• Laboratory confirmation of measles in elimination settings: experience from the Republic of the Marshall Islands, 2003 Research

    Hyde, Terri B; Nandy, Robin; Hickman, Carole J; Langidrik, Justina R; Strebel, Peter M; Papania, Mark J; Seward, Jane F; Bellini, William J

    Abstract in French:

    OBJECTIF: Mettre en lumière la complexité de l'interprétation des dosages en laboratoire de l'immunoglobuline M (IgM), en vue de confirmer les cas d'infection rougeoleuse, dans le cadre d'une flambée de rougeole touchant une population hautement vaccinée, qui a été soumise à une campagne de vaccination de masse en tant que mesure de lutte contre cette maladie. MÉTHODES: L'étude a été menée dans la République des Iles Marshall pendant une flambée de rougeole survenue en 2003, lors de l'organisation d'une campagne de vaccination de riposte. Un cas de rougeole était défini comme la présence de fièvre et d'une éruption cutanée, plus un ou plusieurs des symptômes suivants : toux, coryza et conjonctivite. Entre le 13 juillet et le 7 novembre 2003, des échantillons de sérum ont été prélevés chez des cas suspects de rougeole afin de pratiquer des tests sérologiques et des écouvillonnages nasopharyngés ont été effectués en vue d'isoler le virus par rétro-transcription PCR. RÉSULTATS: On a recueilli des échantillons chez 201 cas suspects de rougeole (19 % au total) : sur l'ensemble de ceux correspondant à la définition de cas clinique, 45 % étaient positifs pour les IgM (IgM+) et, parmi ces derniers cas, 24 % avaient été vaccinés contre la rougeole au cours des 45 derniers jours (jusqu'à 45 jours après la vaccination, un résultat IgM+ peut être dû soit à la vaccination, soit à une infection par une souche rougeoleuse de type sauvage). La proportion de résultats IgM+ variait en fonction du tableau clinique, du moment où avait été prélevé l'échantillon et du statut vaccinal. La RT-PCR a donné des résultats positifs sur les échantillons provenant de huit individus négatifs pour les IgM et de quatre individus IgM+ récemment vaccinés. CONCLUSION: Pendant les flambées de rougeole, le fait de restreindre le dosage des IgM aux individus satisfaisant la définition clinique de cas et n'ayant pas été vaccinés récemment permet de confirmer les cas de rougeole tout en préservant les ressources.

    Abstract in Spanish:

    OBJETIVO: Poner de relieve la complejidad de la interpretación de las pruebas de laboratorio de determinación de la inmunoglobulina M (IgM) del sarampión como confirmación de la infección en el contexto de un brote de esa enfermedad en una población altamente vacunada tras llevar a cabo una campaña de inmunización masiva como medida de control. MÉTODOS: El estudio se llevó a cabo en la República de las Islas Marshall durante un brote de sarampión registrado en 2003, año en que se emprendieron actividades de inmunización de respuesta. Se consideró definitorio de los casos de sarampión la presencia de fiebre, exantema y uno o más de los tres signos siguientes: tos, catarro o conjuntivitis. Entre el 13 julio y el 7 de noviembre de 2003 se obtuvieron muestras de suero de casos sospechosos de sarampión para realizar pruebas serológicas y se practicaron frotis nasofaríngeos para aislar el virus mediante la reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa (RT-PCR). RESULTADOS: Se obtuvieron muestras de 201 casos sospechosos de sarampión (19% del total): entre los que satisfacían la definición de caso clínico, el 45% fueron IgM-positivos (IgM+), y de éstos el 24% habían recibido vacunación antisarampionosa en los últimos 45 días (hasta 45 días después de la vacunación la IgM puede ser positiva como consecuencia ya sea de la vacunación o de una infección por el virus salvaje del sarampión). La proporción de resultados IgM+ varió según las manifestaciones clínicas iniciales, el momento de obtención de la muestra y el estado de vacunación. La RT-PCR dio resultados positivos en las muestras de ocho personas IgM-negativas y cuatro IgM-positivas que habían sido vacunadas recientemente. CONCLUSIÓN: Durante los brotes de sarampión es posible confirmar los casos de la enfermedad y ahorrar recursos si las pruebas de IgM se restringen a las personas que cumplen la definición de caso clínico y no han sido vacunadas recientemente.

