• In this month's Bulletin

  • Inequity and unwanted fertility in developing countries Editorial

    Shah, Iqbal H.; Chandra-Mouli, Venkatraman
  • What will become of the polio network? News

    Garwood, Paul
  • Vaccinating against cervical cancer News

    Parry, Jane
  • Recent news from WHO News

  • Impact of a national helminth control programme on infection and morbidity in Ugandan schoolchildren Research

    Kabatereine, Narcis B; Brooker, Simon; Koukounari, Artemis; Kazibwe, Francis; Tukahebwa, Edridah M; Fleming, Fiona M; Zhang, Yaobi; Webster, Joanne P; Stothard, J Russell; Fenwick, Alan

    Abstract in French:

    OBJECTIF: Nous nous sommes efforcés d'évaluer l'impact sur la santé d'un programme national de lutte contre la schistosomiase et contre les nématodes intestinaux en Ouganda, qui dispense une chimiothérapie antihelminthique en population depuis 2003. MÉTHODES: Nous avons réalisé une enquête longitudinale sur le statut infectieux, le taux d'hémoglobine et la morbidité clinique chez 1871 écoliers, choisis au hasard parmi 37 écoles relevant de 8 districts, répartis à travers l'Ouganda, en mesurant ces paramètres à trois moments différents : avant chimiothérapie, un an après une chimiothérapie massive annuelle et deux ans après ce traitement. RÉSULTATS: Le traitement massif par le praziquantel et l'albendazole a entraîné une diminution importante de l'intensité de l'infestation par Schistosoma Mansoni : 70 % [intervalle de confiance à 95 % (IC) = 66 - 73 %] après un an et 82 % [intervalle de confiance à 95 % (IC) = 80 - 85 %] après deux ans de traitement. L'intensité de l'infestation par les ankylostomes a aussi baissé [de 75 % et de 93 % respectivement (valeurs non ajustées)]. On a relevé une hausse importante du taux d'hémoglobine après un an [0,135 g/dl (IC à 95 % = 0,126 - 0,144)] et deux ans [0,303 g/dl (IC à 95 % = 0,293 - 0,312)] de traitement et une diminution notable des signes précoces de morbidité clinique. L'impact de l'intervention sur les concentrations de S. mansoni a été similaire à celui prévu par des modèles de l'impact de la chimiothérapie sur la schistosomiase humaine. C'est chez les enfants anémiques ou fortement infestés par S. mansoni au départ que l'on a relevé les plus fortes améliorations du taux d'hémoglobine. CONCLUSION: Le traitement antihelminthique délivré dans le cadre d'un programme national de lutte contre les helminthes est en mesure de faire baisser les taux d'infestation et de morbidité chez les écoliers et d'améliorer leur taux d'hémoglobine.

    Abstract in Spanish:

    OBJETIVO: Decidimos evaluar el impacto sanitario de un programa nacional de control centrado en la esquistosomiasis y las infecciones intestinales por nematodos en Uganda, país que viene proporcionando tratamiento antihelmíntico a nivel poblacional desde 2003. MÉTODOS: Realizamos estudios longitudinales sobre la intensidad de la infección, la concentración de hemoglobina y la morbilidad clínica en 1871 escolares seleccionados al azar en 37 escuelas de ocho distritos de Uganda en tres momentos: antes del tratamiento, y al cabo de uno y dos años de la antibioticoterapia masiva anual. RESULTADOS: El tratamiento masivo con prazicuantel y albendazol se tradujo en una importante disminución de la intensidad de la infección por Schistosoma mansoni: 70% (intervalo de confianza (IC) del 95%: 66%-73%) al cabo de un año, y 82% (IC95%: 80%-85%) a los dos años de tratamiento. La intensidad de la anquilostomiasis también disminuyó (75% y 93%; cifras no ajustadas). Se produjo un aumento considerable de la concentración de hemoglobina al cabo de un año (0,135 g/dl (IC95%: 0,126-0,144)) y a los dos años (0,303 g/dl (IC95%: 0,293-0,312)) de tratamiento, así como una disminución significativa de los signos de morbilidad clínica precoz. El impacto de la intervención en la prevalencia y la intensidad de la infección por S. mansoni fue similar al proyectado por los modelos matemáticos del impacto de la antibioticoterapia en la esquistosomiasis humana. La concentración de hemoglobina mejoró sobre todo entre los niños que estaban anémicos o que presentaban signos serios de infección por S. mansoni al comienzo del estudio. CONCLUSIÓN: El tratamiento antihelmíntico suministrado en el marco de un programa nacional de control de helmintos permite reducir la intensidad de la infección y la morbilidad entre los escolares y mejorar la concentración de hemoglobina.

    Abstract in English:

    OBJECTIVE: We aimed to assess the health impact of a national control programme targeting schistosomiasis and intestinal nematodes in Uganda, which has provided population-based anthelmintic chemotherapy since 2003. METHODS: We conducted longitudinal surveys on infection status, haemoglobin concentration and clinical morbidity in 1871 randomly selected schoolchildren from 37 schools in eight districts across Uganda at three time points - before chemotherapy and after one year and two years of annual mass chemotherapy. FINDINGS: Mass treatment with praziquantel and albendazole led to a significant decrease in the intensity of Schistosoma mansoni - 70% (95% confidence interval (CI): 66-73%) after one year and 82% (95% CI: 80-85%) after two years of treatment. Intensity of hookworm infection also decreased (75% and 93%; unadjusted). There was a significant increase in haemoglobin concentration after one (0.135 g/dL (95% CI: 0.126-0.144)) and two years (0.303 g/dL (95% CI: 0.293-0.312)) of treatment, and a significant decrease in signs of early clinical morbidity. The impact of intervention on S. mansoni prevalence and intensity was similar to that predicted by mathematical models of the impact of chemotherapy on human schistosomiasis. Improvements in haemoglobin concentration were greatest among children who were anaemic or harbouring heavy S. mansoni infection at baseline. CONCLUSION: Anthelmintic treatment delivered as part of a national helminth control programme can decrease infection and morbidity among schoolchildren and improve haemoglobin concentration.
  • Unwanted fertility among the poor: an inequity? Research

    Gillespie, Duff; Ahmed, Saifuddin; Tsui, Amy; Radloff, Scott

    Abstract in French:

    OBJECTIF: Déterminer si la plus forte fécondité et l'usage plus limité de la contraception parmi les segments les plus pauvres de la société doivent être considérés comme une inégalité, reflétant un plus grand désir chez les personnes pauvres de constituer des familles nombreuses, ou comme un problème d'équité : un résultat de la pauvreté traduisant l'incapacité à obtenir la fécondité souhaitée dans la même mesure que les segments plus riches de la société. MÉTHODES: A partir des enquêtes démographiques et de santé les plus récemment réalisées dans 41 pays, nous avons étudié les différences de fécondité en tenant compte des moyens contraceptifs modernes utilisables, la fécondité non désirée (définie comme la fécondité en excès par rapport à la fécondité souhaitée) et la disponibilité de services de planification familiale pour les segments pauvres et riches de la société. Dans chaque enquête, l'indice de revenu a été utilisé pour constituer les quintiles les plus riches et l'indice de concentration des inégalités de revenus a été déterminé. RÉSULTATS: La relation entre l'indice de concentration trouvé pour le taux de fécondité totale et l'utilisation de moyens contraceptifs est linéaire (R² = 0,289). Le nombre de naissances non désirées est deux fois plus élevé dans le quintile le plus pauvre que dans celui le plus riche (respectivement 1,2 et 0,5), bien qu'il existe de grandes variations entre les 41 pays considérés. L'indice de concentration correspondant à notre mesure de la disponibilité de services de planification familiale (messages radiophoniques, connaissance des services et contact avec des agents de terrain) présentait une forte corrélation positive avec l'indice de concentration de la prévalence des moyens contraceptifs modernes (R² valant respectivement 0,392, 0,692 et 0,526). CONCLUSION: Dans nombre de pays, le taux de fécondité plus élevé et le recours plus limité aux moyens contraceptifs observés chez les plus démunis par comparaison avec les populations aisées doivent être considérés comme un problème d'équité.

    Abstract in Spanish:

    OBJETIVO: Determinar si la mayor fecundidad y el bajo uso de anticonceptivos entre los sectores más pobres de la sociedad debe considerarse una forma de desigualdad, que reflejaría una preferencia de los pobres por formar familias numerosas, o bien una forma de inequidad, consistente en que se impediría a los pobres reducir su fecundidad en la misma medida en que pueden hacerlo los sectores más ricos de la sociedad. MÉTODOS: Utilizando las Encuestas de Demografía y Salud más recientes de 41 países, analizamos las diferencias de fecundidad en función del uso de anticonceptivos modernos, la fecundidad no deseada (definida como la fecundidad real por encima de la deseada) y la disponibilidad de servicios de planificación familiar entre los sectores más pobre y más rico de la sociedad. Se determinaron los quintiles de riqueza a partir del índice de recursos obtenido con cada encuesta, y se calculó el índice de concentración (IC) de la desigualdad de ingresos para las variables relacionadas con la salud. RESULTADOS: Se observó una relación lineal entre el IC hallado en la tasa total de fecundidad y el uso de anticonceptivos, con una R² de 0,289. Los nacimientos no deseados en el quintil más pobre superaban en más del doble los hallados en el quintil más rico: 1,2 y 0,5 respectivamente; no obstante, había amplias diferencias entre los 41 países. El IC de nuestra medida de la disponibilidad de servicios de planificación familiar (mensajes radiofónicos, conocimiento de los servicios y contacto con los trabajadores sobre el terreno) estaba muy positivamente asociado al IC de la prevalencia de uso de anticonceptivos modernos, con R² de, respectivamente, 0,392, 0,692 y 0,526. CONCLUSIÓN: En muchos países, la mayor fecundidad y el bajo uso de anticonceptivos detectados entre los pobres en comparación con la población rica deben considerarse una forma de inequidad.

    Abstract in English:

    OBJECTIVE: To determine if higher fertility and lower contraceptive use among the poorer segments of society should be considered an inequality, reflecting a higher desire for large families among the poor, or an inequity, a product of the poor being prevented from achieving their desired fertility to the same degree as wealthier segments of society. METHODS: Using the most recent Demographic and Health Surveys from 41 countries, we analysed the differences in fertility in light of modern contraceptive use, unwanted fertility (defined as actual fertility in excess of desired fertility) and the availability of family planning services found among poorer and wealthier segments of society. The asset index in each survey was used to construct wealth quintiles and the concentration index (CI) of income inequality was found in health variables. FINDINGS: The relationship between the CI found in the total fertility rate and the use of contraceptives was linear, R-square of 0.289. Unwanted births in the poorest quintile were more than twice that found in the wealthiest quintile, respectively 1.2 and 0.5, although there was wide variation among the 41 countries. The CI in our measure of family planning availability (radio messages, knowledge of services and contact with field workers) was largely positively associated with the CI in modern contraceptive prevalence, respectively R-squares of 0.392, 0.692 and 0.526. CONCLUSION: In many countries the higher fertility and lower contraceptive use found among poorer relative to wealthier populations should be considered an inequity.
  • Output-based payment to boost staff productivity in public health centres: contracting in Kabutare district, Rwanda Research

    Meessen, Bruno; Kashala, Jean-Pierre I; Musango, Laurent

    Abstract in French:

    OBJECTIF: Dans nombre de pays à faible revenu, les systèmes de santé publique ne répondent pas aux besoins et aux demandes de la population. Nous avons tenté d'évaluer dans quelle mesure une rémunération en fonction des résultats pourrait augmenter la productivité du personnel au niveau des établissements de santé. MÉTHODES: Nous avons évalué les performances de 15 centres de soins de santé du district de Kabutare au Rwanda, en comparant leur productivité en 2001, époque à laquelle des primes annuelles fixes étaient payées au personnel, avec celle atteinte en 2003, après la mise en place d'un schéma incitatif de rémunération en fonction des résultats. RÉSULTATS: Les modifications apportées à la structure des contrats ont conduit à une amélioration des performances des centres de santé : plus précisément, la mise en place de contrats tenant compte des résultats dans la rémunération du personnel de santé a entraîné de fortes hausses de la productivité de ce personnel. CONCLUSION: Les schémas institutionnels régissant les organisations de soins de santé méritent une plus grande attention. Ceux aujourd'hui en place dans le secteur public peuvent ne pas être les plus appropriés pour surmonter les difficultés rencontrées dans ce domaine d'activité. Il faut pousser plus loin les expériences de rémunération en fonction des performances pour confirmer les premiers résultats obtenus au Rwanda et ailleurs, car les risques associés à ce type de rémunération ne doivent pas être négligés.

