• Challenges to improving case management of childhood pneumonia at health facilities in resource-limited settings Public Health Reviews

    Graham, Stephen M; English, Mike; Hazir, Tabish; Enarson, Penny; Duke, Trevor

    Abstract in French:

    La prise en charge efficace des cas joue un rôle important dans la réduction de la morbidité et de la mortalité dues à la pneumonie. Des recommandations reposant sur des éléments factuels solides sont disponibles, mais sont appliquées diversement. Le présent article expose dans leurs grandes lignes les recommandations actuelles pour la prise en charge de la pneumonie chez l'enfant dans les pays où interviennent la plupart des décès d'enfants par pneumonie et identifie les difficultés pour améliorer cette prise en charge dans divers pays et chez différents groupes « à risque ». Ces recommandations concernent notamment le choix d'un antibiotique adapté, le recouvrement clinique avec d'autres pathologies, l'orientation rapide et appropriée vers des soins hospitaliers et la prise en charge des échecs thérapeutiques. La prise en charge des nouveau-nés et des enfants infectés par le VIH ou gravement dénutris est plus complexe. L'influence des comorbidités sur l'issue de la pneumonie implique que la prise en charge de cette maladie doit s'intégrer dans des stratégies d'amélioration des soins pédiatriques en général. Le plus fort potentiel de réduction de la mortalité par pneumonie dans les établissements de soins réside dans l'élargissement de l'application des recommandations actuelles, élaborées autour de quelques interventions centrales : formation, antibiotiques et oxygène. Cet élargissement nécessite des investissements en ressources humaines et en équipements pour une prise en charge optimale de l'hypoxémie. Il est important de fournir des données provenant de divers contextes épidémiologiques pour établir des analyses coût/efficacité formelles. L'amélioration en termes de qualité de la prise en charge de la pneumonie pourrait servir de moteur à des améliorations globales des pratiques de soins pédiatriques.

    Abstract in Spanish:

    Un manejo de casos eficaz constituye una estrategia importante para reducir la morbilidad y la mortalidad por neumonía en la niñez. Las directrices basadas en la evidencia de que se dispone se utilizan en diversa medida. En el presente análisis se describen las directrices actuales para el tratamiento de la neumonía en la niñez en las circunstancias que rodean la mayoría de las muertes por neumonía en la infancia y se señalan los retos que deben superarse para mejorar el tratamiento en diversos contextos y diferentes grupos en riesgo. Entre ellos cabe citar la elección apropiada del antibiótico, el solapamiento clínico con otras dolencias, la derivación rápida y apropiada para dispensar atención hospitalaria, y el manejo de los casos de fracaso terapéutico. El tratamiento de los recién nacidos y de los niños infectados por el VIH o malnutridos es más complicado. Dada la influencia de posibles comorbilidades en la evolución de la neumonía, el tratamiento de los casos de esa enfermedad debe integrarse en estrategias orientadas a mejorar la atención pediátrica en general. Las mayores posibilidades de reducir las defunciones relacionadas con la neumonía en los centros de salud son las que se derivan de una más amplia aplicación de las directrices actuales centradas en unas cuantas actividades básicas: capacitación, antibióticos y oxígeno. Eso exige invertir en recursos humanos y en equipo para manejar óptimamente la hipoxemia. Es importante aportar datos procedentes de diversos entornos epidemiológicos para poder realizar análisis formales de costo-eficacia. Las mejoras de la calidad del tratamiento de casos de neumonía pueden brindar la ocasión para introducir otras mejoras más generales en las prácticas de salud infantil.

    Abstract in English:

    Effective case management is an important strategy to reduce pneumonia-related morbidity and mortality in children. Guidelines based on sound evidence are available but are used variably. This review outlines current guidelines for childhood pneumonia management in the setting where most child pneumonia deaths occur and identifies challenges for improved management in a variety of settings and different "at-risk" groups. These include appropriate choice of antibiotic, clinical overlap with other conditions, prompt and appropriate referral for inpatient care, and management of treatment failure. Management of neonates, and of HIV-infected or severely malnourished children is more complicated. The influence of co-morbidities on pneumonia outcome means that pneumonia case management must be integrated within strategies to improve overall paediatric care. The greatest potential for reducing pneumonia-related deaths in health facilities is wider implementation of the current guidelines built around a few core activities: training, antibiotics and oxygen. This requires investment in human resources and in equipment for the optimal management of hypoxaemia. It is important to provide data from a variety of epidemiological settings for formal cost-effectiveness analyses. Improvements in the quality of case management of pneumonia can be a vehicle for overall improvements in child health-care practices.
  • Acute lower respiratory infections in childhood: opportunities for reducing the global burden through nutritional interventions Public Health Reviews

    Roth, Daniel E; Caulfield, Laura E; Ezzati, Majid; Black, Robert E

    Abstract in French:

