Resumo em Português:

Este artigo traz como objetivo central a recuperação histórica, por meio de vestígios e pistas, de dimensões que trataram da organização das práticas de saúde no Brasil, tendo a "Atenção Primária em Saúde" um lugar especial nessa contenda. Para isso, atentou-se para um momento bastante rico e complexo, quando alternativas nesse campo eram propostas, sobretudo, por profissionais da saúde que trabalhavam entre experiências também marcadas em sua "dimensão regional paulista", a partir de seus lugares e vivências institucionais. Nesse sentido, olhar para o passado como ponto de apoio para essa compreensão será de extremo valor, já que essas experiências vividas não se rompem completamente, mas estarão permanentemente sendo recuperadas, quer para que se ultrapassem certos liames conjunturais, quer para utilizá-las como ponto de referência para se pensar desdobramentos futuros do pensamento e das práticas de saúde. Cobriu-se, em especial, o período entre 1970 a 1990, com destaque à proposta da Programação em Saúde como política oficial do Estado de São Paulo para a implantação da atenção primária como projeto de extensão de acesso, primeiro nível do sistema de saúde e produção de cuidados específicos. Examinaram-se complementarmente as propostas paulistas da Ação Programática e da Defesa da Vida como formulações críticas à Programação e base de debate acerca das inovações na assistência à saúde e nas práticas profissionais.

Resumo em Inglês:

The central aim of this paper was to historically retrieve the dimensions relating to the organization of healthcare practices in Brazil based on clues left in records. Primary healthcare had a special place within this context. To accomplish this, attention was focused on a very rich and complex period, during which alternatives within this field were proposed, especially by healthcare professionals whose working experiences were also marked by regional dimensions within the State of São Paulo, through their locations and institutional experiences. In this respect, looking at the past as a point of support for this understanding will be of great value, given that complete ruptures of past experiences do not occur; rather, such experiences are continually retrieved, either to go beyond certain conjectural links, or to use the experiences as points of reference for envisaging future developments in healthcare thinking and practice. The period between 1970 and 1990 was particularly covered, highlighting the Healthcare Program proposal, which was the official policy of the State of São Paulo for implementing primary care as a project for extending access at the first level of the system and for producing specific care. As a complement to this, the proposals of the State of São Paulo for Program Action and Life Protection were examined as formulations that criticized the Program and were the basis for debate on innovations in healthcare and professional practices.

Resumo em Português:

Com notável vigor, nos últimos anos, o debate da saúde pública brasileira tem sedimentado a ideia de que a organização regional da atenção primária à saúde é um passo inicial obrigatório para a consecução dos princípios da universalidade, equidade e integralidade do Sistema Único de Saúde (SUS). Ideário que contrapõe em definitivo o peso histórico mobilizado pela descentralização como essência do processo de organização dos serviços nos estados, mas explicita a insuficiência do modelo burocrático de gestão e dos papéis clássicos das instâncias governamentais, com reflexo particular na aptidão gerencial das Secretarias de Estado da Saúde. Sendo assim, este artigo busca contribuir com uma visão histórica geral da trajetória, as concepções, as mudanças gerenciais e o papel da instância estadual na conformação da organização regional e dos serviços básicos de saúde no estado de São Paulo. Sob o referencial da história do discurso e balizado pela introdução do modelo dos centros de saúde distritais nos anos 1920 como origem mais remota do discurso contemporâneo da atenção básica, o texto se estrutura sobre a identificação de quatro fases dinâmicas, marcadas por reformas que alteram de modo incisivo a questão regional e dos serviços básicos no estado.

Resumo em Inglês:

In recent years, public health debate in Brazil has settled the idea that regional planning of primary health care is an obligatory initial step towards the achievement of the principles of universality, equity and integrality of the Sistema Único de Saúde (SUS - National Health System). That view opposes the historical weight of decentralization as the essence of service organization in the States, but also marks the failure of the bureaucratic model of administration and of the classic roles of governmental levels, with particular consequences to the capability of the State Health Departments. Thus, this paper seeks to contribute with an overview of the ideas, management changes and the role of the State level in the conformation of the regional and primary care services organization in the state of São Paulo. Within the framework of discourse history, the text is structured on the identification of four dynamic periods, marked by health reforms that alter the regional issue and the question of primary care services organization in the State of São Paulo. The model of district health centers, introduced in the 1920s, is seen as the most remote origin of the contemporary discourse of primary health care.

Resumo em Português:

Mesmo havendo relativo consenso na utilização do termo "Atenção Primária em Saúde (APS)", existem distintas concepções a respeito de seu efetivo significado. Este artigo faz referência a inúmeros documentos que historicamente vêm expressando esse conceito e contribuindo para sua organização nos sistemas de saúde de todo o mundo. Nessa perspectiva, foram considerados o Relatório Dawson, a Declaração de Alma-Ata, os documentos publicados pelo Observatório Europeu de Sistemas e Políticas de Saúde, que analisou reformas orientadas pela Atenção Primária à Saúde em países da União Europeia a partir de 1990, os estudos de Barbara Starfield em relação à atenção primária à saúde na atualidade e o Relatório Mundial da Saúde publicado pela OMS em 2008. Foi considerado também o desenvolvimento da APS no Brasil desde o início do século XX até a atualidade, identificando-se os avanços em sua organização e reconhecendo que grandes entraves devem ser superados para que os propósitos explícitos na política nacional sejam cumpridos e para que possa desempenhar seu papel de organizadora do sistema e coordenadora do cuidado em saúde. Este estudo analisa também o papel da APS nas Redes Regionais de Atenção à Saúde, que se organizam no SUS na perspectiva de superar a fragmentação sistêmica existente, apontando iniciativas voltadas a seu aprimoramento.

