• In this month’s Bulletin

  • Childhood pneumonia: preventing the world’s biggest killer of children Editorials

    Greenwood, Brian M; Weber, Martin W; Mulholland, Kim
  • How should ethics be incorporated into public health policy and practice? Editorials

    Coleman, Carl H; Bouësseau, Marie-Charlotte; Reis, Andreas; Capron, Alexander M
  • Changing men’s behaviour can improve women’s health News

    Keeton, Claire
  • The quest to be free of malaria News

    Meleigy, May
  • Recent news from WHO WHO News

  • Applying science to the diseases of poverty WHO News

  • Economic evaluation of delivering Haemophilus influenzae type b vaccine in routine immunization services in Kenya Research

    Akumu, Angela Oloo; English, Mike; Scott, J Anthony G; Griffiths, Ulla K

    Abstract in French:

    OBJECTIF: La vaccination contre Haemophilus influenzae type b (Hib) a été intégrée au programme de vaccinations systématiques kenyan en 2001. Nous nous sommes efforcés d’estimer le rapport coût/efficacité de la délivrance de ce vaccin. MÉTHODES: Un modèle a été mis au point pour suivre jusqu’à leur mort une cohorte d’enfants nés en 2004, vaccinés ou non contre le virus Hib. L’incidence des infections à Hib invasives a été estimée à l’hôpital de district de Kilifi et par le biais du système de surveillance démographique environnante de la région côtière du Kenya. L’incidence nationale des affections à Hib a été estimée à partir d’ajustements sur l’incidence observée par la surveillance passive dans les hôpitaux et d’hypothèses concernant l’accès aux soins. Les taux de létalité ont également été supposés comme dépendants de l’accès aux soins. L’étude s’est basée sur un prix d’US$ 3,65 par dose pour le vaccin pentavalent DTCP + Hib. L’influence sur les rapports coût/efficacité des incertitudes sur les paramètres a été évaluée par des simulations multivariées de type Monte Carlo. RÉSULTATS: Chez les enfants de moins de 5 ans, l’introduction du vaccin anti-Hib a permis de réduire l’incidence de la méningite à Hib de 71 à 8 cas pour 100 000, celle des affections invasives non méningées de 61 à 7 cas pour 100 000 et celle des pneumonies à Hib non bactériennes de 296 à 34 cas pour 100 000. Les économies réalisées grâce au nombre d’années de vie corrigées de l’incapacité (DALY) épargnées et aux décès évités s’élèvent respectivement à US$ 38 [intervalle de confiance à 95% (IC) : 26-63] et à US$ 1197 [intervalle de confiance à 95% (IC) : 814-2021]. La plus grande part de l’incertitude sur les résultats est imputable aux difficultés d’évaluation des paramètres relatifs aux soins. Le seuil de rentabilité du vaccin pentavalent (prix pour lequel l’économie sur les dépenses entraînées par les infections à Hib compense l’augmentation des coûts de vaccination) est d’US$ 1,82 par dose. CONCLUSION: La vaccination contre le virus Hib constitue une intervention hautement efficace dans le cas du Kenya. Elle permettrait une économie si le prix du vaccin était inférieur de 50% au moins à son niveau actuel.

    Abstract in Spanish:

    OBJETIVO: Estimar la costoeficacia de la administración de la vacuna contra Haemophilus influenzae tipo b (Hib), que se introdujo en los servicios de inmunización sistemática de Kenya en 2001. MÉTODOS: Se elaboró un modelo para seguir la evolución de la cohorte de nacimiento de 2004 hasta el momento de la defunción, con y sin vacuna anti-Hib. Se estimó la incidencia de la enfermedad invasiva por Hib en el Hospital de Distrito de Kilifi y en el sistema circundante de vigilancia demográfica de la costa de Kenya. La incidencia nacional de enfermedad por Hib se estimó ajustando la incidencia observada mediante vigilancia pasiva en los hospitales, asumiendo algunas premisas sobre el acceso a la atención. Se asumió que las tasas de letalidad también dependían del acceso a la asistencia. Fijando en US$ 3,65 el precio de la dosis de vacuna pentavalente contra difteria-tétanos-tos ferina-hep B-Hib, se realizaron simulaciones multifactoriales con el método de Monte Carlo para determinar el impacto de la incertidumbre de los parámetros en los valores de la costo-eficacia. RESULTADOS: La introducción de la vacuna anti-Hib redujo la incidencia estimada de meningitis por Hib por 100 000 niños menores de 5 años de 71 a 8; de enfermedad invasiva no meningítica por Hib, de 61 a 7; y de neumonía por Hib no bacteriémica, de 296 a 34. Los costos por AVAD (año de vida ajustado en función de la discapacidad) descontado evitado y por muerte descontada evitada fueron de US$ 38 (intervalo de confianza (IC) del 95%: 26-63) y US$ 1197 (IC95%: 814-2021), respectivamente. La mayor parte de la incertidumbre de los resultados se debió a la incertidumbre de los parámetros relativos al acceso a la atención. El umbral de rentabilidad de la vacuna pentavalente -punto de equivalencia del incremento de los costos de la vacunación anti-Hib y de los costos evitados en concepto de tratamiento de la enfermedad por Hib- fue de US$ 1,82 por dosis. CONCLUSIÓN: La vacunación contra Hib es una intervención altamente costoeficaz en Kenya, y permitiría hacer economías si la vacuna costara menos de la mitad de lo que cuesta ahora

    Abstract in English:

    OBJECTIVE: Haemophilus influenzae type b (Hib) vaccine was introduced into routine immunization services in Kenya in 2001. We aimed to estimate the cost-effectiveness of Hib vaccine delivery. METHODS: A model was developed to follow the Kenyan 2004 birth cohort until death, with and without Hib vaccine. Incidence of invasive Hib disease was estimated at Kilifi District Hospital and in the surrounding demographic surveillance system in coastal Kenya. National Hib disease incidence was estimated by adjusting incidence observed by passive hospital surveillance using assumptions about access to care. Case fatality rates were also assumed dependent on access to care. A price of US$ 3.65 per dose of pentavalent diphtheria-tetanus-pertussis-hep B-Hib vaccine was used. Multivariate Monte Carlo simulations were performed in order to assess the impact on the cost-effectiveness ratios of uncertainty in parameter values. FINDINGS: The introduction of Hib vaccine reduced the estimated incidence of Hib meningitis per 100 000 children aged < 5 years from 71 to 8; of Hib non-meningitic invasive disease from 61 to 7; and of non-bacteraemic Hib pneumonia from 296 to 34. The costs per discounted disability adjusted life year (DALY) and per discounted death averted were US$ 38 (95% confidence interval, CI: 26-63) and US$ 1197 (95% CI: 814-2021) respectively. Most of the uncertainty in the results was due to uncertain access to care parameters. The break-even pentavalent vaccine price - where incremental Hib vaccination costs equal treatment costs averted from Hib disease - was US$ 1.82 per dose. CONCLUSION: Hib vaccine is a highly cost-effective intervention in Kenya. It would be cost-saving if the vaccine price was below half of its present level.
  • Prevalence, intensity and associated morbidity of Schistosoma japonicum infection in the Dongting Lake region, China Research

    Balen, Julie; Zhao, Zheng-Yuan; Williams, Gail M; McManus, Donald P; Raso, Giovanna; Utzinger, Jürg; Zhou, Jie; Li, Yue-Sheng

    Abstract in French:

    OBJECTIF: Déterminer la prévalence et l’intensité de l’infection à Schistosoma Japonicum et la morbidité associée. Estimer l’importance des populations d’êtres humains et de buffles contaminés dans la région du lac de Dongting, dans la province du Hunan, en Chine. MÉTHODES: Nous avons utilisé des données provenant de la troisième enquête épidémiologique périodique sur la schistosomiase (PES) de 2004. Ces données étaient les résultats de 47 144 examens sérologiques, de 7205 examens de selles et de 3893 examens cliniques et enquêtes par questionnaire pratiqués chez des êtres humains, ainsi que de 874 examens d’excréments de buffles, effectués dans 47 villages du Hunan. Les examens sérologiques ont été réalisés par la méthode immuno-enzymatique en phase solide et les examens de selles humaines par la technique de Kato-Katz. On a recherché la présence d’une infection à schistosomes sur des selles de buffles et d’autres animaux domestiques par le test d’éclosion des miracidia. RÉSULTATS: La séroprévalence était de 11,9 % (plage : 1,3 - 34,9 % au niveau du village) et la proportion de selles positives pour le test d’éclosion a été estimée à 1,9 % (0 - 10,9 %) dans la même population. La prévalence de l’infection parmi les buffles était de 9,5 % (0 - 66,7 %). En extrapolant ces résultat à l’ensemble de la population de la région du Lac Dongting, on a estimé que 73 225 personnes et 13 973 buffles étaient contaminés. Les symptômes les plus fréquemment rapportés étaient des douleurs abdominales (6,2 %) et des selles sanglantes (2,7 %). Plus de la moitié des participants ayant subi un examen clinique ont signalé au moins un traitement antischistosomique antérieur. CONCLUSION: L’étude a permis de constater une réduction notable du nombre d’êtres humains contaminés par S. japonicum depuis la précédente enquête PES de 1995, réduction partiellement explicable par les campagnes de chimiothérapie à grande échelle. Cependant, le nombre relativement stable de buffles contaminés laisse prévoir une recontamination permanente des humains, susceptible de conduire à une recrudescence de la prévalence de la schistosomiase chez l’homme.

    Abstract in Spanish:

    OBJETIVO: Determinar la prevalencia e intensidad de la infección por Schistosoma japonicum y la morbilidad a ella asociada, y estimar las poblaciones humanas y de búfalos infectadas en la región del lago Dongting, en la provincia china de Hunan. MÉTODOS: Usamos datos del tercer estudio epidemiológico nacional periódico sobre la esquistosomiasis de 2004. Como parte del mismo se hicieron 47 144 pruebas serológicas y 7205 análisis de heces en personas, 3893 exploraciones clínicas y encuestas a base de cuestionarios, y 874 análisis de heces en búfalos, en un total de 47 aldeas de la provincia de Hunan. Los análisis serológicos se realizaron mediante una técnica de inmunosorción enzimática, y las muestras de heces humanas fueron examinadas mediante el método de Kato-Katz. La presencia de infección por esquistosoma en las heces de búfalos y otros animales domésticos se analizó mediante la prueba de incubación de miracidia. RESULTADOS: La seroprevalencia fue del 11,9% (intervalo: 1,3%-34,9% a nivel de aldea), y la tasa de resultados positivos para la presencia de huevos en las heces fue del 1,9% (0%-10,9%) para la misma población. La prevalencia de infección entre los búfalos fue del 9,5% (0%-66,7%). Extrapolando a la totalidad de la población de la región del lago Dongting, se estimó que estaban infectadas unas 73 225 personas y 13 973 búfalos. Los síntomas notificados con más frecuencia fueron el dolor abdominal (6,2%) y las heces sanguinolentas (2,7%). Más de la mitad de los participantes explorados clínicamente declararon haber sido sometidos antes a tratamiento antiesquistosómico por lo menos una vez. CONCLUSIÓN: Se observó una reducción importante del número de personas infectadas por S. japonicum desde el estudio nacional realizado en 1995, lo que puede atribuirse en parte a las campañas de antibioticoterapia emprendidas a gran escala. Sin embargo, el número prácticamente inalterado de infecciones detectadas en la población de búfalos lleva a pensar que persisten las reinfecciones humanas, y ello podría traducirse en un futuro aumento de la prevalencia en el hombre.