    La malnutrition et les infections aiguës des voies respiratoires inférieures (ALRI) sont des problèmes sanitaires interdépendants et imbriqués, qui affectent les enfants des pays en développement. Sur la base d'une analyse critique d'essais randomisés étudiant les effets d'interventions nutritionnelles sur la morbidité et la mortalité par ALRI, nous avons conclu que (1) la supplémentation en zinc des populations déficitaires en ce métal prévient environ un quart des épisodes d'ALRI, d'où éventuellement une diminution modeste de la mortalité associée ; (2) la promotion de l'allaitement fait baisser la morbidité due aux ALRI ; (3) la supplémentation en fer ne suffit pas seule à réduire l'incidence des ALRI ; et (4) la supplémentation en vitamine A au-delà de la période néonatale ne diminue ni l'incidence des ALRI, ni la mortalité qui leur est imputable. Les éléments disponibles à propos des autres interventions nutritionnelles potentiellement bénéfiques étaient insuffisants. Concernant les stratégies bénéficiant d'une justification théorique solide et probablement réalisables sur le plan opérationnel, il conviendrait d'entreprendre des essais rigoureux, avec une recherche des cas active et des échantillons de taille appropriée. On pourrait à présent s'attendre à une baisse de la charge d'ALRI comme conséquence de la promotion permanente de l'allaitement et du passage à l'échelle supérieure des stratégies de supplémentation ou d'enrichissement en zinc, menées parmi les populations cibles.

    Abstract in Spanish:

    Problemas interrelacionados que se solapan, la mala nutrición y las infecciones agudas de las vías respiratorias inferiores (IAVRI) afectan a los niños de los países en desarrollo. A partir de una reseña crítica de los ensayos aleatorizados sobre el efecto de las intervenciones nutricionales en la morbilidad y mortalidad por IAVRI, llegamos a la conclusión de que: (1) la administración de suplementos de zinc en las poblaciones con déficit de ese elemento previene aproximadamente una cuarta parte de los episodios de IAVRI, lo que puede traducirse en una reducción moderada de la mortalidad por IAVRI; (2) el fomento de la lactancia materna reduce la morbilidad por IAVRI; (3) la administración de suplementos de hierro por sí sola no reduce la incidencia de IAVRI; y (4) los suplementos de vitamina A superado el periodo neonatal no reducen la incidencia de IAVRI ni la mortalidad por esa causa. La evidencia respecto a otras intervenciones nutricionales potencialmente beneficiosas era insuficiente. Cuando las estrategias tengan una justificación teórica sólida y probabilidades de ser operacionalmente viables, deberían emprenderse ensayos rigurosos con procedimientos de búsqueda activa de casos clínicos y tamaños de muestra adecuados. Por el momento, cabe prever una reducción de la carga de IAVRI como consecuencia del fomento continuo de la lactancia materna y de la extensión masiva de las estrategias de uso de zinc como suplemento o como enriquecimiento de los alimentos en las poblaciones objetivo.

    Abstract in English:

    Inadequate nutrition and acute lower respiratory infection (ALRI) are overlapping and interrelated health problems affecting children in developing countries. Based on a critical review of randomized trials of the effect of nutritional interventions on ALRI morbidity and mortality, we concluded that: (1) zinc supplementation in zinc-deficient populations prevents about one-quarter of episodes of ALRI, which may translate into a modest reduction in ALRI mortality; (2) breastfeeding promotion reduces ALRI morbidity; (3) iron supplementation alone does not reduce ALRI incidence; and (4) vitamin A supplementation beyond the neonatal period does not reduce ALRI incidence or mortality. There was insufficient evidence regarding other potentially beneficial nutritional interventions. For strategies with a strong theoretical rationale and probable operational feasibility, rigorous trials with active clinical case-finding and adequate sample sizes should be undertaken. At present, a reduction in the burden of ALRI can be expected from the continued promotion of breastfeeding and scale-up of zinc supplementation or fortification strategies in target populations.
  • Vaccines to prevent pneumonia and improve child survival Public Health Reviews

    Madhi, Shabir A; Levine, Orin S; Hajjeh, Rana; Mansoor, Osman D; Cherian, Thomas

    Abstract in French:

    Depuis plus de 30 ans, les vaccins jouent un rôle important dans la prévention de la pneumonie. Des progrès récents ont généré des opportunités d'améliorer encore la survie des enfants à travers la prévention par la vaccination des pneumonies infantiles. La délivrance au plus grand nombre possible des vaccinations anticoquelucheuse et antirougeoleuse systématiques, associée à l'offre d'une seconde opportunité de vaccination contre la rougeole, ont permis de réduire rapidement la mortalité chez l'enfant dans les pays à faible revenu, et notamment en Afrique subsaharienne. Les vaccins contre les deux principales causes de mortalité infantile par pneumonie, à savoir les bactéries Haemophilus influenzae type b (Hib) et Streptococcus pneumoniae (pneumocoque), peuvent permettre d'accroître encore la survie des enfants, en prévenant environ 1 075 000 décès infantiles par an. Les vaccins anti-Hib et antipneumococcique conjugués ont tous deux fait la preuve de leur innocuité et de leur efficacité dans la prévention des pneumonies radiologiquement confirmées chez l'enfant, et notamment dans les pays à faible revenu et en cours d'industrialisation. L'OMS recommande d'introduire dans les programmes nationaux de vaccination ces deux vaccins qui, moyennant une forte modulation de leur prix, remplissent généralement les critères internationaux de rapport coût/efficacité pour les pays à faible revenu. Toutefois, ils visent sélectivement certains pathogènes à l'origine de pneumonies et ne sont pas efficaces à 100 %, de sorte qu'ils doivent être complétés par des soins curatifs et par d'autres stratégies de prévention. Dans le cadre d'un ensemble complet d'interventions pour la survie de l'enfant, ces vaccins offrent l'avantage de pouvoir atteindre une forte proportion des enfants, y compris ceux difficiles à toucher par les services de santé curatifs, et de permettre un élargissement rapide de la couverture des nouveaux vaccins. Dans cette étude, nous examinons les progrès réalisés vers un usage optimal des vaccins établis et les problèmes que pourrait soulever l'utilisation de vaccins antibactériens conjugués plus récents pour réduire la morbidité et la mortalité par pneumonie chez l'enfant.

