• Health policies and federative gaps in Brazil: an analysis of regional capacity of services delivery Artigo

    Ribeiro, José Mendes; Moreira, Marcelo Rasga; Ouverney, Assis Mafort; Silva, Cosme Marcelo Furtado Passos da

    Abstract in Portuguese:

    Resumo No artigo são analisadas as regiões de saúde no Brasil segundo sua capacidade de provisão de serviços a partir do debate sobre a crise do federalismo cooperativo no SUS decorrente do processo de descentralização definido pela Constituição de 1988. Foram selecionados indicadores traçadores de capacidade de oferta de serviços segundo regiões e as análises estatísticas mostraram maior capacidade das regiões na atenção hospitalar e grandes assimetrias com relação a disponibilidade de médicos, equipamentos de alta complexidade e cobertura de seguros privados. Conclui-se pela necessidade de soluções que aumentem a capacidade governamental de reduzir desigualdades regionais a partir de maior coordenação central.

    Abstract in English:

    Abstract This paper analyzes Brazilian health regions according to their service delivery capacity from the debate on the crisis of cooperative federalism in the SUS that resulted from decentralizing process established in the 1988 Constitution. Service delivery capacity tracer indicators were selected by regions and statistical analyses evidenced greater regional capacity in hospital care and large asymmetries with regard to the availability of physicians, high complexity equipment and private insurance coverage. In conclusion,we argue that further solutions are required to strengthen governmental capacity to reduce regional inequalities throughincreased central coordination.
  • Thoughts on the development of active regional public health systems Artigo

    Reis, Ademar Arthur Chioro dos; Sóter, Ana Paula Menezes; Furtado, Lumena Almeida Castro; Pereira, Silvana Souza da Silva

    Abstract in Portuguese:

    Resumo Descentralização e regionalização são temas estratégicos para reformas de sistemas de saúde. O artigo analisa o complexo processo de produção da regionalização da saúde no Brasil, construído em ato por atores com distintas concepções sobre a relação interfederativa e as regiões de saúde. Identifica que o arcabouço normativo recente do SUS avança no sentido da sua institucionalização e da superação da centralidade inicial na municipalização, fortalecendo a regionalização e o pacto intergovernamental da saúde, mas que evidências apontam a necessidade de promover sua revisão. A partir da análise documental, revisão da literatura e das reflexões dos autores, implicados com a gestão do SUS e a produção de um saber militante, discute-se os desafios para a construção de uma regionalização viva: sua relação com o planejamento e o dimensionamento da rede de serviços, a produção de redes vivas de cuidado e de espaços de gestão compartilhada, os pactos interfederativos e a regulação regional, a capacidade de coordenação do sistema regional e o financiamento, além do impacto da dimensão política e dos ciclos eleitorais. Ao compreender que a regionalização (e o próprio SUS) é uma obra em aberto, indica-se caminhos e possibilidades sobre como manter uma regionalização viva.

    Abstract in English:

    Abstract Decentralization and regionalization are strategic themes for reforms in the health system. This paper analyzes the complex process of health regionalization being developed in Brazil. This paper identifies that the normative framework from the Brazilian National Health System, SUS has made advances with respect to its institutionalization and overcoming the initial centrality involved in municipalization. This has strengthened the development of regionalization and the intergovernmental agreement on health but the evidence points to the need to promote a revision. Based on document analysis, literature review and the views given by the authors involved in management in SUS as well as generating radically different views, the challenges for the construction of a regionalization that is active, is debated. We also discuss: its relations with planning and the dimensioning of service networks, the production of active care networks and shared management spaces, the inter-federative agreements and regional regulations, the capacity to coordinate regional systems and financing and the impact of the political dimension and electoral cycles. Regionalization (and SUS itself) is an open book, therefore ways and possibilities on how to maintain an active form of regionalization can be recommended.
  • Regional health inequalities: changes observed in Brazil from 2000-2016 Artigo

    Albuquerque, Mariana Vercesi de; Viana, Ana Luiza d’Ávila; Lima, Luciana Dias de; Ferreira, Maria Paula; Fusaro, Edgard Rodrigues; Iozzi, Fabíola Lana

    Abstract in Portuguese:

    Resumo Avanços na redução da pobreza e das desigualdades nos anos 2000 tiveram efeito paradoxal sobre o território brasileiro. O artigo tem como objetivo analisar como transformações socioeconômicas, de oferta e complexidade de serviços de saúde se expressam nas regiões constituídas para fins de planejamento e gestão intergovernamental do Sistema Único de Saúde. Para isso, procurou-se identificar e explicar diferenciações nas composições das 438 regiões de saúde existentes e sua distribuição espacial, comparando-se situações observadas em 2016 com aquelas encontradas em 2000. Técnicas de análise fatorial e de agrupamentos foram utilizadas para a construção de uma tipologia nos dois anos da série, com base em um conjunto diversificado de fontes de dados secundários. Verificou-se evolução dos níveis de renda e oferta de serviços entre as regiões de saúde, com expressiva melhora nas condições socioeconômicas da população. Os resultados sugerem impactos positivos da combinação de estratégias relacionadas à política social, econômica e regional para a promoção do desenvolvimento com geração de bem-estar de forma mais disseminada no território. Entretanto, permanecem limitações das políticas implementadas para a universalização do sistema de saúde.

    Abstract in English:

    Abstract Advances in reducing poverty and inequalities in the 2000s had a paradoxical effect in Brazil. This article examines how socioeconomic transformations, and the complexity of health services, are expressed in the regions established for planning purposes and the inter-governmental management of the Brazilian Unified Health System. An effort was made to identify and explain differences in the compositions of the 438 existing health regions and their spatial distribution by comparing situations observed in 2016 with those in 2000. Factor analysis and grouping techniques were used to construct a typology in the two years of the series, which was based on a diverse set of secondary data sources. It was found that there was an evolution in terms of income levels and service provision within the health regions, with a significant improvement in the socioeconomic conditions of the population. These results suggest that there was a positive impact from the combination of strategies related to social, economic and regional policies for the promotion of development, which generated more widespread well-being within the affected areas. However, limitations remain regarding the policies implemented for the universalization of the health system.
  • Brazilian healthcare in the context of austerity: private sector dominant, government sector failing Artigo