    Abstract in English:

    OBJECTIVE: To highlight the complications involved in interpreting laboratory tests of measles immunoglobulin M (IgM) for confirmation of infection during a measles outbreak in a highly vaccinated population after conducting a mass immunization campaign as a control measure. METHODS: This case study was undertaken in the Republic of the Marshall Islands during a measles outbreak in 2003, when response immunization was conducted. A measles case was defined as fever and rash and one or more of cough, coryza or conjunctivitis. Between 13 July and 7 November 2003, serum samples were obtained from suspected measles cases for serologic testing and nasopharyngeal swabs were taken for viral isolation by reverse transcriptase polymerase chain reaction (RT-PCR). FINDINGS: Specimens were collected from 201 suspected measles cases (19% of total): of the ones that satisfied the clinical case definition, 45% were IgM positive (IgM+) and, of these, 24% had received measles vaccination within the previous 45 days (up to 45 days after vaccination an IgM+ result could be due to either vaccination or wild-type measles infection). The proportion of IgM+ results varied with clinical presentation, the timing of specimen collection and vaccination status. Positive results on RT-PCR occurred in specimens from eight IgM-negative and four IgM+ individuals who had recently been vaccinated. CONCLUSION: During measles outbreaks, limiting IgM testing to individuals who meet the clinical case definition and have not been recently vaccinated allows for measles to be confirmed while conserving resources.
  • Why first-level health workers fail to follow guidelines for managing severe disease in children in the Coast Region, the United Republic of Tanzania Research

    Walter, Nicholas D; Lyimo, Thomas; Skarbinski, Jacek; Metta, Emmy; Kahigwa, Elizeus; Flannery, Brendan; Dowell, Scott F; Abdulla, Salim; Kachur, S Patrick

    Abstract in French:

    RÉSUMÉ OBJECTIF: Déterminer pourquoi le personne soignant n'applique pas les recommandations relatives à la prise en charge intégrée des maladies de l'enfant (PCIME) chez les enfants gravement malades reçus dans les services de soins ambulatoires de premier niveau des zones rurales de la République-Unie de Tanzanie. MÉTHODES: Des études rétrospectives et prospectives de cas de maladie grave touchant des enfants de moins de 5 ans ont été menées dans des établissements de soins appartenant à quatre districts. Nous avons vérifié le traitement et examiné les éléments liés à l'orientation des malades, mené des entretiens de suivi avec les parents des enfants gravement malades et soumis les agents de santé à des questionnaires et à des entretiens. RÉSULTATS: Au total, nous avons examiné 502 cas, traités dans 62 établissements. Le traitement par des antipaludiques et des antibiotiques était cohérent avec le diagnostic porté par les agents de santé. Cependant, sur 240 enfants classés comme atteints d'une «maladie fébrile très grave», aucun n'avait reçu la totalité du traitement recommandé par la PCIME et 25 % seulement avaient été orientés vers un établissement spécialisé. Les diagnostics de léthargie et d'anémie étaient associés indépendamment à l'orientation vers un établissement spécialisé. La plupart des soignants (91 %) ont indiqué que certaines affections graves pouvaient être prises en charge sans envoyer l'enfant dans un établissement de niveau supérieur. CONCLUSION: Les soignants ayant fait l'objet de l'enquête appliquaient rarement la PCIME et les recommandations d'orientation vers un établissement spécialisé pour les enfants gravement malades. Ils administraient des traitements reposant sur des diagnostics restreints plutôt que sur les classifications de la PCIME, étaient en désaccord avec les recommandations d'orientation vers un établissement spécialisé et considéraient souvent cette orientation comme inutile. Pour améliorer l'application de la PCIME, il faut s'intéresser de près aux motifs pour lesquels elle n'est pas appliquée par les soignants.

    Abstract in Spanish:

    RESUMEN OBJETIVO: Determinar por qué los trabajadores sanitarios no siguen las directrices de la atención integrada a las enfermedades prevalentes de la infancia (AIEPI) para los niños gravemente enfermos en los centros ambulatorios de primer nivel en zonas rurales de la República Unida de Tanzanía. MÉTODOS: Se realizaron exámenes de casos retrospectivos y prospectivos de niños menores de cinco años gravemente enfermos en centros de salud de cuatro distritos. Evaluamos el tratamiento y examinamos las características asociadas a los casos de derivación, realizamos entrevistas de seguimiento con los padres de los niños gravemente enfermos, y sondeamos al personal sanitario mediante cuestionarios y entrevistas. RESULTADOS: En total se examinaron 502 casos en 62 establecimientos. El tratamiento con antimaláricos y antibióticos fue coherente con el diagnóstico realizado por los trabajadores sanitarios. Sin embargo, de 240 niños clasificados como afectados por una «enfermedad febril muy grave», ninguno recibió todas las terapias recomendadas en la AIEPI, y sólo un 25% de los niños gravemente enfermos fueron derivados. Los diagnósticos de letargo y anemia se asociaron de forma independiente a la derivación. La mayoría (91%) de los trabajadores sanitarios declararon que algunas afecciones graves podían manejarse sin necesidad de derivar al enfermo. CONCLUSIÓN: Los trabajadores sanitarios encuestados rara vez se atenían a las directrices de tratamiento y derivación de la AIEPI para los niños con enfermedades graves. Administraban el tratamiento basándose en un diagnóstico rígido en lugar de emplear las clasificaciones de la AIEPI, no seguían las directrices de derivación, y a menudo consideraban que ésta era innecesaria. A fin de mejorar la aplicación de la AIEPI, habrá que centrar la atención en las razones que llevan a los trabajadores sanitarios a no seguir esas directrices.

