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Resumen Objetivo: Determinar el coste del tratamiento de los cánceres de mama, próstata, colorrectal y pulmón según la localización y el estadio clínico. Método: Se utilizó un diseño observacional retrospectivo con los casos del Registro de Euskadi entre 2010 y 2015. Los datos incluyeron el estadio TNM, variables demográficas y clínicas, y uso de recursos. Los costes totales por paciente en estadio IV se calcularon combinando modelos lineales generalizados con el análisis paramétrico de supervivencia. Los costes unitarios se obtuvieron del sistema de contabilidad analítica del Servicio Vasco de Salud. Resultados: La muestra estuvo compuesta por 23.782 casos (7801 colorrectal, 5530 de mama, 4802 de próstata y 5649 de pulmón). Los costes medios por paciente a 3 años en estadio I a III fueron 11.323 €, 13.727 €, 8651 € y 12.023 € para los cánceres colorrectal, de mama, de próstata y de pulmón, respectivamente. Los costes para el estadio IV (27.568 €, 26.296 €, 16.151 € y 15.931 € para los cánceres de mama, colorrectal, de pulmón y de próstata, respectivamente) fueron mayores que en los estadios iniciales. Conclusiones: Este estudio muestra cuantitativamente el cambio en la carga económica del cáncer a lo largo de su evolución y la gran carga que supone para el sistema de salud. El uso de datos del mundo real de cada servicio de salud permitiría adaptar la atención del cáncer a las necesidades de la población local.

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Abstract Objective: To measure 3-year care costs of breast, prostate, colorectal and lung cancers disaggregated by site and clinical stage. Method: A retrospective observational design was employed to investigate care costs of cases recorded in the Registry of the Basque Country between 2010 and 2015. Data gathered included TNM stage and demographic, clinical and resource use variables. Total costs per patient with stage IV disease were calculated by combining generalized linear models with parametric survival analysis. Unit costs were obtained from the analytical accounting system of the Basque Health Service. Results: The sample comprised 23,782 cancer cases (7801 colorectal, 5530 breast, 4802 prostate and 5649 lung cancer). The mean 3-year costs per patient with stage I to III disease were €11,323, €13,727, €8,651 and €12,023 for colorectal, breast, prostate and lung cancer, respectively. The most important cost components were surgery and chemotherapy. Total survival-adjusted costs until death for patients with stage IV disease (€27,568, €26,296, €16,151 and €15,931 for breast, colorectal, lung and prostate cancer, respectively) were higher than the 3-year costs for those with earlier-stage disease. Conclusions: This study quantitatively shows the pattern of changes in the economic burden of cancer throughout its natural history and the great magnitude of this burden for the health system. The use of indicators based on real-world data from each regional health service would allow cancer care in each region to be tailored to local population needs.

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Resumen Objetivo: Estimar el tiempo de espera desde que se identifica hasta que se notifica y reconoce una enfermedad profesional (EP) en España. Método: Se siguió a una serie de 34 pacientes atendidos en la Unidad de Enfermedades Profesionales (UPL) del Hospital del Mar de Barcelona, desde su identificación hasta la resolución por parte del Instituto Nacional de la Seguridad Social (INSS). Se calcularon las medianas y los percentiles 25 y 75 (rango intercuartílico [RIC]) en semanas para el tiempo total (n=27), el tiempo UPL (n=34), el tiempo paciente (n=31) y el tiempo INSS (n=27). Resultados: El tiempo total fue de 51 semanas (RIC: 33,6-122,6), de las que 42 semanas (17,6-99,5) correspondieron al periodo de espera en el INSS. Conclusiones: La larga espera para la resolución del INSS podría impactar en el infrarreconocimiento de las EP. Es urgente mejorar el proceso administrativo para reducir el tiempo de espera de los pacientes para el reconocimiento de las EP.

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Abstract Objective: To estimate the waiting time since a suspected an occupational disease (OD) is identified, notified and recognized in Spain. Method: A series of 34 patients attended at Occupational Diseases Unit (ODU) of Hospital del Mar in Barcelona were follow up since their identification until final resolution by the National Institute of Social Security (INSS). Median, and 25 and 75 percentiles (interquartile range [IQR]) were calculated in weeks by total time (n=27), ODU time (n=34), patient time (n=31) and INSS time (n=27). Results: Total time was 51 weeks (IQR: 33.6 and 122.6), of which 42 weeks (17.6-99.5) corresponded to the waiting period at the INSS. Conclusions: The disproportionately long waiting time since INSS receives a case could impact on the under-recognition of OD. Urgent improvement of the administrative process is needed to reduce the patient waiting time for the recognition of OD.