Resumo em Inglês:

Even though there is a relative consensus regarding the utilization of the term "Primary Health Care", there are distinct conceptions concerning its effective meaning. This paper refers to numerous documents which have been expressing this concept historically and contributing to its organization in the health systems of the world. In this perspective, the following documents were considered: Dawson Report, the Declaration of Alma-Ata, the documents published by the European Observatory on Health Systems and Policies, which has analyzed reforms guided by Primary Health Care in European Union countries from 1990 onwards, the studies conducted by Barbara Starfield in relation to Primary Health Care in current times, and the World Health Report published by the WHO in 2008. The development of Primary Health Care in Brazil was also considered since the beginning of the 20th century until today, identifying the advances in its organization and recognizing that great hindrances must be overcome so that the purposes contained in the national policy are met, so that it can perform its role of organizer of the system and coordinator of health care. This study also analyzes the role of Primary Health Care in Regional Health Care Networks, which are organized within the SUS (Brazil's National Health System) in order to overcome the system's fragmentation, pointing to initiatives directed at its improvement.

Resumo em Português:

Este artigo relata a implantação do Programa de Saúde da Família no Estado de São Paulo desde seu início até o ano de 2002. São mencionados como antecedentes importantes outros programas do Ministério da Saúde, como o PIASS (1976-1979), o PACS (1991) e o Projeto do Vale do Ribeira da SES-SP (1980-1987). Destaca-se também a importância do Programa metropolitano de Saúde na década de 1980 e do Movimento Popular de Saúde na Cidade de São Paulo desde a década de 1970. São descritas as principais características do modelo, a composição inicial da equipe mínima e a incorporação de novos atores no programa. São destacados três mecanismos de ação do Governo Estadual em relação ao desenvolvimento do PSF, sendo um de apoio técnico, outro de apoio técnico e financeiro e o terceiro de contratação direta de entidades filantrópicas para a implantação do programa no Município de São Paulo. A avaliação de todas as equipes de saúde da família implantadas no Estado de São Paulo, realizada em 2002, demonstrou grande aceitação da população em relação à atenção desenvolvida e identificou os problemas nos mecanismos de contratação dos profissionais da equipe. Este artigo descreve a preparação das equipes de trabalho e o papel dos Polos de Capacitação e todo o movimento envolvendo Cosems e gestores municipais, universidades e entidades da comunidade.

Resumo em Inglês:

This article describes the development of Programa Saúde da Família (PSF - Family Health Program) in the State of São Paulo since its beginning until the year 2002. The background goes back to the mid 70s, when the Ministry of Health initiated a program to establish health care in distant undeveloped rural areas of the country. Other important antecedents were a similar program conducted by the government of the State of São Paulo in "Vale do Ribeira" from 1980 to 1987, and the National Program of Community Health Agents, carried out in the 1990s. The article also points out the influence of the São Paulo Metropolitan Region's Health Assistance Program conducted by the State Government and the engagement of activist social health organizations in the city of São Paulo. The description highlights the main characteristics of the PSF in the State of São Paulo and the team's composition in different periods of time. The Government of São Paulo used three different forms to support the development of the program: the first was technical advice and coordination, the second, technical and financial support to the municipalities, and the third was the partnership with non-profit health organizations to establish family health teams in the city of São Paulo. An evaluation of all the family health teams in the State of São Paulo, carried out in 2001, revealed great satisfaction of the assisted population and also examined different forms to engage or hire health professionals to work in family health teams. The development of the program is a consequence of the efforts to promote the qualification of the family health professionals, as well as the engagement of municipalities - especially those responsible for Public Health Administration, Universities and social health activism.

Resumo em Português:

Formar profissionais para atuar no sistema de saúde sempre foi um desafio. Trazer o campo do real, da prática do dia a dia de profissionais, usuários e gestores mostra-se fundamental para a resolução dos problemas encontrados na assistência à saúde e para a qualificação do cuidado prestado aos sujeitos. A mudança na formação acadêmica de estudantes e professores do campo da saúde também se tem mostrado necessária. Este artigo pretende fazer uma breve recuperação histórica dos marcos das propostas de educação na saúde para profissionais do Sistema Único de Saúde (SUS), em especial no Estado de São Paulo, nos últimos anos e discutir as possibilidades de inserir metodologias ativas de ensino-aprendizagem em seu contexto. Para isso, discutimos a necessidade de aproximar a formação dos profissionais de saúde das reais necessidades dos usuários e do sistema. Isso requer mudanças institucionais, profissionais e pessoais difíceis, lentas, conflituosas e complexas. O significado da formação e a qualificação do cuidado devem estar presentes nos processos educativos para os profissionais de saúde. O ideal de profissional que queremos para o nosso Sistema de Saúde pode ser atingido se reconhecermos as necessidades e o poder criativo de cada um, ouvir o que cada um tem para dizer e refletir sobre a prática profissional inicialmente cheia de valores e de significados, os quais, muitas vezes, se perdem pelo caminho. Precisamos recuperar esses valores em nossos espaços de trabalho, nos centros formadores, nas universidades. Este é o nosso desafio.

