• In this month's bulletin In This Month´s Bulletin

  • Health workforce retention in remote and rural areas: call for papers Editorials

    Braichet, Carmen Dolea Jean-Marc; Shaw, Daniel MP
  • Improving international research contracting Editorials

    Sack, David A; Brooks, Vanessa; Behan, Michael; Cravioto, Alejandro; Kennedy, Andrew; IJsselmuiden, Carel; Sewankambo, Nelson
  • Preventing HIV transmission with antiretrovirals Editorials

    De Cock, Kevin M; Crowley, Siobhan P; Lo, Ying-Ru; Granich, Reuben M; Williams, Brian G
  • Armenians struggle for health care and medicines News

  • Recent news from WHO News

  • Chagas: one hundred years later News

  • Divisive drug-resistance News

  • Ethiopia extends health to its people News

  • Road injuries and relaxed licensing requirements for driving light motorcycles in Spain: a time-series analysis Research

    Pérez, Katherine; Marí-Dell'Olmo, Marc; Nebot, Carme Borrell Manel; Villalbí, Joan R; Santamariña, Elena

    Abstract in French:

    OBJECTIF: Evaluer les variations du risque de blessure par accident pour les conducteurs de motocycles avant et après le vote d'une loi autorisant les titulaires d'un permis auto à conduire des motocycles légers sans passer une épreuve de conduite spéciale pour les motocycles. MÉTHODES: Nous avons effectué une étude quasi-expérimentale sur des groupes de comparaison et une analyse de série temporelle entre le 1er janvier 2002 et le 30 avril 2008. Le groupe étudié était composé de personnes accidentées pendant la conduite ou le transport sur un motocycle léger (cylindrée 51-125 cm³), tandis que les groupes de comparaison étaient composés d'utilisateurs de motocycles lourds (cylindrée > 125 cm³), de mobylettes (cylindrée < 50 cm³) ou d'automobiles, victimes d'une collision en ville. L'«intervention» résidait dans le vote d'une loi en octobre 2004, autorisant les conducteurs automobiles à conduire des motocycles légers sans passer d'épreuve de conduite spéciale. Pour détecter et quantifier les changements au cours du temps, nous avons utilisé une régression de Poisson, en pratiquant des ajustements pour tenir compte des tendances et de la saisonnalité des accidents de la circulation, ainsi que de l'existence d'un système de permis à points. RÉSULTATS: Le risque de blessure par accident chez les conducteurs de motocycles légers était plus élevé après le vote de la loi qu'auparavant (risque relatif, RR = 1,46 ; intervalle de confiance à 95 %, IC : 1,34-1,60). Bien que de façon moins marquée, le risque d'accident avait également augmenté après ce vote chez les conducteurs de motocycles lourds (RR = 1,15 ; IC à 95 % : 1,02-1,29), mais était resté inchangé chez les conducteurs de mobylettes (RR = 0,92 ; IC à 95 % : 0,83-1,01) et d'automobiles (RR = 1,06 ; IC à 95 % : 0,97-1,16). CONCLUSION: Le fait d'autoriser les conducteurs automobiles à conduire des motocycles sans passer d'épreuve de conduite spéciale entraîne une augmentation du nombre de blessés par accident de la circulation parmi les motocyclistes.

    Abstract in Spanish:

    OBJETIVO: Evaluar las diferencias en el riesgo de lesión de tráfico entre los motociclistas antes y después de la aprobación de una ley que autoriza a las personas con permiso de conducción de automóviles conducir también motocicletas ligeras sin necesidad de superar un examen especial para el uso de motocicletas. MÉTODOS: Llevamos a cabo un estudio cuasiexperimental con grupos de comparación y un análisis de series temporales entre el 1 de enero de 2002 y el 30 de abril de 2008. El grupo de estudio estaba compuesto por usuarios de motocicletas ligeras (cilindrada de 51-125 cc) que habían sufrido una lesión de tráfico, y los grupos de comparación consistían en usuarios de motocicletas pesadas (cilindrada > 125 cc), ciclomotores (cilindrada <50 cc) o turismos que habían sufrido una lesión de tráfico en la ciudad de Barcelona. La «intervención» fue una ley aprobada en octubre de 2004 por la que se permitía a los conductores de turismo conducir también motocicletas ligeras sin la condición de superar un examen especial. Para detectar y cuantificar los cambios ocurridos a lo largo del tiempo se utilizó la regresión de Poisson, ajustando los datos en función de la tendencia y la estacionalidad de las lesiones de tráfico y de la introducción de un permiso de conducción por puntos. RESULTADOS: El riesgo de lesiones entre los usuarios de motocicletas ligeras aumentó tras la aprobación de la ley (riesgo relativo, RR = 1,46; intervalo de confianza del 95%, IC95%: 1,34-1,60). Aunque de forma menos marcada, después de la ley, el riesgo de lesiones también aumentó entre los conductores de motocicletas pesadas (RR = 1,15; IC95%: 1,02-1,29), pero se mantuvo entre los usuarios de ciclomotores (RR = 0,92; IC95%: 0,83-1,01) y turismos (RR = 1,06; IC95%: 0,97-1,16). CONCLUSIÓN: Facilitar el acceso a motocicletas a los conductores de turismos sin necesidad de superar antes un examen especial aumenta el número de lesionados de tráfico que implican motocicletas.

    Abstract in English:

    OBJECTIVE: To assess differences between the risk of injury for motorcycle riders before and after the passing of a law allowing licenced car drivers to drive light motorcycles without having to take a special motorcycle driving test. METHODS: We carried out a quasi-experimental study involving comparison groups, and a time-series analysis from 1 January 2002 to 30 April 2008. The study group was composed of people injured while driving or riding a light motorcycle (engine capacity 51-125 cubic centimetres), while the comparison groups consisted of riders of heavy motorcycles (engine capacity > 125 cc), mopeds (engine capacity <50 cc) or cars who were injured in a collision within the city limits. The "intervention" was a law passed in October 2004 allowing car drivers to drive light motorcycles without taking a special driving test. To detect and quantify changes over time we used Poisson regression, with adjustments for trend and seasonality in road injuries and the existence of a driver's licence penalty point system. FINDINGS: The risk of injury among light motorcycle riders was greater after the law than before (relative risk, RR = 1.46; 95% confidence interval, CI: 1.34-1.60). Although less markedly, after the law the risk of injury also increased among heavy motorcycle drivers (RR = 1.15; 95% CI: 1.02-1.29) but remained unchanged among riders of mopeds (RR = 0.92; 95% CI: 0.83-1.01) and cars (RR = 1.06; 95% CI: 0.97-1.16). CONCLUSION: Allowing car drivers to drive motorcycles without passing a special test increases the number of road injuries from motorcycle accidents.
  • Disseminated bacille Calmette-Guérin disease in HIV-infected South African infants Research