    Abstract in English:

    OBJECTIVE: To determine why health workers fail to follow integrated management of childhood illness (IMCI) guidelines for severely ill children at first-level outpatient health facilities in rural areas of the United Republic of Tanzania. METHODS: Retrospective and prospective case reviews of severely ill children aged < 5 years were conducted at health facilities in four districts. We ascertained treatment and examined the characteristics associated with referral, conducted follow-up interviews with parents of severely ill children, and gave health workers questionnaires and interviews. FINDINGS: In total, 502 cases were reviewed at 62 facilities. Treatment with antimalarials and antibiotics was consistent with the diagnosis given by health workers. However, of 240 children classified as having "very severe febrile disease", none received all IMCI-recommended therapies, and only 25% of severely ill children were referred. Lethargy and anaemia diagnoses were independently associated with referral. Most (91%) health workers indicated that certain severe conditions can be managed without referral. CONCLUSION: The health workers surveyed rarely adhered to IMCI treatment and referral guidelines for children with severe illness. They administered therapy based on narrow diagnoses rather than IMCI classifications, disagreed with referral guidelines and often considered referral unnecessary. To improve implementation of IMCI, attention should focus on the reasons for health worker non-adherence.
  • Further efforts needed to achieve measles elimination in Germany: results of an outbreak investigation Research

    Wichmann, Ole; Siedler, Anette; Sagebiel, Daniel; Hellenbrand, Wiebke; Santibanez, Sabine; Mankertz, Annette; Vogt, Georg; Treeck, Ulrich van; Krause, Gérard

    Abstract in French:

    OBJECTIF: Déterminer la morbidité et les coûts liés à une vaste flambée de rougeole en Allemagne et identifier les moyens permettant d'améliorer la stratégie nationale allemande d'élimination de la rougeole. MÉTHODES: Nous avons enquêté sur une vaste flambée de rougeole dans l'Etat fédéral de Rhénanie-Du-Nord-Westphalie (NRW), survenue en 2006 après 2 années de faible incidence de cette maladie (< 1 cas pour 100 000 habitants). On a utilisé la définition du cas clinique de l'OMS et comparé les données de surveillance de 2006 et 2001. Tous les cas notifiés à Duisbourg, la ville la plus sévèrement touchée, ont été contactés et soumis à un entretien ou à un questionnaire. Les coûts liés aux prestateurs de soins ont été calculés à partir d'informations sur les complications, les hospitalisations et les consultations médicales. RÉSULTATS: En Rhénanie-Du-Nord-Westphalie, 1749 cas ont été notifiés sur une période de 48 semaines. Par comparaison avec 2001, la distribution de cas s'est déplacée vers les tranches d'âges supérieures (en particulier la tranche 10-14 ans). La majorité des cas (n = 614) se sont produits à Duisbourg. Parmi les cas apparus à Duisbourg, 81 % ont subi un entretien, 15 % ont été hospitalisés et deux sont décédés. Sur les 464 cas pour lesquels on disposait d'informations, 80 % ont été signalés comme non vaccinés. Les motifs courants de l'absence de vaccination étaient l'oubli (36 %) ou le refus (28 %) de cette vaccination par les parents. Le coût moyen par cas de rougeole a été estimé à 373 euros. CONCLUSION: Cette flambée était due à un regroupement d'individus non immuns. Le décalage de la distribution par âges a des implications pour l'efficacité de la lutte antirougeoleuse et pour la stratégie d'élimination en place. Pour combler des lacunes immunitaires critiques, il faudrait lancer immédiatement, à l'échelle nationale, des campagnes de vaccination de rattrapage en milieu scolaire visant les classes d'âges supérieures. Faute de quoi, l'élimination de la rougeole en Allemagne, et par conséquent en Europe, ne serait pas réalisable d'ici 2010.