Resumo em Inglês:

Educating professionals to work in health systems has always been a challenge. Great changes in methodologies that have been traditionally used are needed. Strategies to bring about concrete situations faced by professionals, managers and users in the real world are required to overcome problems in heath care as well as to improve the quality of the care that is provided for citizens. Changes in the academic education of both students and teachers in the field of health have also been pointed as a necessity. This article presents a brief review of recent proposals for the health education of the professionals of Sistema Único de Saúde (SUS - Brazil's National Health System) and intends to discuss the possibilities of introducing problem-based learning methodologies in this context. It is also debated how important it is to closely relate health professional education to both users and system needs. This requires difficult, slow, conflicting and complex institutional, professional and personal changes. The meaning of education and the qualification of care must be central elements of the educational processes for health professionals. The professionals we want in our Health Care System are probably much closer than we imagine, if the needs and creativity of each one are recognized, since many of them started their professional lives based upon values and meanings that, sometimes, are lost in the way. We need to recover them in our work environment, educational centers and universities. This is our challenge.

Resumo em Português:

Pesquisa do Observatório de Recursos Humanos em Saúde de São Paulo em 2009, com 87 UBS na região norte e centro da cidade. OBJETIVO: levantar o perfil dos trabalhadores das UBS, organizadas sob: Programas de Saúde, Saúde da Família e Mistas. METODOLOGIA: sexo, idade, naturalidade, escolaridade, formação, função e tempo de trabalho na UBS de 4.968 trabalhadores, e entrevistas com amostra de 621 trabalhadores, através do Sistema de Entrevista Telefônica Assistida por Computador (ETAC). RESULTADOS: 80,7% dos entrevistados eram mulheres, mas só 56,4% entre os médicos; 50,5% entre 21 e 40 anos de idade e 49,1% entre 41 e 60 anos; 61,4% naturais do município ; apresentaram escolaridade superior ao exigido para as funções exercidas; no nível superior, 13,9 % eram médicos; no médio, 21,3% eram auxiliares de enfermagem e, no operacional, 20,7% eram ACS; 40,1% trabalhavam na UBS há mais de 5 anos, 12,9% há mais de 10 anos e 6,3% há mais de 20 anos; 64,7% trabalhavam só na UBS, 46,7% tiveram experiência na área hospitalar; 92,3% dos que trabalhavam nas UBS de Programas de Saúde eram funcionários públicos estatutários e 77% dos das UBS de Saúde da família contratados via CLT, pelas instituições parceiras da SMS-SP. CONCLUSÕES: predominância de trabalhadores do sexo feminino; processos de consolidação e de renovação do contingente de trabalhadores, maioria natural do município de São Paulo, escolaridade superior à exigida para a função; predominância de médicos, auxiliares de enfermagem e agentes comunitários de saúde; processo de terceirização nas relações de trabalho.

Resumo em Inglês:

Research conducted by São Paulo's Observatory of Human Resources in Health in 2009. It investigated 87 unidades básicas de saúde (UBS - primary care units) located in the north and central regions of the city of São Paulo. OBJECTIVE: to survey the profile of the UBS workers. The UBS were organized under different models: Health Programs, Family Health and mixed. METHODOLOGY: information about the universe of 4,968 workers was surveyed in the SMSSP (Municipal Health Department of São Paulo) and interviews were conducted with a sample of 621 workers through the ETAC System (Computer-Assisted Telephone Interview). RESULTS: 80.7% of the interviewees were women, but only 56.4% among the physicians; 50.5% were aged 21-40 years and 49.1% were aged 41-60 years; 61.4% were born in the city of São Paulo; a great deal of them presented a higher level of schooling than what was required to perform the functions; in the superior level, 13.9% were physicians; in the middle level, 21.3% were nursing assistants; and in the operational level, 20.7% were ACS (Community Health Agents); 40.1% had been working at the UBS for more than five years, 12.9% for more than 10 years and 6.3% for more than 20 years; 64.7% worked only at the UBS, 46.7% had had a previous experience in the hospital area; 92.3% of those who worked at the Health Programs UBS were statutory civil servants, and 77% of those of the Family Health UBS were hired through Brazil's Labor Laws, by the partner institutions of the SMSSP. CONCLUSIONS: predominance of female workers; process of consolidation and renewal of the quota of workers; the majority was born in the city of São Paulo and had a level of schooling that was higher than what was required for the function; predominance of doctors, nursing assistants and community health agents; outsourced contracts of employment.