    Abstract in Spanish:

    OBJETIVO: En muchos países de bajos ingresos los sistemas de salud pública no responden a las necesidades y demandas de la población. Decidimos determinar en qué medida puede la remuneración basados en los resultados estimular la productividad del personal que trabaja en los centros de atención. MÉTODOS: Evaluamos el desempeño de 15 centros de atención de salud de Kabutare, Rwanda, comparando la productividad en 2001, cuando se pagaba una bonificación anual fija al personal, y en 2003, año en que se implantó un plan de incentivos mediante sistemas de remuneración basados en los resultados. RESULTADOS: Los cambios introducidos en la estructura de los contratos se asociaron a mejoras del desempeño de los centros de salud: concretamente, los contratos basados en los resultados aumentaron de forma pronunciada la productividad del personal sanitario. CONCLUSIÓN: Hay que prestar más atención a la configuración institucional de las organizaciones de atención sanitaria. Las que ya forman parte del sector público pueden no ser las más apropiadas para afrontar los retos que hoy plantea la atención sanitaria. Es necesario realizar nuevos estudios para confirmar estos resultados preliminares de Rwanda y otros lugares, pues no se deben pasar por alto los riesgos asociados a los sistemas de incentivos basados en los resultados.

    Abstract in English:

    OBJECTIVE: In many low-income countries, public health systems do not meet the needs and demands of the population. We aimed to assess the extent to which output-based payment could boost staff productivity at health care facilities. METHODS: We assessed the performance of 15 health care centres in Kabutare, Rwanda, comparing productivity in 2001, when fixed annual bonuses were paid to staff, with that in 2003, when an output-based payment incentive scheme was implemented. FINDINGS: Changes to the structure of contracts were associated with improvements in health centre performance: specifically, output-based performance contracts induced sharp increases in the productivity of health staff. CONCLUSION: Institutional configurations of health care organizations deserve more attention. Those currently in place in the public sector may not the most suitable to meet current challenges in health care. More experiments are needed to confirm these early results from Rwanda and elsewhere, since risks associated with output-based incentive schemes should not be ignored.
  • Progression to WHO criteria for antiretroviral therapy in a 7-year cohort of adult HIV-1 seroconverters in Abidjan, Côte d'Ivoire Research

    Minga, Albert; Danel, Christine; Abo, Yao; Dohoun, Lambert; Bonard, Dominique; Coulibaly, Ali; Duvignac, Julien; Dabis, François; Salamon, Roger; Anglaret, Xavier

    Abstract in French:

    OBJECTIF: Estimer la probabilité de remplir les critères de mise en route d'un traitement antirétroviral hautement actif (HAART) dans le cadre d'une étude prospective portant sur une cohorte d'adultes ayant subi une séroconversion au VIH-1, à Abidjan (Côte d'Ivoire). MÉTHODES: Nous avons recruté des sujets parmi les donneurs positifs pour le VIH d'une banque de sang d'Abidjan pour lesquels le délai écoulé depuis la date estimée de la séroconversion (date située à mi-distance entre le dernier test négatif et le premier test positif pour le VIH-1) était < 36 mois. Nous avons proposé à ces sujets un traitement prophylactique précoce par le triméthoprime-sulfaméthoxazole (cotrimoxazole) et une numération deux fois par an des lymphocytes T CD4. Nous avons procédé à un enregistrement normalisé de la morbidité. Nous avons utilisé la méthode de Kaplan-Meier pour estimer la probabilité de remplir les critères de mise en route d'un traitement de type HAART selon les Directives OMS de 2006. RÉSULTATS: 217 adultes, dont 77 femmes (35 %), ont été suivis sur 668 personnes-ans. Les maladies les plus fréquemment relevées chez eux étaient des affections bactériennes bénignes (6,0/100 personnes-ans), des paludismes (3,6/100 personnes-ans), des zonas (3,4/100 personnes-ans), des affections bactériennes graves (3,1/100 personnes-ans) et des tuberculoses (2,1/100 personnes-ans). La probabilité de remplir les critères 2006 de l'OMS concernant la mise en route d'un traitement HAART a été estimée à 0,09 ; 0,16 ; 0,24 ; 0,36 et 0,44 respectivement pour les années 1, 2, 3, 4 et 5. CONCLUSION: Nos données font ressortir l'incidence de la morbidité précoce liée au VIH parmi une population adulte ivoirienne et confirment la nécessité de rendre plus accessible le dépistage de ce virus et de pratiquer un suivi précoce des adultes séropositifs en Afrique de l'Ouest.

    Abstract in Spanish:

    OBJETIVO: Estimar la probabilidad de satisfacer los criterios para comenzar la terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA) en una cohorte prospectiva de seroconvertidos para el VIH-1 en el banco de sangre de Abidján, África Occidental. MÉTODOS: Se invitó a participar en la cohorte a todos los donantes de sangre en los que habían transcurrido < 36 meses desde la fecha estimada de seroconversión (punto medio entre la última prueba negativa y la primera positiva para el VIH-1). El seguimiento incluyó la profilaxis temprana con cotrimoxazol, el recuento semestral de CD4 y la documentación normalizada de la morbilidad. Mediante el método de Kaplan-Meier calculamos la probabilidad de cumplir los criterios para iniciar la TARGA de acuerdo con las directrices de la OMS de 2006. RESULTADOS: Se siguió la evolución de 217 adultos (35% de mujeres) durante 668 años-persona. Las dolencias más frecuentes fueron enfermedades bacterianas leves (incidencia de 6,0 por 100 años-persona [[100 AP]), malaria (3,6/100 AP), herpes zóster (3,4/100 AP), enfermedades bacterianas graves (3,1/100 AP) y tuberculosis (2,1/100 AP). La probabilidad de cumplir los criterios de la OMS de 2006 para comenzar la TARGA se estimó en 0,09, 0,16, 0,24, 0,36 y 0,44 a los uno, dos, tres, cuatro y cinco años, respectivamente. CONCLUSIÓN: Estos datos destacan la incidencia de morbilidad precoz por VIH en una población adulta de África Occidental y respaldan la idea de realizar un cribado temprano de la infección por VIH y un seguimiento temprano de los adultos infectados por el virus en esa parte de África.

