobres, sobre todo en los niños.

    Abstract in English:

    OBJECTIVE: To quantify the public health and economic burden of endemic canine rabies in Africa and Asia. METHODS: Data from these regions were applied to a set of linked epidemiological and economic models. The human population at risk from endemic canine rabies was predicted using data on dog density, and human rabies deaths were estimated using a series of probability steps to determine the likelihood of clinical rabies developing in a person after being bitten by a dog suspected of having rabies. Model outputs on mortality and morbidity associated with rabies were used to calculate an improved disability-adjusted life year (DALY) score for the disease. The total societal cost incurred by the disease is presented. FINDINGS: Human mortality from endemic canine rabies was estimated to be 55 000 deaths per year (90% confidence interval (CI) = 24 000-93 000). Deaths due to rabies are responsible for 1.74 million DALYs lost each year (90% CI = 0.75-2.93). An additional 0.04 million DALYs are lost through morbidity and mortality following side-effects of nerve-tissue vaccines. The estimated annual cost of rabies is US$ 583.5 million (90% CI = US$ 540.1-626.3 million). Patient-borne costs for post-exposure treatment form the bulk of expenditure, accounting for nearly half the total costs of rabies. CONCLUSION: Rabies remains an important yet neglected disease in Africa and Asia. Disparities in the affordability and accessibility of post-exposure treatment and risks of exposure to rabid dogs result in a skewed distribution of the disease burden across society, with the major impact falling on those living in poor rural communities, in particular children.
  • Does the Integrated Management of Childhood Illness cost more than routine care? Results from the United Republic of Tanzania Research

    Adam, Taghreed; Manzi, Fatuma; Schellenberg, Joanna Armstrong; Mgalula, Leslie; de Savigny, Don; Evans, David B.

    Abstract in French:

    OBJECTIF: La stratégie de prise en charge intégrée des maladies de l'enfance (PCIME) est conçue pour faire face aux cinq causes principales de mortalité infantile, responsables dans leur ensemble de 70 % des 10 millions de décès d'enfants survenant chaque année dans le monde. Bien que la PCIME s'accompagne d'une amélioration de la qualité des soins, qui est la clé d'une issue plus clémente de la maladie, elle n'a pas encore été largement adoptée, en partie parce qu'elle est présumée plus onéreuse que les soins systématiques. Cet article compare le coût de la PCIME à celui des soins systématiques dans quatre districts de la République-Unie de Tanzanie. MÉTHODES: On a estimé les coûts totaux pour la société des soins infantiles dispensés dans les districts comme la somme des coûts des soins de santé infantiles supportés dans le district au niveau du ménage, de l'installation de santé primaire et de l'hôpital. On a aussi pris en compte les coûts administratifs et les dépenses d'appui subis par les administrations relevant de l'Etat et du district. Le coût marginal de la PCIME correspond à la différence de coût des soins de santé infantiles entre les districts bénéficiant d'une prise en charge intégrée et ceux n'en bénéficiant pas, après standardisation pour la taille de la population. RÉSULTATS: Le coût annuel par enfant de la dispensation de soins à des enfants de moins de cinq ans dans un district bénéficiant de la PCIME était de US $ 11,19, c'est-à-dire inférieur de 44 % à celui supporté dans les districts ne bénéficiant pas de cette prise en charge (US $ 16,09). Une grande partie de la différence était imputable aux taux plus élevés d'hospitalisation des enfants de moins de cinq ans dans les districts ne disposant pas de la PCIME. La totalité de cette différence ne peut être attribuée à la PCIME. Cependant, même si l'on fait abstraction des différences de taux d'hospitalisation, le coût par enfant reste inférieur de 6 % dans les districts où une PCIME a été mise en place. CONCLUSION: Dans les quatre districts tanzaniens étudiés, la PCIME n'entraînait pas des coûts plus élevés que ceux des soins de santé infantiles systématiques. Compte tenu de l'amélioration de la qualité des soins dans les districts bénéficiant de cette prise en charge, les résultats laissent à penser que les coûts ne devraient pas faire obstacle à l'adoption et à l'élargissement de la PCIME.