Resumo em Português:

Há mais de 20 anos da criação do Sistema Único de Saúde (SUS) e após longo período de incremento da atenção primária à saúde (APS) no Estado de São Paulo, Brasil, uma das mais importantes tarefas é avaliar seus processos e resultados. O objetivo deste estudo é analisar o perfil de indicadores relacionados à APS no Estado de São Paulo, de 2000 a 2009. Foram selecionados 14 indicadores de estrutura, desempenho do SUS e de condições de saúde, relacionados à APS. Esses indicadores foram analisados considerando o Estado de São Paulo como um todo e por grupos de municípios segundo portes populacionais (pequeno: menos de 20 mil habitantes; médio: entre 20 e 100 mil; grande: acima de 100 mil) e "riqueza" (alta; baixa). Quase todos dos 14 indicadores tiveram incremento favorável no período. Os indicadores de estrutura da APS apresentaram incremento, sendo que os grupos dos pequenos municípios apresentaram melhores níveis no período. Os indicadores de desempenho mostraram diferenças entre grupos de municípios. O grupo dos grandes municípios obteve taxas mais baixas de internações nas condições sensíveis à APS. No entanto, esse grupo obteve as piores taxas de exames citopatológicos de colo uterino. O grupo dos municípios pequenos e ricos apresentou melhor evolução dos indicadores de condições de saúde. O grupo dos grandes municípios apresentou as maiores taxas de mortalidade por câncer de colo uterino e por doença do aparelho circulatório. Concluindo, verificou-se uma clara melhora na APS, em termos de estrutura, desempenho da atenção e do estado de saúde.

Resumo em Inglês:

More than 20 years after the creation of Sistema Único de Saúde (SUS - Brazil's National Health System) and after a long period of improvements in primary health care (PHC) in the State of São Paulo, Brazil, one of the most important tasks is to evaluate their processes and their health outcomes. The aim of this study is to analyze the profile of indicators related to PHC in the State of São Paulo during the last decade (2000 to 2009). Fourteen indicators related to PHC structure, SUS performance and to health conditions were selected. These indicators were analyzed considering the entire State of São Paulo and by groups of municipalities defined by their population (small: less than 20 thousand inhabitants; medium: between 20 and 100 thousand inhabitants; large: more than 100 thousand inhabitants) and by their wealth (low; high). Almost all the 14 selected indicators improved along the period. The PHC structure-related indicators had a global improvement, and the groups of small municipalities showed better levels along the entire period. The SUS performance-related indicators showed differences among groups of municipalities. The group of large municipalities obtained lower hospitalization rates in conditions preventable by PHC. Nevertheless, this same group had the lowest rates of pap smear tests. The group of small and high wealth municipalities presented better trends in health condition indicators. The group of large municipalities presented the highest rates of mortality caused by cervical cancer and cardiovascular disease. In conclusion, there is a clear improvement in PHC in terms of structure, health care performance and health conditions.

Resumo em Português:

Este artigo apresenta uma nova proposta de avaliação da Atenção Básica em Saúde (ABS), utilizando a abordagem sistêmica de Donabedian, com a modificação de que a avaliação desse serviço deveria iniciar pelo componente Processo, visando identificar a adequação da oferta e das relações entre os distintos procedimentos desse nível de atenção. A partir dessa análise deverá ser realizada a busca do resultado preditivo, permitindo a relação entre esses componentes. Com base nessa análise, a avaliação de estrutura ganha significado para o processo de decisão. Faz parte da abordagem a avaliação da rede de atenção, tendo como foco e imagem-objetivo a atenção básica como porta de entrada da rede. Apresenta uma concepção de rede mais dinâmica e flexível e propõe a utilização na avaliação do método misto, englobando a abordagem quantitativa baseada nos bancos de dados existentes no sistema Datasus e complementada pela abordagem qualitativa, permitindo maior compreensão do significado das relações encontradas nos serviços e na rede. Nesse desenho metodológico, será possível a identificação das variáveis de funcionamento e a organização da ABS e da rede de serviços, possibilitando direcionar a tomada de decisão para a melhoria de qualidade da atenção básica de saúde.

Resumo em Inglês:

A new approach to primary health care evaluation is presented in this paper. It is based on the systemic theory proposed by Donabedian, with the modification that the first component to be evaluated should be the Process, in order to identify services' adequacy and the relationships between the distinct procedures of this level of care. Thus, structure evaluation will have a different meaning for the decision-making process. After this step, it will be important to evaluate the health care network, focusing on primary health care as the entrance door to the network. For this purpose, the paper presents a conception of network that is more dynamic and flexible. A mixed evaluation methodology is proposed in this paper, encompassing the quantitative approach based on the database of the Datasus system (National Database system), complemented by a qualitative approach, allowing a better understanding of the relationships found in the services and the network. In this methodological framework it will be possible to identify variables of primary health care and of the health network to be addressed in the decision-making process, towards the improvement in the quality of primary health care.