    Abstract in English:

    OBJECTIVE: To estimate the probability of reaching the criteria for starting highly active antiretroviral therapy (HAART) in a prospective cohort of adult HIV-1 seroconverters in Abidjan, Côte d'Ivoire. METHODS: We recruited participants from HIV-positive donors at the blood bank of Abidjan for whom the delay since the estimated date of seroconversion (midpoint between last negative and first positive HIV-1 test) was < 36 months. Participants were offered early trimethoprim-sulfamethoxazole (cotrimoxazole) prophylaxis, twice-yearly measurement of CD4 count and we made standardized records of morbidity. We used the Kaplan-Meier method to estimate the probability of reaching the criteria for starting HAART according to WHO 2006 guidelines. FINDINGS: 217 adults (77 women (35%)) were followed up during 668 person-years (PY). The most frequent diseases recorded were mild bacterial diseases (6.0 per 100 PY), malaria (3.6/100 PY), herpes zoster (3.4/100 PY), severe bacterial diseases (3.1/100 PY) and tuberculosis (2.1/100 PY). The probability of reaching the WHO 2006 criteria for HAART initiation was estimated at 0.09, 0.16, 0.24, 0.36 and 0.44 at 1, 2, 3, 4 and 5 years, respectively. CONCLUSION: Our data underline the incidence of the early HIV morbidity in an Ivorian adult population and provide support for HIV testing to be made more readily available and for early follow-up of HIV-infected adults in West Africa.
  • Flows of financial resources for health research and development in Brazil, 2000-2002 Research

    Vianna, Cid Manso de Mello; Caetano, Rosângela; Ortega, José Antonio; Façanha, Luiz Otávio de Figueiredo; Mosegui, Gabriela Bittencourt Gonzalez; Siqueira, Marien; Costa, Tiago Barros

    Abstract in French:

    OBJECTIF: Cartographier et mesurer les flux financiers pour la recherche et le développement en santé au Brésil sur la période 2000-2002. MÉTHODES: Après adaptation de la méthodologie développée par le Center for Economic Policy Research, des données ont été recueillies sur les sources de financement et les utilisations de ces ressources en faveur de la recherche et du développement en santé. RÉSULTATS: Le montant annuel moyen des ressources affectéesà la recherche et au développement en santé était de US$ 573 millions environ. Le secteur public dans son ensemble avait investi US$ 417,3 millions et le Département de la santé US$ 51,1 millions. En pourcentage, l'investissement du secteur public représentait 4,15 % du budget du Département de la santé, bien que le Ministère de la santé ait affecté 0,3 % seulement de son budget à la recherche en santé dans le pays. Les universités et les instituts de recherche ont été les principaux utilisateurs des ressources allouées à la recherche et au développement en santé, recevant 91,6 % des dépenses publiques totales, tandis que le secteur privé ne bénéficiait que d'une part réduite, soit environ 0,69 % de ce total. Le secteur privé a investi US$ 135,6 millions par an et les organisations internationales US$ 20,1 millions par an. CONCLUSION: Outre la mesure des ressources financières mises à la disposition de la recherche et du développement en santé, les résultats de cette étude ont permis de combler des lacunes en matière de données nationales, d'identifier les flux de ressources financières utilisées, ainsi que de tester et d'adapter la méthodologie proposée, ce qui a permis d'obtenir des informations se prêtant à des comparaisons internationales.

    Abstract in Spanish:

    OBJETIVO: Mapear y medir las corrientes de recursos financieros para la investigación y el desarrollo en salud en el Brasil durante los años 2000-2002. MÉTODOS: Tras adaptar la metodología desarrollada para el Centro de Investigación de Políticas Económicas, se reunieron datos sobre las fuentes y los usos de los recursos destinados a la investigación y el desarrollo sanitarios. RESULTADOS: El valor medio anual de los recursos asignados a la investigación y el desarrollo sanitarios fue de aproximadamente US$ 573 millones. El sector público invirtió en conjunto US$ 417,3 millones, y el departamento de salud US$ 51,1 millones. Expresando las cantidades en porcentajes, el sector público invirtió un 4,15% del presupuesto del departamento de salud, pero el Ministerio de Salud asignó sólo un 0,3% de su presupuesto a la investigación sanitaria en el país. Las universidades y los institutos de investigación son los usuarios principales de los recursos asignados a la investigación y el desarrollo sanitarios, recibiendo un 91,6% del gasto público total, mientras que el sector privado recibe un pequeño porcentaje, de alrededor del 0,69% del total. El sector privado invirtió US$ 135,6 millones al año, y las organizaciones internacionales, US$ 20,1 millones anuales. CONCLUSIÓN: Además de medir los recursos financieros aportados para la investigación y el desarrollo sanitarios, los resultados permitieron colmar diversas lagunas en la información nacional; identificar las corrientes de los recursos financieros empleados; y ensayar y adaptar la metodología propuesta, obteniéndose información idónea para realizar comparaciones internacionales.

    Abstract in English:

    OBJECTIVE: To map and measure the flows of financial resources for health research and development in Brazil for the years 2000-2002. METHODS: After adapting the methodology developed for the Center for Economic Policy Research, data were collected on the sources and uses of resources for health research and development. RESULTS: The annual average value of resources apportioned to health research and development was approximately US$ 573 million. The public sector as a whole invested US$ 417.3 million and the health department US$ 51.1 million. Expressed in percentages, the public sector invested 4.15% of the health department's budget although the Ministry of Health assigned only 0.3% of its budget to health research in the country. The universities and the research institutes are the main users of the resources allocated to health research and development, receiving 91.6% of the total public spending, while the private sector receives a small share of around 0.69% of the total. The private sector invested US$ 135.6 million per year, and the international organizations US$ 20.1 million per year. CONCLUSION: Besides measuring the financial resources made available for health research and development, the results allowed the filling of gaps in national information; the identification of the flows of applied financial resources; and the testing and adaptation of the proposed methodology, generating information suitable for international comparisons.
  • The prevalence of HIV, HBV and HCV among Filipino blood donors and overseas work visa applicants Research

    Yanase, Yumiko; Ohida, Takashi; Kaneita, Yoshitaka; Agdamag, Dorothy May D; Leaño, Prisca Susan A; Gill, Christopher J

    Abstract in French:

    OBJECTIF: Notre objectif était d'estimer la prévalence du VIH, du VHB et du VHC parmi la population générale des Philippines en utilisant des sources de données extérieures au réseau de surveillance active existant, pour le moment limité. MÉTHODES: Nous avons analysé des résultats agrégués de tests pratiqués en milieu hospitalier chez des donneurs de sang et des demandeurs philippins de permis de travail à l'étranger, en vue de dépister les virus VIH, VHB et VHC, et rapportés au Laboratoire central national commun STD/SIDA de Manille entre 2002 et 2004 par des laboratoires homologués. RÉSULTATS: D'après l'analyse du corpus de plus de 144 000 résultats de dépistage sanguin, la prévalence du VIH était de 0,006 % chez les donneurs de sang et de 0,001 % chez les demandeurs de permis de travail ; celle du VHB était de 4,2 % dans les deux groupes et celle du VHC de 0,3 % chez les donneurs de sang et de 0,9 % chez les demandeurs de permis. Les hommes présentaient un risque accru d'être contaminés à la fois par le VHB et le VHC et parmi les demandeurs de permis de travail, le risque de contamination était plus élevé chez les jeunes femmes. Les laboratoires ayant pratiqué des tests séquentiels de dépistage, mais ayant arrêté les tests après le premier résultat positif, avaient une probabilité bien moindre de détecter le VHC, d'où la possibilité que les protocoles de test séquentiels sous-estiment la prévalence du VHC et du VIH. Chez les demandeurs de permis de travail, le risque d'avoir contracté le VIH était faible et le risque de résultat positif n'augmentait pas entre les demandeurs sollicitant un permis pour la première fois et ceux renouvelant leur demande. CONCLUSION: D'après ces données, nous avons conclu que le VIH était rare aux Philippines. A la différence des rapports antérieurs, nous n'avons relevé aucun élément indiquant que les demandeurs de permis de travail constitueraient un groupe à risque pour le VIH. Des travaux de recherche supplémentaires sont nécessaires pour comprendre les raisons de la valeur plus élevée du risque de contamination par le VHB chez les jeunes femmes.