    Abstract in Spanish:

    Durante más de 30 años las vacunas han sido un arma fundamental para la prevención de la neumonía. Algunos progresos recientes han brindado nuevas oportunidades para seguir mejorando la supervivencia infantil previniendo la neumonía en la niñez mediante vacunación. La optimización de la inmunización sistemática con las vacunas antitosferinosa y antisarampionosa, unida a la implementación de una segunda oportunidad para la inmunización contra el sarampión, ha reducido rápidamente la mortalidad en la niñez en los países de ingresos bajos, sobre todo del África subsahariana. Las vacunas contra las dos causas bacterianas principales de muerte por neumonía en la infancia, Haemophilus influenzae tipo b (Hib) y Streptococcus pneumoniae (neumocócico), pueden mejorar aún más la supervivencia infantil previniendo alrededor de 1 075 000 defunciones infantiles cada año. Las vacunas conjugadas contra Hib y contra el neumococo han demostrado su seguridad y eficacia en la prevención de la neumonía confirmada radiológicamente en los niños, tanto en los países de bajos ingresos como en los nuevos países industrializados. La OMS recomienda la inclusión de ambas en los programas nacionales, y a precios fuertemente escalonados estas vacunas satisfacen en general los criterios internacionales de costoeficacia para los países de ingresos bajos. Las vacunas actúan sólo contra algunos de los agentes patógenos causantes de neumonía y su eficacia es inferior al 100%, de modo que requieren como complemento atención curativa y otras estrategias de prevención. Componente de un paquete integral de supervivencia infantil, las vacunas presentan como ventajas particulares la posibilidad de dar alcance a un alto porcentaje de niños, incluidos aquellos a los que los servicios de salud curativos sólo consiguen llegar con grandes dificultades, y la posibilidad de expandir rápidamente la cobertura con vacunas nuevas. En este análisis consideramos los avances logrados para optimizar el uso de las vacunas establecidas y las cuestiones que pueden plantear las nuevas vacunas antibacterianas conjugadas en lo tocante a reducir la morbilidad y la mortalidad infantiles por neumonía.

    Abstract in English:

    For more than 30 years, vaccines have played an important part in pneumonia prevention. Recent advances have created opportunities for further improving child survival through prevention of childhood pneumonia by vaccination. Maximizing routine immunization with pertussis and measles vaccines, coupled with provision of a second opportunity for measles immunization, has rapidly reduced childhood deaths in low-income countries especially in sub-Saharan Africa. Vaccines against the two leading bacterial causes of child pneumonia deaths, Haemophilus influenzae type b (Hib) and Streptococcus pneumoniae (pneumococcus), can further improve child survival by preventing about 1 075 000 child deaths per year. Both Hib and pneumococcal conjugate vaccines have proven safety and effectiveness for prevention of radiologically confirmed pneumonia in children, including in low-income and industrializing countries. Both are recommended by WHO for inclusion in national programmes, and, at sharply tiered prices, these vaccines generally meet international criteria of cost-effectiveness for low-income countries. Vaccines only target selected pneumonia pathogens and are less than 100% effective, so they must be complemented by curative care and other preventative strategies. As part of a comprehensive child survival package, the particular advantages of vaccines include the ability to reach a high proportion of all children, including those who are difficult to reach with curative health services, and the ability to rapidly scale up coverage with new vaccines. In this review, we discuss advances made in optimizing the use of established vaccines and the potential issues related to newer bacterial conjugate vaccines in reducing childhood pneumonia morbidity and mortality.
  • Safety profile of pneumococcal conjugate vaccines: systematic review of pre- and post-licensure data Public Health Reviews

    DeStefano, Frank; Pfeifer, Dina; Nohynek, Hanna

    Abstract in French:

    Le vaccin antipneumocccique conjugué protéine/polyoside heptavalent (PCV7) a été autorisé aux Etats-Unis d'Amérique en 2000, mais aucune étude d'innocuité postcommercialisation complète n'a été effectuée. Nous avons mené une revue systématique concernant l'innocuité du PCV7 et d'autres vaccins antipneumococciques conjugués. Au total, 42 études ont été incluses dans la revue. Les données de réactogénicité de certains essais randomisés laissent à penser que le PCV7 peut entraîner davantage de réactions locales et de fièvre que certains des vaccins auquel il est comparé. Néanmoins, ces réactions sont bénignes et spontanément résolutives et le PCV7 ne présente pas de risque accru de réaction grave au site d'injection ou de forte fièvre. Certains des essais randomisés menés chez l'enfant, mais pas tous, ont observé que les réactions locales ou systémiques bénignes associées au PCV7 pouvaient augmenter avec le nombre de doses administrées, tout au moins sur la série de trois doses primaires. En outre, il a été constaté que le PCV7 et d'autres vaccins antipneumococciques conjugués présentaient une réactogénicité tolérable pour les populations amérindiennes et africaines et pour les groupes à haut risque médical, chez lesquels la vaccination antipneumococcique est recommandée. Deux études de grande ampleur sur les PCV, l'une consacrée au PCV7 et l'autre au PCV9, ont relevé une augmentation statistiquement significative du risque d'hospitalisation pour maladie réactive des voies aériennes, notamment pour une crise d'asthme. Un autre essai de grande ampleur sur le PCV9 n'a cependant pas constaté d'augmentation du risque d'asthme. En conclusion, cette revue des données n'a identifié aucun problème majeur de sécurité avec le PCV7, ni avec un autre vaccin antipneumococcique, à l'exception peut être des maladies réactives des voies aériennes, qui pourraient faire l'objet d'un examen plus approfondi lorsque des données supplémentaires seront disponibles.

    Abstract in Spanish:

    En 2000 se autorizó en los Estados Unidos de América una vacuna antineumocócica conjugada heptavalente de polisacáridos y proteínas (PCV7), pero no se ha llevado a cabo un análisis poscomercialización exhaustivo de su seguridad. Realizamos una revisión sistemática de la seguridad de la vacuna PCV7 y de otras vacunas antineumocócicas conjugadas, que abarcó en total 42 estudios. Los datos de reactogenicidad de algunos ensayos aleatorizados parecen indicar que la PCV7 puede provocar más reacciones locales y fiebre que algunas de las vacunas de comparación. Sin embargo, las reacciones fueron leves y de resolución espontánea, y la PCV7 no se asoció a un mayor riesgo de fiebre alta o de reacciones graves en el punto de inyección. En algunos, aunque no todos, de los ensayos aleatorizados realizados con niños se observó que las reacciones locales y sistémicas leves asociadas a la PCV7 tienden aparentemente a aumentar con el número de dosis, al menos en la serie primaria de tres dosis. Se observó además que la PCV7 y otras vacunas antineumocócicas conjugadas presentaban una reactogenicidad tolerable en las poblaciones africanas y de indios estadounidenses, así como en grupos de alto riesgo médico a los que se recomienda la vacunación antineumocócica. En dos de los mayores estudios realizados sobre las PCV, uno sobre la PCV7 y otro sobre la PCV9, se observó un aumento estadísticamente significativo del riesgo de hospitalización por enfermedades reactivas de las vías respiratorias, asma incluido. En otro importante ensayo sobre la PCV9, sin embargo, no se detectó un mayor riesgo de asma. En conclusión, en esta revisión de la evidencia disponible no se detectaron problemas relevantes relacionados con la seguridad ni con la PCV7 ni con otras vacunas antineumocócicas conjugadas, exceptuando quizá las enfermedades reactivas de las vías respiratorias, que pueden ser objeto de ulteriores investigaciones a medida que se obtengan nuevos datos.

    Abstract in English:

    A 7-valent pneumococcal polysaccharide-protein conjugate vaccine (PCV7) was licensed in the United States of America in 2000, but no comprehensive postmarketing review of safety has been carried out. We conducted a systematic review of the safety of PCV7 and other pneumococcal conjugate vaccines. A total of 42 studies were included in the review. Reactogenicity data from some randomized trials suggest that PCV7 may result in more local reactions and fever than certain comparison vaccines. However, the reactions were mild and self-limited, and PCV7 did not carry an increased risk of severe injection-site reactions or high fever. Some, although not all, of the randomized trials in children found that mild local and systemic reactions associated with PCV7 may increase with the number of doses, at least over the three-dose primary series. In addition, PCV7 and other pneumococcal conjugate vaccines were found to have tolerable reactogenicity in Native American and African populations and in medically high-risk groups for which pneumococcal vaccination is recommended. Two of the largest studies of PCVs, one involving PCV7 and the other, PCV9, found a statistically significant increased risk of hospitalization for reactive airway disease, including asthma. Another large trial of PCV9, however, did not find an increased risk of asthma. In conclusion, this review of the evidence did not identify any major safety problems with PCV7 or any other pneumococcal conjugate vaccine, with the possible exception of reactive airway disease, which may bear further scrutiny as additional data become available.
  • Community case management of pneumonia: at a tipping point? Public Health Reviews

    Marsh, David R; Gilroy, Kate E; Van de Weerdt, Renee; Wansi, Emmanuel; Qazi, Shamim

    Abstract in French:

    La pneumonie est la principale cause de mortalité de l'enfant dans le monde. La prise en charge communautaire (PCC) des cas de pneumonie par des agents de santé appartenant à la communauté est une stratégie faisable et efficace, permettant de compléter la prise en charge en établissement de soins pour les habitants des zones ayant peu accès à ces établissements. Nous avons mené une enquête par l'intermédiaire d'experts dans les 57 pays d'Afrique et d'Asie supportant les plus forts niveaux de mortalité et de taux de mortalité de l'enfant pour évaluer au stade actuel les politiques, la mise en œuvre et les plans concernant la PCC de la pneumonie. Environ un tiers des pays (20/54) ont indiqué qu'ils avaient des politiques appuyant la PCC de la pneumonie et un autre tiers (18/54) n'ont signalé aucune politique à l'encontre de cette stratégie. La moitié des pays (27/54) ont rapporté que la PCC de la pneumonie était mise en œuvre sur leur territoire, mais souvent à petite échelle. Un petit nombre de pays soutiennent des programmes à grande échelle. Les programmes, les agents de santé communautaires et les paramètres politiques varient fortement d'un pays appliquant la PCC à un autre. Environ la moitié (12/26) des pays qui n'appliquent pas la PCC prévoient d'adopter cette stratégie. Le développement de la PCC de la pneumonie, en tant que stratégie pour faire face aux lacunes de la prise en charge classique et aider à la réalisation de l'objectif du millénaire pour le développement n° 4, s'amplifie fortement. Il reste à surmonter les difficultés suivantes : (1) intégrer cette stratégie à la politique sanitaire et la mettre en œuvre dans les pays fortement touchés par la pneumonie ; (2) accroitre la couverture de cette stratégie dans les pays qui l'appliquent actuellement ; et (3) mieux définir et suivre la mise en œuvre au niveau national.

    Abstract in Spanish:

    La neumonía es la causa principal de mortalidad en la niñez a nivel mundial. El tratamiento comunitario de los casos (TCC) de neumonía por los agentes de salud de la comunidad es una estrategia viable y eficaz para complementar el tratamiento basado en los centros sanitarios en las zonas que carecen de acceso a esos centros. Encuestamos a diversos expertos de los 57 países africanos y asiáticos que presentan los niveles y tasas más altos de mortalidad en la niñez a fin de evaluar las políticas, la aplicación y los planes actuales respecto al TCC de la neumonía. Alrededor de una tercera parte (20/54) de los países informaron de políticas de apoyo al TCC, y otra tercera parte (18/54) no informó de ninguna política en relación con esa estrategia. La mitad (27/54) de los países notificaron cierta aplicación del TCC de la neumonía, pero a menudo a pequeña escala. Unos cuantos países mantienen un programa a gran escala. Los programas, los agentes de salud comunitarios y los parámetros normativos diferían mucho entre los países que aplicaban el TCC. Alrededor de la mitad (12/26) de los países que no lo aplican están planteándose adoptar la estrategia. Gana terreno la idea de adoptar el TCC de la neumonía como estrategia para solucionar la brecha terapéutica asociada a esa enfermedad y ayudar a alcanzar el cuarto Objetivo de Desarrollo del Milenio. No obstante, persisten los retos para: (1) incluir esa estrategia en la política y aplicarla en los países con alta carga de neumonía; (2) aumentar la cobertura de esta estrategia en los países que ya la están aplicando; y (3) definir y vigilar mejor su aplicación en los países.

    Abstract in English:

    Pneumonia is the leading cause of child mortality globally. Community case management (CCM) of pneumonia by community health workers is a feasible, effective strategy to complement facility-based management for areas that lack access to facilities. We surveyed experts in the 57 African and Asian countries with the highest levels and rates of childhood mortality to assess current policies, implementation and plans regarding CCM of pneumonia. About one-third (20/54) of countries reported policies supporting CCM for pneumonia, and another third (18/54) reported no policy against the strategy. Half (27/54) the countries reported some implementation of CCM for pneumonia, but often on a small scale. A few countries sustain a large-scale programme. Programmes, community health workers and policy parameters varied greatly among implementing countries. About half (12/26)of non-implementing countries are planning to move ahead with the strategy. Momentum is gathering for CCM for pneumonia as a strategy to address the pneumonia treatment gap and help achieve Millennium Development Goal 4. Challenges remain to: (1) introduce this strategy into policy and implement it in high pneumonia burden countries; (2) increase coverage of this strategy in countries currently implementing it; and (3) better define and monitor implementation at the country level.
  • Indoor air pollution from unprocessed solid fuel use and pneumonia risk in children aged under five years: a systematic review and meta-analysis Public Health Reviews

    Dherani, Mukesh; Pope, Daniel; Mascarenhas, Maya; Smith, Kirk R; Weber, Martin; Bruce, Nigel

    Abstract in French:

    Réduire l'exposition à la pollution de l'air intérieur due à l'emploi de combustible solide peut être une intervention importante pour prévenir la pneumonie chez l'enfant. Cette étude met à jour une méta-analyse antérieure et étudie la variation du risque de pneumonie en fonction de l'agent étiologique et de la gravité de la maladie chez les moins de 5 ans exposés à des combustibles solides non traités. Des recherches ont été effectuées dans des bases de données électroniques (notamment en Afrique, en Chine et en Amérique latine), sans limitations d'ordre linguistique. Les termes recherchés couvraient toutes les sources de pollution de l'air intérieur et des descriptions larges des infections aiguës des voies respiratoires inférieures, notamment par des virus et des agents bactériens. Parmi les 5317 études entrées dans les bases de données principales (plus 307 études africaines et latino-américaines et 588 études chinoises dans des bases de données séparées), 25 ont été prises en compte dans l'étude et 24 se prêtaient à la méta-analyse. En raison de la forte hétérogénéité statistique de ces études, des modèles à effets aléatoires ont été utilisés. L'odds ratio groupé global était de 1,78 (intervalle de confiance à 95 %, IC = 1,45-2,18) et restait presque inchangé à 1,79 (intervalle de confiance à 95 %, IC = 1,26-2,21) après exclusion des études avec une faible prévalence de l'exposition (< 15 %) et d'une étude donnant des valeurs anormalement élevées. Il existait des preuves d'un biais de publication et les implications de ce biais sur les résultats sont examinées. Des sous-analyse de sensibilité ont évalué l'impact de la sélection des témoins, de l'ajustement pour les facteurs de confusion, des évaluations de l'exposition et des résultats sanitaires, ainsi que de l'âge, mais aucun effet important n'a été mis en évidence. Les données concernant le virus respiratoire syncytial étaient contradictoires, tandis que le risque de pneumonie grave ou mortelle était similaire ou plus élevé, pour toutes les pneumonies. En dépit de l'hétérogénéité statistique, il a été prouvé que la cohérence de cette analyse était suffisante pour conclure à la majoration d'un facteur 1,8 du risque de pneumonie chez les jeunes enfants par l'exposition à des combustibles solides non traités. Il faut à présent consacrer des efforts plus importants à la mise en œuvre d'interventions efficaces.

    Abstract in Spanish:

    La reducción de la exposición a contaminación del aire en interiores (CAI) causada por el uso de combustibles sólidos es una intervención importante para la prevención de la neumonía en la niñez. En la presente revisión se actualiza un metanálisis anterior y se investiga si el riesgo depende del agente etiológico y de la gravedad de la neumonía entre los menores de cinco años expuestos a combustibles sólidos no procesados. Se hicieron búsquedas en bases de datos electrónicas (incluidas África, China y América Latina) sin restricción de idioma. Los términos de las búsquedas abarcaron todas las fuentes de CAI y descripciones amplias de las infecciones agudas de las vías respiratorias inferiores, incluidas causas virales y bacterianas. De los 5317 estudios considerados en las principales bases de datos electrónicas (más 307 estudios africanos y latinoamericanos y 588 estudios chinos, en distintas bases de datos), se seleccionaron 25 para la revisión, y el metanálisis se realizó finalmente con 24 de ellos. Debido a la amplia heterogeneidad estadística, se emplearon modelos de efectos aleatorios. La razón de posibilidades global fue de 1,78 (intervalo de confianza (IC) del 95%: 1,45-2,18), casi idéntica a la cifra de 1,79 (IC95%: 1,26-2,21) obtenida al excluir los estudios con baja prevalencia de la exposición (< 15%) y un valor atípico alto. Había indicios de un sesgo de publicación, y se han analizado las implicaciones de ello para los resultados. En los subanálisis de sensibilidad se determinó el impacto de la selección de los controles, el ajuste respecto de las variables de confusión, la evaluación de la exposición y los resultados, y la edad, pero no se observó ningún efecto sustancial. Los datos probatorios sobre el virus sincitial respiratorio fueron contradictorios, mientras que el riesgo para la neumonía grave o mortal fue similar o superior al correspondiente a todos los casos de neumonía. Pese a la heterogeneidad, el análisis realizado tiene la coherencia suficiente para que pueda concluirse que el riesgo de neumonía en los niños pequeños se ve multiplicado por 1,8 cuando hay exposición a combustibles sólidos no procesados. Hay que hacer un mayor esfuerzo para implementar intervenciones eficaces.

    Abstract in English:

    Reduction of indoor air pollution (IAP) exposure from solid fuel use is a potentially important intervention for childhood pneumonia prevention. This review updates a prior meta-analysis and investigates whether risk varies by etiological agent and pneumonia severity among children aged less than 5 years who are exposed to unprocessed solid fuels. Searches were made of electronic databases (including Africa, China and Latin America) without language restriction. Search terms covered all sources of IAP and wide-ranging descriptions of acute lower respiratory infections, including viral and bacterial agents. From 5317 studies in the main electronic databases (plus 307 African and Latin American, and 588 Chinese studies, in separate databases), 25 were included in the review and 24 were suitable for meta-analysis. Due to substantial statistical heterogeneity, random effects models were used. The overall pooled odds ratio was 1.78 (95% confidence interval, CI: 1.45-2.18), almost unchanged at 1.79 (95% CI: 1.26-2.21) after exclusion of studies with low exposure prevalence (< 15%) and one high outlier. There was evidence of publication bias, and the implications for the results are explored. Sensitivity subanalyses assessed the impact of control selection, adjustment for confounding, exposure and outcome assessment, and age, but no strong effects were identified. Evidence on respiratory syncytial virus was conflicting, while risk for severe or fatal pneumonia was similar to or higher than that for all pneumonia. Despite heterogeneity, this analysis demonstrated sufficient consistency to conclude that risk of pneumonia in young children is increased by exposure to unprocessed solid fuels by a factor of 1.8. Greater efforts are now required to implement effective interventions.
  • Equity and child-survival strategies Public Health Reviews