Resumo em Português:

Este artigo apresenta o desenvolvimento, validação e utilização de uma metodologia de avaliação da qualidade dos serviços de atenção primária do Sistema Único de Saúde (SUS), o Questionário de Avaliação da Qualidade de Serviços de Atenção Básica (QualiAB). Destina-se aos serviços de atenção básica, organizados segundo diferentes modelos de atenção, incluindo a Saúde da Família. Contém 50 indicadores sobre oferta e organização do trabalho assistencial e programático e 15 sobre gerenciamento, na forma de questões de múltipla escolha, autorespondidas via web pela equipe local do serviço. Confere a cada resposta valor zero, um ou dois; a média geral atribui ao serviço um grau de qualidade expresso pela distância do melhor padrão correspondente à média dois. Foi construído por processo de consenso interativo, que incluiu metodologias qualitativas, teste-piloto, aplicação em 127 serviços, validação de construto e confiabilidade. Respondido, em 2007, por 598 (92%) dos serviços de 115 municípios paulistas, mostrou bom poder para discriminar níveis de qualidade. Adotado em 2010 como parte de um programa de apoio à Atenção Básica da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo, foi respondido por 95% (2.735) dos serviços de 586 municípios (90,8% do Estado). Os resultados foram encaminhados aos municípios. O QualiAB fornece uma avaliação válida, simples e com a possibilidade de retorno imediato para gerentes e profissionais. Mostrou factibilidade, aceitabilidade, bom poder de discriminação e utilidade para auxiliar a gestão da rede de atenção básica do SUS em São Paulo. A experiência indica aplicabilidade nas redes de atenção básica do Brasil.

Resumo em Inglês:

This paper presents the development, validation and utilization of a methodology for assessing the quality of the primary health care services of Sistema Único de Saúde (SUS - Brazil's National Health System), the Questionnaire for the Assessment of the Quality of Primary Health Care Services - QualiAB. It is addressed to all primary health care services, organized according to different care models, including Family Health. It contains 50 indicators about availability and organization of the care and programmatic work, and 15 about local management, in the form of multiple choice questions self-responded through the Web by the local service team. It attributes to every answer the values zero, one or two; the general average attributes a 'quality degree' to the service, expressed by the distance to the best standard corresponding to the average two. It was built by an interactive consensual process, which included qualitative methodologies, pilot-testing, application to 127 services, construct validation and reliability. It was answered in 2007 by 598 (92%) services of 115 municipalities of the State of São Paulo, showing good sensitivity to differentiate quality levels. It was adopted in 2010 as part of a supporting program to the Primary Health Care of São Paulo's State Health Department, being answered by 95% (2735) of the services of 586 cities (90,8% of the State). The results were sent to the municipalities. QualiAB provides a valid and simple assessment, with immediate feedback to managers and professionals. It has shown feasibility, acceptability, power to differentiate quality levels and utility to help the management of the primary health care network of SUS in São Paulo. This experience might be extended to Brazil as a whole.

Resumo em Português:

Na cidade de São Paulo, os serviços de Atenção Primária à Saúde (APS) atuam nos modelos do Programa de Saúde da Família (PSF) e da Programação em Saúde. Ambos envolvem a questão da integralidade. O objetivo deste trabalho é avaliar processos de integralidade em unidades de APS localizadas no Município de São Paulo, sob o ponto de vista dos usuários dos serviços. As categorias de avaliação consideradas foram acessibilidade, porta de entrada, vínculo, elenco de serviços, coordenação, enfoque familiar, e orientação comunitária. Foram comparados os dois modelos de organização dos serviços na APS presentes no Município. O Questionário adaptado do Primary Care Assessment Tool (PCATool) foi aplicado a uma amostra de usuários dos dois modelos de APS. Os resultados principais apontaram para o bom desempenho nas categorias de porta de entrada, elenco de serviços e coordenação. Enfoque familiar, orientação comunitária e acessibilidade receberam as piores avaliações. Diferenças significantes entre os dois modelos envolvem melhor registro em prontuário, melhores atividades orientadas à comunidade, menor referenciamento ao especialista e horário de atendimento mais adequado no modelo do PSF. Questões mais imediatamente relacionadas à prestação direta de serviços foram mais bem avaliadas, enquanto as relacionadas com a organização e a cultura dos serviços receberam piores pontuações.

Resumo em Inglês:

In the city of São Paulo, the Primary Health Care (PHC) outpatient clinics function based on the models of the Family Health Program (FHP) and Health Program. Both models involve integrality issues. The aim of this study is to assess the integrality achievement in PHC outpatient clinics located in the city of São Paulo, based on users' opinion. The categories were: access to first contact, continuity, coordination, services catalogue, community orientation and family orientation. The two models of services organization at the PHC outpatient clinics in the city were compared using the Portuguese translated version of the Primary Care Assessment Tool (PCATool). The Adapted PCATool was administered to a sample of users of the two PHC models. The main results indicated good performance in the categories of first contact, services catalogue and coordination. Family orientation, community orientation and accessibility received the worst evaluation. Significant differences between the two models involve better medical records, better community-oriented activities, lower number of referrals to specialized care and more adequate working hours in the FHP model. The integrality issues that were best evaluated were those closely related to individual health care, while the issues concerned with services' organization and culture received the worst scores.

Resumo em Português:

Este artigo apresenta a proposta de apoio matricial e equipe de referência como recurso para a organização do trabalho em saúde na Atenção Primária, objetivando limitar a fragmentação da atenção, consolidar a responsabilização clínica, valorizar o cuidado interdisciplinar e contribuir para a regulação das redes assistenciais. Esses arranjos objetivam construir, no âmbito gerencial, uma cultura organizacional democrática, e no plano epistemológico um manejo do conhecimento que valorize a singularidade dos casos e possibilite um equilíbrio dinâmico entre os saberes dos vários profissionais de uma equipe ou de uma rede assistencial. Discutem-se a experiência dos Núcleos de Apoio à Saúde da Família e a experiência pioneira de Campinas-SP, Brasil, em Apoio Matricial.