    Abstract in Spanish:

    OBJETIVO: Decidimos estimar la prevalencia del VIH, el VHB y el VHC en la población general de Filipinas empleando fuentes de datos distintas de la limitada red de vigilancia activa existente. MÉTODOS: Analizamos los resultados globales de las pruebas del VIH, el VHB y el VHC a que se sometió a donantes de sangre (DS) en hospitales y a filipinos candidatos a trabajar en el extranjero (FCTE) sobre los que laboratorios autorizados informaron al Laboratorio Central Nacional de Cooperación en materia de ETS/SIDA en Manila entre 2002 y 2004. RESULTADOS: Los resultados de las más de 144 000 pruebas de cribado de sangre realizadas revelaron que la prevalencia de infección por VIH era del 0,006% entre los DS y del 0,001% entre los FCTE; la prevalencia del VHB era del 4,2% en los dos grupos; y la del VHC era del 0,3% entre los DS y del 0,9% entre los FCTE. Los hombres presentaban un mayor riesgo de infección tanto por VHB como por VHC; entre los FCTE, el riesgo era mayor entre las mujeres más jóvenes. Los laboratorios que realizaban las pruebas de manera secuencial pero las interrumpían tras obtener el primer resultado positivo tenían muchas menos probabilidades de detectar el VHC, lo que lleva a pensar que posiblemente los protocolos de pruebas secuenciales subestiman la prevalencia del VHC y el VIH. Los FCTE presentaban un bajo riesgo de infección por el VIH, y la probabilidad de dar positivo para esos virus no aumentaba entre los FCTE que repetían su solicitud de un visado de trabajo, en comparación con quienes presentaban la solicitud por vez primera. CONCLUSIÓN: Se desprende de estos datos que la infección por VIH es infrecuente en Filipinas. A diferencia de otros trabajos anteriores, éste no aporta indicio alguno de que los FCTE constituyan un grupo de alto riesgo de infección por VIH. Habrá que realizar nuevas investigaciones para averiguar por qué las mujeres jóvenes presentan un mayor riesgo de adquisición del VHB.

    Abstract in English:

    OBJECTIVE: Our aim was to estimate the prevalence of HIV, HBV and HCV among the general population of the Philippines using data sources outside of the limited existing active surveillance network. METHODS: We analysed aggregate HIV, HBV and HCV test results for hospital-based blood donors (BDs) and overseas Filipino worker candidates (OFWCs) that had been reported from licensed laboratories to the National STD/AIDS Cooperative Central Laboratory in Manila between 2002 and 2004. FINDINGS: From over 144 000 blood-screening results, the HIV prevalence was 0.006% in BDs and 0.001% in OFWCs; that of HBV was 4.2% in both groups; and that of HCV was 0.3% in BDs and 0.9% in OFWCs. Males were at increased risk of both HBV and HCV; among OFWCs, younger women were at increased risk. Laboratories that tested sequentially but stopped testing after the first positive result were far less likely to detect HCV, indicating that sequential testing protocols may underestimate HCV and HIV prevalence. OFWCs were at low risk of HIV, and the risk of testing positive for these viruses was not increased among OFWCs applying for a repeated work visa, compared with first time-applicants. CONCLUSION: Based on these data, we conclude that HIV is rare in the Philippines. In contrast with prior reports, we found no evidence that OFWCs constitute a high-risk group for HIV. Further research is needed to understand why younger women are at increased risk of acquiring HBV.
  • Vector control complements mass drug administration against bancroftian filariasis in Tirukoilur, India Research

    Sunish, IP; Rajendran, R; Mani, TR; Munirathinam, A; Dash, AP; Tyagi, BK

    Abstract in French:

    OBJECTIF: Déterminer le rôle de la lutte antivectorielle dans l'abaissement des niveaux de transmission de la filariose à W. bancrofti déjà obtenus grâce au traitement médicamenteux de masse et son effet à long terme sur les indices filariométriques. MÉTHODES: Trois tournées annuelles de traitement médicamenteux de masse par la diéthylcarbamazine et l'ivermectine ont été complétées par une lutte antivectorielle (billes de polystyrène principalement) dans des villages du Tirukoilur au sud de l'Inde, de 1995 à 1999. On a appliqué par la suite un traitement constitué de diéthylcarbamazine et d'albendazole ou de diéthylcarbamazine seule. On a évalué l'effet du traitement médicamenteux de masse seul ou en association avec la lutte antivectorielle (de 1995 à 2005) sur les indices de transmission vectorielle (comme l'indice d'intensité de la transmission, le taux d'agressivité mensuel, le potentiel de transmission mensuel et le potentiel de transmission annuel). On a analysé les données sur l'infection filarienne dans la communauté pour estimer la prévalence de la microfilarémie et de l'antigénémie au moyen de l'analyse de <FONT FACE=Symbol>c</FONT>2 et du test exact de Fisher. RÉSULTATS: La densité vectorielle a sensiblement diminué dans les villages où des mesures de lutte antivectorielle complétaient le traitement médicamenteux de masse et chez les rares moustiques qui subsistaient, l'infestation avait presque entièrement disparu. L'antigénémie filarienne était faible et elle a continué à diminuer considérablement parmis la tranche d'âge 15-25 ans dans les villages bénéficiant à la fois du traitement et de la lutte antivectorielle par rapport aux villages qui ne bénéficiaient que du traitement. CONCLUSION: Les avantages du traitement médicamenteux de masse n'ont pu être durablement maintenus qu'en intégrant des mesures de lutte antivectorielle. Il est donc conseillé d'incorporer de telles mesures au Programme mondial d'élimination de la filariose lymphatique car elles offrent un moyen susceptible de réduire le délai d'élimination.

