• Untitled document Cartas al editor

  • La resistencia antimicrobiana del Streptococcus pneumoniae como un problema de salud pública Editorial

    Calderón Jaimes, Ernesto
  • Pregnancy outcome in HIV-infected women Artículos originales

    Figueroa-Damián, Ricardo

    Abstract in Spanish:

    OBJETIVO: Identificar las complicaciones médicas de las embarazadas infectadas por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y asintomáticas, y determinar el riesgo que el virus representa para el desarrollo de las mismas. MATERIAL Y MÉTODOS: Se comparó la evolución del embarazo y el resultado perinatal de 44 embarazadas seropositivas al VIH, asintomáticas y que presentaron más de 200 linfocitos CD4/mm³, con embarazadas control no infectadas; las pacientes se parearon por edad y nivel socioeconómico. RESULTADOS: En 42 (95.4%) pacientes la vía de contagio fue sexual; 35 (79.5%) tenían menos de un año de saber que estaban infectadas y 15 (34%) recibieron tratamiento antiviral durante la gestación. Las mujeres infectadas por el VIH presentaron un riesgo mayor de complicaciones infecciosas (RR3.1, IC95% 1.9-52), cervicovaginitis (RR2.2, IC95% 1- 48) y enfermedades de transmisión sexual (RR18, IC95% 2.3-137). El promedio de peso y talla de los recién nacidos y el número de complicaciones neonatales fueron similares entre los grupos comparados. El análisis estratificado mostró que la ausencia de tratamiento antirretroviral y el antecedente de tres o más parejas sexuales incrementaron el riesgo de complicaciones infecciosas. CONCLUSIONES: Las embarazadas seropositivas al VIH y asintomáticas no tuvieron un riesgo mayor de complicaciones médicas del embarazo, con excepción de problemas infecciosos.

    Abstract in English:

    OBJECTIVE: To identify the medical complications in a cohort of HIV-infected, pregnant women and to determine the risk of having the virus in the development of these complications. MATERIAL AND METHODS: A cohort study of 44 HIV-infected and 88 seronegative pregnant women was performed. Pregnancy was followed and perinatal results were compared. HIV-infected women were asymptomatic with CD4 count > 200 mm³. Patients were matched for age and socioeconomic status. RESULTS: In 42 (95.4%) of HIV patients the disease had been transmitted sexually; 35 (79.5%) had been infected for less than one year and 15 (34%) received antiviral treatment during pregnancy. HIV-infected patients showed greater risk of infectious disorders (RR3.1, CI95% 1.9-52), cervical infections (RR 2.2, CI95% 1-48) and sexually transmitted diseases (RR 18, CI95% 2.3-137). Newborns showed low birth weight and were premature, and neonatal affections were similar in the two groups compared. Stratified analysis showed that no antiretroviral treatment and more than three sexual partners increase the risk of infections. CONCLUSIONS: HIV-seropositive, asymptomatic, pregnant women with >200/mm³ CD4 count did not show greater medical risk along pregnancy and birth, although higher incidence of infections was detected.
  • Impact of health care services, sanitation and education on mortality rates of children under five years of age Artículos originales

    Gutiérrez, Gonzalo; Reyes, Hortensia; Fernández, Sonia; Pérez, Luis; Pérez-Cuevas, Ricardo; Guiscafré, Héctor

    Abstract in Spanish:

    OBJETIVO: Analizar el impacto de los servicios de salud, el saneamiento y la alfabetización en la mortalidad de menores de cinco años en dos estados con diferentes características socioculturales: Chiapas y Nuevo León. MATERIAL Y MÉTODOS: Se realizó un estudio ecológico con base en el análisis secundario de datos publicados por la Secretaría de Salud, el Instituto Nacional de Estadística, Geografía e Informática y el Consejo Nacional de Población, relativos a las tendencias de la mortalidad de menores de cinco años y a cambios de diversos indicadores, correspondientes al periodo de 1990-1997. Mencionar al tratamiento estadístico de los datos. Se realizó un estudio ecológico con base en el análisis secundario de datos publicados por la Secretaría de Salud, el Instituto Nacional de Estadística e Informática y el Consejo Nacional de Población, relativos a las tendencias de MMCA y a cambios de diversos indicadores, correspondientes al periodo de 1990-1997. Para ambos estados se calcularon las variaciones registradas y se determinaron las tendencias mediante análisis de regresión lineal simple, en el que la variable independiente correspondió a los años de estudio. Se hizo también análisis de correlación parcial entre las diversas tendencias de mortalidad estudiadas y entre éstas y los indicadores seleccionados. RESULTADOS: En el periodo estudiado se registró un marcado descenso de la mortalidad de menores de cinco años que fue más acentuado en Chiapas; en ambas entidades se relacionó principalmente con la disminución de mortalidad por enfermedad diarreica, aunque también con la de sarampión e infecciones respiratorias agudas. En Chiapas los indicadores que correlacionaron más significativamente con este descenso fueron las coberturas de vacunación y el alfabetismo; en Nuevo León, el aumento en el número de enfermeras, las coberturas de vacunación, el alfabetismo y las viviendas con agua entubada. CONCLUSIONES: En el periodo estudiado se redujo el diferencial en las tasas de mortalidad de menores de cinco años entre Chiapas y Nuevo León; para mantener o acelerar tal descenso es necesario continuar con los programas analizados y, en Chiapas o estados similares, ampliar en forma más acelerada la infraestructura en salud.