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Resumen La creación de un centro estatal de salud pública, con una dotación adecuada de recursos, permitirá afrontar los desafíos de la salud pública del presente y del futuro en España. Para ello, las funciones de esta futura institución, que se propone como Agencia Estatal, deben abordar, además de las necesidades habituales de organización de la salud pública, la conexión de estas con los Objetivos de Desarrollo Sostenible, coordinando una estrategia estatal que integre distintos actores de salud en una red generosa y cooperativa, y desarrollando una estrategia de comunicación en salud pública innovadora, referente y priorizada, entre otros aspectos. La falta de recursos, la relativa desconexión actual de las funciones esenciales de salud pública en el ámbito estatal y la inequidad en el desarrollo autonómico y municipal de estas propician el desarrollo del proyecto de la Agencia como una red de redes, tal como se defiende en este trabajo. Aportamos ideas para un proceso que confiamos en que será decisivo para la salud pública española del siglo XXI.

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Abstract The creation of a national centre for public health, with adequate resources, will make it possible to face the public health challenges of the present and the future in our country. To this end, the proposed state agency, should hold functions based on advanced public health organizational schemes, while linking with the sustainable development goals. The coordination of a national public health strategy built on a collaborative network of networks would also be essential, as developing an innovative, benchmarked and prioritised public health communication strategy, among other tasks. The lack of resources, the current relative disconnection of essential public health functions at the state level, and the inequity in their development of these functions at the regional and municipal levels, favour the development of the agency project as a network of networks. In this paper we give ideas for a process that seems decisive for Spanish public health in the 21st century.

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Resumen Objetivo: Describir los objetivos, la metodología y la respuesta del estudio «Factores genéticos, ambientales y de estilo de vida asociados a la longevidad en Castilla y León» (España). Método: La Red Centinela Sanitaria estudió una muestra de personas longevas de 95 y más años de edad. Se pidió el consentimiento informado y se tomaron muestras biológicas para genotipificación, que fueron procesadas con el Global Screening Array v3.0 que contiene 730.059 marcadores. Conclusiones: Fueron contactados 944 longevos y 760 completaron el estudio. El 87,4% de los longevos habían nacido en Castilla y León, y solo el 1,5% no eran naturales. El 8,1% de los hombres y el 19,2% de las mujeres presentaban un deterioro cognitivo grave. Los médicos de familia y las enfermeras consiguen una alta participación y una buena calidad de la información en estudios de base poblacional. Se tomaron muestras de ADN en el 94% de los longevos y el 100% fueron genotipificadas con éxito.

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Abstract Objective: To describe the objectives, the methodological approach, the response rate of the Genetic, Environmental and Life-style Factors Study in Castilla y León (Spain). Method: The Health Sentinel Network studied a sample of long-lived individuals aged 95 or more (LLI). The study included biological samples processed with the Global Screening Array v3.0 that contains a total of 730,059 markers. Written consent was obtained before the examination. Conclusions: The LLI contacted were 944, and 760 were completed studied. The 87.4% of LLI were born in Castile and Leon and only 1% were non-native of Spain. Severe cognitive impairment was declared in 8.1% of men and 19.2% of women. Genotyping was performed in 739 LLI, the 78.3% of the contacted sample. Family doctors and nurses achieve high participation in population-based studies. DNA samples were taken from 94% of fully studied LLI, and 100% of these samples where successfully genotyped.