    Costa, Nilson do Rosário

    Abstract in Portuguese:

    Resumo O trabalho apresenta os argumentos favoráveis à intervenção governamental no financiamento e na regulação na área de saúde. Descreve o arranjo organizacional do sistema de saúde brasileiro para refletir sobre a agenda da austeridade proposta para o país. Com base na literatura da economia da saúde, o artigo discute a hipótese de que o setor saúde no Brasil funciona sob a dominância privada. Utiliza as categorias de análise das despesas nacionais com saúde. Os dados são analisados por meio de estatística descritiva. A comparação internacional dos indicadores de despesas com saúde mostra que a participação do gasto público brasileiro na saúde é pouco expressivo. Os gastos por desembolso direto são elevados e comprometem a equidade. O setor de planos privados de saúde desempenha um papel crucial na provisão e no financiamento. Ao contrário da crença da agenda da austeridade, a despesa pública não pode ser constrangida porque o governo tem fracassado na provisão adequada de serviços aos pobres. O artigo argumenta que, como a Constituição não vetou a atuação do segmento privado, os interesses com maior capacidade de vocalização foram bem sucedidos em impor as suas preferências na configuração do setor.

    Abstract in English:

    Abstract This paper presents the arguments in favor of government intervention in financing and regulation of health in Brazil. It describes the organizational arrangement of the Brazilian health system, for the purpose of reflection on the austerity agenda proposed for the country. Based on the literature in health economics, it discusses the hypothesis that the health sector in Brazil functions under the dominance of the private sector. The categories employed for analysis are those of the national health spending figures. An international comparison of indicators of health expenses shows that Brazilian public spending is a low proportion of total spending on Brazilian health. Expenditure on individuals’ health by out-of-pocket payments is high, and this works against equitability. The private health services sector plays a crucial role in provision, and financing. Contrary to the belief put forward by the austerity agenda, public expenditure cannot be constrained because the government has failed in adequate provision of services to the poor. This paper argues that, since the Constitution did not veto activity by the private sector segment of the market, those interests that have the greatest capacity to vocalize have been successful in imposing their preferences in the configuration of the sector.
  • Regional Governance in Brazil’s Unified Health System: a conceptual essay Artigo

    Ribeiro, Patrícia Tavares; Tanaka, Oswaldo Yoshimi; Denis, Jean-Louis

    Abstract in Portuguese:

    Resumo O artigo consiste de ensaio conceitual orientado a subsidiar análises dos processos de regionalização implementados no âmbito do Sistema Único de Saúde, sob a ótica da governança regional. Para isso, realiza revisão bibliográfica de literatura das ciências sociais, da administração pública e da geografia crítica que aborda os conceitos de governança, governança territorial e governança regional no debate sobre o desenvolvimento. No diálogo com os aportes trazidos por estas contribuições para a análise da regulação e implementação recentes da regionalização setorial no país, com especial referência à implantação do Contrato Organizativo da Ação Pública nas regiões de saúde, conclui que a produção científica que vem analisando soluções de governança como forma moderna de articulação de políticas públicas oportuniza a construção de metodologias e uma reflexão crítica sobre os processos nacionais relevantes para formulações futuras setoriais, ensejando uma nova etapa de aprimoramento do SUS.

    Abstract in English:

    Abstract This article is a conceptual essay aimed at supporting analyses of the regionalization processes implemented in Brazil’s Unified Health System, from the perspective of regional governance. The authors conducted a literature review in the social sciences, public administration, and critical geography, focusing on the concepts of governance, territorial governance, and regional governance in the debate on development. In dialogue with these contributions to the analysis of recent regulation and implementation of health sector regionalization in Brazil, with special reference to use of the Organizational Contract for Public Action (COAP) in the country’s health regions, the article concludes that the research on governance as a modern approach to linking public policies highlights the timeliness of developing methodologies and critical reflection on the relevant national processes in Brazil for future health sector proposals, thereby pointing to a new stage in the improvement of the Unified Health System.
  • Theoretical reflections on governance in health regions Artigo

    Bretas Junior, Nilo; Shimizu, Helena Eri

    Abstract in Portuguese:

    Resumo Este artigo analisa a governança nas regiões de saúde, através das contribuições de dois estudos: um sobre modelo de governança e outro sobre funções na gestão de redes de políticas públicas. O primeiro realizou meta-análise de 137 estudos de caso na literatura sobre governança colaborativa visando elaborar um modelo explicativo e analítico. Os autores identificam variáveis críticas que irão influenciar os resultados: História prévia de conflito ou cooperação, incentivos para participação, desequilíbrios de poder, liderança e desenho institucional. Também identificaram fatores cruciais: diálogo face-a-face, construção de confiança e desenvolvimento de compromisso e visão compartilhada. O segundo examinou redes de políticas públicas na tradição analítica e na perspectiva da governança, incorporando conceitos do campo da ciência política, economia e relações interorganizacionais, com o objetivo de apoiar a gestão delas. O estudo identifica a gestão da rede como equivalente a um jogo estratégico envolvendo as funções: ativação da rede, enquadramento das relações, intermediação, facilitação e criação de consenso e mediação e arbitragem. A combinação das duas reflexões proporciona referencia conceitual para melhor compreensão da governança nas regiões de saúde.

    Abstract in English:

    Abstract This article analyzes governance in health regions, through the contributions of two studies: one on a governance model and the other on duties in the management of public policies networks. The former conducted a meta-analysis of 137 case studies in the literature on collaborative governance aimed at preparing an explanatory and analytical model. Authors identified critical variables that will influence the results: a previous history of conflict or cooperation, incentives for participation, power imbalances, leadership and institutional design. They also identified key factors: face-to-face dialogue, trust building and development of commitment and shared vision. The latter study examined networks of public policies in the analytic tradition and the perspective of governance, incorporating concepts from the field of political science, economics and interorganizational relations, in order to support the management of public policies networks. The study identified network management as equivalent to a strategic game involving functions: network activation, framework of relations, intermediation, facilitation and consensus building and mediation and arbitration. The combination of the two reflections provides a conceptual reference for better understanding of governance in health regions.
  • Political Obstacles to Regionalization of the SUS: perceptions of Municipal Health Secretaries with seat in the Bipartite Interagency Commissions Artigo