    Abstract in English:

    OBJECTIVE: To analyze differences of the impact of health care services, sanitation and literacy on the mortality rates of children under five years of age, in two Mexican states with marked socioeconomic differences: Chiapas and Nuevo Leon. MATERIAL AND METHODS: The study design was ecologic, based on a retrospective analysis of data published by the Health Ministry (Secretaría de Salud), National Institute of Statistics, Geography and Informatics (Instituto Nacional de Estadística, Geografía e Informática) and the National Population Council (Consejo Nacional de Población), on the tendencies of mortality among children under five years and on the changes of selected indicators corresponding to the period 1990-1997. Study design: ecologic study. This was based on a retrospective analysis of data published by Secretaría de Salud, Instituto Nacional de Estadística e Informática and Consejo Nacional de Población, about the tendencies of mortality among children under five years, and about the changes of selected indicators. The analysis was carried out in the period comprised between 1990-1997. For both states the registered variations were calculated and the trends were determined through analysis of simple linear regression; the independent variable corresponded to the study years. Partial correlation analysis between the various mortality trends studies and between and the selected indicators, were calculated. RESULTS: During the studied period there was a steady decline of children mortality, which was more marked in Chiapas. In both entities, this decrease was closely related to the decline in mortality due to acute diarrhea, and also correlated with a descent in measles and acute respiratory infections. In Chiapas, the indicators which correlated more significantly with this decline in mortality were vaccination coverage and literacy. In Nuevo Leon, the indicators with greater correlation were the increase in the number of nurses, of lodgings with piped water and vaccination coverage. CONCLUSIONS: During the analyzed period, the mortality rate of children under five years of age decreased in the states of Chiapas and Nuevo Leon. To sustain or accelerate the decline in childhood mortality it is mandatory to continue with the currently implemented programs, and in Chiapas, and similar states, to increase the available infrastructure to provide health care.
  • Mortality ranking in the Northwest of Mexico according to the years of potential life lost index Artículos originales

    Rascón-Pacheco, Ramón Alberto; Rivera-Icedo, Blanca Margarita; Santillana-Macedo, Manuel Alberto; Romero-Téllez, Miguel Bernardo

    Abstract in Spanish:

    OBJETIVO: Determinar el orden de causas de muerte en las entidades federativas de la región noroeste de México, utilizando el índice de años de vida productivos perdidos (AVPPipc). MATERIAL Y MÉTODOS: Se utilizó la base de datos elaborada por el Instituto Nacional de Estadística, Geografía e Informática, sobre mortalidad en Baja California, Baja California Sur, Sinaloa y Sonora para 1995. Se siguieron los pasos de Bustamante y colaboradores para ponderar las defunciones entre la inversión, la producción y el consumo potencial de cada individuo, de acuerdo con la etapa de productividad en que los individuos fallecen. RESULTADOS: Al utilizar el indicador AVPPipc se reordenaron las causas de muerte. En las cuatro entidades federativas el grupo de edad con mayor pérdida potencial es el de 5 a 14 años, sobre todo en Baja California y Sonora. De acuerdo con la IX Clasificación Internacional de Enfermedades, el grupo de causas "Ciertas afecciones originadas en el periodo perinatal" ocupa el primer lugar en tres de las entidades federativas, y el de "Homicidios y lesiones infligidas intencionalmente por otra persona" es el primero en Sinaloa. CONCLUSIONES: Este trabajo resalta el hecho de que al utilizar un indicador de años potencialmente perdidos con una ponderación económica, se puede hacer una discriminación entre las entidades federativas, dentro de una región aparentemente homogénea en la mortalidad.