    Mulholland, EK; Smith, L; Carneiro, I; Becher, H; Lehmann, D

    Abstract in French:

    Les récents progrès dans la survie des enfants ont souvent été obtenus au prix d'une inéquité grandissante. Des interventions successives ont été appliquées aux mêmes secteurs démographiques sans jamais bénéficier à certains enfants d'autres secteurs et ont généré une tendance de plus en plus forte à l'inéquité dans la survie des enfants. Ce phénomène est particulièrement notable dans le cas de la pneumonie, principale cause de mortalité de l'enfant et fortement liée à la pauvreté et à la malnutrition, pour laquelle une prise en charge communautaire des cas est plus difficile à obtenir que pour d'autres causes de mortalité infanto-juvénile. Pour prévenir la pneumonie chez l'enfant, les principales stratégies sont la prise en charge des cas, principalement par le biais de la Prise en charge intégrée des maladies de l'enfance (PCIME), et la vaccination, notamment par les nouveaux vaccins contre Haemophilus influenzae type b (Hib) et pneumococcus. Il existe une tendance à introduire l'une et l'autre interventions dans des communautés ayant déjà accès aux soins de santé de base et à des services de prévention, d'où un désavantage relatif accru pour les enfants sans accès à ces prestations. Il est pourtant possible de mettre en œuvre ces deux stratégies de façon à diminuer plutôt qu'à augmenter l'inéquité. Il importe de surveiller l'aspect équité lorsqu'on introduit des interventions en faveur de la survie des enfants. La pauvreté économique, telle que mesurée par des analyses reposant sur les quintiles de richesse, est un déterminant important de l'inéquité dans les événements sanitaires, mais dans certains pays, d'autres facteurs peuvent revêtir une importance plus grande encore. Les conditions géographiques et l'appartenance ethnique peuvent aussi empêcher d'accéder aux soins et donc conduire à des inéquités dans la survie des enfants. Le mauvais fonctionnement des établissements de soins joue aussi un rôle majeur. Les pays doivent connaître les principaux déterminants de l'inéquité dans leurs communautés de manière à pouvoir prendre des mesures pour garantir une introduction équitable de la PCIME, des nouveaux vaccins et d'autres stratégies en faveur de la survie des enfants.

    Abstract in Spanish:

    Los recientes progresos en materia de supervivencia infantil se han conseguido a menudo a expensas de un aumento de la inequidad. Las sucesivas intervenciones se centran en los mismos sectores de la población, mientras en otros sectores los niños son ignorados sistemáticamente, lo que se refleja en una tendencia al aumento de la inequidad en lo referente a la supervivencia infantil. Esa tendencia es harto patente en el caso de la neumonía, que constituye la principal causa de mortalidad en la niñez, está estrechamente asociada a la pobreza y la malnutrición, y plantea más dificultades que cualquier otra causa de mortalidad en la niñez para lograr un manejo de casos comunitario eficaz. Las estrategias clave para la prevención de la neumonía en la niñez son el manejo de casos, principalmente mediante la Atención Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI), y la inmunización, en particular con las nuevas vacunas contra Haemophilus influenzae tipo b (Hib) y contra el neumococo. Se tiende a emprender ambas intervenciones en comunidades que ya tienen acceso a los servicios de atención básica y preventiva, lo que acentúa la desventaja relativa que padecen los niños que carecen de ese acceso. Sin embargo, ambas estrategias pueden aplicarse de manera que reduzcan la inequidad, en lugar de aumentarla. Es importante vigilar la equidad cuando se llevan a cabo intervenciones de fomento de la supervivencia infantil. La pobreza económica, determinada mediante análisis basados en los quintiles de riqueza, es un determinante importante de la inequidad en los resultados sanitarios, pero en algunos entornos hay otros factores que pueden ser más relevantes. La geografía y el grupo étnico pueden ambos entorpecer el acceso a la atención de salud, y favorecer por consiguiente la inequidad en materia de supervivencia infantil. El mal funcionamiento de los centros de salud es también un factor de gran importancia. Los países deben saber cuáles son los principales factores determinantes de la inequidad en sus comunidades a fin de poder adoptar medidas que garanticen que la aplicación de la AIEPI, de la inmunización con nuevas vacunas y de otras estrategias de supervivencia infantil se realice de forma equitativa.

