• Governance of PHC development in Rosario, Argentina Analisis de Casos

    Báscolo, Ernesto; Yavich, Natalia

    Abstract in Spanish:

    Objetivo Describir el desarrollo de la política de APS promovida por el municipio de Rosario. Métodos Se condujo un estudio de caso durante 2007 y 2008. Se recogieron datos de fuentes secundarias y primarias (entrevistas, censo organizacional y observaciones). Se identificaron etapas del desarrollo de la APS a partir del reconocimiento de las normas sociales que produjeron cambios institucionales y de la estructura, modelo de gestión y atención de los servicios de salud municipales. Se reconocieron y caracterizaron los modos de gobernanza (clan, jerárquico y/o incentivos) prevalecientes en cada etapa. Resultados Se identificaron entre 1990 y 2008 cuatro etapas: 1990-1995/modo jerárquico: organización del primer nivel de atención con autonomía de los hospitales. 1995-2000/modo clan: desarrollo de los colegiados de gestión y la participación comunitaria. 2000-2004/modo clan: maduración del "movimiento de APS" en competencia con hospitales. 2004-2008/modo clan-jerárquico: crisis del "movimiento" y construcción de normas tendientes hacia el fortalecimiento de una red integrada. Discusión El fortalecimiento y empoderamiento del primer nivel de atención produjo innovaciones que favorecieron: la consolidación de un "movimiento de APS" con fuerte compromiso social y una mejora en el desempeño de los servicios. El modo de gobernanza de clan (regulación de la acción colectiva a partir de la adhesión voluntaria a valores compartidos) fue crucial para el desarrollo de la APS entre 1995 al 2004. Más tarde, la fragmentación del movimiento y los desafíos de mejorar la integración del sistema requirieron del desarrollo de mecanismos de regulación jerárquicos complementarios al modo de clan.

    Abstract in English:

    Objetive Describing the development of PHC policy as promoted by Rosario Municipality (Argentina). Methods A case-study was carried out during 2007 and 2008. Data was collected from secondary and primary sources (interviews, organisational census and observations). PHC development stages were identified by recognising the social norms which produced institutional change and transformation in municipal health services structure and health care and management models. The prevailing modes of governance in each stage were reconognised and characterised (clan, hierarchy and/or incentives). Results Four stages were identified between 1990 and 2008: 1990-1995/hierarchical mode: primary health care level organisation autonomied from hospitals. 1995-2000/ clan mode: developing of participatory managerial boards and community participation. 2000-2004/ clan mode: maturation of the "PHC movement" in competition with hospitals. 2004-2008/ clan-hierarchical mode: "movement’s" crisis and constructions of norms tending towards enhancing an integrated network. Discussion Strengthening and empowering first-level health-care produced innovation favouring: the consolidation of a "PHC movement" having strong social commitment and improved services performance. The clan governance mode (regulating collective action via voluntary adhesion to shared values) was crucial for developing PHC between 1995 and 2004. Later on, the movement’s fragmentation and the challenges of integrating the health system required developing hierarchical regulation mechanisms to complement the governance clan mode regulation.
  • Governance and Health: The rise of the managerialism in public sector reform Analisis de Casos

    Denis, Jean L.; Lamothe, Lise; Langley, Ann; Stéphane, Guérard

    Abstract in French:

    L’article propose un examen de différents projets de réforme des systèmes de santé au Canada et dans certaines provinces canadiennes. Il révèle certaines tendances dans le renouvellement de la gouvernance. L’analyse s’appuie sur l’hypothèse qu’une réforme est en soit un exercice de renouvellement de la conception et des pratiques de gouvernance. En cherchant à renouveler la gouvernance, les réformateurs espèrent se donner des leviers suffisants et efficaces pour atteindre les objectifs annoncés des réformes. L’article montre que les conceptions et les modalités opératoires de la gouvernance se sont transformées à travers le temps et qu’elles révèlent certaines tensions inhérentes au processus de transformation et de légitimation des systèmes publics de santé. Une première section discute des rapports entre réforme et changement. Une deuxième section décrit la conception de la gouvernance à la base de l’analyse. La troisième section retrace au moyen d’une analyse du contenu de différents rapports proposant des réformes, l’évolution de la conception de la gouvernance. Pour rendre compte des nouvelles tendances en matière de gouvernance révélées par les réformes, les idéologies et les principes organisateurs qui sont au coeur des projets réformistes sont analysés. Cinq idéologies peuvent être dégagées: l’idéologie démocratique, l’idéologie « santé des populations », l’idéologie affairiste, l’idéologie managériale et l’idéologie de l’équité et de l’humanisme. Ceci permet une discussion sur la portée d’une approche dite managériale de la gouvernance qui semble dominer les projets de réforme actuels.