    Moreira, Marcelo Rasga; Ribeiro, José Mendes; Ouverney, Assis Mafort

    Abstract in Portuguese:

    Resumo O artigo tem como objetivo identificar e analisar os obstáculos políticos à implementação do Contrato Organizativo da Ação Pública (COAP) a partir das percepções dos secretários municipais de saúde das Comissões Intergestores Bipartites (CIB). Para isso, foram entrevistados, de outubro de 2015 a agosto de 2016, 195 secretários (92% do total). A partir da abordagem da ‘análise de políticas’, os principais obstáculos identificados foram, em síntese: um obstáculo tradicional (a falta de recursos), um que vem ganhando força nos últimos anos (a judicialização da política) e outro, talvez inédito: o sistema político-partidário e o Poder Executivo Estadual são os grandes ausentes nas coalizões de apoio às políticas de regionalização do Sistema Único de Saúde (SUS). Conclui-se que tais obstáculos indicam um cenário extremamente negativo para a implementação do COAP e de outras políticas que busquem a regionalização do SUS. Diante disto, cabe aos envolvidos refletir, negociar, construir consenso em torno da melhoria da saúde da população e superar tais obstáculos caso, logicamente, desposem da concepção dos autores de que a regionalização é fundamental para o SUS.

    Abstract in English:

    Abstract This paper aims to identify and analyze the political obstacles to the implementation of Organizational Contract of Public Action (COAP) based on the perceptions of municipal health secretaries of Bipartite Interagency Commissions (CIB). For this purpose, we interviewed 195 secretaries (92% of the total) from October 2015 to August 2016. Based on the approach of policy analysis, the main hurdles identified were, in short, a traditional obstacle (lack of resources), one that has been gaining strength in recent years (judicialization of politics) and another, perhaps unheard of: the party-political system and the State Executive Branch are the great absentees in the coalitions in support of SUS regionalization policies. We can conclude that such obstacles indicate an extremely negative setting for the implementation of the COAP and other SUS regionalization policies. Thus, it is incumbent upon those involved to reflect, negotiate and build consensus on improving the health of the population and overcome such obstacles if, of course, they embrace the authors’ concept that regionalization is fundamental for the SUS.
  • Difficulties in accessing services that are of medium complexity in small municipalities: a case study Artigo

    Silva, Camila Ribeiro; Carvalho, Brigida Gimenez; Cordoni Júnior, Luiz; Nunes, Elisabete de Fátima Pólo de Almeida

    Abstract in Portuguese:

    Resumo O estudo visou analisar a oferta de consultas especializadas pelo SUS de maior dificuldade de acesso em municípios de pequeno porte na 18ª Regional de Saúde do Paraná, utilizando a metodologia de Estudo de Caso. Os dados foram coletados de janeiro a abril de 2015, por meio de entrevistas com gestores, membros das equipes gestoras e a diretoria do Consórcio Intermunicipal de Saúde. As 21 especialidades estudadas foram categorizadas em Cota Suficiente, Cota Insuficiente, Oferta Inexistente e Vazio Assistencial. As áreas de maior dificuldade de acesso na região são: Cirurgia Vascular, Proctologia, Geriatria, Endocrinologia e Neurologia, que foram consideradas oferta inexistente/vazio assistencial. Enquanto que Ortopedia, Neuro-pediatria, Urologia, Reumatologia, Oftalmologia e Otorrinolaringologia foram consideradas insuficientes. Contribuem para a magnitude do problema: carência de especialistas com consequente insuficiência de consultas, dependência do setor privado e redução da participação da União e do Estado na oferta de serviços e no financiamento. A situação da atenção especializada na região é complexa e de difícil solução a curto prazo, reforçando a tese de que a atenção neste nível é atualmente o gargalo do SUS.

    Abstract in English:

    Abstract The study aimed to describe the specialized health services and to identify areas of greater difficulty of access to specialized consultations offered by SUS in small cities in the 18th Regional Health Area of Paraná State, Brazil, using case study methodology. The data were collected between January and April 2015. Managers, management teams and the board of directors of the CIS (Consórcio Intermunicipal de Saúde) were interviewed. The 21 studied specialist areas were rated like Sufficient Quota, Insufficient Quota, Inexistent Supply, and Assistance Gap. The services with more difficulty of access were Vascular Surgery, Proctology, Geriatrics, Endocrinology, and Neurology, considered Inexistent Supply/Assistance Gap, and Orthopedics, Neuro-pediatrics, Urology, Rheumatology, Ophthalmology, and Otorhinolaryngology, were considered Insufficient Share. Contribute to the magnitude of the problem: lack of specialist doctors, private sector dependence and de decrease of the Federal and State Governments in financing the Health Sistem. Therefore, the gap in specialized healthcare is complex and difficult to solve in the short-terms, proving that this services have become a “bottleneck” in the SUS.
  • The health regionalization process from the perspective of the transation cost theory Artigo

    Sancho, Leyla Gomes; Geremia, Daniela Savi; Dain, Sulamis; Geremia, Fabiano; Leão, Cláudio José Silva

    Abstract in Portuguese:

    Resumo O estudo analisa a incidência dos custos de transação no processo de regionalização das políticas de atenção à saúde no sistema federativo brasileiro. As ações de saúde regionalizadas, contratadas e pactuadas entre os entes federados assumiram neste trabalho o caráter de transação. Foi elaborado um ensaio teórico conceitual de natureza reflexiva com o propósito de problematizar e propor novas abordagens para as melhorias no processo de regionalização da saúde. As principais considerações apontam que os instrumentos institucionais de gestão propostos pelas normativas e regulamentações do Sistema Único de Saúde apresentam baixo potencial para reduzir os custos de transação, especialmente devido a dificuldades na conciliação de objetivos comuns entre os entes, ambientes cercados de incertezas, assimetrias e informações incompletas, racionalidade limitada e conflito de interesses. Entretanto, o processo de regionalização pode reduzir a incidência de custos sociais e/ou operacionais, através do melhoramento do acesso à saúde e na construção de modelos de governança mais eficientes.