    Abstract in English:

    OBJECTIVE: To determine the prevalence and intensity of Schistosoma japonicum infection and associated morbidity, and to estimate the infected human and buffalo populations in the Dongting Lake region, Hunan province, China. METHODS: We used data from the third national schistosomiasis periodic epidemiological survey (PES) of 2004. These included 47 144 human serological and 7205 stool examinations, 3893 clinical examinations and questionnaire surveys, and 874 buffalo stool examinations, carried out in 47 villages in Hunan province. Serological examinations were performed using the enzyme linked immunosorbent assay technique and human stool samples were examined by the Kato-Katz method. Stools from buffaloes and other domestic animals were examined for schistosome infection by the miracidial hatching test. FINDINGS: Sero-prevalence was 11.9% (range: 1.3-34.9% at the village level), and the rate of egg-positive stools was estimated at 1.9% (0-10.9%) for the same population. The prevalence of infection among buffaloes was 9.5% (0-66.7%). Extrapolating to the entire population of the Dongting Lake region, an estimated 73 225 people and 13 973 buffaloes were infected. Most frequently reported symptoms were abdominal pain (6.2%) and bloody stools (2.7%). More than half of the clinically examined people reported having had at least one prior antischistosomal treatment. CONCLUSION: There was a significant reduction in the number of humans infected with S. japonicum since the previous national PES carried out in 1995, partially explained by large-scale chemotherapy campaigns. However, a near-stable number of buffalo infections suggest continuing human re-infection, which may lead to future increases in human prevalence.
  • Population-based evidence of a strong decline in the prevalence of smokers in Brazil (1989-2003) Research

    Monteiro, Carlos Augusto; Cavalcante, Tania Maria; Moura, Erly Catarina; Claro, Rafael Moreira; Szwarcwald, Célia Landmann

    Abstract in French:

    OBJECTIF: Evaluer l’évolution des indicateurs du tabagisme parmi la population brésilienne adulte entre 1989 et 2003. MÉTHODES: Nous avons comparé les taux de prévalence ajustés pour l’âge et les moyennes des indicateurs du tabagisme, stratifiées selon l’âge, le genre et des variables sociodémographiques, obtenus à partir de deux enquêtes comparables auprès des ménages réalisées sur des échantillons statistiques de la population brésilienne de 18 ans et plus (n = 34 808 en 1989 et n = 5 000 en 2003). RÉSULTATS: Entre 1989 et 2003, on a relevé une diminution substantielle de la prévalence du tabagisme (de 34,8 % à 22,4 % ; taux de prévalence ajusté pour l’âge : 0,65 ; intervalle de confiance à 95 % (IC) : 0,60-0,70) et une baisse modeste du nombre moyen de cigarettes fumées par jour (de 13,3 à 11,6, différence ajustée pour l’âge : -1,8 ; IC à 95 % : -2,6 - -1,0). Les baisses de la prévalence et de l’intensité du tabagisme étaient plus fortes parmi les hommes, les tranches d’âges correspondant aux jeunes et les couches socioéconomiques supérieures. CONCLUSION: La prévalence du tabagisme dans la population brésilienne adulte a diminué de 35 % entre 1989 et 2003, soit 2,5 % en moyenne par an. Cette baisse exceptionnelle dépasse celles observées dans des pays ayant mis en œuvre, sur la même période, des politiques de lutte anti-tabac rigoureuses et de grande ampleur. La diminution plus importante du tabagisme observée chez les jeunes est cohérente avec la concentration des efforts des programmes brésiliens de lutte anti-tabac sur la prévention de l’apparition du tabagisme dans cette tranche d’âges et sur l’interdiction totale de la publicité pour les cigarettes. Nous recommandons une intensification des initiatives programmatiques visant les femmes et des louches socioéconomiques moins favorisées.

    Abstract in Spanish:

    OBJETIVO: Analizar la evolución de los indicadores de tabaquismo en la población brasileña adulta entre 1989 y 2003. MÉTODOS: Comparamos las razones de prevalencia y las medias de diversos indicadores de tabaquismo, ajustadas por la edad y estratificadas por edad, sexo y variables sociodemográficas, obtenidas a partir de dos encuestas de hogares comparables realizadas mediante un muestreo probabilístico de la población brasileña > 18 años (n = 34 808 en 1989 y n = 5000 en 2003). RESULTADOS: Entre 1989 y 2003 se registró una disminución sustancial de la prevalencia de tabaquismo (del 34,8% al 22,4%; razón de prevalencias ajustada por la edad: 0,65; intervalo de confianza (IC) del 95%: 0,60-0,70) y una moderada reducción de la media de cigarrillos fumados diariamente (de 13,3 a 11,6; diferencia ajustada por la edad: -1,8; IC95%: -2,6 - -1,0). Las reducciones de la prevalencia e intensidad del hábito fueron mayores entre los hombres, en los grupos de edad más jóvenes y en los estratos socioeconómicos superiores. CONCLUSIÓN: La prevalencia del hábito de fumar en la población brasileña adulta disminuyó un 35% entre 1989 y 2003, o una media del 2,5% al año. Esta extraordinaria reducción supera la observada en otros países que aplicaron políticas rigurosas y de amplio alcance en ese mismo periodo. La más intensa disminución del tabaquismo observada en los grupos de edad más jóvenes es probablemente el resultado de la focalización de las actividades del programa de lucha antitabáquica en la prevención del comienzo del hábito entre los jóvenes y de la prohibición total de la publicidad de tabaco. Recomendamos que se intensifiquen las iniciativas del programa centradas en las mujeres y en los sectores más desfavorecidos de la población.