    Abstract in Spanish:

    OBJETIVO: Determinar la morbilidad y los costos asociados a un extenso brote de sarampión declarado en Alemania e identificar la manera de mejorar la estrategia nacional aplicada en ese país para eliminar dicha enfermedad. MÉTODOS: Investigamos un extenso brote de sarampión que se produjo en el estado federal de Renania del Norte-Westfalia (RNW) en 2006 tras dos años de baja incidencia de sarampión (< 1 caso por 100 000 habitantes). Usando la definición de caso clínico de la OMS, se compararon los datos de vigilancia de 2006 y 2001. Se estableció contacto con todos los casos notificados en Duisburgo, la ciudad más gravemente afectada, a los que se entrevistó o se envió un cuestionario. Los costos de la dispensación de salud se calcularon a partir de diversos datos sobre las complicaciones, las hospitalizaciones y las consultas al médico. RESULTADOS: En RNW se notificaron 1749 casos a lo largo de un periodo de 48 semanas. En comparación con 2001, la distribución de los casos se desplazó hacia los grupos de más edad (especialmente hacia el grupo de 10-14 años). La mayoría de los casos (n = 614) se dieron en Duisburgo. De ellos, un 81% fueron entrevistados, un 15% fueron hospitalizados y dos fallecieron. De los 464 respecto a los que se disponía de información, el 80% no habían sido vacunados. Las razones más frecuentes de que no se hubiera vacunado a los niños es que los padres habían olvidado hacerlo (36%) o rechazaban la vacunación (28%). El costo medio por caso de sarampión se estimó en 373 euros. CONCLUSIÓN: La acumulación de individuos no inmunizados es lo que provocó la aparición de este brote. El desplazamiento de la distribución de edades tiene implicaciones en lo tocante a la eficacia del control del sarampión y la estrategia de eliminación aplicada. A fin de cerrar la crítica brecha de inmunidad aparecida, es preciso emprender de inmediato en todo el país campañas de vacunación escolar de puesta al día centradas en los grupos de más edad. De lo contrario, no será posible eliminar el sarampión en Alemania, y por tanto en Europa, para 2010.

    Abstract in English:

    OBJECTIVE: To determine morbidity and costs related to a large measles outbreak in Germany and to identify ways to improve the country's national measles elimination strategy. METHODS: We investigated a large outbreak of measles in the federal state of North Rhine-Westphalia (NRW) that occurred in 2006 after 2 years of low measles incidence (< 1 case per 100 000). WHO's clinical case definition was used, and surveillance data from 2006 and 2001 were compared. All cases notified in Duisburg, the most severely affected city, were contacted and interviewed or sent a questionnaire. Health-care provider costs were calculated using information on complications, hospitalization and physician consultations. FINDINGS: In NRW, 1749 cases were notified over a 48-week period. Compared with 2001, the distribution of cases shifted to older age groups (especially the 10-14 year group). Most cases (n = 614) occurred in Duisburg. Of these, 81% were interviewed; 15% were hospitalized and two died. Of the 464 for whom information was available, 80% were reported as unvaccinated. Common reasons for non-vaccination were parents either forgetting (36%) or rejecting (28%) vaccination. The average cost per measles case was estimated at €373. CONCLUSION: An accumulation of non-immune individuals led to this outbreak. The shift in age distribution has implications for the effectiveness of measles control and the elimination strategy in place. Immediate nationwide school-based catch-up vaccination campaigns targeting older age groups are needed to close critical immunity gaps. Otherwise, the elimination of measles in Germany and thus in Europe by 2010 will not be feasible.
  • Pilot testing of WHO Child Growth Standards in Chandigarh: implications for India's child health programmes Research

    Prinja, Shankar; Thakur, Jarnail Singh; Bhatia, Satpal Singh

    Abstract in French:

    OBJECTIF: Comparer les prévalences du déficit pondéral obtenues à partir des courbes de croissance de l'Académie Indienne de pédiatrie (reposant sur l'échelle de Harvard) et à partir des nouvelles normes OMS de croissance de l'enfant. MÉTHODES: Nous avons sélectionné au hasard 806 enfants de moins de 6 ans dans 45 centres de soins pédiatriques (anganwadi) de la ville de Chandigarh, située au Punjab en Inde, par sondage aléatoire stratifié à plusieurs degrés. Ces enfants ont été pesés et on a calculé quel devait être leur poids en fonction de l'âge d'après les courbes de l'Académie Indienne de Pédiatrie et d'après les références de croissance de l'OMS. Leur état nutritionnel selon les normes OMS a été analysé à l'aide du logiciel statistique Anthro de l'OMS (version bêta du 17 février 2006). Le test du chi2 a été utilisé pour déterminer la signification statistique au niveau de significativité 0,05. RÉSULTANTS: La prévalence du déficit pondéral (score de Z < -2) au cours des 6 premiers mois de vie, déterminée à partir des normes OMS, était près de 1,6 fois supérieure à celle obtenue à partir des courbes de l'Académie de pédiatrie. Tous âges confondus, on obtenait une estimation de la prévalence du déficit pondéral 1,4 fois plus élevée en utilisant les courbes de l'Académie de Pédiatrie plutôt que les normes OMS de croissance. De même, la prévalence du déficit pondéral pour l'ensemble des deux sexes, calculée à partir des courbes de l'Académie de Pédiatrie, était supérieure de 14,5 % à celle déterminée d'après les normes OMS (p < 0,001). A l'inverse, l'emploi des normes OMS conduisait à une estimation de la malnutrition sévère pour les deux sexes 3,8 fois plus élevée que l'utilisation des courbes de l'Académie de Pédiatrie (p < 0, 001). CONCLUSION: Les normes OMS de croissance de l'enfant prévoiront une moindre prévalence globale du déficit pondéral chez l'enfant tout en fournissant cependant un meilleur moyen de suivi de la croissance que les courbes de l'Académie Indienne de Pédiatrie, en particulier pour les 6 premiers mois de vie et chez les enfants sévèrement malnutris.

    Abstract in Spanish:

    OBJETIVO: Comparar la prevalencia de la insuficiencia ponderal calculada a partir de las curvas de crecimiento de la Academia de Pediatría de la India (IAP) (basadas en la escala de Harvard) con la estimada mediante los nuevos patrones de crecimiento infantil de la OMS. MÉTODOS: Seleccionamos aleatoriamente a 806 niños menores de 6 años de 45 anganwadi (guarderías) de Chandigarh, Punjab, India, mediante un proceso de muestreo aleatorio estratificado multietápico. Tras pesar a los niños, se calculaba su peso para la edad utilizando las curvas de la IAP y los patrones de crecimiento de la OMS. Su estado nutricional según los patrones de crecimiento infantil de la OMS se analizó usando el software de estadística Anthro de la OMS (versión beta, 17 de febrero de 2006). Se aplicó la prueba chi-cuadrado para determinar la significación estadística a nivel de 0,05. RESULTADOS: La prevalencia de insuficiencia ponderal (Z < -2) en los primeros 6 meses de vida fue casi 1,6 veces mayor cuando se calculó mediante los patrones de la OMS que cuando se emplearon las curvas de crecimiento de la IAP. Para todas las edades combinadas, la prevalencia estimada de insuficiencia ponderal fue 1,4 veces mayor con los patrones de la IAP que con los de la OMS. Análogamente, la prevalencia de insuficiencia en los dos sexos considerados conjuntamente fue un 14,5% superior cuando se emplearon los patrones de la IAP que cuando se usaron los patrones de crecimiento de la OMS (p < 0,001). En cambio, la malnutrición grave estimada para los dos sexos fue 3,8 veces mayor con las curvas de la OMS que con las de la IAP (p < 0,001). CONCLUSIÓN: Los patrones de crecimiento de la OMS arrojan una menor prevalencia de insuficiencia ponderal global entre los niños y han de permitir realizar un mejor seguimiento del crecimiento que los patrones de la IAP, sobre todo durante los seis primeros meses de vida y entre los niños con malnutrición grave.

    Abstract in English:

    OBJECTIVE: To compare the prevalence of underweight as calculated from Indian Academy of Paediatrics (IAP) growth curves (based on the Harvard scale) and the new WHO Child Growth Standards. METHODS: We randomly selected 806 children under 6 years of age from 45 primary anganwadi (childcare) centres in Chandigarh, Punjab, India, that were chosen through multistage stratified random sampling. Children were weighed, and their weight for age was calculated using IAP curves and WHO growth references. Nutritional status according to the WHO Child Growth Standards was analysed using WHO Anthro statistical software (beta version, 17 February 2006). The χ2 test was used to determine statistical significance at the 0.05 significance level. FINDINGS: The prevalence of underweight (Z score less than -2) in the first 6 months of life was nearly 1.6 times higher when calculated in accordance with the new WHO standards rather than IAP growth curves. For all ages combined, the estimated prevalence of underweight was 1.4 times higher when IAP standards instead of the new WHO standards were used. Similarly, the prevalence of underweight in both sexes combined was 14.5% higher when IAP standards rather than the new WHO growth standards were applied (P < 0.001). By contrast, severe malnutrition estimated for both sexes were 3.8 times higher when the new WHO standards were used in place of IAP standards (P < 0.001). CONCLUSION: The new WHO growth standards will project a lower prevalence of overall underweight children and provide superior growth tracking than IAP standards, especially in the first 6 months of life and among severely malnourished children.
  • Cost-effectiveness of malaria intermittent preventive treatment in infants (IPTi) in Mozambique and the United Republic of Tanzania Research