    Abstract in English:

    Abstract This study analyzes the incidence of transaction costs in the regionalization process of health policies in the Brazilian federal system. In this work, regionalized health actions contracted and agreed between federal agencies have assumed a transactional nature. A conceptual theoretical essay of reflective nature was prepared with the purpose of questioning and proposing new approaches to improve the health regionalization process. The main considerations suggest that institutional management tools proposed by the standards and regulations of the Unified Health System have a low potential to reduce transaction costs, especially due to hardships in reconciling common goals among the entities, environment surrounded by uncertainty, asymmetries and incomplete information, bounded rationality and conflict of interest. However, regionalization can reduce the incidence of social and/or operational costs, through improved access to health and the construction of more efficient governance models.
  • The prominent role of Councils of Municipal Health Secretariats in the regional governance process Artigo

    Shimizu, Helena Eri; Cruz, Mariana Sodário; Bretas Júnior, Nilo; Schierholt, Sergio Ricardo; Ramalho, Walter Massa; Ramos, Maíra Catharina; Mesquita, Monique Santos; Silva, Everton Nunes

    Abstract in Portuguese:

    Resumo O estudo tem como objetivo analisar a percepção dos gestores dos Conselho de Secretários Municipais (COSEMS) e as suas contribuições para o processo de regionalização em saúde. Foram realizadas entrevistas em profundidade com os presidentes dos COSEMS dos Estados de Mato Grosso do Sul, Paraná, Ceará, Tocantins e Minas Gerais. Os dados analisados com o “software Iramuteq”, que gerou um dendograma com o primeiro eixo temático: o protagonismo dos COSEMS no processo de governança regional que contém a classe 1, a liderança do COSEMS no processo de regionalização, e a classe 3, a experiência estratégica do processo de pactuação regional. E o segundo eixo temático, os desafios para provisão da atenção à saúde nas regiões, composto pela classe 2, que aborda como atender as necessidades da comunidade, e pela classe 4, que demonstra o apoio local realizado pelas esquipes dos COSEMS. O terceiro eixo temático, composto pela classe 5, descreve os aspectos operacionais da provisão da atenção à saúde na região. No processo de regionalização, os COSEMS têm importante protagonismo, sobretudo porque possuem atuação orgânica e liderança. Trata-se, pois, de construção cotidiana que garante o avanço da governança colaborativa nas regiões de saúde.

    Abstract in English:

    Abstract This study aims to analyze the perception of managers of the Councils of Municipal Health Secretariats (COSEMS) and their contributions to the health regionalization process. We conducted thorough interviews with presidents of COSEMS of the states of Mato Grosso do Sul, Paraná, Ceará, Tocantins and Minas Gerais. Data were analyzed with Iramuteq software, which generated a dendrogram with three themes: The first thematic axis: the prominent role of COSEMS in the regional governance process, which includes class 1 – COSEMS’ leadership in the process of regionalization, and class 3 – The strategic experience of the regional agreement process. The second thematic axis includes the challenges to the provision of health care in the regions, consisting of class 2, which shows how to meet community needs, and class 4, which shows the local support carried out by COSEMS’ teams. The third thematic axis consists of class 5, which describes the operational aspects of the provision of health care in the region. COSEMS play an important role in the regionalization process, especially because they have an organic performance and leadership. Its organic performance in these areas has ensured its legitimacy and leadership. It is a daily construction that ensures the advancement of collaborative governance in health regions.
  • Primary health care and the coordination of care in health regions: managers’ and users’ perspective Artigo

    Bousquat, Aylene; Giovanella, Ligia; Campos, Estela Márcia Saraiva; Almeida, Patty Fidelis de; Martins, Cleide Lavieri; Mota, Paulo Henrique dos Santos; Mendonça, Maria Helena Magalhães de; Medina, Maria Guadalupe; Viana, Ana Luiza d’Ávila; Fausto, Márcia Cristina Rodrigues; Paula, Daniel Baffini de

    Abstract in Portuguese:

    Resumo O objetivo deste artigo é analisar a coordenação do cuidado pela Atenção Primária à Saúde (APS), tendo como pano de fundo o processo de construção da Rede de Atenção à Saúde (RAS) em região do estado de São Paulo. Foi realizado estudo de caso com abordagens quantitativa e qualitativa, procedendo-se à triangulação dos dados, entre a percepção dos gestores e as experiências dos usuários. As dimensões e as variáveis de análise partiram dos três pilares da coordenação do cuidado – informacional, clínico, administrativo/organizacional. Tendo como evento traçador o Acidente Vascular Encefálico, itinerários terapêuticos foram conduzidos com usuários e questionários aplicados a gestores. A construção da Rede de Atenção à Saúde na região estudada tem como traço central o protagonismo de entidade filantrópica. Os resultados sugerem fragilidades da APS em assumir papel de coordenação do cuidado em todas as dimensões analisadas. Ademais, foi identificado mix público-privado para além dos serviços contratados pelo SUS, com desembolso direto para consultas especializadas, exames e reabilitação. Da mesma forma que não existe RAS sem APS robusta capaz de coordenar o cuidado, a APS não consegue exercer seu papel sem um sólido arranjo regional e uma articulação virtuosa entre os três entes federados.

    Abstract in English:

    Abstract This paper aims to analyze the healthcare coordination by Primary Health Care (PHC), with the backdrop of building a Health Care Network (RAS) in a region in the state of São Paulo, Brazil. We conducted a case study with qualitative and quantitative approaches, proceeding to the triangulation of data between the perception of managers and experience of users. We drew analysis realms and variables from the three pillars of healthcare coordination – informational, clinical and administrative/organizational. Stroke was the tracer event chosen and therapeutic itineraries were conducted with users and questionnaires applied to the managers. The central feature of the construction of the Health Care Network in the studied area is the prominence of a philanthropic organization. The results suggest fragility of PHC in healthcare coordination in all analyzed realms. Furthermore, we identified a public-private mix, in addition to services contracted from the Unified Health System (SUS), with out-of-pocket payments for specialist consultation, tests and rehabilitation. Much in the same way that there is no RAS without a robust PHC capable of coordinating care, PHC is unable to play its role without a solid regional arrangement and a virtuous articulation between the three federative levels.
  • Regionalization in the SUS: implementation process, challenges and perspectives in the critical view of system managers Artigo

