• Evaluation of the prenatal care program in Curitiba, Paraná, Brazil: a cohort study of primigravidae Artigos

    Carvalho, Denise Siqueira de; Novaes, Hillegonda Maria Dutilh

    Abstract in Portuguese:

    A assistência pré-natal tem sido alvo de avaliações acerca dos seus componentes essenciais e impactos em contextos diversos. Em 1999, um novo programa de atenção pré-natal para as mulheres usuárias do SUS passou a vigorar no Município de Curitiba, Paraná, Brasil, com modificações no fluxo de atendimento, número e distribuição de consultas, e procedimentos necessários a cada consulta, criando a oportunidade de realizar uma pesquisa com o objetivo de avaliar a sua implantação efetiva, tomando por referência as diretrizes técnicas estabelecidas pelo programa. O estudo abrangeu uma coorte de 660 primigestas, inscritas antes da vigésima semana de gravidez, entre março e agosto de 2000, com informações obtidas por meio de duas entrevistas domiciliares, consulta no cartão da gestante ou prontuário ambulatorial, e no prontuário hospitalar. A disponibilidade, acessibilidade e seguimento do protocolo pelos profissionais demonstram-se satisfatórias, mas mantém-se um início tardio e distribuição inadequada das consultas. Na classificação de adequação geral adotada, apenas 38,6% das mulheres preencheram todos os requisitos. Os resultados contribuem para a compreensão das complexas determinações presentes no desempenho adequado de um programa de pré-natal.

    Abstract in English:

    A prenatal care program was evaluated to measure its effectiveness and impact. In 1999 a new prenatal care program was introduced in Curitiba, Paraná State, Brazil, in health services under the Unified National Health System, introducing organizational changes in order to enhance accessibility, increase the number and distribution of prenatal visits, and ensure minimum necessary procedures. To evaluate how these changes were assimilated in routine practice, a cohort study was proposed in a sample of 660 primigravidae randomly selected among women enrolled in the program before the 20th week of gestation, from March to August, 2000. Two home visits and consultation of maternity cards or patient records during prenatal and hospital care were performed. The results indicate good accessibility and professional adherence to the protocol, but problems still remain with initiating care before the end of the first trimester and adequate distribution of consultations. According to the study criteria, adequate care was found for only 38.6% of the women, pointing to the complexity of factors that influence adequate prenatal care.
  • Factors associated with cesarean sections among low-income women in Pelotas, Rio Grande do Sul, Brazil Artigos

    Silveira, Denise S.; Santos, Iná S. dos

    Abstract in Portuguese:

    O objetivo do estudo foi investigar a associação entre as características das mulheres e do cuidado pré-natal na rede de Atenção Primária à Saúde de Pelotas com o tipo de parto. Realizou-se um estudo transversal, incluindo a estrutura dos serviços e o processo de atendimento. Foram estudados todos os centros de saúde da cidade e entrevistadas 712 mães. A taxa de cesarianas foi de 30,0%. Na análise ajustada, o risco de cesariana associou-se com características maternas (menor altura, menor número de gestações, gestação planejada, internações hospitalares e hipertensão arterial na gravidez). Entre as características dos serviços encontrou-se influência protetora do maior tempo de formado do médico pré-natalista e o cumprimento às normas do Programa de Pré-natal. As maiores taxas foram verificadas entre os hospitais universitários. Além da educação da mulher no pré-natal, o reconhecimento precoce e o manejo adequado da hipertensão arterial e das causas de hospitalização sugerem a possibilidade de abordagem pelo setor primário a fim de reduzir a taxa de cesarianas.

    Abstract in English:

    The aim of this study was to investigate the association between patients' and prenatal care characteristics and cesarean section prevalence. A cross-sectional study including structural and process-of-care variables was conducted at primary health care facilities in Pelotas, Brazil. All health centers were selected and 712 mothers were interviewed. The observed cesarean rate was 30.0%. Adjusted analyses showed that cesareans were associated with maternal characteristics (short stature, few pregnancies, planned pregnancy, hospitalization, and high blood pressure). Among health services variables, the study detected a direct protective effect of time since graduation by the physician providing the prenatal care and compliance with Prenatal Care Program guidelines. Higher cesarean section rates were observed at university hospitals. To reduce the cesarean section rate, maternal education during pregnancy, early diagnosis, and proper management of hypertension and causes of hospitalization are possible strategies for approaching the problem in the primary health care sector.
  • Potential uses of AP-DRG to describe the health care profile in hospital units Artigos

    Noronha, Marina Ferreira de; Portela, Margareth Crisóstomo; Lebrão, Maria Lúcia

    Abstract in Portuguese:

    Os All Patient Diagnosis Related Groups (AP-DRG) constituem-se em um sistema de classificação de pacientes internados em hospitais gerais, que reúne pacientes em grupos, considerando diversas características com impacto no consumo de recursos hospitalares e critérios clínicos. O AP-DRG tem suas diversas versões utilizadas para a gerência e como unidade de pagamento a hospitais. O objetivo deste artigo foi descrever a classificação, explorando suas potencialidades para gerar informações para a gestão de hospitais. Foi utilizada a base de dados da região de Ribeirão Preto, São Paulo Brasil, de 1997, que inclui unidades hospitalares públicas, privadas e filantrópicas. Foram realizadas comparações entre Ribeirão Preto e Estados Unidos quanto ao tempo médio de permanência hospitalar de AP-DRGs selecionados. Utilizando-se os pesos relacionados ao custo relativo dos DRGs, construídos para o Estado de Nova York, Estados Unidos, foi possível verificar o perfil da atenção prestada por trinta hospitais da região de Ribeirão Preto e também o perfil dos pacientes pagos pelo SUS procedentes de outras localidades. Avalia-se que a classificação fornece informações acerca do perfil de complexidade da atenção hospitalar, tanto no que diz respeito à regionalização e sua organização em níveis de complexidade, como para subsidiar as decisões de composição dessa rede de assistência, auxiliar no seu monitoramento e contribuir para o aprimoramento do pagamento aos hospitais.

    Abstract in English:

    The All Patient Diagnosis Related Groups (AP-DRG) provide a classification system for general hospital inpatients, aggregating hospitalizations based on resource use and clinical criteria. The different versions of the AP-DRG have been applied to inpatient care management and reimbursement. This paper aimed to describe the classification and explore the potential for generating information on inpatient care management based on data from the Ribeirão Preto region (São Paulo State, Brazil) in 1997, including public, private, and charity hospitals. We compared average length of stay related to DRGs in the Ribeirão Preto region and the United States. Using the relative cost weights of the AP-DRGs constructed for New York State, we verified the profile of inpatient care provided by 30 hospitals in the Ribeirão Preto region, and reimbursement for hospital care provided to patients referred from other municipalities and covered by the Unified National Health System (SUS). Our findings indicate the applicability of the classification to inform the decision-making process on inpatient care regionalization and organization in levels of complexity, as well as for improvement of inpatient care monitoring and reimbursement.
  • Compliance with technical standards for radiological protection at radiation therapy services in São Paulo State, Brazil Artigos

    Eduardo, Maria Bernadete de Paula; Novaes, Hillegonda Maria Dutilh

    Abstract in Portuguese:

    Os serviços de radioterapia respondem por procedimentos terapêuticos essenciais para o câncer, uma das principais causas de morbidade e mortalidade populacional. Apesar de sua importância no sistema de saúde e do seu potencial de risco pelo uso da radiação ionizante, poucos estudos têm sido dedicados a eles. Neste estudo foram avaliadas as conformidades às normas técnicas de proteção radiológica dos serviços de radioterapia do Estado de São Paulo, Brasil. Foram estudados 49 serviços de radioterapia em 2000, por meio de entrevistas com seus responsáveis. Foram desenvolvidas tipologias de desempenho baseadas em variáveis de estrutura e processo, e realizada análise comparativa dos resultados encontrados nos serviços. Foram observadas diferenças importantes nos serviços quanto à posição no sistema de saúde, nível de complexidade e distribuição geográfica, com desempenho médio melhor para as condições estruturais e desempenho muito inadequado na proteção ao paciente, apontando para a necessidade de uma vigilância sanitária mais efetiva.

    Abstract in English:

    Radiation therapy services provide essential therapeutic procedures for cancer, one of the main causes of population morbidity and mortality. Despite their importance in the health system and their potential risks due to the use of ionizing radiation, there are few studies on such services. We evaluated compliance with technical standards for radiological protection in radiation therapy services in São Paulo State, Brazil. Forty-nine services were studied in 2000 through interviews with technical staff. Typologies of performance profiles focusing on structure and process variables were constructed and services compared. Important differences were observed in the services' positions in the health care system, level of complexity, and geographic distribution, with better average performance in structural conditions but very inadequate performance in patient protection, indicating the need for more effective health surveillance.
  • Hospital mortality and length of stay: comparison between public and private hospitals in Ribeirão Preto, São Paulo State, Brazil Artigos

    Martins, Mônica; Blais, Régis; Leite, Iúri da Costa

    Abstract in Portuguese:

    A avaliação de desempenho dos serviços de saúde é essencial. A comparação de indicadores de desempenho requer o uso de estratégias de ajuste de risco. O objetivo deste artigo é avaliar variações no desempenho clínico, mensurado pela mortalidade e pelo tempo de permanência, entre hospitais públicos e privados, levando em conta diferenças nas características dos pacientes tratados. Este estudo é limitado à região de Ribeirão Preto, São Paulo, Brasil. Entre os anos de 1996 e 1998, 32.906 pacientes admitidos com diagnósticos cardiovasculares e respiratórios foram estudados. As variáveis usadas para o ajuste de risco dos indicadores de desempenho foram: sexo, idade, diagnóstico principal e medidas de gravidade baseada em comorbidade. Os resultados mostraram que o desempenho clínico dos hospitais públicos, mensurado pela mortalidade hospitalar ajustada (razão de chance = 0,41), é superior ao dos privados. Os hospitais públicos e privados não foram estatisticamente diferentes com relação ao tempo de permanência dos pacientes. Ainda que problemas conceituais e metodológicos devam ser resolvidos, taxa de mortalidade e outros indicadores de desempenho ajustados devem ser considerados como instrumentos úteis para identificar problemas de desempenho dos serviços de saúde.

    Abstract in English:

    Performance assessment in health services is essential. The comparison of performance indicators requires the use of risk adjustment strategies. The objective of this paper was to assess variations in clinical performance, measured by hospital mortality and length of stay, between private and public hospitals, while taking into account the hospital case mix. This study is located in the Ribeirão Preto region in São Paulo State, Brazil. From 1996 to 1998, 32,906 patients admitted with cardiovascular and respiratory diagnoses were studied. Variables used for risk adjustment of performance indicators were: sex, age, principal diagnosis, and severity measures based on co-morbidity. Clinical performance in public hospitals as measured by adjusted hospital mortality (OR = 0.41) was better than in private hospitals. Public and private hospitals were not statistically different concerning patients' length of stay. Although some conceptual and methodological problems persist, hospital mortality and other adjusted performance indicators should be considered as useful tools to identify health services' performance problems.
  • Testing a methodology to evaluate organization, access, and technical quality of care for childhood diarrhea Artigos

    Lopes, Rosana Machado; Vieira-da-Silva, Lígia Maria; Hartz, Zulmira M. de Araújo

    Abstract in Portuguese:

    Com o objetivo de avaliar a qualidade técnico-científica do cuidado, a acessibilidade aos serviços de saúde e o grau de implantação das ações de controle da diarréia, em um município selecionado do Estado da Bahia, Brasil, realizou-se um estudo de casos múltiplos, com dois níveis de análise: as práticas e a coordenação destas. Cada óbito (três) e hospitalização (oito) por diarréia foram considerados como casos. A totalidade dos óbitos foi investigada e as hospitalizações foram selecionadas de forma intencional. Dimensões e critérios para a avaliação da qualidade técnica e para estimativa do grau de implantação das ações de controle foram derivadas do modelo teórico. As trajetórias assistenciais foram reconstituídas a partir de entrevistas e informações de prontuários médicos. Verificaram-se barreiras organizacionais relacionadas ao elevado tempo de espera para atendimento nas unidades de atenção primária; barreiras geográficas relacionadas à distância entre o serviço e o local de moradia dos usuários e barreiras financeiras decorrentes da escassez de recursos financeiros para o transporte. A qualidade do cuidado foi considerada inadequada e as ações de controle da diarréia foram classificadas como insuficientes em praticamente todas as dimensões analisadas.

    Abstract in English:

    In order to evaluate the issues of access and technical quality in actions to control diarrhea in a selected municipality in the State of Bahia, Brazil, a study of multiple cases was conducted with two levels of analysis: practices themselves and the coordination between them. Cases were defined as hospitalization (8) or death (3) due to diarrhea. All deaths were investigated, and hospitalizations were submitted to intentional selection. Aspects and approaches vis-à-vis technical quality evaluation and estimation of the degree of implementation in diarrhea control measures were derived from the theoretical model. Health care trajectories for diarrhea were reconstituted from interviews and patient chart data. The results identified: organizational barriers related to long waiting time at primary care units; geographic barriers, or the distance from users' place of residence to health services; and financial barriers due to shortage of financial resources for transportation. Quality of care was considered inadequate, and diarrhea control measures were classified as insufficient in practically all of the dimensions analyzed.
  • Access to hospitalization in Brazilian municipalities in 2000: territorial distribution in the Unified National Health System Artigos

    Oliveira, Evangelina X. G. de; Travassos, Cláudia; Carvalho, Marilia Sá

    Abstract in Portuguese:

    Este trabalho investiga os efeitos de fatores ambientais - as condições de oferta, a configuração espacial, os aspectos sócio-econômicos da população, e o contexto político-institucional - no padrão de internação das populações dos municípios brasileiros. Os dados do Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH) sobre as internações de pessoas com mais de 14 anos de idade, apenas para os procedimentos de maior freqüência de internação, no ano de 2000, em todo o Brasil, foram agregados segundo o município de residência dos pacientes. Foram ajustados modelos aditivos generalizados mistos aninhados, utilizando inferência Bayesiana. Os resultados indicam que a probabilidade de internação aumenta com a disponibilidade de leitos e de atenção básica, e com a capacidade de internação local; e diminui quando são maiores as distâncias a percorrer, nos municípios de maior população e naqueles de renda familiar per capita mais alta. A inclusão dos efeitos aleatórios, de UF e do padrão espacial, permite identificar macro áreas com padrões diferenciados nas probabilidades de internação e os principais fatores que explicam esses diferentes padrões.