    Abstract in Spanish:

    OBJETIVO: Determinar la contribución de la lucha antivectorial a la reducción de la transmisión de la filariasis de Bancroft lograda mediante la administración masiva de medicamentos y su impacto a largo plazo en los índices filariométricos. MÉTODOS: Se procedió a complementar tres rondas de administración anual masiva de dietilcarbamazina e ivermectina con medidas de lucha antivectorial (principalmente microesferas de poliestireno) en aldeas de Tirukoilur, en el sur de la India, durante 1995-1999. Posteriormente ha proseguido la administración de medicamentos, utilizando conjuntamente dietilcarbamazina y albendazol, o bien sólo dietilcarbamazina. Evaluamos el impacto de la administración masiva de medicamentos por separado o unida a medidas de lucha antivectorial (entre 1995 y 2005) en los índices de transmisión vectorial (como el índice de intensidad de transmisión, la tasa de picaduras al mes, el potencial de transmisión mensual y el potencial de transmisión anual). A partir de los datos sobre la infección filárica en la comunidad se estimó la prevalencia de microfilaremia y antigenemia usando la prueba de ji cuadrado y la prueba exacta de Fisher. RESULTADOS: La densidad de vectores disminuyó considerablemente en las aldeas donde se recurrió a medidas de lucha antivectorial como complemento de la administración masiva de medicamentos, y entre los escasos mosquitos supervivientes apenas se hallaron ejemplares infecciosos. La antigenemia filárica fue baja y siguió disminuyendo de forma significativa en el grupo de edad de 15 a 25 años en las aldeas donde la administración masiva de medicamentos se combinó con la lucha antivectorial, a diferencia de las aldeas en que sólo se hizo lo primero. CONCLUSIÓN: Los beneficios conseguidos mediante la administración masiva de medicamentos sólo pudieron mantenerse integrando un componente de control de los vectores. Preconizamos la incorporación de la lucha antivectorial en el Programa Mundial de Eliminación de la Filariasis Linfática, pues ello permitiría reducir el tiempo requerido para eliminar esa enfermedad.

    Abstract in English:

    OBJECTIVE: To determine the role of vector control in further decreasing the transmission of bancroftian filariasis achieved by mass drug administration and the long-term impact on filariometric indices. METHODS: Three rounds of annual mass drug administration, with diethylcarbamazine and ivermectin, were complemented by vector control (mainly using polystyrene beads) in villages of Tirukoilur, south India, during 1995-99. Subsequently, drug administration is being carried out with diethylcarbamazine and albendazole or diethylcarbamazine alone. We evaluated the impact of mass drug administration used alone or in conjunction with vector control (from 1995 to 2005) on vector transmission indices (such as transmission intensity index, monthly biting rate, monthly transmission potential and annual transmission potential). We analysed data on filarial infection in the community to estimate the prevalence of microfilaraemia and antigenaemia using chi2 analysis and Fisher's exact test. FINDINGS: Vector density greatly decreased in villages where vector control was used as an adjunct to mass drug administration and almost no infective mosquitoes were found in the small numbers still remaining. Filarial antigenaemia was low and continued to decrease significantly in the age group 15-25 years in villages receiving mass drug administration with vector control in contrast to villages receiving only mass drug administration. CONCLUSION: The gains of mass drug administration were sustained only with the integration of vector control measures. We advocate the incorporation of vector control in the Global Programme to Eliminate Lymphatic Filariasis as it can potentially decrease the time required for eliminating lymphatic filariasis.
  • A balanced scorecard for health services in Afghanistan Policy and Practice

    Peters, David H; Noor, Ayan Ahmed; Singh, Lakhwinder P; Kakar, Faizullah K; Hansen, Peter M; Burnham, Gilbert

    Abstract in French:

    Le Ministère de la santé publique d'Afghanistan a mis au point une carte de pointage équilibrée (BSC) pour surveiller régulièrement les progrès de sa stratégie de délivrance d'un ensemble de services sanitaires de base. Bien que ce système soit souvent utilisé dans le domaine de la santé, il s'agit de sa première mise en æuvre dans un pays en développement. La BSC afghane est le résultat d'un processus collaboratif visant principalement à traduire la stratégie et la mission du Ministère de la santé sous forme de vingt-neuf indicateurs et indices de référence clés, représentant six domaines différents des services de santé, et de deux mesures composites de performances associées. En l'absence de système d'information sanitaire systématique, la BSC 2004 pour l'Afghanistan a été mise au point à partir d'un échantillon stratifié et randomisé, constitué à partir de 617 établissements de santé, de 5719 observations d'interactions prestateur/patient et d'entretiens avec 5597 patients, 1553 agents de santé et 13843 ménages. A l'échelle nationale, la BSC a révélé que les services de santé atteignaient davantage les populations les plus pauvres que celles moins déshéritées et bénéficiaient plus aux femmes qu'aux hommes, deux préoccupations importantes pour les pouvoirs publics. Des insuffisances graves ont toutefois été relevées dans cinq domaines, notamment les conseils aux patients, les soins obstétricaux pendant l'accouchement, la surveillance des traitements antituberculeux et la mise en place de personnel, d'équipements et de conseils sanitaires opérationnels dans les villages. La BSC a également permis de mettre en évidence de fortes différences de performances entre les provinces, aucune d'entre elles n'obtenant des résultats systématiquement meilleurs que les autres dans tous les domaines. L'adaptation de la BSC au système de santé Afghan fournit un outil novateur et intéressant pour évaluer de manière synthétique les performances multidimensionnelles des services sanitaires et permet aux gestionnaires un « benchmarking » des performances et d'identifier les points forts et les faiblesses des services sanitaires en Afghanistan.

    Abstract in Spanish:

    El Ministerio de Salud Pública (MSP) del Afganistán ha elaborado un cuadro de mando (CM) para vigilar periódicamente los progresos de la estrategia que ha diseñado para suministrar un conjunto básico de servicios de salud. Aunque utilizado frecuentemente en otros entornos asistenciales, es la primera vez que este tipo de sistema se emplea en un país en desarrollo. El CM se diseñó mediante un proceso de colaboración centrado en traducir la visión y la misión del MSP en 29 indicadores y criterios de referencia básicos representativos de seis dominios de los servicios de salud, junto con dos indicadores combinados del desempeño. A falta de un sistema de información sanitaria sistemática, el CM de 2004 empleado para el Afganistán se elaboró a partir de una muestra aleatoria estratificada de 617 centros de salud, 5719 observaciones de interacciones paciente-proveedor, y entrevistas con 5597 pacientes, 1553 agentes de salud y 13 843 hogares. A nivel nacional, se observó que los servicios de salud llegaban más a la población pobre que a la población menos pobre, y a las mujeres que a los hombres, por ser esos objetivos prioritarios del Gobierno. Sin embargo, se detectaron graves deficiencias en cinco dominios, sobre todo en lo que respecta al asesoramiento a los pacientes, la prestación de asistencia al parto, la vigilancia del tratamiento de la tuberculosis, la ubicación del personal y el equipo, y el establecimiento de consejos de salud de aldea operativos. El CM permitió identificar también amplias diferencias de desempeño entre las distintas provincias; ninguna provincia funcionaba mejor que las otras en todos los dominios. La novedosa adaptación del CM realizada en el Afganistán se ha revelado como un valioso instrumento para sintetizar el carácter multidimensional del desempeño de los servicios de salud, y está permitiendo a los administradores comparar el desempeño e identificar los puntos fuertes y las deficiencias en el contexto de ese país.