    Carvalho, Andre Luis Bonifácio de; Jesus, Washington Luiz Abreu de; Senra, Isabel Maria Vilas Boas

    Abstract in Portuguese:

    Resumo O presente artigo busca analisar o processo de regionalização no Sistema de Saúde brasileiro, identificando marcos e desafios desse processo a partir de diálogo crítico sobre a temática, contextualizado pela experiência vivenciada na gestão do Sistema e à luz do debate teórico estabelecido na última década. Utilizou-se da análise temática de conteúdo dos levantamentos normativo e documental sobre o processo de regionalização no SUS, cotejados por elementos de contextualização histórica e política no período. Como evidências depreende-se que o processo de regionalização vem sendo incremental à descentralização/desconcentração da gestão e das ações e serviços de saúde. Desafios importantes se apresentam, principalmente em relação à garantia do acesso e à estrutura de governança do sistema, o que contribui para a reflexão crítica e a construção de novas perspectivas por parte daqueles que protagonizam sua implementação.

    Abstract in English:

    Abstract This article examines the regionalization process in the Brazilian Health System, identifying frameworks and challenges of this process from critical dialogue on the subject, contextualized by the experience of the management system and in the light of an established theoretical debate in the last decade. We used the thematic content analysis of legal and documentary surveys of the regionalization process in SUS, collated by elements of the historical and political context in the period. As evidence, it appears that the regionalization process has been incremental decentralization/deconcentration of management and health actions and services. There are important challenges, particularly in relation to ensuring access and system governance structure, which contributes to critical thinking and construction of new perspectives by those who lead their implementation.
  • Challenges for ensuring availability and accessibility to health care services under Brazil’s Unified Health System (SUS) Artigo

    Oliveira, Ana Paula Cavalcante de; Gabriel, Mariana; Poz, Mario Roberto Dal; Dussault, Gilles

    Abstract in Portuguese:

    Resumo A escassez e os desequilíbrios na distribuição da força de trabalho em saúde são problemas sociais e políticos que, juntamente com a desigualdade socioeconômica, reduzem o acesso da população aos serviços de saúde. Este estudo tem o objetivo de compreender os desafios dos formuladores de políticas e gestores do SUS para assegurar a disponibilidade e a acessibilidade geográfica aos serviços prestados pelos médicos. A análise foi orientada por um quadro de análise do mercado de trabalho e das intervenções políticas na saúde. Foram identificados dois problemas centrais: escassez de médicos e má distribuição de profissionais entre os níveis de cuidados de saúde e entre as zonas geográficas. Nesta revisão, o foco é sobre oito intervenções nos últimos 30 anos, cujo objetivo principal era corrigir a má distribuição dos médicos no SUS, nomeadamente: o Projeto Rondon, o Programa de Interiorização do Trabalho em Saúde (PITS), o Programa de Apoio à Formação de Médicos Especialistas em Áreas Estratégicas (Pró-Residência), o Programa de Valorização dos Profissionais da Atenção Básica (PROVAB), o Programa Mais Médicos, entre outras. A discussão focaliza nos fatores que influenciam o resultado dessas intervenções.

    Abstract in English:

    Abstract Shortages and imbalances in the distribution of the health workforce, are social and political problems that, along with the socio-economic inequality, reduce the access of the population to the health services. This study aims to understand the challenges of SUS policy-makers and managers to ensure the availability and geographical accessibility to health service providers. The analysis was guided by a framework of the health labour market and health policy interventions. Two main problems have been identified: shortage of doctors and maldistribution of professionals between levels of health care and between geographical areas. This review focused on eight interventions in the last 30 years, whose mainly aim was to correct the maldistribution of physicians in the SUS such as Rondon Project, Interiorization of Health Work Program, Medical Specialists Training Program, PHC Program and More Doctors Program. The discussion focuses on the factors that influence the outcome of these interventions.
  • Comments on “The organization of pharmaceutical services by ‘health region’ in Brazil’s Unified Health System” Artigo

    Araújo, Suetônio Queiroz; Costa, Karen Sarmento; Luiza, Vera Lucia; Lavras, Carmen; Santana, Eucilene Alves; Tavares, Noemia Urruth Leão

    Abstract in Portuguese:

    Resumo O presente estudo teve o objetivo de caracterizar os serviços farmacêuticos prestados no Sistema Único de Saúde do Brasil sob a ótica das redes de atenção à saúde em regiões de saúde contempladas no Projeto QualiSUS-Rede. O estudo teve delineamento transversal, com coleta de dados de dezembro de 2013 a julho de 2015 em todos os estabelecimentos públicos de saúde que realizavam entrega/armazenamento de medicamentos (n = 4.938) de 465 municípios e Distrito Federal em 43 regiões de saúde. Os resultados mostram a existência de pelo menos um serviço gerencial de apoio à rede de saúde além do armazenamento de medicamentos em todas as regiões (> 90%). E de forma irregular entre as Regiões, há a oferta de pelo menos um serviço assistencial nos pontos de atenção pelos profissionais farmacêuticos, ocorrendo em maior proporção na Região Sudeste (74,3%) e menor na Nordeste (43,3%). Os resultados reforçam a necessidade da efetiva estruturação da assistência farmacêutica nas RAS superando uma visão restritiva das suas atividades, que valoriza quase que exclusivamente seu componente logístico de apoio a rede em detrimento da clínica. É igualmente importante ampliar e aprimorar o acesso da população aos medicamentos assim como e qualificar o cuidado em saúde ofertado aos usuários do sistema.