Resumo em Inglês:

This paper presents the proposal for Matrix Support and Reference Teams as a resource to organize primary health care, with the purpose of reducing health care fragmentation, consolidating clinical responsibility, valuing interdisciplinary care, and contributing to regulate health care networks. These arrangements aim to build, in the managerial scope, a democratic organizational culture, and in the epistemological perspective, knowledge handling that is committed to cases singularity and that enables a dynamic balance between the knowledge of the different professionals of a team or of a health care network. The experience of the Family Health Support Teams and the pioneer experience of the city of Campinas, state of São Paulo, in Matrix Support are discussed.

Resumo em Português:

Esse artigo tem como objetivo apresentar alguns apontamentos sobre a relação público e privado na organização e prestação de serviços primários em saúde no contexto das políticas atuais do Sistema Único de Saúde. O debate público e privado na saúde tomou fôlego no contexto do movimento de reforma do Estado a partir de 1980, apresentando concepções que questionam o papel do Estado na execução direta de bens sociais, em que foi criticada sua eficiência para operar os serviços públicos. Nessa perspectiva, as instituições sem fins lucrativos colocaram-se como agentes sociais privilegiados para assumir essa função em parceria com o Poder público. Nos sistemas nacionais de saúde a atenção primária tem sido historicamente responsabilidade direta do Estado. Contudo, no contexto das reformas aparecem proposições para a flexibilização a centralidade estatal, passando para o setor privado a função de viabilizar os serviços primários. No Brasil, essa questão surgiu fortemente a partir de 1990 com a estratégia saúde da família, na contratação de profissionais, através de parcerias entre o Poder público e entidades filantrópicas e sem fins lucrativos, possibilitando sua implantação e ampliação, particularmente nos grandes centros urbanos. O estado de São Paulo tem acumulado vasta experiência na articulação público e privado em saúde, particularmente, na atenção básica, através das organizações sociais. Faz-se necessário qualificar o debate da relação público-privado, em especial, na política da atenção básica em saúde, reconhecendo possibilidades e limites da atuação do setor não estatal.

Resumo em Inglês:

This paper aims to present some notes on the public-private relationship in the organization and provision of primary care services in the context of the current policies of Sistema Único de Saúde (SUS - Brazil's National Health System). The debate on the public-private relationship in health care emerged as a major issue in the context of the State reform movement from 1980 onwards, presenting views that challenge the government's role in providing social goods, and criticizing its efficiency in running public services. Thus, the nonprofit (non-governmental - NGO) organizations arise as the social agents that are suitable to play this role in partnership with public power/government. Traditionally, primary health care has been a direct responsibility of the government, but in the context of the reforms, proposals have been made to change this central governance, moving the task of running primary care services and facilities towards the private sector. In Brazil, this question emerged more forcefully at the beginning of the 1990s with the recruitment of professionals through partnerships between the public sector, charities and nonprofit organizations, enabling the implementation and expansion of the Family Health Strategy, particularly in large urban centers. The state of São Paulo has accumulated extensive experience in the articulation between public and private in health care, particularly in primary care, through social organizations. It is necessary to enhance the debate about the public-private relationship, especially in primary care, in order to recognize the possibilities and limits of actions by the non-governmental sector.

Resumo em Português:

Com os processos de regionalização no final dos anos 1990, os estados iniciam um resgate de seu papel político para enfrentamento da fragmentação do sistema público de saúde. Nesse processo, as secretarias estaduais de saúde, representadas pelo Conselho Nacional de Secretários de Saúde, passam a redefinir as funções do Estado junto à Atenção Básica. Na histórica atuação da Secretária de Estado da Saúde de São Paulo (SES-SP) na atenção primária, uma das marcas refere-se à expertise profissional nesse campo, que com o processo de municipalização migrou para os municípios, especialmente os de maior porte, ou redefiniu suas áreas de atuação no interior da própria SES-SP, em áreas como a vigilância epidemiológica e sanitária, a de avaliação e controle, entre outras. Esse capital humano foi em parte resgatado a partir de 2009, com o Programa Articuladores de Atenção Básica. O Programa representa uma política de apoio da SES-SP para os municípios, priorizando aqueles com população inferior a 100 mil habitantes, com o objetivo de auxiliar os gestores municipais na qualificação dos serviços de Atenção Básica e fortalecer esse nível de atenção no sistema público de saúde. Toma como objeto de trabalho o reconhecimento de prioridades de saúde locais e dos obstáculos para a melhoria da atenção à saúde, na construção conjunta de estratégias e alternativas de enfrentamento dos problemas identificados. Este artigo apresenta o processo de implantação desse Programa, bem como alguns resultados referentes às principais frentes de atuação desses profissionais na busca da qualificação da atenção básica no estado.