    Abstract in Spanish:

    OBJETIVO: La estrategia de Atención Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI) se ha concebido para abordar las cinco causas principales de mortalidad en la niñez, que juntas representan un 70% de los 10 millones de defunciones registradas anualmente entre los niños en todo el mundo. Aunque garantiza una atención de mayor calidad, y ello es un factor clave para conseguir mejores resultados de salud, la AIEPI todavía no ha sido adoptada de forma generalizada, en parte porque se supone que es más costosa que la atención ordinaria. Informamos aquí sobre el costo de la AIEPI en comparación con la atención habitual en cuatro distritos de la República Unida de Tanzanía. MÉTODOS: Los costos distritales totales de la atención infantil se estimaron desde la perspectiva de la sociedad sumando para cada distrito los costos de esa atención a nivel de los hogares, a nivel de los servicios de atención primaria y a nivel hospitalario. Incluimos también los gastos administrativos y de apoyo de las administraciones nacional y distritales. El costo marginal de la AIEPI es la diferencia entre el costo de la atención infantil en los distritos con AIEPI y los distritos sin AIEPI, después de normalizar en función del tamaño de la población. RESULTADOS: El costo anual por niño de la atención a los menores de cinco años en los distritos con AIEPI fue de US$ 11,19, un 44% inferior al costo en los distritos sin AIEPI (US$ 16,09). Gran parte de la diferencia se debió a las mayores tasas de hospitalización registradas entre los menores de 5 años en los distritos sin AIEPI. No toda esa diferencia puede atribuirse a la AIEPI, pero, aun excluyendo las diferencias en las tasas de hospitalización, el costo por niño fue un 6% inferior en los distritos con AIEPI. CONCLUSIÓN: La AIEPI no entrañó un mayor costo que la atención infantil ordinaria en los cuatro distritos estudiados en la República Unida de Tanzanía. Dada la evidencia que demuestra la mejor calidad de la atención en los distritos con AIEPI, los resultados indican que los costos no deben suponer un obstáculo para adoptar y extender masivamente la AIEPI.

    Abstract in English:

    OBJECTIVE: The Integrated Management of Childhood Illness (IMCI) strategy is designed to address the five leading causes of childhood mortality, which together account for 70% of the 10 million deaths occurring among children worldwide annually. Although IMCI is associated with improved quality of care, which is a key determinant of better health outcomes, it has not yet been widely adopted, partly because it is assumed to be more expensive than routine care. Here we report the cost of IMCI compared with routine care in four districts in the United Republic of Tanzania. METHODS: Total district costs of child care were estimated from the societal perspective as the sum of child health-care costs incurred in a district at the household level, primary health-facility level and hospital level. We also included administrative and support costs incurred by national and district administrations. The incremental cost of IMCI is the difference in costs of child health-care between districts with and without IMCI, after standardization for population size. FINDINGS: The annual cost per child of caring for children less than five years old in districts with IMCI was US$ 11.19, 44% lower than the cost in the districts without IMCI (US$ 16.09). Much of the difference was due to higher rates of hospitalization of children less than 5 years old in the districts without IMCI. Not all of this difference can be attributed to IMCI but even when differences in hospitalization rates are excluded, the cost per child was still 6% lower in IMCI districts. CONCLUSION:IMCI was not associated with higher costs than routine child health-care in the four study districts in the United Republic of Tanzania. Given the evidence of improved quality of care in the IMCI districts, the results suggest that cost should not be a barrier to the adoption and scaling up of IMCI.
  • The future of the HIV pandemic Policy & Practice

    Grassly, Nicholas C.; Garnett, Geoffrey P.

    Abstract in French:

    Les épidémies de VIH qui se développent dans les pays d'Asie et d'Europe de l’Est contribueront de manière importante à l'évolution future de la pandémie de VIH. Les prévisions concernant l'ampleur de ces épidémies comportent cependant d'immenses incertitudes, en raison principalement de la sensibilité des prédictions à de faibles variations de paramètres difficiles à estimer. Dans la plupart des pays, les cas de VIH se concentrent actuellement parmi les populations vulnérables telles que les toxicomanes par voie intraveineuse, les professionnels du sexe et leurs clients, ou encore parmi les hommes ayant des relations sexuelles avec d'autres hommes. Cette répartition incite à recourir à une autre solution que les prévisions concernant la maladie obtenues par les techniques d'évaluation des risques habituellement appliquées par les épidémiologistes de l'environnement. La cartographie des expositions, les courbes dose-réponse et le concept de risque acceptable sont quelques-uns des outils pouvant servir à la gestion du risque VIH. Cette démarche est illustrée par une description de l'exposition en Indonésie et par une évaluation du risque de décès actuellement admis pour différentes causes, y compris le VIH, dans la Fédération de Russie. Bien que les modèles mathématiques ne se prêtent pas aux prévisions concernant la transmission du VIH par voie hétérosexuelle, leur utilité a été démontrée dans la réalisation de prévisions qualitatives sur l'importance relative de différents comportements dans la propagation du VIH au cours du temps et dans l'interprétation des tendances observées pour la prévalence du VIH à partir des sites de surveillance sentinelles.