    Abstract in English:

    Abstract This study aimed to describe and characterize the pharmaceutical services provided in Brazil’s Unified Health System (SUS) from the point of view of the healthcare networks that are organized by region in the QualiSUS-Rede Project. This was a cross-sectional study, with data collected from December 2013 to July 2015, in public health establishments that carried out delivery or warehousing of medications (n = 4,938), in 465 municipalites, and the Federal District, in 43‘Health Regions’. The results show the existence of at least one management service supporting the health network, and warehousing of medications in all the regions (> 90%). It also showed the availability of at least one healthcare service, in healthcare locations, by pharmaceutical professionals is irregular between the Regions, being highest in the Southeastern Region (74.3%), and lowest in the Northeastern Region (43.3%). The results underpine the need for effective structuring of pharmaceutical assistance in the SUS networks, overcoming the current restrictive vision of its activities, which gives value almost exclusively to the logistical component of support to the network, to the detriment of the clinical component. It is also important to expand, and improve the quality of, the population’s access to medical drugs, and improve the quality of the healthcare offered to users of the system.
  • Coap and SUS Regionalization: the various implementation patterns in the Brazilian states Artigo

    Ouverney, Assis Mafort; Ribeiro, José Mendes; Moreira, Marcelo Rasga

    Abstract in Portuguese:

    Resumo Este artigo analisa o processo de implementação do Contrato Organizativo de Ação Pública e seus impactos sobre as agendas estaduais de regionalização no SUS, comparando as diferentes reações institucionais das unidades federadas diante da estratégia proposta pelo Decreto 7.508/11. A comparação da dinâmica de evolução das agendas estaduais tomou como referência uma linha de base normativa estruturada em 8 (oito) momentos político-institucionais considerados estratégicos na implementação do COAP de acordo com a lógica definida no Decreto 7.508/11. Os dados foram coletados por meio de um questionário contendo 35 questões, sendo 1 aberta, 25 fechadas e 9 mistas, e de extensa pesquisa documental nos anos de 2013 e 2014em todas as unidades da federação, com exceção do Distrito Federal. Os resultados mostraram que as agendas estaduais se distribuíram em torno de três padrões diferenciados de evolução: 6 estados mantiveram maior distanciamento em relação à agenda nacional estabelecida pelo Decreto 7.508/11, se engajando de forma muito fragmentada;12 estados se engajaram na agenda do COAP de forma seletiva focando nos momentos ou etapas específicas, fortalecendo processo que já vinham desenvolvendo; e 10 estados mantiveram maior regularidade de atuação ao longo dos 8 momentos do ciclo de implementação do COAP.

    Abstract in English:

    Abstract This paper analyzes the implementation process of the Public Action Organizational Contract (Coap) and its impacts on state agendas of SUS regionalization, comparing the different institutional reactions of the states to the strategy proposed by Decree 7.508/11. The comparison of developing dynamics of state agendas took as reference a normative baseline structured in eight strategic political-institutional moments in the implementation of the Coap in accordance with the logic defined in Decree 7.508/11. We collected data through a questionnaire containing 35 questions (1 open, 25 closed and 9 mixed) and extensive documentary research in 2013 and 2014 in all states, except for the Federal District. Results showed that state agendas were distributed around three differentiated developing patterns: six states maintained greater distance from the national agenda established by Decree 7.508/11, engaging in a very fragmented way; 12 states engaged in the Coap agenda, selectively focusing on specific moments or stages, strengthening the process they have been developing; and 10 states maintained greater performance regularity during the eight moments of the Coap implementation cycle.
  • Health care networks implementation and regional governance challenges in the Legal Amazon Region: an analysis of the QualiSUS-Rede Project Artigo

    Casanova, Angela Oliveira; Cruz, Marly Marques; Giovanella, Ligia; Alves, Glaydes dos Reis; Cardoso, Gisela Cordeiro Pereira

    Abstract in Portuguese:

    Resumo O artigo objetiva analisar potencialidades, limites e desafios da governança regional no processo de implementação de redes de atenção à saúde, em três regiões da Amazônia: Alto Solimões (AM), Metropolitana de Belém (PA) e Topama, região interestadual englobando os estados de Tocantins, Pará e Maranhão. Tem por base pesquisa avaliativa da implementação do Projeto de Formação e Melhoria da Qualidade da Rede de Atenção à Saúde (QualiSUS-Rede). Trata-se de investigação qualitativa, por meio de estudo de casos múltiplos, tendo como fontes a análise de documentos oficiais e entrevistas semiestruturadas com atores-chave, realizadas entre julho e dezembro de 2014. A análise da governança abarcou três componentes: os atores envolvidos, sobretudo os grupos condutores locais e sua capacidade de coordenação e articulação regional; as estratégias para o fortalecimento da governança regional, ancoradas na modelização da intervenção; e a implementação das redes de atenção. Os resultados apontam que as comissões gestoras regionais conformaram a principal estratégia da governança e que o Projeto QualiSUS-Rede reforçou a governança e a integração regional de modo diferenciado entre os casos, a depender da capacidade de direção e consenso entre os atores sobre as prioridades regionais e políticas.

    Abstract in English:

    Abstract This paper aims to analyze the potential, limits and challenges of regional governance in the implementation process of health care networks in three Brazilian regions: Alto Solimões (Amazonas), Belém (Pará) and an interstate region comprising Tocantins, Pará and Maranhão states (Topama). The study is based on the evaluation study on the implementation of the Quality Health Care Network Development and Improvement Project (QualiSUS-Rede). This is a qualitative multiple case study with the analysis of official documents and use of semi-structured interviews with key stakeholders conducted from July to December 2014. Governance review encompassed three components: stakeholders involved, especially local steering groups and their regional coordination capacity; strategies used for strengthening regional governance, anchored on the intervention’s modeling; and implementation of local health care networks. Results point that the regional managing commissions were the main governance strategy and that the QualiSUS-Rede Project strengthened regional governance and integration differently in every case, depending on stakeholders’ administration and consensus capacity on regional and political priorities.
  • Health regionalization in Amazonas: progress and challenges Artigo

    Garnelo, Luiza; Sousa, Amandia Braga Lima; Silva, Clayton de Oliveira da

    Abstract in Portuguese:

    Resumo O artigo analisa o processo de regionalização em saúde no estado do Amazonas por meio de estudo de caso da regional em Saúde Entorno de Manaus. Pesquisa qualitativa, descritivo-analítica, cujos dados foram coletados através de entrevistas, revisão de documentos e de páginas de internet, tomando como conceito guia a regionalização em saúde. Os achados do estudo mostram uma cena social onde predominam a assimetria, a verticalidade, a competitividade e a fragilidade das relações multilaterais entre municípios, associados a um perfil cartorial das instituições que atuam na região de saúde sob estudo. Os agentes políticos envolvidos no processo têm limitado reconhecimento das condições sociopolíticas e institucionais em que atuam. Tendem a atribuir os problemas de gestão e operacionalização das redes de assistência à configuração dos espaços naturais-geográficos amazônicos, mas seu financiamento, governança e capacidade técnica são insuficientes para superá-los.