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Resumen Objetivo: Explorar las tendencias del sobrepeso y la obesidad infantil según la posición socioeconómica y en relación con el esfuerzo preventivo desarrollado por las comunidades autónomas. Método: Se trata de una serie de estudios transversales multinivel a partir de la información ofrecida por distintas olas de la Encuesta Nacional de Salud, específicamente las de 2003, 2006, 2011 y 2017. Se estimaron modelos de regresión logística jerárquica, con los individuos (nivel 1) anidados en la comunidad autónoma-periodo de estudio (nivel 2) y estos, a su vez, en las comunidades autónomas (nivel 3). Las principales variables independientes fueron el esfuerzo medio realizado por las comunidades autónomas en políticas de prevención del sobrepeso/obesidad infantil y el cambio en el esfuerzo en dichas políticas a lo largo de los periodos estudiados. Resultados: La probabilidad de obesidad o sobrepeso infantil se incrementa sustancialmente si el adulto entrevistado en el hogar también presenta obesidad o sobrepeso. El efecto conjunto de las políticas implementadas por las comunidades autónomas se asocia con una disminución significativa de la prevalencia solo para la población infantil que pertenece a clases sociales altas y medias (odds ratio[OR]: 0,89, intervalo de confianza del 95% [IC95%]: 0,82-0,96, y OR: 0,93, IC95%: 0,88-0,97, respectivamente). Conclusiones: Las políticas implementadas por las comunidades autónomas parecen tener una capacidad limitada para conseguir reducciones significativas de la prevalencia de sobrepeso y de obesidad infantil. Los resultados sugieren que serían los grupos de clase media y alta los que parecen obtener mayores beneficios de estas políticas, lo cual podría contribuir indirectamente a aumentar las desigualdades en la obesidad infantil.

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Abstract Objective: To explore trends in childhood overweight/obesity according to socio-economic status and in relation to the preventive effort developed by the Spanish autonomous regions. Method: A series of multilevel cross-sectional studies were conducted using data from different waves of the Spanish National Health Survey, namely 2003, 2006, 2011 and 2017. Hierarchical logistic regression models were estimated, with individuals (level 1) nested within the region-period of study (level 2) and these, in turn, within the region (level 3). The main independent variables were the average effort made by the Spanish autonomous regions in child overweight-obesity prevention policies and the change in the effort made in these policies over the periods studied. Results: The likelihood of obesity and/or overweight increases substantially if the adult respondent in the household is also obese or overweight. The joint effect of the policies implemented by the autonomous regions is associated with a significant decrease in prevalence only for children belonging to high and middle social classes (odds ratio [OR]: 0.89, 95% confidence interval [95%CI]: 0.82-0.96, and OR: 0.93, 95%CI: 0.88-0.97, respectively). Conclusions: The policies implemented by the Spanish autonomous regions seem to have a limited capacity to achieve significant reductions in the prevalence of childhood overweight and obesity. The results suggest that it is the middle and upper-middle class groups that seem to benefit most from these policies, which could indirectly contribute to increasing inequalities in childhood obesity.

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Resumen La aleatorización mendeliana es un método epidemiológico propuesto para controlar las asociaciones espurias en los estudios observacionales. Estas asociaciones suelen estar causadas por la confusión derivada de factores sociales, ambientales y de comportamiento, que pueden ser difíciles de medir. La aleatorización mendeliana se basa en la selección de variantes genéticas que se utilizan como variables instrumentales, y que influyen en los patrones de exposición o están asociadas con un fenotipo intermedio de la enfermedad. El presente trabajo pretende discutir cómo seleccionar las variantes genéticas adecuadas como variables instrumentales y presentar las potenciales herramientas metodológicas para lidiar con las limitaciones propias de este método epidemiológico. El uso de variables instrumentales para exposiciones modificables tiene el potencial de atenuar los efectos de limitaciones comunes, como la confusión, cuando se eligen variantes genéticas robustas como variables instrumentales.

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Abstract The Mendelian randomization is an epidemiologic method proposed to control for spurious associations in observational studies. These associations are commonly caused by confusion derived from social, environmental, and behavioral factors, which can be difficult to measure. Mendelian randomization is based on the selection of genetic variants that are used as instrumental variables that influence exposure patterns or are associated with an intermediate phenotype of the disease. The present work aims to discuss how to select the appropriate genetic variants as instrumental variables and to present methodological tools to deal with the limitations of this epidemiological method. The use of instrumental variables for modifiable exposures has the potential to mitigate the effects of common limitations, such as confusion, when robust genetic variants are chosen as instrumental variables.