    Abstract in English:

    This article investigates the effect of external factors on hospitalization patterns in Brazilian municipalities (or counties): supply, spatial configuration, socioeconomic aspects, and political context. Inpatient data from 2000 for individuals 15 years and over and most frequent hospital procedures, obtained from the National Hospital Information System (SIH-SUS), were aggregated by place of residence at the municipal level. Nested generalized additive mixed models were fitted using Bayesian inference. Probability of hospitalization is shown to increase with hospital bed supply and with primary care and local capacity, and to decrease with increasing distances and in larger and wealthier municipalities. Inclusion of random, State, and spatial patterns effects reveals regional differences in the probability of hospitalization and the main factors explaining such different patterns.
  • Evaluating quality of care in an AIDS program: health services research issues in Brazil Artigos

    Nemes, Maria Ines Battistella; Castanheira, Elen Rose Lodeiro; Melchior, Regina; Alves, Maria Teresa Seabra Soares de Britto e; Basso, Cáritas Relva

    Abstract in Portuguese:

    O artigo mostra o desenvolvimento de uma pesquisa que objetivou avaliar a qualidade da assistência ambulatorial do Programa Brasileiro de DST/ AIDS. A investigação, realizada entre 2001-2003, envolveu três projetos: uma análise do padrão tecnológico da assistência realizada em cinco serviços, uma avaliação qualitativa em 27 serviços e, finalmente, uma avaliação estruturada de 322 serviços de sete estados brasileiros. Mediante a descrição de todas as etapas dos projetos, as autoras discutem questões teóricas e metodológicas envolvidas na avaliação da assistência em programas de saúde. Discutem ainda algumas questões relacionadas à aplicabilidade e ao impacto das avaliações em serviços de saúde.

    Abstract in English:

    This article discusses a study focused on quality care in health services under the Brazilian AIDS Program. Research in 2001-2003 involved three different projects: an in-depth analysis of the predominant health care pattern in five services, a qualitative evaluation of 27 services, and a structured evaluation of 322 services from seven Brazilian states. Through a description of the projects' stages, the authors discuss issues on theoretical and methodological approaches to evaluation of care in health programs. The discussion also focuses on key problems with the applicability and impact of health services evaluation.
  • Use of hospital mortality rates following coronary artery bypass graft surgery to monitor hospital care Artigos

    Noronha, José Carvalho de; Martins, Mônica; Travassos, Claudia; Campos, Mônica R.; Maia, Paula; Panezzuti, Rogério

    Abstract in Portuguese:

    Este estudo classificou os hospitais vinculados ao Sistema Único de Saúde (SUS) do Brasil com base no desempenho para a realização de cirurgia de revascularização do miocárdio, entre 1996 e 1998, com o uso da taxa de mortalidade hospitalar ajustada pelo risco de morrer. Foram estudados 76 hospitais (58,00% do total) que realizaram mais de 150 cirurgias no período, correspondentes a 38.962 cirurgias (92,10% do total), que foram classificados como desviantes altos ou baixos, de acordo com a razão entre o número observado e o esperado de óbitos para cada hospital. A taxa global de mortalidade hospitalar foi de 7,20%. Para o grupo de pacientes operados nos hospitais desviantes baixos, foi de 3,48%, e, de 13,96% para os desviantes altos. A metodologia tem utilidade para discriminar os hospitais brasileiros com relação à mortalidade pós cirurgia de revascularização do miocárdio e pode ser um instrumento útil para identificação daqueles que possam apresentar problemas de qualidade.

    Abstract in English:

    Brazilian hospitals performing coronary artery by-pass graft surgery (CABG) from 1996 to 1998 and covered by the Ministry of Health were ranked according to their risk-adjusted hospital mortality rates. Seventy-six hospitals that performed more than 150 CABGs (total of 38,962 surgical interventions) were classified as low or high outliers according to the ratio between observed and expected hospital mortality rates. Overall hospital mortality rate was 7.20%. The rate was 3.48% among patients treated in the low outliers and 13.96% among the high outliers. The methodology was useful for discriminating Brazilian hospitals according to their post-CABG mortality rates and may be a useful tool for identifying hospitals with possible quality-of-care problems.
Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca, Fundação Oswaldo Cruz Rio de Janeiro - RJ - Brazil
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