    Abstract in Spanish:

    Las nuevas epidemias de VIH que se han declarado en países de Asia y Europa Oriental tendrán importantes repercusiones en el futuro de la pandemia de VIH. No obstante, las previsiones con respecto a la magnitud de estas epidemias son inciertas, sobre todo por su sensibilidad a pequeños cambios en parámetros que son difíciles de estimar. Actualmente, en la mayoría de estos países, el VIH se concentra en las poblaciones vulnerables, como los consumidores de drogas inyectables, los trabajadores sexuales y sus clientes, o los hombres que tienen relaciones homosexuales. Esta distribución sugiere una alternativa a las previsiones de la enfermedad basadas en las técnicas de evaluación de riesgos que utilizan habitualmente los epidemiólogos ambientales. El marco de la exposición, las curvas dosis-respuesta y el concepto de riesgo aceptable son algunos de los instrumentos que pueden ayudar a gestionar los riesgos de infección por VIH. Este enfoque se ilustra mediante una descripción de la exposición al virus en Indonesia y una evaluación del riesgo aceptable de muerte en la Federación de Rusia por distintas causas, entre ellas el VIH. Aunque son poco apropiados para realizar previsiones sobre la transmisión del VIH entre los heterosexuales, se ha demostrado que los modelos matemáticos sirven para hacer predicciones cualitativas sobre la importancia relativa de los distintos comportamientos en la propagación del virus a lo largo del tiempo, así como para interpretar las tendencias observadas en la prevalencia del VIH a partir de los lugares donde se lleva a cabo una vigilancia centinela.

    Abstract in English:

    The emerging HIV epidemics in countries of Asia and Eastern Europe will contribute significantly to the future of the HIV pandemic. Forecasts of the scale of these epidemics are subject to massive uncertainty, however, mainly because of the sensitivity of predictions to small alterations in parameters that are difficult to estimate. In most of these countries, HIV is currently concentrated among vulnerable populations such as injecting drug users, sex workers and their clients, or men who have sex with men. This distribution suggests an alternative to disease forecasting based on the techniques of risk assessment routinely used by environmental epidemiologists. Exposure mapping, dose-response curves and the concept of acceptable risk are some of the tools that may be useful for HIV risk management. This approach is illustrated by a description of exposure in Indonesia and an assessment of currently accepted risk of death for different causes including HIV in the Russian Federation. Although inappropriate for forecasts of heterosexual HIV transmission, mathematical models are shown to be useful for making qualitative predictions about the relative importance of different behaviours for the spread of HIV over time and for interpreting observed trends in HIV prevalence from sentinel surveillance sites.
  • New approaches to effectively programming HIV/AIDS prevention resources Policy & Practice

    Stover, John
  • Monitoring equity in immunization coverage Policy & Practice

    Delamonica, Enrique; Minujin, Alberto; Gulaid, Jama

    Abstract in French:

    Le présent article analyse les tendances par groupes de revenus de la couverture obtenue avec le vaccin combiné diphtérie/coqueluche/tétanos (DPT3) en trois doses, dans un certain nombre de pays. Il débat de l'ampleur des disparités de la couverture en fonction du niveau de richesse et des changements intervenus pendant les années 1990. L'évaluation complète des inégalités en termes de revenus et les tendances suivies par ces inégalités ont déjà été examinées dans d'autres articles, cependant les questions relatives au bien-être des enfants sont souvent écartées en raison du manque de données comparables nécessaires à la parfaite compréhension et à la rectification des inégalités. L'article se focalise sur la collecte de toutes les informations enregistrées au sujet de la vaccination des enfants et sur la transcription de ces données de manière à les rendre applicables à tous les pays. Il analyse les difficultés techniques et les solutions méthodologiques qui permettraient des comparaisons à deux ou trois instants entre diverses mesures de l'inéquité, tirées de différentes études parmi diverses sous-populations, en vue d'obtenir des données désagrégées. Le présent article argumente en faveur d'une analyse simultanée des variations des moyennes et des disparités de la couverture vaccinale en fonction de paramètres intéressants, tels que la richesse, le sexe et le lieu de résidence, dans le but de parvenir à une meilleure compréhension des tendances. Il se concentre également sur les problèmes de mesure et décrit les tendances de la vaccination par niveau de revenus. Il conclut par une brève discussion des questions liées à la surveillance de l'équitabilité des résultats et formule des propositions de recherches ultérieures. Il présente en outre certaines des leçons pouvant être tirées à propos de la surveillance et des politiques. Les auteurs espèrent que cette analyse des schémas de disparité aidera les décideurs dans la conception, la formulation et la mise en œuvre de politiques et d'interventions efficaces.