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Resumen Objetivo: Analizar las prácticas forenses en la Procuraduría General de la República (PGR), actual Fiscalía General de la República (FGR), en la aplicación del Protocolo de Estambul sobre tortura y tratos crueles, inhumanos o degradantes. Método: Auditoría del cumplimiento de 20 criterios (4 de buena praxis de investigación y 16 de validez de la documentación de la evidencia) mediante análisis de 54 dictámenes médico-psicológicos realizados por 21 médicos y 27 psicólogas/os de la PGR. La fiabilidad del instrumento de auditoría fue excelente (kappa=0,89). Resultados: Ninguno de los criterios de buena praxis fue respetado en 38 de los 54 dictámenes. Tampoco se cumplieron la mayoría de los 16 criterios sobre documentación de la evidencia de tortura. No hay diferencias de calidad en los protocolos anteriores y posteriores a la Ley de Prevención de la Tortura de 2017. Conclusiones: La utilización del Protocolo de Estambul en la PGR/FGR es inadecuada.

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Abstract Objective: To analyse forensic practices in the Attorney General's Office (previously PGR by its acronym in Spanish, and FGR at present), in the application of the Istanbul Protocol on torture and/or cruel, inhuman or degrading treatment. Method: Auditing of the fulfillment of 20 criteria (4 of good research practice, 16 of validity of the evidence documentation) through the analysis of 54 medical-psychological reports made by 21 doctors and 27 psychologists of the PGR/FGR. The reliability of the assessment instrument was excellent (kappa=0.89). Results: None of the good practice criteria was respected in 38 of the 54 opinions. Nor were most of the 16 criteria on documentation of evidence of torture met. There are no quality differences in the protocols before and after the Prevention of Torture Act of 2017. Conclusions: The use of the Istanbul Protocol in the PGR/FGR is inadequate.

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Resumen Objetivo: Evaluar la capacidad de respuesta del sistema de salud percibida por pacientes crónicos de atención primaria, así como los factores asociados a esa percepción. Método: Estudio transversal basado en entrevistas a pacientes mayores de 18 años diagnosticados de al menos una enfermedad crónica que visitaron los centros de atención primaria durante junio y julio de 2015 en una zona básica de Salud de La Rioja. El resultado fue el índice de respuesta y los factores potencialmente relacionados incluyeron características sociodemográficas y de salud. Entrevistadores capacitados realizaron el cuestionario breve en español de la encuesta multipaís de la Organización Mundial de la Salud con 403 participantes. Se realizaron estadística descriptiva y regresión logística bivariable y multivariable. Resultados: El 87,10% de los participantes consideró buena la respuesta general. Los dominios que obtuvieron las puntuaciones más altas fueron confidencialidad (99,3%), dignidad (98,3%) y comunicación (97,3%). Los peor evaluados fueron atención rápida (38,6%) y calidad de los servicios básicos (31,8%). La clase social baja fue el factor más importante asociado a la capacidad de respuesta, concretamente con la autonomía y la atención rápida. Sexo, educación y ocupación estuvieron relacionados con comunicación, y los pacientes con peor salud percibida valoraron peor la respuesta general. Los dominios considerados más importantes fueron dignidad (33,5%) y atención rápida (30,5%). Conclusiones: Los dominios mejor evaluados fueron los relacionados con el respeto a las personas. La atención rápida tiene una baja valoración, pero una gran importancia, y por lo tanto requiere una acción prioritaria.

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Abstract Objective: To evaluate the health systems’ response capacity according to the perception of chronic patients, and the factors related to that perception. Method: Source of data: patients diagnosed with at least one chronic disease who visited primary care centers during June and July 2015 in a basic health area of La Rioja. Design: cross-sectional descriptive study based on interviews to over 18s who visited primary care centers. The dependent variable was the health systems’ response capacity and independent variables were sociodemographic and health related. In order to collect data, trained interviewers conducted a short questionnaire in Spanish from the World Health Organization Multi-country Survey Study with 403 subjects. Descriptive statistics, bivariate and multivariate logistic regression were performed. Results: The overall health systems’ response capacity was considered good by 87.10%. The domains that scored highest were: confidentiality (99.3%), dignity (98.3%) and communication (97.3%). Those evaluated worst were: rapid service (38,6%) and quality of basic services (31.8%). Low social class was the most important factor associated with the responsiveness, mainly with autonomy and rapid service. Sex, educational level, and occupation were related to communication domain, and patients with worse perceived health rated the general response worse. The domains considered most important were dignity (33.5%) and rapid service (30.5%). Conclusions: The domains best evaluated were those related to respect for people. Rapid service has a low health systems’ response capacity, but a high importance, and therefore requires priority action.