    Abstract in Spanish:

    El artículo propone un examen de diferentes proyectos de reforma de los sistemas de salud de Canadá y de algunas provincias canadienses. Indica ciertas tendencias en la renovación de la gobernanza. El análisis se apoya sobre la hipótesis de que una reforma es per se un ejercicio de renovación de la concepción y de las prácticas de gobernanza. Al buscar renovar la gobernanza, los reformadores esperan encontrar instrumentos suficientes y eficaces para alcanzar los objetivos anunciados en sus reformas. El artículo muestra que la concepción y las modalidades operativas de la gobernanza se transforma a través del tiempo y que ellas muestran ciertas tensiones inherentes al proceso de transformación y legitimación del sistema público de salud. La primera parte discute las relaciones entre reforma y cambio. La segunda describe la noción de gobernanza implícita en el análisis. La tercera parte traza la evolución de la concepción de gobernanza, mediante el análisis de contenido de diferentes informes para propuestas de reformas Se analizan las ideologías y los principios organizadores del núcleo de los proyectos reformistas, para dar cuenta de las nuevas tendencia en materia de gobernanza reveladas por las reformas. Se identifican cinco ideologías: la ideología democrática, la ideología de la "salud poblacional", la ideología privatizadora o de negocios, la ideología gerencial y la ideología de la equidad y del humanismo. Ello permite una discusión sobre el alcance de la perspectiva gerencial de la gobernanza que parece dominar los actuales proyectos de reforma.

    Abstract in English:

    The article examines various healthcare systems reform projects in Canada and some Canadian provinces and reveals some tendencies in governance renewal. The analisis is based on the hypothesis that reform is an exercise aiming at the renewal of governance conception and practices. In renewing governance, reform leaders hope to use adequate and effective levers to attain announced reform objectives. The article shows that the conceptions and operational modalities of governance have changed over time and that they reveal tensions inherent to the transformation and legitimation process of public healthcare systems. The first section discusses the relationships between reform and change. The second section defines the conception of gouvernance used for the analisis. Based on a content analisis of the various reform reports, the third section reveals the evolution of the conception of governance in healthcare systems in Canada. In order to expose the new tendencies, ideologies and operational principles at the heart of the reform projects are analysed. Five ideologies are identified: the democratic ideology, the "population health" ideology, the business ideology, the managerial ideology and the ideology of equity and humanism. This leads to a discussion on the dominant influence of the managerial ideology in the current reform projects.
  • A governance approach applied to analysing research into unemployed workers in the city of Medellin in Colombia Analisis de Casos

    Cardona, álvaro; Nieto, Emmanuel; Mejía, Luz M.

    Abstract in Spanish:

    Objetivo Realizar un ejercicio académico de aplicación de las categorías analíticas del enfoque de gobernanza desarrollado por Marc Hufty para comprender el proceso de relacionamiento de actores sociales en un proyecto de investigación e intervención que estudió las condiciones socioeconómicas y de aseguramiento en salud de los trabajadores cesantes-TC en la ciudad de Medellín-Colombia en los años 2004 y 2007 y que incorporó la propuesta de una política pública para garanti-zar la continuidad de su aseguramiento en salud. Metodología Se trató del examen como caso de un proceso de investigación e intervención, en el que los investigadores fueron uno de los actores involucrados. La caracterización de los actores involucrados incluyó: nivel de inserción/ involucramiento en el problema; poder de decisión en la política pública pro-puesta; características, fuerza y dinámica de sus percepciones, expectativas y propuestas sobre el problema del desempleo y del aseguramiento en salud cuando alguien queda cesante; características de su interacción con otros actores. Resultados Se encontró que las dimensiones analíticas propuestas por Hufty (actores, normas sociales, puntos nodales y procesos) resultaron útiles para describir y comprender el proceso de interacción de actores sociales involucrados en la investigación y la propuesta de intervención que sirvió como caso de estudio. Conclusiones El marco analítico de gobernanza propuesto por Hufty fue útil para entender cómo interactuaron los sujetos sociales, cuáles fueron las normas acogi-das para interactuar, cuáles nodos de actuación fueron más importantes y los pro-gresos alcanzados durante el proceso.