    Abstract in English:

    OBJECTIVE: To determine the order of death causes in the Northwestern states of Mexico using the years of potential life lost (YPLL) index. MATERIAL AND METHODS: The 1995 INEGI mortality data base for the states of Baja California, Baja California Sur, Sinaloa and Sonora was used to estimate the YPLL index. The method by Bustamante et al. was followed to calculate the cause of death, with ponderation of the potential investment, production and consumption of each individual, according to the age of death. RESULTS: A ranking of cause of death resulted from the application of the YPLL index. At present, in the four states, the group with the greatest potential loss is that between 5 and 14 years of age, and the rate is higher in Baja California than in Sonora. The group of "Perinatal problems as a cause of death" ranked first in three states and in the fourth, Sinaloa, the group of "Homicide and lesions caused intentionally by another person" ranked first. CONCLUSIONS: This work highlights the importance of the YLPP with economic loss ponderation index to discriminate death causes among states in a region with apparently homogeneous mortality.
  • Prevalence of cigarette smoking among employees of the Mexican National Institutes of Health Original articles

    Sansores, Raúl H.; Villalba-Caloca, Jaime; Herrera-Kiengelher, Loredmy; Soriano-Rodríguez, Alejandra; Ramírez-Venegas, Alejandra

    Abstract in Spanish:

    OBJETIVO: Determinar la prevalencia de tabaquismo en los trabajadores de institutos nacionales de salud en México (Insalud). MATERIAL Y MÉTODOS: Se realizó una encuesta entre trabajadores que voluntariamente contestaron un cuestionario; se identificó al fumador con dos preguntas específicas y se indagó la actividad laboral clasificada en médicos, administradores, investigadores y servicios generales. RESULTADOS: La prevalencia de fumadores fue de 28% (4 422 cuestionarios respondidos). Fue significativamente mayor en trabajadores del sexo femenino, administradores, trabajadores que viven en unión libre y separados. El Instituto Mexicano de Psiquiatría (IMP) mostró la prevalencia más elevada, aun después de un ajuste por confusores. También fue mayor entre los médicos del Instituto Mexicano de Psiquiatría. De los fumadores, 46% fuma en sus áreas de trabajo, y 78% de los fumadores quiere dejar de fumar. CONCLUSIONES: La prevalencia de tabaquismo en los Insalud es tan alta como la de la población general y se requiere un programa educativo amplio para el control y prevención del hábito de tabaco.

    Abstract in English:

    OBJECTIVE: To determine the prevalence of cigarette smoking at the National Institutes of Health in Mexico (NIHM). MATERIAL AND METHODS: A survey was performed among workers who voluntarily answered a questionnaire. Smokers were identified with two specific questions, and type of employment was classified as physicians, administrative staff, investigators and support personnel. RESULTS: Total prevalence smoking was 28% (of 4 422 answered questionnaires). It was significantly higher among females, among administrative staff, and common-law and separated workers. It was significantly higher at the Mexican Institute of Psychiatry than at the remaining Institutes, even after adjusting for confounding. The prevalence was also higher among physicians from the same Institute. Of the smokers, 46% do so in their work areas and 78% of them would like to quit. CONCLUSIONS: The prevalence of smokers at the NIHM is as high as in the general population and a broad educational program for tobacco control and prevention is needed.
  • Nutritional impact of a full strenght milk with added vitamins and minerals in children Artículos originales

    Maulen-Radovan, Irene; Villagómez, Sandra; Soler, Esther; Villicaña, Rolando; Hernández-Ronquillo, Lizbeth; Rosado, Jorge L.

    Abstract in Spanish:

    OBJETIVO: Determinar el impacto nutricio del consumo de leche entera fortificada con vitaminas y minerales en niños. MATERIAL Y MÉTODOS: Se hizo un estudio prospectivo, longitudinal, en 227 niños de entre 8 a 60 meses de edad. Se ofreció a los menores 500 ml diarios de leche entera fortificada por 90 días. Se registró ingestión, aceptación, peso, talla, hemoglobina (Hb), hierro (Fe), vitamina B12 y folatos séricos. El análisis estadístico se realizó con medidas de tendencia central y dispersión en variables dimensionales utilizando prueba t de Student para comparación de promedios y ji² para variables nominales. RESULTADOS: Al inicio de la suplementación 45 niños estaban desnutridos, y 36, anémicos. Al final de la misma estas cifras disminuyeron: 35 desnutridos (p< 0.21) y 18 niños anémicos (p< 0.01). Al inicio nueve niños tenían desnutrición severa y, al finalizar, sólo eran cinco los que la padecían. La comparación ingreso-egreso en los datos antropométricos fue como sigue (media±desviación estándar): Z peso/talla, -0.35±0.88 vs. -0.14±0.9 (p= 0.01); Hb en g/dl, 11±1.3 vs. 11.9±1.9 (p< 0.001); Fe en mg/dl, 108±44 vs. 115±31 (p= 0.06); vitamina B12 en pg/ml, 649±494 vs. 1 053±854 (p< 0.001). El apego y la aceptación fueron de 100 y 85%, respectivamente. CONCLUSIONES: El consumo de leche entera fortificada durante 90 días mejora significativamente el estado nutricio de los niños, reduce significativamente el número de niños con anemia e incrementa los niveles plasmáticos de Hb, Vitamina B12 y folatos.