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Resumen La mejora continua de la gestión debería ser una aspiración para todas las organizaciones del sector público. Los elementos de comparación externa obenchmarkingidentifican buenas prácticas en organizaciones similares. En servicios de salud pública, obtener indicadores de este tipo no es fácil. Los objetivos de este trabajo son describir el proceso seguido para llevar a cabo un ejercicio debenchmarkingen una organización de salud pública, y compartir sus frutos. Para ello, se identificaron organizaciones para compararlas, y se buscaron en sus páginas web informes o memorias con indicadores de las actividades o resultados de los servicios de salud pública. Se identificaron limitaciones y condicionantes de los indicadores de las diferentes organizaciones, así como maneras de mejorar su capacidad de comparación. Finalmente, se propone un conjunto de 19 indicadores como núcleo inicial de comparación orientado a la gestión de calidad.

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Abstract Continuous management improvement should be an aspiration for all public sector organizations. External comparison or benchmarking identifies good practices in similar organizations. For public health services, it is not easy to obtain such indicators. The objectives of this paper are to describe the process of conducting a benchmarking exercise for a public health agency, and to share its results. For this purpose, agencies that may be compared were identified, and their websites were searched for annual reports or other documents with indicators of the activities or results of public health services. Limitations and contextual aspects of the indicators of the different organizations were identified, as well as ways to improve their comparability. Finally, a set of 19 indicators is proposed, as an initial core for quality management comparisons.

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Resumen La pandemia de COVID-19ha tenido efectos devastadores sobre las personas mayores que viven en residencias. En España, aproximadamente el 3% de los casos y el 40% de los fallecimientos han sido en este grupo de población, en el que además han aumentado los síndromes geriátricos y los problemas psicosociales, y se han vulnerado derechos fundamentales, como consecuencia de las medidas para el control de la crisis. En este artículo se describen factores estructurales de las residencias y de su relación con los servicios sanitarios públicos que han tenido un papel importante en el impacto de la pandemia en estos entornos. Se presentan modelos alternativos a las residencias tradicionales y a la manera habitual de relación con el sistema público de salud, que unen a otras ventajas la de haber mostrado capacidades excelentes para proteger de la COVID-19 a las personas mayores que viven en estos centros. Entre estos modelos destacan diferentes tipos de viviendas de grupo, modalidades de coordinación sociosanitaria basadas en la gestión de casos y en la dotación de profesionales sanitarios desde el sistema de salud. Se proponen estas experiencias de éxito como elementos a considerar en el cambio de modelo sociosanitario (integrado y centrado en las personas) que ha comenzado a desarrollarse en algunas comunidades autónomas.

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Abstract The effects of COVID-19 pandemic on older people living in care homes have been devastating. In Spain approximately 3% of the cases and 40% of the deaths have occurred in this group. In addition, due to measures taken to control the crisis, the incidence of geriatric syndromes has increased, and residents' fundamental rights have been violated. In this article we describe structural factors of care homes and their relationship with public health services that have influenced the impact of the pandemic. We suggest different types of group homes, and models of provision/coordination with public health services that have given excellent results protecting nursing homes residents from COVID-19, as alternative models to conventional residences and to the regular provision of health care services. We recommend that these successful experiences are taken into account in the transformation of the social-health model (to one integrated and focused on people) that has begun to be implemented in some Autonomous Communities of Spain.

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Resumen Objetivo: Analizar la relación de la inseguridad residencial desatendida sobre la salud física y mental de personas inquilinas residentes en Barcelona en 2019, distinguiendo entre inseguridad residencial económica (IRE) y legal (IRL). Método: Estudio transversal basado en la Encuesta de Condiciones de Vida de Personas Inquilinas en el Área Metropolitana de Barcelona 2019 (1021 mujeres y 584 hombres). Las variables dependientes fueron salud autopercibida y bienestar mental, y la principal variable explicativa fue inseguridad residencial desatendida. Se utilizaron modelos ajustados de Poisson robusta para comparar los resultados de salud entre personas afectadas y no afectadas. Resultados: La probabilidad de peor salud fue mayor en las personas afectadas por IRE, seguidas por las afectadas por IRL, ambas comparadas con quienes no habían sido afectadas. Esta asociación fue principalmente observada en la salud mental de las personas inquilinas afectadas por IRE, incluso tras ajustar por variables sociodemográficas y otras de vivienda (en mujeres, PR: 1,17, IC95%: 1,03-1,33; en hombres, PR: 1,21, IC95%: 1,01-1,43). Conclusiones: La inseguridad residencial desatendida se asocia con peor salud mental. Se necesita urgentemente visibilizar la inseguridad residencial desatendida y tomar conciencia de sus efectos en la salud para así afrontar este masivo, pero oculto, problema.