    Abstract in English:

    Objective Performing an academic exercise aimed at applying the analytical categories from the governance approach developed by Marc Hufty et al., to understand social actors’ relationships in an investigation and intervention project studying so-cioeconomic conditions and seeking to guarantee health insurance continuity for those workers who had lost their work in the city of Medellin, Colombia, from 2004 to 2007. Methodology A process of investigation and intervention was examined as a casestudy in which researchers were one of the actors so involved. Characterising stake-holders included: their level of inclusion/involvement in the problem; their power for influencing public policy proposals; their perceptions and proposals’ characteristics, power and dynamics regarding the problem of unemployment and health insurance when someone has lost her/his work; and the characteristics of their interaction with other actors. Results The results showed that the four analytical dimensions proposed by Hufty (actors, social norms, nodal points and processes) were useful for describing and understanding the interaction of the actors involved in the research and intervention proposal being analysed here (i.e. the case-study). Conclusions It was concluded that the analytical governance framework proposed by Hufty was useful for understanding how the social subjects interacted; these were the rules which were taken for describing their interaction, being the most important nodes for interaction and progresses achieved whilst implementing the intervention proposal.
  • Governance in Guatemalan municipal development councils: an analysis of actors and power relationships Analisis de Casos

    Flores, Walter; Gómez-Sánchez, Ismael

    Abstract in Spanish:

    Objetivos En la mayoría de países de América Latina, la descentralización y otras políticas públicas han creado espacios públicos de participación donde representantes comunitarios, en conjunto con autoridades municipales y otros funcionarios públicos, definen y deciden planes de inversión social, incluyendo servicios de salud e infraestructura. En Guatemala, este espacio público lo constituye el sistema de Consejos de Desarrollo. Métodos Este estudio analiza la gobernanza de dicho sistema en una muestra de seis municipios rurales. Se utilizó un diseño descriptivo aplicando técnicas cualitativas y cuantitativas a partir de tres categorías centrales: los actores estratégicos, las reglas del juego y los niveles de asimetría de poder entre los actores. Resultados Los hallazgos revelan inconsistencias entre los actores que deben participar según el marco legal y los actores que lo hacen en la práctica. También identificó intereses divergentes para participar que afectan la posibilidad de alcanzar consenso durante la toma de decisiones. El análisis de las reglas del juego identificó mecanismos formales y no formales que favorecen la capacidad de influencia de unos actores sobre otros. Finalmente, el análisis de los niveles de asimetría de poder identificó que los representantes comunitarios cuentan con menores recursos de poder que los representantes institucionales (gobierno local y otras organizaciones gubernamentales). Los comunitarios también confrontan diferentes barreras para la participación y perciben una menor capacidad de influencia. Conclusiones Las barreras y menores recursos de poder, inciden en que los comunitarios tengan limitadas posibilidades para influir el proceso de toma de decisión en los Consejos de Desarrollo.

    Abstract in English:

    Objectives Decentralisation and other public policies have created public spaces for participation in most Latin-American countries where community representatives, together with municipal authorities and other public functionaries, decide on social investment plans, including health services and infrastructure. The municipal development council system constitutes such public space in Guatemala. Methods This study analysed such system’s governance in a sample of 6 rural municipalities. A descriptive design was used, applying qualitative and quantitative techniques to study three central categories: the strategic actors, the rules of the game and power asymmetry levels amongst actors. Results The findings revealed inconsistencies amongst the actors who had to participate according to the legal framework and those actors who actually did so in practice. Divergent interests were also identified for participating which affected the possibility of reaching consensus during decision-making. Analysing the rules of the game led to identifying formal and non-formal mechanisms favouring some actors’ ability to influence decisions. Analysing power asymmetry levels led to identifying that community representatives had fewer power resources than institutional representatives (local government and other government organisations). Community representatives also face different barriers blocking their participation and perceive a lesser capacity to influence decision-making. Conclusions Existing barriers and fewer power resources experienced by community representatives reduce their abilities to influence decision-making in municipal development councils.
Instituto de Salud Publica, Facultad de Medicina - Universidad Nacional de Colombia Bogotá - DF - Colombia
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