    Abstract in English:

    OBJECTIVE: To evaluate the evolution in smoking indicators in the adult Brazilian population between 1989 and 2003. METHODS: We compared age-adjusted prevalence ratios and means for smoking indicators, stratified by age, sex and sociodemographic variables, obtained from two comparable household surveys that used probabilistic sampling of the Brazilian population aged > 18 years (n = 34 808 in 1989 and n = 5000 in 2003). FINDINGS: Between 1989 and 2003, there was a substantial decrease in the prevalence of smoking (from 34.8% to 22.4%; age-adjusted prevalence ratio, 0.65; 95% confidence interval, CI, 0.60-0.70) and a modest reduction in the mean number of cigarettes smoked per day (from 13.3 to 11.6; age-adjusted difference, -1.8; 95% CI, -2.6 - -1.0). Reductions in the prevalence and intensity of smoking were greater among males, younger age groups and higher socioeconomic strata. CONCLUSION: The prevalence of smoking in the adult Brazilian population declined by 35% between 1989 and 2003, or an average of 2.5% per year. This exceptional reduction surpasses those seen in other countries that implemented wide-ranging and rigorous policies for controlling smoking during the same period. The more intense decline in smoking in younger age groups was consistent with the concentration of efforts of the Brazilian tobacco control programme to prevent the onset of smoking among youths and the total prohibition of cigarette advertising. We recommend the intensification of programme initiatives targeting women and less economically favoured population strata.
  • Pneumonia case-finding in the RESPIRE Guatemala indoor air pollution trial: standardizing methods for resource-poor settings Research

    Bruce, Nigel; Weber, Martin; Arana, Byron; Diaz, Anaite; Jenny, Alisa; Thompson, Lisa; McCracken, John; Dherani, Mukesh; Juarez, Damaris; Ordonez, Sergio; Klein, Robert; Smith, Kirk R

    Abstract in French:

    OBJECTIF: Les études de l’influence de facteurs environnementaux sur les infections aigues des voies respiratoires basses (ALRI) se heurtent à une double difficulté, à savoir la mise en œuvre de méthodes d’évaluation des résultats suffisamment sensibles et spécifiques et le masquage des identités. Nous avons donc évalué les méthodes utilisées dans la première étude d’exposition randomisée des effets sur les voies respiratoires de la pollution intérieure RESPIRE (étude cas-témoins randomisée de l’impact d’une réduction de la pollution de l’air intérieur sur les infections aigues des voies respiratoires basses, menée sur des enfants de 18 mois au plus, en milieu rural au Guatemala). MÉTHODES: Pour dépister ces maladies, on a eu recours à des visites à domicile par des agents de terrain formés aux méthodes de prise en charge intégrée des maladies de l’enfance permettant d’en détecter les signes, comme l’accélération du rythme respiratoire par exemple. La confidentialité a été maintenue en orientant les cas vers des médecins de l’étude travaillant dans des centres communautaires. Parmi les examens pratiqués figuraient notamment la détermination de la saturation artérielle en oxygène (SaO2), un test de détection antigénique du virus respiratoire syncytial (VRS) et une radiographie thoracique. RÉSULTATS: Les agents de terrain ont orienté vers un spécialiste plus de 90 % des enfants remplissant les critères de présence d’une ALRI, parmi lesquels 70 % ont consulté un médecin. Les orientations vers un spécialiste pour toux sans signe respiratoire et les consultations de spécialiste à l’initiative des sujets eux-mêmes ont représenté respectivement 19,0 % et 17,9 % des cas d’ALRI médicalement diagnostiqués. Les membres du groupe d’intervention étaient plus nombreux que les témoins (+ 7 %) à suivre la recommandation de consulter un spécialiste pour suspicion d’ALRI, tendance également observée dans la soumission au test de dépistage du VRS et à la radiographie thoracique. On n’a relevé aucun élément indiquant la présence d’un biais lié à la participation du sujet à l’intervention dans la classification par les agents de terrain ou le diagnostic par les médecins. L’incidence des ALRI détectées par des agents de terrain (1,12 épisode/enfant/an) était cohérente avec la forte sensibilité et la faible spécificité de cette méthode de dépistage. Celle des cas d’ALRI diagnostiqués par des médecins (0,44 épisode/enfant/an) était également cohérente avec celle obtenue dans des études comparables. CONCLUSION: L’association des deux méthodes de dépistage a permis d’obtenir une sensibilité et une spécificité satisfaisantes, mais la probabilité d’être vu par un médecin et d’être examiné était plus forte pour les cas ayant bénéficié de l’intervention. Aucun élément n’indiquait la présence d’un biais dans la classification établie par les agents de terrain, en dépit du manque de confidentialité des visites à domicile. La sphygmo-oxymétrie offre un moyen pratique et objectif pour évaluer la gravité de la pathologie dans le cadre des études sur le terrain des ALRI.