    Hesseling, AC; Johnson, LF; Jaspan, H; Cotton, MF; Whitelaw, A; Schaaf, HS; Fine, PEM; Eley, BS; Marais, BJ; Nuttall, J; Beyers, N; Godfrey-Faussett, P

    Abstract in French:

    OBJECTIF: Déterminer l'incidence en population de l'infection disséminée par le bacille de Calmette-Guérin (BCG) chez les nourrissons infectés par le VIH (âge < 1 an) dans une situation caractérisée par une forte charge de tuberculose et d'infections à VIH, mais aussi par un bon fonctionnement du programme de prévention de l'infection par le VIH chez les nourrissons. MÉTHODES: Le numérateur, ou nombre de nouveaux cas d'infection disséminée par le BCG, a été déterminé à partir des données de surveillance multicentrique, collectées prospectivement au sujet des nourrissons présentant une infection à VIH confirmée au cours de la période 2004-2006. Le dénominateur, ou nombre total de nourrissons infectés par le VIH et vaccinés par le BCG, a été obtenu à partir d'estimations en population du nombre de nourrissons vivants et à partir de la prévalence rapportée des infections à VIH maternelles, des taux de transmission verticale du VIH et des taux de vaccination par le BCG. RÉSULTATS: L'incidence de l'infection disséminée par le BCG pour 100 000 nourrissons vaccinés par le BCG a été estimée à : 778 cas (intervalle de confiance à 95 %, IC : 361-1319) en 2004 (taux de transmission verticale du VIH : 10,4 %) ; 1300 cas (IC à 95 % : 587-2290) en 2005 (taux de transmission : 6,1 %) ; et 1013 cas (IC à 95 % : 377-1895) en 2006 (taux de transmission : 5,4 %). L'incidence globale sur l'ensemble de la période étudiée était de 992 (IC à 95 % : 567-1495) pour 100 000. CONCLUSION: Les données de surveillance multicentrique ont montré que le risque d'infection disséminée par le BCG chez les nourrissons infectés par le VIH était considérablement plus élevé qu'on ne l'avait estimé auparavant, bien que probablement encore sous-estimé. On a besoin d'urgence de données sur le rapport risque/bénéfice de la vaccination par le BCG chez les nourrissons infectés par le VIH pour étayer la prise de décisions dans des contextes où les charges d'infection à VIH et de tuberculose sont importantes. Des stratégies sûres et efficaces de prévention de la tuberculose sont nécessaires pour les nourrissons infectés par le VIH.

    Abstract in Spanish:

    OBJETIVO: Determinar la incidencia poblacional de la infección diseminada por el bacilo de Calmette-Guérin (BCG) en lactantes (niños < 1 años) en un entorno de alta carga de tuberculosis e infección por VIH y de aplicación satisfactoria de un programa de prevención de la infección por VIH en los lactantes. MÉTODOS: El numerador, o número de nuevos casos de infección diseminada por BCG, se calculó a partir de datos de vigilancia multicéntricos reunidos prospectivamente sobre lactantes con infección confirmada por VIH durante 2004-2006. El denominador, o número total de lactantes infectados por el VIH y vacunados con la BCG, se calculó a partir de estimaciones poblacionales del número de lactantes vivos y de la prevalencia de infección materna por VIH, de las tasas de transmisión vertical del VIH y de las tasas de vacunación con BCG. RESULTADOS: Las incidencias estimadas de infección diseminada por BCG por 100 000 lactantes infectados por el VIH y vacunados con BCG fueron las siguientes: 778 (intervalo de confianza del 95%, IC95%: 361-1319) en 2004 (transmisión vertical del VIH: 10,4%); 1300 (IC95%: 587-2290) en 2005 (tasa de transmisión: 6,1%); y 1013 (IC95%: 377-1895) en 2006 (tasa de transmisión: 5,4%). La incidencia combinada a lo largo del periodo estudiado fue de 992 (IC95%: 567-1495) por 100 000. CONCLUSIÓN: Los datos de la vigilancia multicéntrica revelaron que el riesgo de infección diseminada por BCG en los lactantes infectados por el VIH era considerablemente superior al estimado anteriormente. Urge disponer de datos sobre la relación riesgo-beneficio de la vacunación con BCG en los lactantes infectados por el VIH a fin de fundamentar la adopción de decisiones en los entornos con alta carga de infección por VIH y de tuberculosis. Es preciso formular estrategias seguras y eficaces de prevención de la tuberculosis para los lactantes infectados por el VIH.

    Abstract in English:

    OBJECTIVE: To determine the population-based incidence of disseminated bacille Calmette-Guérin (BCG) disease in HIV-infected infants (aged < 1 year) in a setting with a high burden of tuberculosis and HIV infection coupled with a well-functioning programme for the prevention of HIV infection in infants. METHODS: The numerator, or number of new cases of disseminated BCG disease, was derived from multicentre surveillance data collected prospectively on infants with a confirmed HIV infection during 2004-2006. The denominator, or total number of HIV-infected infants who were BCG-vaccinated, was derived from population-based estimates of the number of live infants and from reported maternal HIV infection prevalence, vertical HIV transmission rates and BCG vaccination rates. FINDINGS: The estimated incidences of disseminated BCG disease per 100 000 BCG-vaccinated, HIV-infected infants were as follows: 778 (95% confidence interval, CI: 361-1319) in 2004 (vertical HIV transmission rate: 10.4%); 1300 (95% CI: 587-2290) in 2005 (transmission rate: 6.1%); and 1013 (95% CI: 377-1895) in 2006 (transmission rate: 5.4%). The pooled incidence over the study period was 992 (95% CI: 567-1495) per 100 000. CONCLUSION: Multicentre surveillance data showed that the risk of disseminated BCG disease in HIV-infected infants is considerably higher than previously estimated, although likely to be under-estimated. There is an urgent need for data on the risk-benefit ratio of BCG vaccination in HIV-infected infants to inform decision-making in settings where HIV infection and tuberculosis burdens are high. Safe and effective tuberculosis prevention strategies are needed for HIV-infected infants.
  • Diabetes treatment and control: the effect of public health insurance for the poor in Mexico Research

    Sosa-Rubí, Sandra G; Galárraga, Omar; López-Ridaura, Ruy

    Abstract in French:

    OBJECTIF: Analyser l'effet de la couverture par le schéma d'assurance santé publique appelé Seguro Popular (Assurance du peuple) sur l'accès aux ressources de santé, au traitement et au contrôle de la glycémie pour les adultes pauvres et diabétiques du Mexique. MÉTHODES: Nous avons analysé des données transversales provenant de l'Enquête nationale sur la santé et la nutrition de 2006 et comparé l'accès aux soins de santé et les résultats biologiques, notamment les taux d'hémoglobine glyquée (HbA1c), chez des adultes diabétiques bénéficiant de Seguro Popular (groupe traité) et chez des adultes diabétiques dépourvus d'assurance santé (groupe témoin). On a fait appel à l'appariement par scores de propension standard pour constituer un groupe témoin hautement comparable. RÉSULTATS: Les adultes diabétiques bénéficiant de Seguro Popular disposaient d'un accès significativement plus important que les adultes comparables non assurés à certains types de contrôles de la glycémie (différence de 9,5 points de pourcentage ; intervalle de confiance à 95 %, IC : 2,4-16,6) et aux injections d'insuline (3,13 de plus par semaine ; IC à 95 % : 0,04-6,22). Les individus assurés avaient une probabilité significativement plus élevée de présenter une glycémie correctement contrôlée (HbA1c < 7 %) que leurs homologues non assurés (différence de 5,6 points de pourcentage ; IC à 95 % : 0,9-10,3). On a relevé une proportion significativement plus faible d'adultes présentant un contrôle de la glycémie très insatisfaisant (HbA1c > 12 %) dans le groupe assuré que dans le groupe non assuré (différence de 17,5 points de pourcentage ; IC à 95 % : 6,5-28,5). CONCLUSION: L'assurance Seguro Popular semble avoir amélioré l'accès aux soins de santé et au contrôle de la glycémie pour les adultes pauvres et diabétiques du Mexique et pourrait avoir eu un effet positif sur la prise en charge d'autres maladies chroniques. Néanmoins, ses effets à long terme restent à démontrer. Si ces résultats concernent principalement le Mexique, ils peuvent aussi être applicables à d'autres pays en développement désireux d'améliorer la couverture des plus démunis par les soins de santé à travers l'élargissement de leurs programmes d'assurance santé publique.

    Abstract in Spanish:

    OBJETIVO: Analizar los efectos de la cobertura por el plan de seguro médico público conocido como Seguro Popular en el acceso a los recursos de salud y el tratamiento y control de la glucemia entre los adultos pobres con diabetes en México. MÉTODOS: Analizamos datos transversales de la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición de 2006 a fin de comparar el acceso a la atención de salud y el valor de variables biológicas, concretamente de los niveles de glucohemoglobina (HbA1c), en adultos con diabetes beneficiarios del Seguro Popular (grupo de tratamiento) y en una población similar que carecía de seguro de enfermedad (grupo control). Se utilizó el método estándar de apareamiento según propensión para crear un grupo control altamente comparable. RESULTADOS: Los adultos con diabetes beneficiarios del Seguro Popular disfrutaron de un acceso significativamente mayor que los adultos no asegurados comparables a algún tipo de prueba de control de la glucemia (diferencia de 9,5 puntos porcentuales, con un intervalo de confianza, IC, del 95% de 2,4-16,6) y a inyecciones de insulina (3,13 más por semana; IC95%: 0,04-6,22). Los acogidos al seguro tenían también una mayor probabilidad de presentar una glucemia bien controlada (HbA1c < 7%) que sus homólogos no asegurados (diferencia de 5,6 puntos porcentuales; IC95%: 0,9-10,3). En el grupo asegurado se observó que la proporción de adultos con un control muy deficiente de la glucosa (HbA1c > 12%) era significativamente inferior a la hallada en el grupo no asegurado (diferencia de 17,5 puntos porcentuales; IC95%: 6,5-28,5). CONCLUSIÓN: El Seguro Popular parece haber mejorado el acceso a la atención de salud y el control de la glucemia entre los adultos pobres con diabetes de México, y puede haber tenido un efecto positivo en el tratamiento de otras dolencias crónicas, pero quedan por demostrar sus efectos a largo plazo. Aunque los resultados son de especial interés para México, posiblemente pueden aplicarse también a otros países en desarrollo que aspiran a mejorar la cobertura de atención sanitaria de la población pobre ampliando sus programas de seguro médico público.

    Abstract in English:

    OBJECTIVE: To analyse the effect of enrolment in the public health insurance scheme known as Seguro Popular [People's Insurance] on access to health resources, treatment and blood glucose control among poor adults with diabetes in Mexico. METHODS: We analysed cross-sectional data from the 2006 National Health and Nutrition Survey and compared health care access and biological health outcomes, specifically glycosylated haemoglobin (HbA1c) levels, among adults with diabetes who were enrolled in the Seguro Popular (treatment group) and those who had no health insurance (control group). Standard propensity score matching was used to create a highly comparable control group. FINDINGS: Adults with diabetes who were enrolled in the Seguro Popular had significantly more access than comparable uninsured adults to some type of blood glucose control test (by a difference of 9.5 percentage points; 95% confidence interval, CI: 2.4-16.6) and to insulin injections (3.13 more per week; 95% CI: 0.04-6.22). Those with insurance were also significantly more likely to have appropriately-controlled blood glucose levels (HbA1c < 7%) than their uninsured counterparts (by a difference of 5.6 percentage points; 95% CI: 0.9-10.3). Very poor glucose control (HbA1c > 12%) was found in a significantly smaller proportion of adults in the insured group than in the uninsured group (by a difference of 17.5 percentage points; 95% CI: 6.5-28.5). CONCLUSION: The Seguro Popular appears to have improved access to health care and blood glucose control among poor adults with diabetes in Mexico, and it may have had a positive effect on the management of other chronic health conditions, but its long-term effects are yet to be demonstrated. Although the findings are most relevant to Mexico, they may also be applicable to other developing countries seeking to improve health-care coverage for the poor by expanding their public health insurance programmes.
  • Global strategies to reduce the price of antiretroviral medicines: evidence from transactional databases Research

    Waning, Brenda; Kaplan, Warren; King, Alexis C; Lawrence, Danielle A; Leufkens, Hubert G; Fox, Matthew P

    Abstract in French:

    OBJECTIF: Estimer l'impact de stratégies mondiales, telles que l'organisation d'achats groupés, la négociation des prix avec l'aide d'un tiers et la tarification différentielle, en termes de baisse des prix des antirétroviraux (ARV), lesquels prix sont actuellement un obstacle à l'accès universel au traitement contre le VIH/sida. MÉTHODES: Nous avons estimé l'impact des stratégies mondiales pour réduire les prix des ARV à partir des données de 7253 transactions d'achat (juillet 2002-octobre 2007), tirées de bases de données hébergées par l'OMS et le Fonds Mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme. RÉSULTATS: Pour 19 des 24 formes posologiques d'antirétroviraux, nous n'avons mis en évidence aucune association entre le prix et le volume acheté. Pour les cinq autres formes posologiques, les achats de gros volumes étaient facturés 4 à 21 % moins chers que les achats de volumes faibles à moyens. Neuf des 13 ARV génériques ont été facturés 6 à 36 % de moins lorsqu'ils étaient acquis sous l'égide de l'Initiative contre le VIH/sida de la Fondation Clinton (CHAI). Quinze des 18 ARV de marque ont été facturés 23 à 498 % plus chers dans le cadre d'achats à prix différentiel que les génériques achetés sans la médiation de la CHAI. Néanmoins, deux ARV de marque, bénéficiant de la tarification différentielle, ont été facturés 63 et 73 % moins chers respectivement que des équivalents génériques acquis sans la médiation de la CHAI. CONCLUSION: L'achat de gros volumes d'ARV ne s'accompagnait pas nécessairement d'une diminution du prix de ces médicaments. Même si les achats groupés actuellement prévus devraient accroître encore les volumes d'achat, les économies qui en découleront sont incertaines et doivent être mises en balance avec les coûts programmatiques. Les négociations avec la médiation de la tierce partie CHAI ont permis d'obtenir une baisse des prix pour les ARV génériques. Ces génériques étaient moins coûteux que les ARV de marque bénéficiant d'une facturation différentielle, sauf dans les cas où il existait peu de concurrence entre les génériques. Il convient d'explorer d'autres stratégies pour réduire les prix des ARV, telles que la rationalisation des systèmes de gestion financière, l'amélioration de la prévision de la demande et l'élimination des obstacles à l'utilisation des génériques.