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Abstract Objective: To analyze by gender the relationship of forced displacements due to neglected housing insecurity with the physical and mental health of renters in Barcelona in 2019, distinguishing between economic (EHI) and legal (LHI) housing insecurity. Method: We conducted a cross-sectional study based on the Survey of the Living Conditions of Renters in the Barcelona Metropolitan Area 2019 (1021 women; 584 men). Self-reported health and mental well-being were the dependents variables; the main explanatory variable was neglected housing insecurity. We used adjusted robust Poisson regression models to compare health outcomes among people affected by neglected housing insecurity and those who were not affected. Results: We observed that the probability of worse health outcomes are greater in those affected by EHI, followed by those affected by LHI, both compared to those who have not been affected by housing insecurity. This association are mainly observed in mental health of renters affected by EHI, even after adjusting for socioeconomic and other housing variables (in women PR: 1,17, CI95%: 1,03-1,33; in men PR: 1,21, CI95%: 1,01-1,43). Conclusions: Neglected housing insecurity is associated with worse mental health. Enhancing the visibility of neglected housing insecurity and raising awareness of its effects on health is urgently needed to tackle this massive but hidden problem.

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Resumen Se presenta una primera propuesta de sistema de vigilancia de salud pública aplicado al cambio climático en el contexto urbano, y el proceso que llevó a su definición. Tras varios años de seguimiento de los diversos aspectos del cambio climático y de su impacto, desde los servicios de salud pública de Barcelona se formuló una propuesta preliminar y se reunió un grupo de trabajo de personas expertas que discutieron y valoraron su contenido. Se partió de cuatro categorías de componentes: datos de clima, impactos en salud del cambio climático y sus determinantes, contribuciones de la ciudad a la mitigación (especialmente con cobeneficios para la salud) y acciones para reducir la vulnerabilidad ante eventos extremos. Se desglosaron en 12 componentes, con indicadores para cada uno. El esquema se refinó con aportaciones posteriores y se ha incorporado al trabajo de los servicios de salud pública de la ciudad implicados en este campo.

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Abstract This paper makes a first proposal for a public health surveillance system for climate change in cities, and describes the process that led to its definition. After several years of monitoring different aspects related to climate change and its impact, the public health services of Barcelona made a preliminary proposal and gathered a working group of experts to discuss and review it. Four categories of components were defined: climate data, health impacts of climate change and its determinants, contributions of the city to mitigation (especially those with health co-benefits), and actions to reduce vulnerability to extreme events. They were broken in twelve components, with indicators for each. The proposal was further refined with subsequent reviews, and is being used by the city public health services involved in this field.

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Resumen Objetivo: Estimar el coste hospitalario de una muestra de casos atendidos en siete hospitales del Sistema Nacional de Salud de diferentes ciudades españolas. Método: Estudio basado en 78 casos de enfermedad profesional reconocida por la Seguridad Social, atendidos en centros hospitalarios de Badalona, Barcelona, Ferrol, Gijón, Girona, Madrid y Vigo entre 2017 y 2019. Resultados: La actividad asistencial generada en estos hospitales para atender estos procesos supuso un coste total para el Sistema Nacional de Salud de 282.927 €. Conclusiones: Urge mejorar la coordinación entre los dos sistemas públicos de salud: la asistencia sanitaria de la Seguridad Social y el Sistema Nacional de Salud.

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Abstract Objective: To estimate the hospital cost of a sample of cases treated in seven hospitals of the National Health System in several Spanish cities. Method: Study based on 78 cases of occupational disease recognized by the social security, and previously treated in hospitals in Badalona, Barcelona, Ferrol, Gijón, Girona, Madrid and Vigo between 2017 and 2019. Results: The healthcare activity generated by these hospitals to attend these processes involved a total cost of 282,927€. Conclusions: It is urgent to improve the coordination between the two public health systems, the social security health care system and the National Health System.