    Abstract in Spanish:

    OBJETIVO: Los ensayos sobre los factores de riesgo ambientales y las infecciones agudas de las vías respiratorias inferiores (IAVRI) encaran un doble reto: la necesidad de implementar evaluaciones de resultados suficientemente sensibles y específicas, y la aplicación de métodos de enmascaramiento. Evaluamos los métodos utilizados en el primer estudio aleatorizado de la exposición a la contaminación del aire en interiores y sus efectos respiratorios (RESPIRE), un ensayo controlado realizado entre niños < 18 meses en zonas rurales de Guatemala para determinar el impacto de la reducción de ese tipo de contaminación en las IAVRI. MÉTODOS: La localización de casos se hizo mediante visitas domiciliarias semanales realizadas por agentes sobre el terreno adiestrados en los métodos de la atención integrada a las enfermedades prevalentes de la infancia para detectar los signos de IAVRI, como por ejemplo una respiración rápida. El enmascaramiento se logró derivando los casos a médicos que trabajaban en centros comunitarios. Como parte del estudio se determinaron la saturación de oxígeno (SaO2) y la presencia del virus sincitial respiratorio (VSR) y se hizo una radiografía de tórax (RXT). RESULTADOS: Los trabajadores sobre el terreno derivaron a más del 90% de los niños que cumplían los criterios de IAVRI, alrededor del 70% de los cuales fueron llevados al médico. Las derivaciones por tos sin signos respiratorios y las autoderivaciones representaron el 19,0% y el 17,9% de los casos de IAVRI diagnosticados por los médicos, respectivamente. Las visitas al médico en el grupo de intervención fueron un 7% más frecuentes que en el grupo de control, tendencia observada también en la realización de las pruebas del VSR y la RXT. No hubo ningún dato que indicara un posible sesgo por estado de intervención en la clasificación de los trabajadores sobre el terreno o el diagnóstico de los médicos. La incidencia de IAVRI basada en las evaluaciones de los trabajadores sobre el terreno (1,12 episodios/niño/año) refleja una alta sensibilidad y una baja especificidad; la incidencia de IAVRI diagnosticadas por los médicos (0,44 episodios/niño/año) es similar a la de otros estudios comparables. CONCLUSIÓN: La combinación de métodos de búsqueda de casos permitió conseguir una buena sensibilidad y especificidad, pero los casos del grupo de intervención tenían más probabilidades de llegar al médico y ser estudiados. No se observó ningún indicio de sesgo en las clasificaciones de los trabajadores sobre el terreno pese a la falta de ocultación en las visitas domiciliarias. La oximetría de pulso permite evaluar de forma práctica y objetiva la gravedad del estado en los estudios de campo de las IAVRI.

    Abstract in English:

    OBJECTIVE: Trials of environmental risk factors and acute lower respiratory infections (ALRI) face a double challenge: implementing sufficiently sensitive and specific outcome assessments, and blinding. We evaluate methods used in the first randomized exposure study of pollution indoors and respiratory effects (RESPIRE): a controlled trial testing the impact of reduced indoor air pollution on ALRI, conducted among children < 18 months in rural Guatemala. METHODS: Case-finding used weekly home visits by fieldworkers trained in integrated management of childhood illness methods to detect ALRI signs such as fast breathing. Blindness was maintained by referring cases to study physicians working from community centres. Investigations included oxygen saturation (SaO2), respiratory syncytial virus (RSV) antigen test and chest X-ray (CXR). FINDINGS: Fieldworkers referred > 90% of children meeting ALRI criteria, of whom about 70% attended a physician. Referrals for cough without respiratory signs and self-referrals contributed 19.0% and 17.9% of physician-diagnosed ALRI cases respectively. Intervention group attendance following ALRI referral was 7% higher than controls, a trend also seen in compliance with RSV tests and CXR. There was no evidence of bias by intervention status in fieldworker classification or physician diagnosis. Incidence of fieldworker ALRI (1.12 episodes/child/year) is consistent with high sensitivity and low specificity; incidence of physician-diagnosed ALRI (0.44 episodes/child/year) is consistent with comparable studies. CONCLUSION: The combination of case-finding methods achieved good sensitivity and specificity, but intervention cases had greater likelihood of reaching the physician and being investigated. There was no evidence of bias in fieldworkers’ classifications despite lack of concealment at home visits. Pulse oximetry offers practical, objective severity assessment for field studies of ALRI.
  • Unfulfilled potential: using diethylcarbamazine-fortified salt to eliminate lymphatic filariasis Policy and Practice

    Lammie, Patrick; Milner, Trevor; Houston, Robin

    Abstract in French:

    L’enrichissement du sel de cuisine avec de la diéthylcarbamazine (DEC) constitue une stratégie sans risque, économique et efficace pour éliminer la transmission de la filariose lymphatique. Le sel enrichi en DEC a été employé avec succès dans des projets pilotes menés par plusieurs pays et de manière opérationnelle en Chine pour éliminer la filariose lymphatique. Malgré les avantages que pourrait avoir, dans le cadre des programmes de lutte contre la filariose, l’utilisation de sel enrichi en DEC au lieu d’une administration massive de comprimés de ce produit, cette possibilité reste sous-exploitée. Nous avons examiné les raisons de cette situation et proposé des lieux où l’on pourrait envisager d’utiliser du sel ainsi enrichi.

    Abstract in Spanish:

    El enriquecimiento de la sal con dietilcarbamazina (DEC) es una estrategia segura, de bajo costo y eficaz para eliminar la transmisión de la filariasis linfática. La sal enriquecida con DEC se ha empleado con éxito en proyectos piloto emprendidos en varios países y ha sido utilizada operacionalmente por China para eliminar esa enfermedad. El éxito conseguido con la sal yodada para eliminar los trastornos por carencia de yodo es alentador; de forma parecida, la sal enriquecida podría utilizarse como vehículo para eliminar la filariasis linfática. Pese a las ventajas programáticas potenciales del enriquecimiento de la sal con DEC, por oposición a la administración masiva de comprimidos, esa alternativa sigue siendo una intervención infrautilizada. Analizamos las razones de ello, y señalamos en qué circunstancias se debería considerar la posibilidad de emplear sal enriquecida con DEC.