    Abstract in Spanish:

    OBJETIVO: Estimar el impacto de estrategias mundiales como los arreglos de compras conjuntas, la negociación de precios a través de terceros y la fijación de precios diferenciales en lo relativo a reducir el precio de los antirretrovirales (ARV), factor que está obstaculizando el acceso universal al tratamiento de la infección por VIH/SIDA. MÉTODOS: Estimamos la repercusión de las estrategias mundiales tendentes a reducir el precio de los ARV a partir de los datos sobre 7253 operaciones de compra (julio de 2002 a octubre de 2007) extraídos de bases de datos de la OMS y del Fondo Mundial de Lucha contra el SIDA, la Tuberculosis y la Malaria. RESULTADOS: En 19 de las 24 formas farmacéuticas de ARV consideradas no detectamos ninguna relación entre el precio y la cantidad adquirida. Respecto a los otros cinco antirretrovirales, las compras de grandes cantidades fueron un 4%-21% más baratas que las compras de cantidades medias o bajas. Nueve de los 13 ARV genéricos se obtuvieron a precios entre un 6% y un 36% más bajos cuando se compraron a través de la Iniciativa VIH/SIDA de la Fundación Clinton (CHAI). Para quince de los 18 antirretrovirales de marca se fijó un precio un 23%-498% mayor en las compras con precios diferenciales que en las compras de genéricos no mediadas por la CHAI. Sin embargo, dos ARV de marca para los que se fijaron precios diferenciales se obtuvieron un 63% y un 73% más baratos que sus equivalentes genéricos no mediados por la CHAI. CONCLUSIÓN: La compra de grandes cantidades de ARV no siempre se tradujo en un abaratamiento de los mismos. Aunque los planes actuales de compras conjuntas harán que aumente el volumen de las adquisiciones, es dudoso que se consiga ahorrar dinero, y en todo caso esas economías deberían sopesarse considerando los costos programáticos. La negociación a través de terceros, por conducto de la CHAI, permitió abaratar los ARV genéricos. Los medicamentos genéricos fueron menos costosos que los ARV de marca sometidos a precios diferenciales, salvo cuando la competencia entre genéricos era escasa. Es preciso estudiar estrategias alternativas para reducir los precios de los ARV, como por ejemplo simplificar los sistemas de gestión financiera, mejorar las previsiones de la demanda y eliminar los obstáculos a la obtención de genéricos.

    Abstract in English:

    OBJECTIVE: To estimate the impact of global strategies, such as pooled procurement arrangements, third-party price negotiation and differential pricing, on reducing the price of antiretrovirals (ARVs), which currently hinders universal access to HIV/AIDS treatment. METHODS: We estimated the impact of global strategies to reduce ARV prices using data on 7253 procurement transactions (July 2002-October 2007) from databases hosted by WHO and the Global Fund to Fight AIDS, Tuberculosis and Malaria. FINDINGS: For 19 of 24 ARV dosage forms, we detected no association between price and volume purchased. For the other five ARVs, high-volume purchases were 4-21% less expensive than medium- or low-volume purchases. Nine of 13 generic ARVs were priced 6-36% lower when purchased under the Clinton Foundation HIV/AIDS Initiative (CHAI). Fifteen of 18 branded ARVs were priced 23-498% higher for differentially priced purchases compared with non-CHAI generic purchases. However, two branded, differentially priced ARVs were priced 63% and 73% lower, respectively, than generic non-CHAI equivalents. CONCLUSION: Large purchase volumes did not necessarily result in lower ARV prices. Although current plans for pooled procurement will further increase purchase volumes, savings are uncertain and should be balanced against programmatic costs. Third-party negotiation by CHAI resulted in lower generic ARV prices. Generics were less expensive than differentially priced branded ARVs, except where little generic competition exists. Alternative strategies for reducing ARV prices, such as streamlining financial management systems, improving demand forecasting and removing barriers to generics, should be explored.
  • Evidence base for pre-employment medical screening Policy & Practice

    Pachman, Joseph

    Abstract in French:

    Le présent article examine l'ensemble des éléments en faveur de l'examen médical à l'embauche. La pratique de cet examen est souvent davantage motivée par des habitudes culturelles que par des éléments factuels. On manque de preuves quant à son efficacité pour prévenir les risques professionnels liés à la santé. Le dépistage de l'hypertension est mis en avant en tant que pratique courante lors de l'examen d'embauche pour laquelle il n'existe pas de critère normalisé permettant de déterminer l'aptitude au travail. Le dépistage des troubles psychiatriques et de l'abus de substances comporte des difficultés inhérentes, ainsi que des biais raciaux et d'autres effets négatifs non recherchés. L'article conteste les arguments économiques en faveur de cette pratique et s'inquiète de la possibilité d'une attitude paternaliste à l'égard des facteurs de risque identifiés. Une évaluation de l'état de santé n'est à prévoir que si elle est justifiée par l'environnement de travail et l'usage généralisé de l'examen d'embauche et du dépistage des drogues est à proscrire. D'une manière générale, une évaluation de l'état de santé par questionnaire devrait suffire. Les médecins du travail devraient déconseiller l'utilisation de normes physiques ou mentales ne s'appliquant pas à l'exécution des fonctions essentielles du poste. Les auteurs recommandent de rechercher un consensus sur les meilleures pratiques à appliquer et de collecter des données sur les résultats de la pratique des examens à l'embauche.