    Abstract in English:

    Abstract This paper analyses the health services regionalization process in the State of Amazonas through a case study covering the health sub-region Manaus Surroundings. This is a qualitative, descriptive and analytical research, which data were collected using interviews, documents and Internet reviews, oriented by the guiding concept of health regionalization. Study findings revealed a social setting dominated by asymmetry, verticality, competitiveness and fragile multilateral relations among municipalities, associated to a bureaucratic profile of local institutions operating in the region under study. The political agents have limited acknowledgement of the sociopolitical and institutional conditions in which they operate. They usually impute healthcare networks’ management and operational issues to the natural and geographical characteristics of the Amazon region, but their financing, governance and technical capacity are insufficient to overcome them.
  • State health managers’ perceptions of the Public Health Action Organizational Contract in the State of Ceará, Brazil Artigo

    Goya, Neusa; Andrade, Luiz Odorico Monteiro de; Pontes, Ricardo José Soares; Tajra, Fábio Solon; Barreto, Ivana Cristina de Holanda Cunha

    Abstract in Portuguese:

    Resumo O Contrato Organizativo da Ação Pública da Saúde (COAP), instrumento jurídico instituído pelo Decreto 7.508/2011, objetivou selar acordos sanitários entre os entes federados para uma gestão cooperada da Região de Saúde. Realizou-se uma pesquisa qualitativa com referencial hermenêutico para compreender as percepções de gestores estaduais da saúde do Ceará, Brasil, sobre a produção e efeitos do COAP na experiência do estado. Para isso, foram utilizadas entrevistas abertas e análise documental. Observou-se o fortalecimento da regionalização no âmbito do governo, além de ganhos institucionais com a implantação de Ouvidorias e Sistema Nacional de Gestão da Assistência Farmacêutica; informações da força de trabalho e transparência do recurso orçamentário-financeiro por ente federado. (Re)visitaram-se problemas como: baixa institucionalidade do funcionamento em rede e da capacidade do Estado de regulação e o subfinanciamento. A governança regional se fez restrita ao âmbito do governo, coordenada pelo ente estadual e em predomínio do tipo burocrático hierárquico. O COAP inaugurou uma Regionalização Contratual Interfederativa, mas revelando baixa institucionalidade no SUS e impotência para consecução de seus princípios, dado o não enfrentamento de problemas estruturais em cooperação trina.

    Abstract in English:

    Abstract The Public Health Action Organizational Contract (COAP) / Decree 7.508/2011 aimed to seal health agreements made between federated entities to promote the cooperative governance and management of Health Regions. A qualitative study was carried out adopting a hermeneutic approach to understand state health managers’ perceptions of the elaboration and effects of the COAP in the State of Ceará. Open-ended interviewees and documental analysis were conducted. It was observed that the COAP led to the strengthening of regionalization in the government sphere; institutional gains through the implementation of ombudsmen and the National System of Pharmaceutical Care Management; increased information about the state health system’s workforce; and health budget transparency. The following problems were (re)visited: institutional weakness in the operation of the network; limited state capacity for regulation of care; and underfunding. Regional governance was restricted to the government sphere, coordinated by the state, and was characterized by a predominantly bureaucratic and hierarchical governance structure. The COAP inaugurated a contractual interfederative model of regionalization, but revealed the institutional weaknesses of the SUS and its lacks of capacity to fulfill its principles as the structural problems of the three-tiered model go unaddressed.
  • Healthcare financing, decentralization and regional health planning: federal transfers and the healthcare networks in Minas Gerais, Brazil Artigo

    Moreira, Laura Monteiro de Castro; Ferré, Felipe; Andrade, Eli Iola Gurgel

    Abstract in Portuguese:

    Resumo A Portaria 4279/10 e o Decreto 7508/11 normatizaram o funcionamento político-institucional do sistema, com impactos no financiamento da Média e Alta Complexidade Hospitalar e Ambulatorial (MAC). Para verificar as consequências das diretrizes na consolidação das redes de atenção em Minas Gerais, realizou-se estudo analítico-descritivo do custeio federal do Bloco MAC nos anos de 2006 a 2014. Observa-se descentralização de responsabilidades, aporte de recursos e novos critérios de financiamento, com expansão do modelo de rede. Os repasses de recursos pré-definidos pelo governo federal sugerem redução a autonomia e limitação de soluções loco-regionais.

    Abstract in English:

    Abstract The Decrees 4279/10 and 7508/11 established norms to guide health politics, with impacts on funding of the Middle and High Complexity Hospital and Outpatient. To verify the effects on the consolidation of care networks in Minas Gerais, we performed an analytical-descriptive study of the National Health Fund from 2006 to 2014. We observed decentralization of responsibilities, accompanied of resources and innovative financing mechanisms, resulting expansion of the network care model. The federal government definitions suggest reduction of the autonomy and limitation of regional solutions.
  • Ambulatory municipal regulation of the Unified Health System services in Rio de Janeiro: advances, limitations and challenges Artigo

    Pinto, Luiz Felipe; Soranz, Daniel; Scardua, Mariana Tomasi; Silva, Iandara de Moura

    Abstract in Portuguese:

    Resumo O federalismo é o pilar da República, composta pela união dos Estados, dos Municípios e do Distrito Federal, tendo como princípio básico a descentralização político-administrativa, nas relações políticas, econômicas e sociais. Na saúde, o provedor de atenção primária deve ser capaz de integrar todo cuidado que o paciente recebe através da coordenação entre os serviços. Objetiva-se avaliar os resultados dos encaminhamentos de consultas e exames ambulatoriais da APS do município do Rio de Janeiro, demonstrando os avanços, limites e desafios para a gestão no nível local. Estudo quantitativo que utilizou as bases de dados administrativas do Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES) e o Sistema Nacional de Regulação (SISREG), além de uma “linkage” entre ambas as bases. Entre 2011 e 2015, o nº de procedimentos agendados teve um aumento de 86%, como reflexo da descentralização da regulação ambulatorial para os médicos de família. Pode-se inferir que não há falta de especialistas para atendimento ambulatorial no SUS carioca em quase todas as áreas. Existem gargalos artificiais pela ausência de regulação da maior parte da carga horária contratada na especialidade, ou seja, a oferta de vagas é menor do que a capacidade instalada das unidades municipal, estaduais, federais e conveniadas ao SUS.