    Abstract in English:

    The Ministry of Public Health (MOPH) in Afghanistan has developed a balanced scorecard (BSC) to regularly monitor the progress of its strategy to deliver a basic package of health services. Although frequently used in other health-care settings, this represents the first time that the BSC has been employed in a developing country. The BSC was designed via a collaborative process focusing on translating the vision and mission of the MOPH into 29 core indicators and benchmarks representing six different domains of health services, together with two composite measures of performance. In the absence of a routine health information system, the 2004 BSC for Afghanistan was derived from a stratified random sample of 617 health facilities, 5719 observations of patient-provider interactions, and interviews with 5597 patients, 1553 health workers, and 13 843 households. Nationally, health services were found to be reaching more of the poor than the less-poor population, and providing for more women than men, both key concerns of the government. However, serious deficiencies were found in five domains, and particularly in counselling patients, providing delivery care during childbirth, monitoring tuberculosis treatment, placing staff and equipment, and establishing functional village health councils. The BSC also identified wide variations in performance across provinces; no province performed better than the others across all domains. The innovative adaptation of the BSC in Afghanistan has provided a useful tool to summarize the multidimensional nature of health-services performance, and is enabling managers to benchmark performance and identify strengths and weaknesses in the Afghan context.
  • Ensuring uninterrupted supplies of antiretroviral drugs in resource-poor settings: an example from Malawi Lessons from the Field

    Harries, Anthony D; Schouten, Erik J; Makombe, Simon D; Libamba, Edwin; Neufville, Henry N; Some, Eliab; Kadewere, Godfrey; Lungu, Douglas

    Abstract in French:

    PROBLÈME: Dans beaucoup de pays à ressources limitées, il n'existe guère de procédures d'achat et de distribution des médicaments solidement organisées, ce qui est l'une des raisons majeures du manque d'accès aux médicaments. De nombreux pays ayant entrepris d'étendre l'application des traitements antirétroviraux (ART), il importe d'éviter toute interruption de l'approvisionnement en médicaments, susceptible d'entraîner l'apparition d'une résistance médicamenteuse et des échecs thérapeutiques. DÉMARCHE SUIVIE: Le Malawi a adapté le modèle utilisé par le Programme national de lutte contre la tuberculose pour prévoir les besoins nationaux en antirétroviraux. CONTEXTE LOCAL: Ce modèle fait appel à un schéma thérapeutique ART de première intention unique et standardisé, à un système de type «pulsion» et à des «plafonds» pour les médicaments antirétroviraux de première intention destinés aux établissements de santé ; à l'association d'un kit de mise en route du traitement et de kits pour phase d'entretien, à un suivi sur trois mois des résultats obtenus chez les patients et des stocks d'antirétroviraux au niveau des établissements, au maintien d'un stock tampon pour 3 mois dans les établissements, ainsi qu'à un système d'achat et de distribution indépendant des magasins centraux de médicaments. ENSEIGNEMENTS TIRÉS: Grâce à l'utilisation majoritaire d'un schéma thérapeutique de première intention unique et de «plafonds» pour les ART de première intention, à la collecte trimestrielle de données pour calculer les besoins en médicaments (pour les nouveaux patients et ceux en cours de traitement respectivement) et au recours à une unité d'achat indépendante, il est possible d'établir les commandes de médicaments 6 à 9 moisà l'avance. Ces mesures ont permis jusqu'à présent d'éviter toute rupture de stocks d'antirétroviraux dans le pays.

    Abstract in Spanish:

    PROBLEMA: Las prácticas de adquisición y distribución de los medicamentos son deficientes en muchos países de escasos recursos, y explican en buena parte los problemas de falta de acceso a los fármacos. Paralelamente a la expansión del tratamiento antirretroviral (TAR) llevada a cabo en numerosos países, es fundamental evitar cualquier interrupción del suministro de medicamentos, circunstancia que conduce a la aparición de farmacorresistencia y al fracaso terapéutico. MÉTODOS: Malawi ha adaptado un modelo, basado en el empleado por el Programa de Lucha contra la Tuberculosis del país, que permite hacer proyecciones racionales de las necesidades de antirretrovirales. CONTEXTO LOCAL: El modelo incluye la focalización en un régimen normalizado de TAR de primera línea; un «sistema impulsor» y «techos» de medicamentos antirretrovirales de primera línea para los centros asistenciales; el uso de un kit inicial y de kits de mantenimiento; el monitoreo trimestral de la evolución de los pacientes y de las reservas de antirretrovirales en los centros; la provisión de una reserva de estabilización de tres meses de antirretrovirales en los centros; y el uso de un sistema de adquisición y distribución independiente de los almacenes médicos centrales. EXPERIENCIA ADQUIRIDA: La focalización en un solo régimen de primera línea, los «techos» para los antirretrovirales de primera línea y la recogida trimestral de datos para calcular las necesidades de medicamentos (para pacientes nuevos y de seguimiento, respectivamente), así como el recurso a un centro de adquisiciones independiente, permite hacer los pedidos de medicamentos con 6-9 meses de antelación. Gracias a esas medidas, hasta ahora no se ha producido ninguna situación de desabastecimiento de TAR en el país.