    Abstract in Spanish:

    Se analiza en este artículo la evidencia disponible para justificar la realización de pruebas médicas antes del empleo o contratación. A menudo el recurso a esos exámenes obedece más a factores culturales que a la existencia de datos científicos que los avalen. No hay evidencia suficiente respecto a su eficacia como medida de prevención de los riesgos ocupacionales relacionados con la salud. Se ha resaltado el cribado de la hipertensión como una práctica común previa al empleo respecto a la cual no hay ningún criterio normalizado que permita determinar la idoneidad para el trabajo considerado. El cribado de los trastornos psiquiátricos y el abuso de sustancias plantea problemas peculiares, a lo que hay que añadir el riesgo de sesgo racial y otros efectos negativos imprevistos. Se cuestionan las razones económicas aducidas para justificar esas prácticas, y se considera preocupante el paternalismo relacionado con los factores de riesgo identificados. Las pruebas médicas sólo deben efectuarse cuando estén justificadas por el entorno laboral, y la realización de exámenes médicos y análisis de cribado de drogas previos al empleo como norma habitual es una opción que debería descartarse. Por lo general, debería bastar una simple evaluación del estado de salud a través de un cuestionario. Se debería disuadir a los proveedores de servicios de salud ocupacional de aplicar estándares de salud física o mental no pertinentes para el desempeño del trabajo fundamental a realizar. Se recomienda llegar a consensos sobre las prácticas más adecuadas, y estudiar la posibilidad de reunir datos sobre los resultados conseguidos mediante las prácticas de realización de exámenes previos al empleo.

    Abstract in English:

    This paper examines the evidence base for the use of pre-employment/pre-placement medical examinations. The use of pre-employment examinations is often driven more by cultural practices than evidence. There is a lack of evidence on their effectiveness in preventing health-related occupational risks. Hypertension screening is highlighted as a common pre-employment practice for which there is no standardized criteria to use to determine fitness for work. There are inherent problems in screening for psychiatric disorders and substance abuse as well as potential for racial bias and other unintended negative effects. This paper questions the economic case for this practice and also expresses concerns about paternalism related to identified risk factors. Health assessments should only be included when appropriate to the task environment and the general use of pre-employment exams and drug screening should be eliminated. Generally, a health assessment by questionnaire should suffice. Occupational health providers should advise against the application of physical or mental standards that are not relevant to fulfilment of the essential job functions. Consensus development regarding best practice, as well as consideration for acquiring outcome data related to pre-employment practice, is recommended.
  • WHO and UNICEF estimates of national infant immunization coverage: methods and processes Policy & Practice

    Burton, Anthony; Monasch, Roeland; Lautenbach, Barbara; Gacic-Dobo, Marta; Neill, Maryanne; Karimov, Rouslan; Wolfson, Lara; Jones, Gareth; Birmingham, Maureen

    Abstract in French:

    L'OMS et le Fonds des Nations Unies pour l'enfance (UNICEF) révisent chaque année les données de couverture vaccinale pour estimer les couvertures des pays par les services de vaccination systématique dans le cas des vaccins suivants : BCG, vaccin antidiphtérique-antitétanique-anticoquelucheux, première et troisième doses, vaccin antipoliomyélitique oral ou inactivé, troisième doses, vaccin contre l'hépatite B, troisième doses, vaccin contre Haemophilus influenzae type b, troisième dose ; et vaccin à valence rougeole, sous forme de vaccin antirougeoleux uniquement ou de vaccin combiné, une dose. Ces estimations reposent sur les rapports soumis par les gouvernements à l'OMS et à l'UNICEF et sont complétées par des résultats d'enquêtes, tirés de la littérature grise ou publiée. Des experts locaux, principalement des gestionnaires de systèmes de vaccination nationaux et des membres du personnel régional ou national de l'OMS et de l'UNICEF, sont complémentaires consultés pour obtenir des informations sur les performances de certains systèmes de vaccination. Les estimations sont obtenues à partir d'une analyse par pays des données disponibles, étayée et encadrée par un ensemble d'hypothèses heuristiques ; on ne recourt à aucun modèle statistique ou mathématique. Des estimations préliminaires sont établies, envoyées aux autorités nationales pour examen et commentaires et modifiées à la lumière des observations reçues. Bien que les estimations finales puissent ne pas différer des données rapportées, elles constituent une évaluation technique indépendante par l'OMS et l'UNICEF des performances des systèmes de vaccination nationaux Ces estimations par pays, disponibles depuis 1980, sont actualisées chaque année.

    Abstract in Spanish:

    La OMS y el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF) analizan cada año los datos sobre la cobertura de vacunación para calcular la cobertura nacional de los servicios de administración sistemática de las siguientes vacunas: bacilo de Calmette-Guérin; difteria-tétanos-tos ferina, primera y tercera dosis; vacuna antipoliomielítica oral o inactivada, tercera dosis de cualquiera de ellas; hepatitis B, tercera dosis; Haemophilus influenzae tipo b, tercera dosis; y una vacuna contra el virus del sarampión, ya sea sólo contra esta enfermedad o en forma de vacuna combinada, una dosis. Las estimaciones están basadas en los informes presentados por los gobiernos a la OMS y el UNICEF, complementados por resultados procedentes de diversas publicaciones y de la literatura gris. Se consulta además a expertos locales, principalmente responsables de los sistemas nacionales de inmunización y personal regional y nacional de la OMS y el UNICEF, para reunir información adicional sobre la eficacia de sistemas de inmunización concretos. Las estimaciones se basan en un análisis por países de los datos disponibles, fundamentado y limitado por un conjunto de reglas empíricas; no se emplean modelos estadísticos ni matemáticos. Las estimaciones preliminares son enviadas a las autoridades nacionales para que las examinen y formulen observaciones, y se modifican en función de esa retroinformación. Aunque no siempre distintas de los datos notificados, las estimaciones finales pueden considerarese el resultado de una evaluación técnica independiente realizada por la OMS y el UNICEF sobre el desempeño de los sistemas nacionales de inmunización. Disponibles desde 1980, estas estimaciones específicas para cada país son actualizadas cada año.

    Abstract in English:

    WHO and the United Nations Children's Fund (UNICEF) annually review data on immunization coverage to estimate national coverage with routine service delivery of the following vaccines: bacille Calmette-Guérin; diphtheria-tetanus-pertussis, first and third doses; either oral polio vaccine or inactivated polio vaccine, third dose of either; hepatitis B, third dose; Haemophilus influenzae type b, third dose; and a measles virus-containing vaccine, either for measles alone or in the form of a combination vaccine, one dose. The estimates are based on government reports submitted to WHO and UNICEF and are supplemented by survey results from the published and grey literature. Local experts, primarily national immunization system managers and WHO/UNICEF regional and national staff, are consulted for additional information on the performance of specific immunization systems. Estimates are derived through a country-by-country review of available data informed and constrained by a set of heuristics; no statistical or mathematical models are used. Draft estimates are made, sent to national authorities for review and comment and modified in light of their feedback. While the final estimates may not differ from reported data, they constitute an independent technical assessment by WHO and UNICEF of the performance of national immunization systems. These country-specific estimates, available from 1980 onward, are updated annually.
  • The democratization of health in Mexico: financial innovations for universal coverage Policy & Practice

    Frenk, Julio; Gómez-Dantés, Octavio; Knaul, Felicia Marie

    Abstract in French:

    En 2003, le Congrès mexicain a approuvé une réforme instaurant le Sistema de protección social en Salud (Système de protection sociale de la santé) et conduisant à une augmentation du financement public de la santé de 1 % du produit intérieur brut de 2003 sur sept ans pour assurer la mise en place de la sécurité sociale universelle. Les familles pauvres jusque là exclues de la sécurité sociale traditionnelle peuvent maintenant bénéficier d'un nouveau schéma d'assurance publique, appelé Seguro Popular (Assurance du peuple), qui garantit un accès régi par la loi à un ensemble complet de présentations de santé. L'article présente les innovations financières qui ont permis cet élargissement à tous les Mexicains de la couverture par les soins de santé, ainsi que leurs effets. Certains éléments attestent d'améliorations en matière de mobilisation de ressources publiques supplémentaires, de disponibilité des infrastructures de santé et des médicaments, d'utilisation des services, d'efficacité de la couverture et de protection financière. L'article évoque les défis à surmonter dans l'avenir, et notamment les besoins en fonds publics supplémentaires pour élargir l'accès à des interventions coûteuses contre des maladies non transmissibles pas encore couvertes par le nouveau schéma d'assurance et pour améliorer la qualité technique des soins et la capacité de réponse du système de santé. Enfin, les progrès réalisés jusqu'à présent devront se refléter dans les résultats sanitaires, qui continueront d'être évalués de manière à ce que le Mexique puisse remplir l'ultime critère de succès de la réforme : une meilleure santé grâce à l'équité, à la qualité et à la justice dans l'affectation des fonds.

    Abstract in Spanish:

    En 2003, el Congreso de México aprobó una reforma por la que se creó el Sistema de Protección Social en Salud, en virtud del cual se aumenta la financiación pública de la salud en un uno por ciento del producto interno bruto de 2003 a lo largo de siete años a fin de implantar el seguro médico universal. Las familias pobres hasta entonces excluidas de la seguridad social tradicional pueden ahora integrarse en un nuevo sistema de seguro público conocido como Seguro Popular, que garantiza por ley el acceso a un amplio conjunto de prestaciones de salud. En este artículo se describen las innovaciones financieras que han permitido expandir la cobertura sanitaria en México a toda la población, así como sus efectos. Los datos disponibles muestran mejoras en la movilización de recursos públicos adicionales; la disponibilidad de infraestructura sanitaria y medicamentos; el uso de los servicios; la eficacia de la cobertura, y la protección financiera. Se analizan algunos retos futuros, entre ellos la necesidad de financiación pública adicional para ampliar el acceso a intervenciones costosas para enfermedades no transmisibles aún no cubiertas por el nuevo sistema de seguro, así como para mejorar la calidad técnica de la atención y la capacidad de respuesta del sistema de salud. A la larga, los progresos conseguidos hasta ahora deberán reflejarse en los resultados sanitarios, que seguirán siendo evaluados para que México pueda cumplir el criterio último de éxito de la reforma, esto es, el logro de una mejor salud mediante una mayor equidad y calidad y una financiación justa.

    Abstract in English:

    In 2003, the Mexican Congress approved a reform establishing the Sistema de Protección Social en Salud [System of Social Protection in Health], whereby public funding for health is being increased by one percent of the 2003 gross domestic product over seven years to guarantee universal health insurance. Poor families that had been excluded from traditional social security can now enrol in a new public insurance scheme known as Seguro Popular [People's Insurance], which assures legislated access to a comprehensive set of health-care entitlements. This paper describes the financial innovations behind the expansion of health-care coverage in Mexico to everyone and their effects. Evidence shows improvements in mobilization of additional public resources; availability of health infrastructure and drugs; service utilization; effective coverage; and financial protection. Future challenges are discussed, among them the need for additional public funding to extend access to costly interventions for non-communicable diseases not yet covered by the new insurance scheme, and to improve the technical quality of care and the responsiveness of the health system. Eventually, the progress achieved so far will have to be reflected in health outcomes, which will continue to be evaluated so that Mexico can meet the ultimate criterion of reform success: better health through equity, quality and fair financing.
  • Bismarck meets Beveridge on the Silk Road: coordinating funding sources to create a universal health financing system in Kyrgyzstan Policy & Practice

    Kutzin, Joseph; Ibraimova, Ainura; Jakab, Melitta; O'Dougherty, Sheila

    Abstract in French:

    Les options pour réformer le financement de la santé sont souvent présentées comme un choix à faire entre une taxation générale (modèle beveridgien) et un système d'assurance santé de type social (modèle bismarckien). Les dix années de réforme du financement de la santé au Kyrgyzstan depuis l'introduction du fonds d'assurance santé obligatoire en 1997 illustrent à la perfection les raisons pour lesquelles il est erroné de réduire la politique de financement de la santé à un choix entre un modèle beveridgien et un modèle bismarckien. Plutôt que de fragmenter le système en fonction du statut en tant qu'assuré de la population, comme l'ont fait de nombreux autres pays à revenu faible ou moyen, les réformes menées au Kyrgyzstan ont été guidées par l'objectif d'instaurer un système d'assurance unique pour l'ensemble de la population. Parmi les volets principaux de ces réformes figurent le rôle et le développement graduel du fonds d'assurance santé obligatoire en tant qu'acheteur unique des services de santé pour toute la population à l'aide d'une méthode de paiement reposant sur les résultats, la restructuration complète du dispositif de regroupement des risques pour passer de l'ancienne structure budgétaire décentralisée à un pool national unique et la mise en place d'un ensemble clair de prestations. Au centre de ce processus, on trouve la transformation du rôle des recettes budgétaires générales - principale source de financement public pour la santé -, qui au lieu de subventionner directement la fourniture de services, subventionnent maintenant l'achat de services au nom de la population dans son ensemble, en redirigeant ces dépenses vers le fonds d'assurance santé. A travers cette approche du financement de la santé et notamment grâce au regroupement des risques, les réformateurs du Kyrgyzstan ont démontré qu'il était possible d'utiliser des sources de financement différentes de manière explicitement complémentaire pour créer un système universel et unifié.