Resumo em Inglês:

With the regionalization processes that took place at the end of the 1990s the states begin to resume and exercise their political role in order to face the fragmentation of the public health system. In this process, the State Health Departments, represented by CONASS, start to redefine the State's functions regarding Primary Care. In the historical performance of the State Health Department in Primary Care in São Paulo, one of the marks that was left refers to the professional expertise in this field, which, with the municipalization process, migrated to the municipalities, especially the larger ones, or redefined their action areas within the State Health Department, migrating to areas like epidemiologic and sanitary surveillance, evaluation and control areas, among others. This human capital has been partly rescued from 2009 onwards, with the Primary Care Articulators Program. The Program represents a support policy of São Paulo's State Health Department to the municipalities, prioritizing those with populations below 100 thousand inhabitants, aiming to help the municipal managers in the qualification of the Primary Care services and to strengthen this level of care in the public health system. Its object of work is the recognition of local health priorities and of the obstacles to the enhancement of primary care, in the joint construction of strategies and alternatives to face the identified problems. This paper presents the process of implementation of this program, as well as some results referring to the main fronts of performance of these professionals in the search for the qualification of Primary Care in the state.

Resumo em Português:

O estudo buscou examinar o modelo assistencial da atenção básica em saúde em Florianópolis, a partir da implementação da Estratégia Saúde da Família, e analisar suas possibilidades de conduzir a organização do sistema de saúde quanto à integração à rede de serviços com coordenação dos cuidados desde a perspectiva dos atores sociais envolvidos. Utilizou-se como metodologia o estudo de caso com abordagens quantitativas e qualitativas e diversas fontes de informação convergentes trianguladas. Foram entrevistadas 789 famílias e 343 profissionais responderam ao questionário do inquérito. A análise do modelo baseou-se nas dimensões: posição da estratégia de saúde da família na rede assistencial; mecanismos de integração da rede assistencial; disponibilidade e uso de informações sobre a atenção prestada e integração do PSF com programas de saúde coletiva e ações de vigilância à saúde. Os resultados mostraram que é preciso avançar mais para a consecução dessas dimensões e para que se constitua em estratégia de reordenamento do SUS, com um mínimo de impacto sobre a conversão do modelo assistencial. O fortalecimento da Estratégia Saúde da Família na posição de porta de entrada preferencial integrada à rede, com referências reguladas para a atenção especializada, indica potencialidades futuras para reorientar a organização do sistema.

Resumo em Inglês:

This study aimed at examining the primary healthcare model in Florianópolis (Southern Brazil), based on the implementation of the Estratégia Saúde da Família (ESF - Family Health Strategy), and also at analyzing its possibilities of conducting the health system organization regarding the integration to the service network with care coordination, from the perspective of the involved social actors. A case study was utilized as methodology, with quantitative and qualitative approaches, in which 789 families, 18 administrators/managers and 343 professionals answered a questionnaire. The analysis of the model was based on the following dimensions: position of the family health strategy in the care network; mechanisms for integration of the healthcare network; availability and use of information about the provided care; and integration of the ESF with public health programs and health surveillance actions. The results showed that more progress is needed to achieve these dimensions so that this becomes a strategy to reorganize the Sistema Único de Saúde (SUS - Brazil's National Health System), with some impact on the conversion of the care model. Strengthening the Family Health Strategy in the position of preferred entrance door integrated to the network, with regulated referrals to specialized care, indicates future potential to reorient the organization of the system.

Resumo em Português:

Neste artigo, discutimos o movimento de transformação epistemológica que tem se desenvolvido no campo das práticas familiares sistêmicas, destacando suas implicações para o trabalho com famílias em saúde e, especificamente, no contexto da Estratégia Saúde da Família (ESF). Partindo das contribuições do movimento construcionista social, discutimos a importância de construção de um contexto dialógico na equipe interdisciplinar para a prática de "discussão de famílias", em que os profissionais de saúde possam se reconhecer como participantes ativos no processo de significação sobre as famílias e seus problemas, desenvolvendo uma postura de maior respeito às diferenças e de valorização dos recursos e potencialidades das famílias atendidas, em detrimento do foco em seus déficits e falhas. Concluímos que o trabalho com famílias na ESF envolve muitos desafios, que só podem ser superados se a equipe profissional se articular num trabalho conjunto e corresponsável, revisando suas próprias práticas e narrativas sobre família, problema e mudança.

Resumo em Inglês:

In this article, we discuss the epistemological transformational movement that has been developed in the field of systemic family practices, highlighting implications of this transformation to the work with families in health, especially in the context of the Estratégia Saúde da Família (ESF - Family Health Strategy). Especially based on the contributions of the social constructionist movement, we discuss the importance of the construction of a dialogical context in the interdisciplinary team for the practice of "family discussion", in which health professionals can recognize themselves as active participants in the signification process about the families and their problems, developing an attitude of greater respect for differences and appreciation of the families' resources and strengths, instead of focusing on their deficits and failures. We conclude that the work with families in the ESF involves many challenges, which can only be overcome if the health team articulates itself in a joint and co-responsible work, reviewing its own practice and narratives about family, problem and change.