    Hutton, Guy; Schellenberg, David; Tediosi, Fabrizio; Macete, Eusebio; Kahigwa, Elizeus; Sigauque, Betuel; Mas, Xavier; Trapero, Marta; Tanner, Marcel; Trilla, Antoni; Alonso, Pedro; Menendez, Clara

    Abstract in French:

    OBJECTIF: Estimer le rapport coût/efficacité d'un traitement préventif intermittent contre le paludisme (TPI) à base de sulfadoxine-pyriméthamine (SP) chez le nourrisson. MÉTHODES: Dans le cadre de deux essais antérieurs du TPI menés à Ifakara (République unie de Tanzanie) et à Manhiça (Mozambique), de la SP a été administrée à trois reprises à des nourrissons avant qu'ils atteignent 9 mois, par le biais du Programme élargi de vaccination. A partir des résultats d'efficacité de l'intervention et de l'incidence du paludisme dans la population cible, on a établi une estimation du nombre d'épisodes de paludisme clinique évités. On a utilisé à son tour ce nombre et un taux de létalité supposé de 1,57 % pour estimer le nombre d'années de vie corrigées de l'incapacité (DALY) et le nombre de décès évités. Sur la base de ces chiffres, on a ensuite évalué le coût de l'intervention (y compris les coûts de lancement et les coûts récurrents). RÉSULTATS: Le coût par épisode de paludisme clinique évité se montait à US $ 1,57 (plage de variation : US $ 0,8-4,0) à Ifakara et à US $ 4,73 (plage de variation : US $ 1,7-30,3) à Manhiça ; le coût par DALY évitée était de US $ 3,7 (plage de variation : US $ 1,6-12,2) à Ifakara et de US $ 11,2 (plage de variation : US $ 3,6-92,0) à Manhiça ; et le coût par décès évité atteignait US $ 100,2 (plage de variation : US $ 43,0-330,9) à Ifakara et US $ 301,1 (plage de variation : US $ 95,6-2498,4) à Manhiça. CONCLUSION: Du point de vue du système de santé et de la société, on s'attend à ce qu'un TPI à base de SP apporte des améliorations sur le plan sanitaire avec un bon rapport coût/efficacité. Dans une perspective économique, ce traitement offre un bon retour sur investissement pour les programmes de santé publique.

    Abstract in Spanish:

    OBJETIVO: Estimar la costoeficacia del tratamiento preventivo intermitente (TPI) de la malaria en los lactantes con sulfadoxina-pirimetamina (SP). MÉTODOS: En dos ensayos previos de TPI en lactantes llevados a cabo en Ifakara (República Unida de Tanzanía) y Manhiça (Mozambique), se administró SP en tres ocasiones a lactantes de menos de 9 meses a través del Programa Ampliado de Inmunización. A partir de los resultados sobre la eficacia de la intervención y de la incidencia de malaria en la población objetivo, se estimó el número de episodios clínicos de la enfermedad prevenidos. Esa cifra, unida a una tasa de letalidad supuesta del 1,57%, se usó a su vez para estimar el número de años de vida ajustados en función de la discapacidad (AVAD) evitados y el número de muertes evitadas. Por último, sobre la base de esas cifras se determinaron los costos iniciales y los costos ordinarios. RESULTADOS: El costo por episodio clínico de malaria evitado fue de US$ 1,57 (intervalo: US$ 0,8-4,0) en Ifakara y de US$ 4,73 (intervalo: US$ 1,7-30,3) en Manhiça; el costo por DALY evitado fue de US$ 3,7 (intervalo: US$ 1,6-12,2) en Ifakara y de US$ 11,2 (intervalo: US$ 3,6-92,0) en Manhiça; y el costo por defunción evitada fue de US$ 100,2 (intervalo: US$ 43,0-330,9) en Ifakara y de US$ 301,1 (intervalo: US$ 95,6-2498,4) en Manhiça. CONCLUSIÓN: Desde el punto de vista del sistema de salud y de la sociedad, cabe deducir que el TPI en lactantes con SP redunda en mejoras sanitarias de forma costoeficaz. Desde una perspectiva económica, la medida supone una buena inversión para los programas de salud pública.