    Abstract in English:

    Fortifying salt with diethylcarbamazine (DEC) is a safe, low-cost and effective strategy to eliminate transmission of lymphatic filariasis. DEC-fortified salt has been used successfully in pilot projects in several countries and has been used operationally by China to eliminate lymphatic filariasis. The successful use of iodized salt to eliminate iodine-deficiency disorders is encouraging; similarly, fortified salt could be used as a vehicle to eliminate lymphatic filariasis. Despite the potential programmatic advantages of fortifying salt with DEC instead of undertaking mass administration of tablets, DEC-fortified salt remains an underutilized intervention. We discuss the reasons for this and suggest settings in which the use of DEC-fortified salt should be considered.
  • True outcomes for patients on antiretroviral therapy who are "lost to follow-up" in Malawi Lessons from the Field

    Yu, Joseph Kwong-Leung; Chen, Solomon Chih-Cheng; Wang, Kuo-Yang; Chang, Chao-Sung; Makombe, Simon D; Schouten, Erik J; Harries, Anthony D

    Abstract in French:

    PROBLEMATIQUE: Dans nombre de pays à revenu modeste qui ont entrepris d’étendre le traitement antirétroviral (ART), 5 à 25 % des patients sont signalés comme « perdus de vue ». Ce chiffre est de 9 % pour le Malawi. On ne dispose pas de données publiées sur la véritable issue pour ces patients. DEMARCHE: Dans quatre établissements de la partie nord du Malawi, on a utilisé les livres-registres de délivrance des ART et les cartes maîtresses pour identifier les patients ne s’étant pas rendu dans l’établissement depuis 3 mois ou plus et enregistrés ainsi comme « perdus de vue ». Le personnel clinique s’est attaché à retrouver la trace de ces patients et à déterminer l’issue véritable du traitement dans leur cas. CONTEXTE LOCAL: Sur 253 patients classés comme « perdus de vue », 127 (50 %) étaient morts et parmi ces patients décédés, 58 % avaient perdu la vie dans les 3 mois suivant leur dernière visite au dispensaire. Parmi les 58 patients retrouvés en vie (23 %), 21 prenaient encore des antirétroviraux et 37 avaient interrompu leur traitement (les coûts excessif du transport étant la principale raison de cet arrêt pour 13 d’entre eux). Soixante-huit patients (27 %) n’on pu être retrouvés, le plus souvent à cause de l’inexactitude de l’adresse enregistrée dans leur dossier. Peu des patients perdus de vue étaient encore en vie et le nombre des patients impossibles à retrouver était plus important pour l’hôpital central que pour les établissements périphériques. MODIFICATIONS PERTINENTES: Il convient de relever avec plus de rigueur l’adresse des patients et d’entreprendre rapidement un suivi de ceux qui tardent à se présenter aux rendez-vous. ENSEIGNEMENTS TIRÉS: Les établissements délivrant les traitements ART dans les pays à faible revenu doivent s’assurer de l’exactitude et de la complétude de l’adresse qu’ils enregistrent pour leurs patients. Ils doivent aussi entreprendre dès que possible une recherche des contacts si un patient ne se présente plus aux rendez-vous, envisager de faciliter l’accès au lieu de délivrance du traitement ART et prendre en compte les « perdus de vue » dans l’évaluation des taux de mortalité.

    Abstract in Spanish:

    PROBLEMA: En muchos países con recursos escasos que están extendiendo masivamente la terapia antirretroviral (TAR) se informa de que un 5%-25% de los pacientes tratados se pierde en el seguimiento. En Malawi el porcentaje es del 9%. No hay datos publicados sobre la verdadera evolución de esos pacientes. MÉTODOS: En cuatro establecimientos del norte de Malawi, se utilizaron los registros de TAR y las tarjetas maestras para identificar a los pacientes que no habían acudido al establecimiento durante 3 o más meses y estaban registrados por tanto como «perdidos en el seguimiento». Trabajadores de esos centros intentaron localizar a los pacientes y evaluar su estado de salud real. CONTEXTO LOCAL: De 253 pacientes identificados como «perdidos en el seguimiento», 127 (50%) habían muerto, el 58% de ellos en los 3 meses siguientes a su última visita al consultorio. De los 58 pacientes (23%) hallados con vida, 21 seguían recibiendo TAR y 37 habían interrumpido el tratamiento (13 de ellos adujeron como causa principal el alto precio de los transportes). Sesenta y ocho pacientes (27%) no pudieron ser localizados, fundamentalmente porque en los registros figuraba una dirección incorrecta. En comparación con los hospitales periféricos, en el caso del hospital central había menos pacientes vivos y más a los que no se pudo localizar. CAMBIOS DESTACABLES: Es necesario registrar mejor las direcciones de los pacientes y reanudar rápidamente el seguimiento de los que falten a las citas concertadas. ENSEÑANZAS RESULTANTES: Los consultorios de TAR de los países de recursos escasos deben procurar que las direcciones de sus pacientes se registren correctamente y sin omisiones. Los consultorios deben adoptar además lo antes posible medidas de localización de contactos en caso de no asistencia, estudiar la manera de facilitar el acceso a los consultorios de TAR, y tener en cuenta las pérdidas en el seguimiento a la hora de evaluar las tasas de mortalidad.