    Abstract in Spanish:

    En el presente artículo se analizan las tendencias de la cobertura con tres dosis de la vacuna contra la difteria-tétanos-tos ferina (DPT3) según los grupos sociales por nivel de riqueza. Se examinan la magnitud de las disparidades en la cobertura según la riqueza y los cambios registrados en ese sentido durante los años noventa. Si bien en otros artículos se ha hecho ya una evaluación exhaustiva de la equidad de ingresos y de sus tendencias, los aspectos relacionados con el bienestar de los niños se han dejado a menudo de lado por falta de los datos comparables necesarios para comprender y corregir plenamente las desigualdades. Un elemento fundamental de este artículo es la recopilación de cualquier tipo de información registrada acerca de la inmunización de los niños y la posterior traducción de esos datos para poder aplicarlos a todos los países. Analizamos las dificultades técnicas y las soluciones metodológicas que permitirían comparar diversas medidas de la inequidad extraídas de distintos estudios en dos o tres puntos temporales entre diversas subpoblaciones a fin de obtener datos desglosados. En este artículo se aboga por analizar simultáneamente los cambios de los promedios y las diferencias de la cobertura vacunal en función de variables de interés como, por ejemplo, la riqueza, el género y el lugar de residencia, a fin de comprender mejor las tendencias. Abordamos también diversos aspectos relacionados con la medición y describimos las tendencias de la inmunización en función de la riqueza. Para finalizar, analizamos brevemente algunas cuestiones relacionadas con el monitoreo de los resultados de equidad y sugerimos nuevas investigaciones. Además, el artículo presenta algunas lecciones que cabe extraer acerca del monitoreo y las políticas. Esperamos que este análisis de las pautas de las disparidades ayude a los formuladores de políticas a idear, proponer y ejecutar políticas e intervenciones eficientes.

    Abstract in English:

    This paper analyses trends in coverage of three doses of diphtheria-pertussis-tetanus vaccine (DPT3) by wealth groups in selected countries. It discusses the depth of disparities in coverage by wealth and changes during the 1990s. Complete assessment of equity in income and its trends have been discussed in other papers, however issues related to children's well-being have often been brushed aside because the comparable data needed to fully understand and rectify inequalities is lacking. A focal point of this paper pertains to gathering any and all information recorded about the immunization of children and then transcribing these data so that it is applicable to all countries. We analyse the technical difficulties and methodological solutions that would enable comparisons to be made between various measures of inequity taken from different surveys at two or three points in time among a variety of subpopulations in order to obtain disaggregated data. This paper argues for a simultaneous analysis of changes in averages and disparities in immunization coverage along variables of interest, such as wealth, gender and place of residence in order to achieve a better understanding of trends. We also focus on measurement issues and describe trends in immunization by wealth. We conclude with a brief discussion of issues related to monitoring equitable outcomes and offer suggestions for further research. In addition, the paper presents some lessons that can be drawn about monitoring and policies. We hope that this analysis of patterns of disparities will help policy-makers in devising, proposing and executing efficient policies and interventions.
  • Time for an additional paradigm? The community-based catalyst approach to public health Perspectives

    Seim, Anders R.
  • Availability of miltefosine for the treatment of kala-azar in India Perspectives

    Sundar, Shyam; Murray, Henry W.
  • Climate change and human health: risks and responses Books & Electronic Media

    Epstein, Paul R.
  • Toman's tuberculosis: case detection, treatment, and monitoring Books & Electronic Media

    Pio, Antonio
  • Tobacco: science, policy and public health/ Tobacco smoke and involuntary smoking (IARC Monographs, Volume 83) Books & Electronic Media

    Yach, Derek
  • One-journal-for-MEDLINE initiative in Nepal Letters

    Jimba, Masamine; Poudel, Krishna C.; Wakai, Susumu
World Health Organization Genebra - Genebra - Switzerland
E-mail: bulletin@who.int