    Abstract in English:

    OBJECTIVE: To estimate the cost-effectiveness of malaria intermittent preventive treatment in infants (IPTi) using sulfadoxine-pyrimethamine (SP). METHODS: In two previous IPTi trials in Ifakara (United Republic of Tanzania) and Manhiça (Mozambique), SP was administered three times to infants before 9 months of age through the Expanded Programme on Immunization. Based on the efficacy results of the intervention and on malaria incidence in the target population, an estimate was made of the number of clinical malaria episodes prevented. This number and an assumed case-fatality rate of 1.57% were used, in turn, to estimate the number of disability-adjusted life years (DALY) averted and the number of deaths averted. The cost of the intervention, including start-up and recurrent costs, was then assessed on the basis of these figures. FINDINGS: The cost per clinical episode of malaria averted was US$ 1.57 (range: US$ 0.8-4.0) in Ifakara and US$ 4.73 (range: US$ 1.7-30.3) in Manhiça; the cost per DALY averted was US$ 3.7 (range: US$ 1.6-12.2) in Ifakara and US$ 11.2 (range: US$ 3.6-92.0) in Manhiça; and the cost per death averted was US$ 100.2 (range: US$ 43.0-330.9) in Ifakara and US$ 301.1 (range: US$ 95.6-2498.4) in Manhiça. CONCLUSION: From the health system and societal perspectives, IPTi with SP is expected to produce health improvements in a cost-effective way. From an economic perspective, it offers good value for money for public health programmes.
  • Neonatal mortality, risk factors and causes: a prospective population-based cohort study in urban Pakistan Research

    Jehan, Imtiaz; Harris, Hillary; Salat, Sohail; Zeb, Amna; Mobeen, Naushaba; Pasha, Omrana; McClure, Elizabeth M; Moore, Janet; Wright, Linda L; Goldenberg, Robert L

    Abstract in French:

    OBJECTIF: Evaluer la prévalence, la distribution par sexes et les causes de la mortalité néonatale, ainsi que ses facteurs de risque, dans une population pakistanaise urbaine, ayant accès aux soins obstétricaux et néonatals. MÉTHODES: Des femmes de la zone étudiée ont été recrutées à 20-26 semaines de grossesse pour participer à une étude de cohorte prospective en population, réalisée de 2003 à 2005. Des examens physiques, des examens de laboratoires anténatals et des mesures anthropométriques ont été pratiqués et l'âge gestationnel a été déterminé par échographie pour confirmer l'admissibilité dans l'étude. Des données démographiques et sanitaires ont également été recueillies au moyen de formulaires d'étude préalablement testés, par des membres féminins du personnel de recherche formés à cet effet. Les mères et les nouveau-nés ont été revus dans les 48 heures suivant l'accouchement et le 28e jour après la naissance. Tous les décès néonatals ont été analysés à l'aide du système de Pattinson et al. pour leur affecter des causes obstétricales et finales ; leurs circonstances ont été déterminées en interrogeant la mère ou la famille et en examinant les dossiers hospitaliers. On a calculé, les fréquences et les taux de mortalité, ainsi que les intervalles de confiance à 95 % associés à ces derniers. On a également déterminé les risques relatifs pour évaluer les associations entre les facteurs de risque éventuels et les décès néonatals. On a fait appel à des modèles de régression logistique pour calculer les odds ratios ajustés. RÉSULTATS: On a déterminé l'issue de l'accouchement pour 1280 (94 %) des 1369 femmes participant à l'étude. Le taux de mortalité néonatale à 28 jours était de 47,3 pour 1000 naissances vivantes. Il existait une association entre les naissances avant terme, les accouchements par césarienne et les complications intrapartum, d'une part, et les décès néonatals, d'autre part. Près de 45 % des décès sont intervenus dans les 48 heures et 73 % dans la première semaine après l'accouchement. Les principales causes obstétricales de décès étaient le travail avant terme (34 %) et l'asphyxie intrapartum (21 %). Comme causes finales de décès, on relevait, dans l'ordre, les causes liées à l'immaturité (26 %), l'asphyxie ou l'hypoxie pendant l'accouchement (26 %) et les infections (23 %). Ni le fait d'accoucher dans un établissement de soins, ni la réalisation de l'accouchement par un professionnel de santé, n'étaient associés à une baisse du nombre de décès néonatals. Le taux d'accouchement par césarienne était de 19 %. Presque tous les nouveau-nés décédés (88 %) avaient reçu un traitement et 75 % d'entre eux étaient morts à l'hôpital. CONCLUSION: Dans une population urbaine disposant d'un accès satisfaisant aux soins de santé, nous avons relevé un taux de mortalité néonatale élevé, souvent dû à des affections évitables. Ces résultats laissent à penser qu'il est essentiel d'améliorer la qualité des services de santé pour faire baisser la mortalité néonatale.