Resumo em Português:

O trabalho em saúde e a educação no trabalho constituem-se com uma dupla dimensão - ação instrumental e intersubjetividade. OBJETIVO: Analisar as concepções de educação que fundamentam as atividades educativas de trabalhadores da saúde na atenção primária. MÉTODO: Estudo de abordagem qualitativa realizado em duas unidades básicas de saúde do município de São Paulo, por meio de entrevista semiestruturada gravada com 36 informantes-chave, representativos de cada categoria profissional dos serviços, incluindo o segmento gerencial e o de trabalhadores da saúde. Os dados foram analisados com a técnica de análise de conteúdo temática com base no quadro teórico: processo de trabalho em saúde, teoria do agir comunicativo, educação continuada (EC), educação permanente em saúde (EPS) e integralidade, os quais permitiram a construção das categorias empíricas: educação instrumental/tradicional e educação comunicativa/emancipatória. Resultados: Os resultados mostram o predomínio da concepção de educação no trabalho como construção coletiva do saber a partir da realidade de trabalho, pertinentes à EPS que se pretende instituir para a mudança das práticas e do modelo assistencial biomédico. Contudo, alguns depoentes expressam uma concepção de educação instrumental com ênfase em ações técnicas e de atualização do saber, que se aproxima da EC. CONCLUSÃO: Os resultados evidenciam a convivência das duas concepções de educação de trabalhadores - instrumental e comunicativa com o predomínio da segunda, que mostra a capilaridade da política de EPS entre os trabalhadores de saúde das UBS e a necessidade de aprofundar o debate para consolidar a prática educativa no cotidiano de trabalho.

Resumo em Inglês:

Health work and work education are a double dimension - instrumental action and intersubjectivity. OBJECTIVE: To analyze the conceptions of education that support educational activities of health care workers in Primary Health Care. METHOD: This qualitative study was conducted in two primary health care units (PHCU) in São Paulo, through semi-structured interviews with 36 key informants representing each professional category, including managers and health care workers. Data were analyzed based on thematic content analysis and on the theoretical framework: the healthcare work process, theory of communicative action, continuing education (CE), permanent education in health (PEH) and integrality (comprehensive approach), which allowed the construction of the empirical categories: instrumental/traditional education and communicative/emancipatory education. RESULTS: The results show the prevailing notion of work education as a collective construction of knowledge from the reality of work, relevant to the PEH that is intended to be introduced in order to change the practices and the biomedical health care model. However, some interviewed subjects expressed an instrumental conception of education that emphasizes technical actions and knowledge updating, which is closer to CE. Conclusion: Results show the coexistence of the two conceptions of workers' education: instrumental and communicative, with the predominance of the second one, which shows the reach of the PEH policy among the health workers of PHCU and the need for deepening the discussion to consolidate educational practice in daily work.

Resumo em Português:

Embora a política de saúde bucal no Município de Diadema, SP, no período de 1972 a 2007, objeto deste artigo, tenha acompanhado o processo de transformação das práticas do setor no Brasil, sua evolução nesta cidade industrial na Região Metropolitana da Grande São Paulo foi marcada pela singularidade do processo histórico local. Neste artigo analisa-se essa evolução, relacionando-a com o processo de lutas sociais que levou à criação do Sistema Único de Saúde (SUS) e com as políticas nacionais, estaduais e municipais de saúde bucal. Trata-se de um estudo qualitativo do tipo exploratório. Os dados foram obtidos em documentos oficiais e fontes bibliográficas variadas e por meio de entrevistas semiestruturadas com prefeitos, secretários municipais de saúde, coordenadores de saúde bucal e cirurgiões dentistas que vivenciaram as diversas fases das políticas de saúde bucal no município. Identificam-se as características mais marcantes na organização das práticas assistenciais em saúde desenvolvidas na cidade, localizando-as no cenário estadual e nacional. Conclui-se que, não obstante a consolidação da inserção da saúde bucal no SUS e a experiência adquirida no Município com a gestão dessa modalidade assistencial, também em Diadema observam-se dificuldades para superar o modelo de atenção focado nos grupos populacionais tradicionalmente priorizados, com destaque para escolares, pré-escolares e bebês. Nesse sentido, Diadema compartilha com os demais municípios brasileiros o desafio de reestruturar a atenção básica em saúde bucal, superar o tradicional modelo da odontologia escolar e criar novas possibilidades, como a abordagem familiar, com a finalidade de assegurar a universalidade e a integralidade da atenção.

Resumo em Inglês:

Although oral health policy in the city of Diadema, São Paulo, Brazil, from 1972 to 2007, the subject of this article, has accompanied the process of transformation of the sector's practices in Brazil, its evolution in this industrial city located in the metropolitan region of São Paulo has been marked by the singularity of the local history. This paper analyzes this evolution and relates it to the process of social struggles that led to the creation of the Sistema Único de Saúde (Brazil's National Health System) and to the national, state and local oral health policies. This is a qualitative exploratory study. Data were obtained from official documents and various literature sources and also through semi-structured interviews with mayors, municipal health secretaries, oral health coordinators and dentists who have undergone the various stages of the oral health policies in the municipality. The major features in the organization of health care practices developed in the city were identified, locating them in the state and national scenario. We conclude that, despite the consolidation of the integration of oral health in the SUS and the experience acquired in the city in managing this type of care, in Diadema we also observed difficulties to overcome the model of care focused on population groups which have been traditionally prioritized, with emphasis on school children, preschoolers and babies. In this sense, Diadema shares with other Brazilian cities the challenge of restructuring primary care in oral health, overcoming the traditional model of school dentistry and creating new possibilities, such as the family approach, in order to ensure the universality and comprehensiveness of care.