    Abstract in English:

    PROBLEM: Drug procurement and distribution practices are weak in many resource-poor countries, and are a major reason for lack of access to medicines. With many countries scaling up antiretroviral therapy (ART), it is vital to avoid interrupted drug supplies, which would lead to drug resistance and treatment failure. APPROACH: Malawi has adapted a model, based on that adopted by the country's Tuberculosis Control Programme, to allow rational ART drug forecasting. LOCAL SETTING: The model includes a focus on one standardized first-line ART regimen; a "push system" and "ceilings" for first-line ART drugs for facilities; use of starter pack and continuation pack kits; quarterly monitoring of patient outcomes and ART drug stocks at facility level; provision of a three-month buffer stock of ART drugs at facility level; and use of a procurement and distribution system outside central medical stores. LESSONS LEARNED: The focus on a single first-line regimen, "ceilings" for first-line ART drugs and quarterly data collections to calculate drug needs (for new and follow-up patients, respectively), as well as the use of an independent procurement facility, allow drug orders to be made 6-9 months ahead. These measures have so far ensured that there have been no ART drug stock-outs in the country.
  • Malawi's contribution to "3 by 5": achievements and challenges Lessons from the Field

    Libamba, Edwin; Makombe, Simon D; Harries, Anthony D; Schouten, Erik J; Yu, Joseph Kwong-Leung; Pasulani, Olesi; Mhango, Eustice; Aberle-Grasse, John; Hochgesang, Mindy; Limbambala, Eddie; Lungu, Douglas

    Abstract in French:

    PROBLÉMATIQUE: De nombreux pays pauvres en ressources ont entamé l'extension du traitement antirétroviral (ART). Si les informations provenant des différents établissements font état d'une mise en æuvre satisfaisante, les données restent limitées quant aux progrès accomplis par les services publics au niveau national. DÉMARCHE: Le Malawi a commencé l'extension du traitement antirétroviral au niveau national en 2004 au moyen d'une approche structurée utilisant principalement une association fixe de type générique, associant stavudine, lamivudine et néviparine. Le traitement est fourni gratuitement aux sujets porteurs du VIH et remplissant les critères d'inclusion et un système normalisé est appliqué pour le recrutement des malades, le suivi mensuel, l'enregistrement et la surveillance, ainsi que pour la notification des cas et des issues du traitement. Une supervision et une évaluation trimestrielles sont assurées dans tous les centres de traitement. SITUATION LOCALE: En janvier 2004, un traitement antirétroviral était fourni à quelque 4000 malades dans neuf centres relevant du secteur public. En décembre 2005, 60 de ces centres délivraient gratuitement des antirétroviraux à 37 840 malades par l'intermédiaire de systèmes nationaux normalisés. L'analyse des résultats trimestriels du traitement pour les cohortes a montré qu'au bout de 12 mois 80 % des sujets étaient en vie, 10 % étaient décédés, alors qu'on avait perdu la trace de 9 % d'entre eux et qu'on enregistrait 1 % d'abandons du traitement. ENSEIGNEMENTS TIRÉS: Les résultats ont pu être obtenus grâce à des directives nationales claires sur le traitement antirétroviral, à la collaboration entre les partenaires chargés de la mise en æuvre, à une formation intensive des cliniciens et des infirmières, à un système structuré d'accréditation des centres appelés à délivrer le traitement, à une supervision et une surveillance trimestrielles, ainsi qu'à un approvisionnement continu en antirétroviraux. Les principaux défis consistent à améliorer le nombre - limité au demeurant - d'enfants, de femmes enceintes et de malades souffrant de la tuberculose et entamant un traitement ARV et à réduire la forte mortalité précoce et le nombre de sujets perdus de vue. L'aptitude du secteur de la santé à faire face au nombre sans cesse plus élevé de cas et à étendre les activités de prévention en plus du traitement est aussi une source de préoccupations. C'est la capacité à relever ces défis qui conditionnera le succès du traitement antirétroviral au Malawi.

    Abstract in Spanish:

    PROBLEMA: Muchos países con escasos recursos han iniciado una expansión del tratamiento antirretrovírico (TAR). Aunque los informes de algunas clínicas señalan el éxito de la iniciativa, hay escasa información sobre los progresos realizados en las instituciones gubernamentales a nivel nacional. ESTRATEGIA: Malawi comenzó en 2004 la expansión nacional del TAR con una estrategia estructurada, centrada en el tratamiento con un genérico consistente en la combinación de estavudina, lamivudina y nevirapina a dosis fijas. El tratamiento es ofrecido gratuitamente a los pacientes infectados por VIH que cumplen los criterios, y hay un sistema normalizado de reclutamiento de los pacientes, seguimiento mensual, registro, y monitorización y notificación de los casos y los resultados. Todos los lugares donde se dispensa el tratamiento son supervisados y evaluados trimestralmente. ENTORNO LOCAL: En enero de 2004 había nueve centros del sector público que proporcionaban TAR a unos 4 000 pacientes. En diciembre de 2005 había 60 centros del sector público que proporcionaban TAR gratuito a 37 840 pacientes en el marco de los sistemas nacionales normalizados. El análisis de los resultados trimestrales del tratamiento de las cohortes a los 12 meses reveló que el 80% de los pacientes estaban vivos y el 10% muertos, mientras que en el 9% se había interrumpido el seguimiento y en el 1% se había detenido el tratamiento. ENSEÑANZAS: Los logros se debieron a la existencia de directrices nacionales claras sobre el TAR, al trabajo en colaboración con los asociados, a un plan intensivo de formación centrado en los ayudantes clínicos y las enfermeras, a un sistema estructurado de acreditación de los centros dispensadores de TAR, a la supervisión y monitorización trimestrales, y al hecho de que nunca se agotaran las existencias de antirretrovíricos. Los principales retos consisten en aumentar el número de niños, embarazadas y pacientes tuberculosos que reciben TAR, y evitar la elevada mortalidad inicial y las interrupciones del seguimiento. La capacidad del sector de la salud para hacer frente al aumento del número de casos y la ampliación de la prevención a la par del tratamiento serán determinantes del éxito futuro del TAR en Malawi.

    Abstract in English:

    PROBLEM: Many resource-poor countries have started scaling up antiretroviral therapy (ART). While reports from individual clinics point to successful implementation, there is limited information about progress in government institutions at a national level. APPROACH: Malawi started national ART scale-up in 2004 using a structured approach. There is a focus on one generic, fixed-dose combination treatment with stavudine, lamivudine and nevirapine. Treatment is delivered free of charge to eligible patients with HIV and there is a standardized system for recruiting patients, monthly follow-up, registration, monitoring and reporting of cases and outcomes. All treatment sites receive quarterly supervision and evaluation. LOCAL SETTING: In January 2004, there were nine public sector facilities delivering ART to an estimated 4 000 patients. By December 2005, there were 60 public sector facilities providing free ART to 37 840 patients using national standardized systems. Analysis of quarterly cohort treatment outcomes at 12 months showed 80% of patients were alive, 10% dead, 9% lost to follow-up and 1% had stopped treatment. LESSONS LEARNED: Achievements were the result of clear national ART guidelines, implementing partners working together, an intensive training schedule focused on clinical officers and nurses, a structured system of accrediting facilities for ART delivery, quarterly supervision and monitoring, and no stock-outs of antiretroviral drugs. The main challenges are to increase the numbers of children, pregnant women and patients with tuberculosis being started on ART, and to avert high early mortality and losses to follow-up. The capacity of the health sector to cope with escalating case loads and to scale up prevention alongside treatment will determine the future success of ART delivery in Malawi.
  • Corrigenda Corrigenda

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