    Abstract in Spanish:

    OBJETIVO: Evaluar la prevalencia, la distribución por sexos y las causas de la mortalidad neonatal, así como los factores de riesgo asociados, en una población urbana del Pakistán con acceso a atención obstétrica y neonatal. MÉTODOS: Entre 2003 y 2005 se realizó un estudio de cohortes prospectivo basado en la población con embarazadas que se encontraban entre la 20 y la 26 semana de gestación. Se sometió a las mujeres a exploración física, pruebas de laboratorio prenatales y mediciones antropométricas y se determinó la edad gestacional mediante ecografía para confirmar la elegibilidad. Personal investigador femenino reunió también datos demográficos y sanitarios mediante formularios que se habían ensayado previamente. Las mujeres y los recién nacidos fueron examinados de nuevo en el término de 48 horas tras el parto y a los 28 días del nacimiento. Todas las defunciones neonatales fueron analizadas mediante el sistema ideado por Pattinson y col. para asignar las causas obstétricas y finales de la defunción; las circunstancias de la muerte se determinaron interrogando a la madre u otros familiares y examinando las historias clínicas. Se calcularon las frecuencias y las tasas, y se determinaron los intervalos de confianza del 95% de las tasas de mortalidad. Se calcularon los riesgos relativos para evaluar la relación entre los factores de riesgo potenciales y la mortalidad neonatal, y el cálculo de las razones de posibilidades ajustadas se hizo mediante regresión logística. RESULTADOS: Se determinaron los resultados obstétricos de 1280 (94%) de las 1369 mujeres participantes. La tasa de mortalidad neonatal a los 28 días fue de 47,3 por 1000 nacidos vivos. Los nacimientos prematuros, las cesáreas y las complicaciones durante el parto se asociaron a mortalidad neonatal. Un 45% de las defunciones se produjeron en el término de las primeras 48 horas, y el 73% durante la primera semana. Las principales causas obstétricas de defunción fueron el parto prematuro (34%) y la asfixia intraparto (21%). Las causas finales se clasificaron como relacionadas con la inmadurez (26%), con situaciones de asfixia o hipoxia en el parto (26%) y con infecciones (23%). El hecho de dar a luz en un centro de salud o con la asistencia de profesionales sanitarios no se asoció a un menor número de muertes neonatales. La tasa de cesáreas fue del 19%. Casi todos (88%) los recién nacidos que fallecieron habían recibido tratamiento, y el 75% murieron en el hospital. CONCLUSIÓN: En una población urbana con buen acceso a atención profesional, observamos una tasa de mortalidad neonatal elevada, debida con frecuencia a problemas prevenibles. Estos resultados llevan a pensar que la mejora de la calidad de los servicios de salud es fundamental para reducir la mortalidad neonatal.

    Abstract in English:

    OBJECTIVE: To evaluate the prevalence, sex distribution and causes of neonatal mortality, as well as its risk factors, in an urban Pakistani population with access to obstetric and neonatal care. METHODS: Study area women were enrolled at 20-26 weeks' gestation in a prospective population-based cohort study that was conducted from 2003 to 2005. Physical examinations, antenatal laboratory tests and anthropometric measures were performed, and gestational age was determined by ultrasound to confirm eligibility. Demographic and health data were also collected on pretested study forms by trained female research staff. The women and neonates were seen again within 48 hours postpartum and at day 28 after the birth. All neonatal deaths were reviewed using the Pattinson et al. system to assign obstetric and final causes of death; the circumstances of the death were determined by asking the mother or family and by reviewing hospital records. Frequencies and rates were calculated, and 95% confidence intervals were determined for mortality rates. Relative risks were calculated to evaluate the associations between potential risk factors and neonatal death. Logistic regression models were used to compute adjusted odds ratios. FINDINGS: Birth outcomes were ascertained for 1280 (94%) of the 1369 women enrolled. The 28-day neonatal mortality rate was 47.3 per 1000 live births. Preterm birth, Caesarean section and intrapartum complications were associated with neonatal death. Some 45% of the deaths occurred within 48 hours and 73% within the first week. The primary obstetric causes of death were preterm labour (34%) and intrapartum asphyxia (21%). Final causes were classified as immaturity-related (26%), birth asphyxia or hypoxia (26%) and infection (23%). Neither delivery in a health facility nor by health professionals was associated with fewer neonatal deaths. The Caesarean section rate was 19%. Almost all (88%) neonates who died received treatment and 75% died in the hospital. CONCLUSION: In an urban population with good access to professional care, we found a high neonatal mortality rate, often due to preventable conditions. These results suggest that, to decrease neonatal mortality, improved health service quality is crucial.
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