    Abstract in Spanish:

    Las opciones de reforma de la financiación de la salud se resumen a menudo como un dilema entre los sistemas basados en los impuestos generales (el llamado modelo Beveridge) y el seguro social de enfermedad (conocido como modelo Bismarck). La experiencia de diez años de reforma de la financiación sanitaria que ha acumulado Kirguistán desde que se implantó el fondo del seguro obligatorio de enfermedad en 1997 brinda un ejemplo excelente para demostrar que la reducción del problema de la financiación de la salud a la mera elección entre el modelo Beveridge y el modelo Bismarck constituye un error. En lugar de fragmentar el sistema considerando la población asegurada y la no asegurada, como han hecho muchos otros países de ingresos bajos y medios, las reformas llevadas a cabo en Kirguistán se guiaron por el objetivo de implantar un solo sistema para toda la población. Entre las iniciativas más importantes de esas reformas cabe citar la función y el desarrollo gradual del fondo de seguro médico obligatorio como el único comprador de servicios de atención sanitaria para toda la población, usando métodos de pago basados en los resultados; la plena reestructuración de los arreglos de mancomunación de los recursos, pasando de la antigua estructura presupuestaria descentralizada a un solo fondo común nacional; y el establecimiento de un paquete de prestaciones bien delimitado. Un aspecto fundamental del proceso fue la transformación de la función de los ingresos generales del presupuesto, principal fuente de financiación pública de la salud, que pasaron de subvencionar directamente el suministro de servicios a subvencionar la compra de servicios en nombre de toda la población a través del fondo del seguro de enfermedad. Replanteándose de ese modo su política de financiación de la salud, en particular la mancomunación de recursos, los reformadores del sistema de salud de Kirguistán han demostrado que es posible crear un sistema unificado y universal usando fondos de distinta procedencia de forma claramente complementaria.

    Abstract in English:

    Options for health financing reform are often portrayed as a choice between general taxation (known as the Beveridge model) and social health insurance (known as the Bismarck model). Ten years of health financing reform in Kyrgyzstan, since the introduction of its compulsory health insurance fund in 1997, provide an excellent example of why it is wrong to reduce health financing policy to a choice between the Beveridge and Bismarck models. Rather than fragment the system according to the insurance status of the population, as many other low- and middle-income countries have done, the Kyrgyz reforms were guided by the objective of having a single system for the entire population. Key features include the role and gradual development of the compulsory health insurance fund as the single purchaser of health-care services for the entire population using output-based payment methods, the complete restructuring of pooling arrangements from the former decentralized budgetary structure to a single national pool, and the establishment of an explicit benefit package. Central to the process was the transformation of the role of general budget revenues - the main source of public funding for health - from directly subsidizing the supply of services to subsidizing the purchase of services on behalf of the entire population by redirecting them into the health insurance fund. Through their approach to health financing policy, and pooling in particular, the Kyrgyz health reformers demonstrated that different sources of funds can be used in an explicitly complementary manner to enable the creation of a unified, universal system
  • Delivering post-rape care services: Kenya's experience in developing integrated services Lessons from the Field

    Kilonzo, N; Theobald, SJ; Nyamato, E; Ajema, C; Muchela, H; Kibaru, J; Rogena, E; Taegtmeyer, M

    Abstract in Portuguese:

    PROBLEM: Comprehensive service delivery models for providing post-rape care are largely from resource-rich countries and do not translate easily to resource-limited settings such as Kenya, despite an identified need and high rates of sexual violence and HIV. APPROACH: Starting in 2002, we undertook to work through existing governmental structures to establish and sustain health sector services for survivors of sexual violence. LOCAL SETTING: In 2003 there was a lack of policy, coordination and service delivery mechanisms for post-rape care services in Kenya. Post-exposure prophylaxis against HIV infection was not offered. RELEVANT CHANGES: A standard of care and a simple post-rape care systems algorithm were designed. A counselling protocol was developed. Targeted training that was knowledge-, skills- and values-based was provided to clinicians, laboratory personnel and trauma counsellors. The standard of care included clinical evaluation and documentation, clinical management, counselling and referral mechanisms. Between early 2004 and the end of 2007, a total of 784 survivors were seen in the three centres at an average cost of US$ 27, with numbers increasing each year. Almost half (43%) of these were children less than 15 years of age. LESSONS LEARNED: This paper describes how multisectoral teams at district level in Kenya agreed that they would provide post-exposure prophylaxis, physical examination, sexually transmitted infection and pregnancy prevention services. These services were provided at casualty departments as well as through voluntary HIV counselling and testing sites. The paper outlines which considerations they took into account, who accessed the services and how the lessons learned were translated into national policy and the scale-up of post-rape care services through the key involvement of the Division of Reproductive Health.

    Abstract in French:

    PROBLÉMATIQUE: La plupart des modèles pour la prestation d'une gamme complète de soins de santé après un viol ont été développés pour des pays riches et ne se transposent pas facilement aux pays à ressources limitées comme le Kenya, malgré les besoins identifiés et les taux élevés de violence sexuelle et d'incidence du VIH dans ce pays. DÉMARCHE: Depuis 2002, nous avons entrepris, par le biais des structures publiques existantes, d'établir et de maintenir des services sectoriels de santé pour les personnes ayant survécu à des violences sexuelles. CONTEXTE LOCAL: En 2003, on relevait un manque de politiques, de coordination et de mécanismes de prestation de soins pour prendre en charge les victimes de viol au Kenya. La prophylaxie post-exposition au VIH n'était pas proposée. MODIFICATIONS PERTINENTES: Une norme de soins et un algorithme simple pour représenter les dispositifs de soins après un viol ont été conçus. Un protocole de conseil a également été mis au point. Une formation ciblée reposant sur l'acquisition de connaissances, de compétences et de valeurs a été fournie aux cliniciens, au personnel de laboratoire et aux conseillers en gestion des traumatismes. La norme de soins couvrait l'évaluation clinique et les mécanismes de documentation, de prise en charge clinique, de conseil et d'orientation vers un spécialiste. Entre début 2004 et fin 2007, 784 survivants de violences sexuelles au total ont été soignés dans les trois centres, pour un coût moyen de US $ 27, ce nombre augmentant chaque année. Près de la moitié d'entre eux (43 %) étaient des enfants de moins de 15 ans. ENSEIGNEMENTS TIRÉS: Le présent article décrit comment les équipes multisectorielles de district au Kenya sont convenues de fournir une prophylaxie post-exposition, un examen physique et des services de prévention des infections sexuellement transmissibles et des grossesses. Ces présentations ont été délivrées dans les services d'urgence, ainsi que dans les centres de conseil et de dépistage volontaire du VIH. L'article indique les considérations prises en compte par ces équipes, les personnes ayant accès à ces services, la façon dont les enseignements tirés ont été transposés en politiques nationales et le développement à plus grande échelle des services de soins après un viol grâce à l'implication clé de la Division de la santé génésique.