    Abstract in English:

    Recent advances in child survival have often been at the expense of increasing inequity. Successive interventions are applied to the same population sectors, while the same children in other sectors consistently miss out, leading to a trend towards increasing inequity in child survival. This is particularly important in the case of pneumonia, the leading cause of child death, which is closely linked to poverty and malnutrition, and for which effective community-based case management is more difficult to achieve than for other causes of child death. The key strategies for the prevention of childhood pneumonia are case management, mainly through Integrated Management of Childhood Illness (IMCI), and immunization, particularly the newer vaccines against Haemophilus influenzae type b (Hib) and pneumococcus. There is a tendency to introduce both interventions into communities that already have access to basic health care and preventive services, thereby increasing the relative disadvantage experienced by those children without such access. Both strategies can be implemented in such a way as to decrease rather than increase inequity. It is important to monitor equity when introducing child-survival interventions. Economic poverty, as measured by analyses based on wealth quintiles, is an important determinant of inequity in health outcomes but in some settings other factors may be of greater importance. Geography and ethnicity can both lead to failed access to health care, and therefore inequity in child survival. Poorly functioning health facilities are also of major importance. Countries need to be aware of the main determinants of inequity in their communities so that measures can be taken to ensure that IMCI, new vaccine implementation and other child-survival strategies are introduced in an equitable manner.
  • Epidemiology and etiology of childhood pneumonia Public Health Reviews

    Rudan, Igor; Boschi-Pinto, Cynthia; Biloglav, Zrinka; Mulholland, Kim; Campbell, Harry

    Abstract in French:

    La pneumonie est la principale cause simple de mortalité chez les enfants de moins de 5 ans. L'incidence dans cette tranche d'âge est estimée à 0,29 épisode/enfant/an dans les pays en développement et à 0,05 épisode/enfant/an dans les pays développés. Il en résulte environ 156 millions de nouveaux épisodes de pneumonie chaque année dans le monde, dont 151 millions dans les pays en développement. La plupart des cas se produisent en Inde (43 millions), en Chine (21 millions), au Pakistan (10 millions) et également en grands nombres au Bengladesh, en Indonésie et au Nigéria (6 million pour chacun de ces pays). Parmi l'ensemble des cas communautaires, 7 à 13 % sont assez graves pour menacer le pronostic vital et nécessiter une hospitalisation. De nombreux éléments ont fait apparaître comme facteurs de risque principaux pour l'incidence de la pneumonie l'absence d'allaitement au sein exclusif, la dénutrition, la pollution de l'air intérieur, le petit poids à la naissance, le surpeuplement et le manque de couverture par la vaccination antirougeoleuse. La pneumonie est responsable d'environ 19 % des décès d'enfants de moins de 5 ans, dont plus de 70 % se produisent en Afrique sub-saharienne et en Asie du Sud-est. Bien que reposant sur les données disponibles limitées, les études récentes ont identifié Streptococcus pneumonia, Haemophilus influenzae et le virus respiratoire syncytial comme les principaux agents pathogènes associés à la pneumonie de l'enfant.

    Abstract in Spanish:

    La neumonía es la principal causa única de mortalidad entre los menores de cinco años. Se estima que la incidencia en ese grupo de edad es de 0,29 episodios por niño y año en los países en desarrollo y de 0,05 episodios por niño y año en los países desarrollados. Ello se traduce en unos 156 millones de episodios nuevos cada año en todo el mundo, de los cuales 151 millones se registran en el mundo en desarrollo. La mayoría de los casos se dan en la India (43 millones), China (21 millones), el Pakistán (10 millones), y también presentan cifras altas Bangladesh, Indonesia y Nigeria (6 millones cada uno). De todos los casos comunitarios, un 7%-13% son lo bastante graves para poner en peligro la vida y requerir hospitalización. Numerosos datos demuestran que los principales factores de riesgo de la incidencia de neumonía son la falta de lactancia materna exclusiva, la desnutrición, la contaminación del aire en locales cerrados, el bajo peso al nacer, el hacinamiento y la falta de inmunización contra el sarampión. La neumonía provoca aproximadamente un 19% de todas las defunciones entre los niños menores de cinco años, y más del 70% de esas muertes se producen en el África subsahariana y en Asia sudoriental. Aunque la evidencia disponible es aún limitada, estudios recientes señalan a Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y el virus sincitial respiratorio como los principales agentes patógenos asociados a la neumonía en la niñez.

    Abstract in English:

    Childhood pneumonia is the leading single cause of mortality in children aged less than 5 years. The incidence in this age group is estimated to be 0.29 episodes per child-year in developing and 0.05 episodes per child-year in developed countries. This translates into about 156 million new episodes each year worldwide, of which 151 million episodes are in the developing world. Most cases occur in India (43 million), China (21 million) and Pakistan (10 million), with additional high numbers in Bangladesh, Indonesia and Nigeria (6 million each). Of all community cases, 7-13% are severe enough to be life-threatening and require hospitalization. Substantial evidence revealed that the leading risk factors contributing to pneumonia incidence are lack of exclusive breastfeeding, undernutrition, indoor air pollution, low birth weight, crowding and lack of measles immunization. Pneumonia is responsible for about 19% of all deaths in children aged less than 5 years, of which more than 70% take place in sub-Saharan Africa and south-east Asia. Although based on limited available evidence, recent studies have identified Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae and respiratory syncytial virus as the main pathogens associated with childhood pneumonia.
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