    Abstract in English:

    Abstract Federalism is basis of the Republic of Brazil which is made up of the union of states, municipalities and the Federal District, with the basic principle of political and administrative decentralization in all political, economic and social relations. In the health sector, the primary health care provider should be able to integrate all care that the patient receives through the coordination of health services. This article aims to evaluate the results of referrals for consultations and outpatient examinations in primary health care in the municipality of Rio de Janeiro, highlighting the advances, limitations and challenges for management at the local level. A quantitative study was designed using administrative databases from the Registry of National Health Establishments (CNES), the National Regulatory System (SISREG), and a linkage between them. Between 2011 and 2015, the number of scheduled procedures increased by 86%, reflecting the decentralization of outpatient regulation for family doctors. It can be inferred that there is no shortage of specialists for outpatient care in the city in almost all areas. There are actually artificial bottlenecks that arise as a result of the lack of regulation of most of the workload contracted in specialist areas, that is, the number of vacancies is smaller than the capacity of health services available in health units at the municipal, state, federal levels and those contracted by the Unified Health System (SUS).
  • Analysis of the Unified Health System funding and expenditure in the municipalities of the “Rota dos Bandeirantes” health region, State of São Paulo, Brazil Artigo

    Santos Neto, João Alves dos; Mendes, Áquilas Nogueira; Pereira, Antônio Carlos; Paranhos, Luiz Renato

    Abstract in Portuguese:

    Resumo Diante do cenário nacional da falta de recursos no Sistema Único de Saúde (SUS), há diferenças importantes nos modelos de financiamento dos municípios. Desta forma, este estudo tem por objetivo analisar o financiamento e o gasto do SUS dos sete municípios da região de saúde Rota dos Bandeirantes do estado de São Paulo no período de 2009 a 2012. Para a análise foram coletados indicadores de despesa liquidada, disponibilizados pelo Sistema de Informações sobre Orçamentos Públicos em Saúde, apresentando dados descritivos com cálculos de frequências absoluta e relativa. Identificou-se que a receita disponível per capita de Barueri é quase dez vezes maior que a de Carapicuíba, e Barueri gasta em saúde, por habitante, mais que o dobro da média regional, e quase cinco vezes mais que Carapicuíba. A União, responde por 95,4% de todos os repasses realizados para os municípios. Grande parte da receita disponível dos municípios da região é composta por impostos próprios e repasses estaduais. Todos os municípios apresentaram uma evolução positiva significativa tanto da receita disponível quanto dos gastos em saúde. A média regional das receitas próprias aplicadas em saúde é de 27,3%, sendo que em Carapicuíba chegou a 37,5%, muito acima do mínimo exigido pela Constituição Federal que é de 15%.

    Abstract in English:

    Abstract The national scenario of lack of resources in the Brazilian Unified Health System (SUS) has led to major differences in the municipalities funding models. Thus, this study aims to analyze SUS funding and expenditure in seven cities of the Rota dos Bandeirantes health region, State of São Paulo, SP, Brazil, from 2009 to 2012. Settled expenditure indicators were collected from the Public Health Budgets Information System (SIOPS) for analysis, showing descriptive data with absolute and relative frequency calculations. We identified that the per capita income available for the city of Barueri is almost tenfold that of the city of Carapicuíba, and that Barueri’s health expenditure per capita is more than double that of the regional average and almost fivefold that of Carapicuíba. The Federal Government is responsible for 95.4% of all funding to municipalities. Most of the available income of the municipalities in the region include their own taxes and state transfers. All the municipalities showed a significant positive trend, both for available income and health expenditure. The regional average of own revenue spent on health is 27.3%. Carapicuíba achieved a level of 37.5%, which is much higher than the minimum of 15% required by the Federal Constitution.
  • Healthcare regions and their care networks: an organizational-systemic model for SUS Artigo

    Santos, Lenir

    Abstract in Portuguese:

    Resumo O presente trabalho tem por finalidade desenvolver estudos a respeito do Sistema Único de Saúde (SUS) em seu formato sistêmico que resulta da integração das ações e serviços públicos de saúde, em rede regionalizada e hierarquizada. É dessa integração que nasce o SUS e assim ele deve ser organizado. Pretende-se demonstrar que essa forma organizativa é essencial pelo fato de o país ser uma Federação e a competência para cuidar da saúde ser dos três entes federativos, de forma igual vista a saúde lato senso. Sendo as ações e os serviços de saúde um conjunto complexo de atos sanitários que se interligam em razão de a saúde da pessoa ser um conceito global que não permite fracionamento, os serviços devem seguir essa lógica e assim serem organizados. Por isso, os serviços de saúde devem se organizar sistemicamente para atender a todos de modo igual, independentemente de onde reside o cidadão. Essa organização sistêmica exige permanente interação entre os entes federativos para discutir a operacionalização das referências de serviços, seu financiamento e demais aspectos sanitários e administrativos. São esses aspectos essenciais que tornam o SUS complexo e exige que seja organizado de modo regionalizado, em rede de serviços de atenção à saúde.

    Abstract in English:

    Abstract This paper describes a comprehensive effort to develop studies regarding Brazil’s Unified Healthcare System (SUS), as a result of the combination of public services in a network that follows a region-based rationale (tripartite organization). The SUS emerges from such an integration and should be organized as such. The intention is to demonstrate that this type of organization is essential, given that Brazil is organized as a Federation, and all three governmental levels are, in a broad sense, equally responsible for healthcare. Healthcare services and actions are a complex set of activities that are interconnected on behalf of citizen health, which is a global concept that cannot be split up. Services must follow this rationale and be organized as such. Thus, healthcare services must be systematically organized to serve everyone equally, regardless of where a citizen lives. This systemic organization requires permanent interaction between federative units to discuss and operationalize reference services, funding and other technical and administrative aspects. These are the essential elements that make the SUS so complex and demand it be organized regionally, as a network of healthcare services.
ABRASCO - Associação Brasileira de Saúde Coletiva Rio de Janeiro - RJ - Brazil
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