    Abstract in Spanish:

    PROBLEMA: Los modelos de prestación de servicios integrados a las víctimas recientes de una violación proceden en su mayoría de países con abundantes recursos y no pueden exportarse fácilmente a otros entornos con recursos limitados, como por ejemplo Kenya, aunque se reconozca la necesidad de tales servicios y pese a registrarse unas altas tasas de violencia sexual e infección por VIH. ENFOQUE: En 2002 empezamos a trabajar a través de las estructuras públicas existentes a fin de establecer y mantener servicios de salud para las personas que habían sobrevivido a episodios de violencia sexual. CONTEXTO LOCAL: En 2003 se carecía de políticas y de mecanismos de coordinación y dispensación de servicios para atender a las víctimas de violación en Kenya. Por ejemplo, no se ofrecía profilaxis postexposición contra la infección por VIH. CAMBIOS DESTACABLES: Se diseñaron unas normas de atención y un algoritmo simple de atención posviolación, y se elaboró un protocolo de asesoramiento. Se impartió formación focalizada-basada en conocimientos, aptitudes y valores-a médicos, personal de laboratorio y consejeros para víctimas de traumas psicológicos. Las normas asistenciales comprendían la evaluación y documentación de los casos, el tratamiento médico, el apoyo psicológico y mecanismos de derivación. Entre comienzos de 2004 y el final de 2007 se atendió a 784 supervivientes en los tres centros, con un costo medio de US$ 27 y en número creciente cada año. Casi la mitad (43%) eran menores de 15 años. ENSEÑANZAS EXTRAÍDAS: El artículo describe cómo una serie de equipos multisectoriales que actuaban a nivel de distrito se pusieron de acuerdo en Kenya para ofrecer servicios de profilaxis postexposición, exploración física, atención contra las infecciones de transmisión sexual y prevención del embarazo. Esa asistencia se proporcionó en servicios de urgencias, así como a través de centros de asesoramiento y pruebas voluntarias del VIH. Se explica en el texto el tipo de consideraciones que se tuvieron en cuenta, quiénes accedieron a los servicios, y de qué manera las lecciones extraídas se reflejaron en las políticas nacionales y la expansión de los servicios de atención a las víctimas de violación gracias a la decisiva implicación de División de Salud Reproductiva.
  • Barriers to access and the purchasing function of health equity funds: lessons from Cambodia Lessons from the Field

    Bigdeli, Maryam; Annear, Peter Leslie

    Abstract in French:

    PROBLÉMATIQUE: Le montant élevé des dépenses et des participations financières à la charge des usagers et l'absence de financement des exemptions pour ces dépenses limitent l'accès aux services de santé pour la population pauvre. Des Fonds de financement de la santé (Health Equity Fonds, HEF) sont apparus au Cambodge en tant que mécanismes stratégiques d'achat servant à financer ces exemptions et à réduire la charge liée aux soins médicaux pour les personnes à très faibles revenus. Leur impact sur l'accès aux services de santé doit être examiné de manière approfondie. DÉMARCHE: Les éléments provenant du terrain sont examinés pour identifier les obstacles à l'accès aux services, analyser le rôle joué par les fonds HEF et déterminer comment ils aplanissent ces obstacles. CONTEXTE LOCAL: Deux tiers des dépenses de santé totales correspondent à des débours à la charge des patients au moment des soins, résultant principalement de l'automédication et du recours aux services de santé privés. Si le secteur privé est à l'origine de la plupart des dépenses de santé à la charge des patients, les participations financières à la charge des usagers restent un obstacle à l'accès aux services publics pour les personnes très pauvres. MODIFICATIONS PERTINENTES: Les fonds HEF ont amené de nouveaux patients dans les établissements de santé publics, répondant ainsi à une partie des besoins en soins médicaux insatisfaits. On n'a observé aucune stigmatisation à l'égard des patients soignés grâce aux fonds HEF, mais nombre d'entre eux ont dû encore emprunter de l'argent pour accéder aux soins. ENSEIGNEMENTS TIRÉS: Les fonds HEF constituent un mécanisme d'achat dans le cadre du système de santé cambodgien. Ces fonds exercent quatre rôles essentiels : financement, soutien aux communautés, assurance de la qualité et dialogue politique. Ces rôles répondent aux principaux obstacles à l'accès aux services de santé. L'impact des fonds est maximal lorsqu'un dispositif impliquant une tierce partie est en place. Pour que les HEF exercent pleinement et activement leur fonction de mécanisme d'acquisition, un environnement politique solide et favorable est nécessaire.

    Abstract in Spanish:

    PROBLEMA: La elevada cuantía de los pagos directos y los honorarios pagados por los usuarios y las exenciones de cobertura limitan el acceso de los pobres a los servicios de salud. Los fondos de inversión en acciones para la salud (FIAS) surgieron en Camboya como un mecanismo de compra estratégico utilizado para financiar esos pagos no reembolsados y reducir el gasto sanitario que deben costear las personas con ingresos muy bajos. Es necesario estudiar detenidamente el efecto de esos instrumentos en el acceso a los servicios de salud. ENFOQUE: Se analizan los datos obtenidos sobre el terreno para describir las barreras al acceso, analizar la función desempeñada por los FIAS y determinar cómo abordan éstos dichas barreras. CONTEXTO LOCAL: Las dos terceras partes del gasto sanitario total corresponden a pagos directos realizados por los pacientes en el momento de recibir atención, principalmente cuando se automedican o acuden a la medicina privada. Si bien el sector privado absorbe la mayor parte de los pagos directos, los honorarios cobrados a los usuarios siguen obstaculizando también el acceso a los servicios públicos por parte de las personas con muy bajos ingresos. CAMBIOS DESTACABLES: Los FIAS favorecieron la llegada de nuevos pacientes a los centros públicos y permitieron así cubrir algunas necesidades sanitarias que no estaban atendidas. No se observaron problemas de estigmatización de los pacientes beneficiados por los FIAS, pero muchos de ellos aún tuvieron que pedir dinero prestado para acceder a la atención de salud. ENSEÑANZAS EXTRAÍDAS: Los FIAS son un mecanismo de compra empleado por el sistema de atención de salud de Camboya que cumple cuatro funciones esenciales: financiación, apoyo comunitario, garantía de la calidad y diálogo normativo. Dichas funciones corresponden a las barreras principales al acceso a los servicios de salud. El impacto logrado es máximo cuando entra en juego un acuerdo con terceros. Se requiere un entorno normativo sólido y propicio para que los FIAS revelen todo su potencial como instrumento activo de adquisición.

    Abstract in English:

    PROBLEM: High out-of-pocket payments and user fees with unfunded exemptions limit access to health services for the poor. Health equity funds (HEF) emerged in Cambodia as a strategic purchasing mechanism used to fund exemptions and reduce the burden of health-care costs on people on very low incomes. Their impact on access to health services must be carefully examined. APPROACH: Evidence from the field is examined to define barriers to access, analyse the role played by HEF and identify how HEF address these barriers. LOCAL SETTING: Two-thirds of total health expenditure consists of patients' out-of-pocket spending at the time of care, mainly for self-medication and private services. While the private sector attracts most out-of-pocket spending, user fees remain a barrier to access to public services for people on very low incomes. RELEVANT CHANGES: HEF brought new patients to public facilities, satisfying some unmet health-care needs. There was no perceived stigma for HEF patients but many of them still had to borrow money to access health care. LESSONS LEARNED: HEF are a purchasing mechanism in the Cambodian health-care system. They exercise four essential roles: financing, community support, quality assurance and policy dialogue. These roles respond to the main barriers to access to health services. The impact is greatest where a third-party arrangement is in place. A strong and supportive policy environment is needed for the HEF to exercise their active purchasing role fully.
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