    Abstract in English:

    PROBLEM: In many resource-poor countries that are scaling up antiretroviral therapy (ART), 5-25% of patients are reported as "lost to follow-up". This figure is 9% in Malawi. There is no published information about the true outcome status of these patients. APPROACH: In four facilities in northern Malawi, ART registers and master cards were used to identify patients who had not attended the facility for 3 months or more and were thus registered as "lost to follow-up". Clinic staff attempted to trace these patients and ascertain their true outcome status. LOCAL SETTING: Of 253 patients identified as "lost to follow-up", 127 (50%) were dead, 58% of these having died within 3 months of their last clinic visit. Of the 58 patients (23%) found to be alive, 21 were still receiving ART and 37 had stopped treatment (high transport costs being the main reason for 13 patients). Sixty-eight patients (27%) could not be traced, most commonly because of an incorrect address in the register. Fewer patients were alive and more patients could not be traced from the central hospital compared with the peripheral hospitals. RELEVANT CHANGES:Better documentation of patients’ addresses and prompt follow-up of patients who are late for their appointments are required. LESSONS LEARNED: ART clinics in resource-poor countries should ensure that patients’ addresses are correct and comprehensive. Clinics should also undertake contact tracing as soon as possible in the event of non-attendance, consider facilitating access to ART clinics and take loss to follow-up into consideration when assessing death rates.
  • Antiretroviral treatment roll-out in a resource-constrained setting: capitalizing on nursing resources in Botswana Lessons from the Field

    Miles, K; Clutterbuck, DJ; Seitio, O; Sebego, M; Riley, A

    Abstract in French:

    PROBLEMATIQUE: Avec la mise en œuvre dans des pays à ressources limitées de programmes de délivrance de traitements antirétroviraux (ART), le problème n’est plus de savoir comment ces programmes seront financés, mais de déterminer qui se chargera de leur mise en œuvre et de leur maintien. DEMARCHE: Les systèmes de délivrance du traitement et de prestation des soins liés au VIH/sida gérés par des médecins qui ont été mis en place dans les pays industrialisés ne peuvent être reproduits dans les pays où le VIH/sida est fortement prévalent et l’accès au personnel médical très restreint. Il faut donc que les systèmes de soins exploitent mieux les ressources humaines disponibles. CONTEXTE LOCAL: A partir de l’exemple du Botswana, nous étudions la sous-utilisation du personnel infirmier dans la prise en charge à long terme des patients ayant besoin d’un traitement antirétroviral. MODIFICATIONS PERTINENTES: Pour que les programmes de délivrance de traitements ART soient durables, il faut, à notre avis, que le personnel infirmier assure des soins cliniques d’un certain niveau auprès des patients recevant ce type de traitement, et notamment la prescription des ART et la prise en charge des effets indésirables courants. ENSEIGNEMENTS TIRÉS: Parmi les considérations pratiques intervenant dans l’extension des systèmes de délivrance des traitements ART gérés par du personnel infirmier, figurent l’élimination des barrières politiques et professionnelles, l’identification des besoins en matière de formation, la concertation sur les limites à fixer aux pratiques infirmières, l’élaboration de procédures claires pour l’orientation vers du personnel médical ou infirmier et la mise au point de mécanismes pour surveiller et superviser ces pratiques. Des études relevant de la recherche opérationnelle sont nécessaires pour démontrer la sécurité, l’efficacité et la durabilité de tels systèmes.

    Abstract in Spanish:

    PROBLEMA: A medida que se aplican los programas destinados a suministrar tratamiento antirretroviral (TAR) en entornos con recursos limitados, el problema no es tanto encontrar la manera de financiar esos programas como determinar quién se responsabilizará de su implementación y mantenimiento. MÉTODOS: Los modelos de tratamiento y atención de la infección por VIH dirigidos por el médico que han surgido en los países industrializados no son reproducibles en los entornos con alta prevalencia de esa infección y acceso limitado a personal médico. Es preciso, por tanto, que los modelos de atención aprovechen mejor los recursos humanos disponibles. CONTEXTO LOCAL: Tomando Botswana como ejemplo, analizamos la infrautilización que se hace del personal de enfermería en el manejo clínico a largo plazo de los pacientes que requieren TAR. CAMBIOS DESTACABLES: Argumentamos que, para que los programas de TAR sean sostenibles, las enfermeras tendrán que asumir parte de la atención clínica de los pacientes que reciban esa terapia, incluidos la prescripción de TAR y el manejo de efectos adversos comunes. ENSEÑANZAS EXTRAIDAS: Entre los aspectos prácticos que plantea la expansión de los modelos de suministro de TAR dirigidos por personal de enfermería cabe citar la necesidad de superar barreras políticas y profesionales, la identificación de las necesidades educacionales, el establecimiento de vías de derivación claras entre los médicos y el personal de enfermería, y la formulación de mecanismos de vigilancia y supervisión de las prácticas. Es necesario emprender investigaciones operacionales para comprobar si esos modelos son seguros, eficaces y sostenibles.

    Abstract in English:

    PROBLEM: As programmes to deliver antiretroviral therapy (ART) are implemented in resource-constrained settings, the problem becomes not how these programmes are going to be financed but who will be responsible for delivering and sustaining them. APPROACH: Physician-led models of HIV treatment and care that have evolved in industrialized countries are not replicable in settings with a high prevalence of HIV infection and limited access to medical staff. Therefore, models of care need to make better use of available human resources. LOCAL SETTING: Using Botswana as an example, we discuss how nurses are underutilized in long-term clinical management of patients requiring ART. RELEVANT CHANGES: We argue that for ART-delivery programmes to be sustainable, nurses will need to provide a level of clinical care for patients receiving this therapy, including prescribing ART and managing common adverse effects. LESSONS LEARNED: Practicalities involved in scaling up nurse-led models of ART delivery include overcoming political and professional barriers, identifying educational requirements, agreeing on the limitations of nursing practice, developing clear referral pathways between medical and nursing personnel, and developing mechanisms to monitor and supervise practice. Operational research is required to demonstrate that such models are safe, effective and sustainable.
  • Reducing vector-borne disease by empowering farmers in integrated vector management Lessons from the Field

    van den Berg, Henk; von Hildebrand, Alexander; Ragunathan, Vaithilingam; Das, Pradeep K

    Abstract in French:

    PROBLEMATIQUE: L’agriculture irriguée expose la population rurale aux risques sanitaires liés aux maladies à transmission vectorielle et aux pesticides utilisés en agriculture et en santé publique pour protéger les populations. Dans la plupart des pays en développement, la collaboration entre les secteurs agricole et sanitaire est insuffisante pour faire face à ces problèmes. DEMARCHE: Nous présentons l’évaluation d’un projet utilisant des stages pratiques pour agriculteurs en vue d’enseigner aux exploitants agricoles comment gérer les maladies à transmission vectorielle et améliorer les rendements en riz. L’enseignement apporté aux agriculteurs sur ces deux pratiques est appelé « lutte intégrée contre les parasites et les vecteurs ». CONTEXTE LOCAL: Un projet intersectoriel concernant les systèmes d’irrigation des rizières au Sri Lanka. MODIFICATIONS PERTINENTES: Les partenaires au projet ont mis au point un nouveau programme d’enseignement pour la formation pratique des agriculteurs, qui intègre une composante sur les maladies à transmission vectorielle. Des cultivateurs de riz habitant des villages concernés par l’intervention et ayant suivi avec succès cette formation ont pris des actions pour lutter contre les vecteurs, ainsi que des mesures d’assainissement et de protection individuelle pour empêcher la transmission des maladies. Ils ont aussi réduit leur consommation de pesticides agricoles, en particulier d’insecticides. ENSEIGNEMENTS TIRÉS: L’intervention a incité des ruraux à prendre part aux activités de gestion vectorielle et à réduire plusieurs risques menaçant l’hygiène de l’environnement. Elle leur a également apporté les moyens de le faire. Il est possible d’élargir le programme d’enseignement pour y introduire des informations sur les effets préjudiciables des pesticides sur la santé humaine et pour répondre aux préoccupations de santé publique. Les bénéfices de cette approche pour les programmes sanitaires communautaires n’ont pas été évalués au mieux. Il convient aussi d’élargir la base institutionnelle de la démarche de gestion intégrée afin qu’une gamme plus étendue d’organisations puissent y prendre part. Il faut également mettre en place un système de surveillance et d’évaluation pour mesurer les résultats des initiatives relevant de la gestion intégrée.

    Abstract in Spanish:

    PROBLEMA: La agricultura de regadío expone a la población rural a riesgos sanitarios asociados a las enfermedades de transmisión vectorial y a los plaguicidas utilizados en la agricultura y para proteger la salud pública. En la mayoría de los países en desarrollo se da una falta de colaboración entre los sectores agrícola y sanitario para abordar conjuntamente estos problemas. MÉTODOS: Presentamos una evaluación de un proyecto que utiliza el método de la «escuela de campo para agricultores» para enseñar a los campesinos la manera de controlar las enfermedades de transmisión vectorial y mejorar la producción de arroz. El adiestramiento simultáneo de los agricultores en esos dos ámbitos es lo que se conoce como «control integrado de plagas y vectores». CONTEXTO LOCAL: Un proyecto intersectorial centrado en los sistemas de riego de plantaciones de arroz en Sri Lanka. CAMBIOS DESTACABLES: Los asociados del proyecto desarrollaron un nuevo programa de estudios para la escuela de campo que incluía un componente de control de las enfermedades de transmisión vectorial. Los cultivadores de arroz de las aldeas de intervención salidos de la escuela de campo tomaron medidas de lucha antivectorial y de mejora tanto del saneamiento ambiental como de su protección personal contra la transmisión de enfermedades. Además redujeron su utilización de plaguicidas agrícolas, especialmente de insecticidas. ENSEÑANZAS EXTRAÍDAS: La intervención motivó a la población rural y le permitió participar en las actividades de control de los vectores y reducir varios riesgos para la salud ambiental. Es posible ampliar el programa de estudios para incluir información sobre los efectos perjudiciales de los plaguicidas en la salud humana y abordar otros aspectos preocupantes para la salud pública. Los beneficios de este enfoque para los programas de salud comunitarios todavía no se han evaluado de manera óptima. Además, es necesario ampliar la base institucional del control integrado para que puedan participar personas de una más amplia variedad de organizaciones, y hay que establecer un sistema de seguimiento y evaluación para medir el desempeño de las iniciativas de control integrado.

    Abstract in English:

    PROBLEM: Irrigated agriculture exposes rural people to health risks associated with vector-borne diseases and pesticides used in agriculture and for public health protection. Most developing countries lack collaboration between the agricultural and health sectors to jointly address these problems. APPROACH: We present an evaluation of a project that uses the "farmer field school" method to teach farmers how to manage vector-borne diseases and how to improve rice yields. Teaching farmers about these two concepts together is known as "integrated pest and vector management". LOCAL SETTING: An intersectoral project targeting rice irrigation systems in Sri Lanka. RELEVANT CHANGES: Project partners developed a new curriculum for the field school that included a component on vector-borne diseases. Rice farmers in intervention villages who graduated from the field school took vector-control actions as well as improving environmental sanitation and their personal protection measures against disease transmission. They also reduced their use of agricultural pesticides, especially insecticides. LESSONS LEARNED: The intervention motivated and enabled rural people to take part in vector-management activities and to reduce several environmental health risks. There is scope for expanding the curriculum to include information on the harmful effects of pesticides on human health and to address other public health concerns. Benefits of this approach for community-based health programmes have not yet been optimally assessed. Also, the institutional basis of the integrated management approach needs to be broadened so that people from a wider range of organizations take part. A monitoring and evaluation system needs to be established to measure the performance of integrated management initiatives.
  • Effectiveness of global health partnerships: will the past repeat itself? Perspectives

    Lorenz, Nicolaus
World Health Organization Genebra - Genebra - Switzerland
E-mail: bulletin@who.int