    Abstract in English:

    OBJECTIVE: To evaluate the nutritional impact of the ingestion of a fortified whole milk in children. MATERIAL AND METHODS: Prospective, longitudinal assay in 227 children aged 8-60 months. Intervention: Daily consumption of 500 ml of fortified milk during 90 days. We registered milk acceptance and assessed weight, height; hemoglobin, serum iron, vitamin B12, and folic acid, at the beginning and the end of the study. Statistical evaluation were done with central and dispersion indices in the dimensional variables, using Student's t test and chi² test for compare nominal variables at initial and the end of the study. RESULTS: At admission, 45 children were malnourished and 36 were anemic. At the end of the supplementation period there was a reduction to 35 malnourished (p< 0.21) and 18 anemic (p< 0.01). Anthropometric weight/height score in Z at the beginning and end of the study (x±S.D) were -0.35±0.88 vs -0.14±9 (p< 0.01); Hb g/dl: 11±1.3 vs 11.9±1.9 (p< 0.001), Iron mg/dl: 108±44 vs 115±31 (p= 0.06) and vitamin B12 pg/ml: 649±494 to 1053±854 (p< 0.001). The milk was well tolerated and widely accepted. CONCLUSIONS: The consumption of a fortified whole milk during 90 days improved significantly the nutritional status of the children, the weight for height Z score, the plasma level of vitamin B12 and Hb, and decreased the number of anemic and malnourished children.
  • Streptococcus pneumoniae meningitis resistant to penicillin clinical and microbiological characteristics Artículos originales

    Gómez-Barreto, Demóstenes; Calderón-Jaimes, Ernesto; Rodríguez, Romeo S.; Espinosa de los Monteros, Luz Elena; Juárez, Maricruz

    Abstract in Spanish:

    OBJETIVO: Evaluar la susceptibilidad antimicrobiana de Streptococcus pneumoniae aislado del líquido cefalorraquídeo de niños con meningitis, así como describir y comparar las características clínicas y microbiológicas, el tratamiento y la evolución del padecimiento entre niños infectados con cepas sensibles y resistentes a la penicilina y la cefalosporina. MATERIAL Y MÉTODOS: Treinta y ocho niños con meningitis neumocócica fueron incluidos prospectivamente en el Programa Institucional de Vigilancia de las Infecciones Neumocócicas, durante el lapso 1994-1998. Los datos clínicos y de laboratorio se colectaron de cada expediente. RESULTADOS: Del total de niños, 63% era menor de dos años de edad, 28.9% mostró cepas insensibles a la penicilina, 18.4% tenía resistencia intermedia, y 10.5% tenía resistencia elevada. El 2.6% mostró también resistencia a la cefotaxima. La única característica (por la prueba exacta de Fisher) asociada con la resistencia fue: enfermedad de base previa al proceso (p<0.001), y condiciones de gravedad al ingreso como convulsiones, choque tóxico y coma (p<0.07). El curso de la enfermedad y la evolución clínica fue similar para los niños infectados con cepas sensibles a la penicilina o a la cefotaxima vs. las cepas no susceptibles. CONCLUSIONES: El perfil actual de resistencia del S. pneumoniae a la penicilina y la cefalosporina no se encontró asociado con un aumento en la mortalidad de niños con meningitis neumocócica.

    Abstract in English:

    OBJECTIVE: To evaluate the susceptibility to antibiotics of Streptococcus pneumoniae isolated from cerebrospinal fluid of children with meningitis. To describe and compare the clinical and microbiological characteristics, treatment and outcome among children infected with strains either susceptible or resistant to penicillin and cephalosporin. MATERIAL AND METHODS: A total of 38 children with pneumococcal meningitis were prospectively enrolled in the Institutional Surveillance Program for Pneumococcal Infections during 1994-1998. Clinical and laboratory data were collected by chart review. RESULTS: Of the 38 children, 24 (63%) were less than 2 years of age, 11 (28.9%) had drug-resistant S. pneumoniae, 18.4% had intermediate resistance, 10.5% high level resistance and 2.6% also showed high level resistance to cefotaxime. The only associated factors (by Fishers exact test) associated to resistance were: previous use of antibiotics (p=0.2), underlying disease (p<0.001). Course of illness and clinical course were similar for children infected with penicillin or cefotaxime susceptible, vs. non-susceptible strains. CONCLUSIONS: Current levels of S. pneumoniae resistance to penicillin and cephalosporin are not associated to an increase in mortality in children with meningitis.
  • Lipid profile in healthy newborns and their mothers Artículo breve

    Juárez, Irina E.; Rivera-Silva, Gerardo; Mejía-Arangure, Juan M.; Mercado-Arellano, José A.; Díaz-Bensussen, Silvia

    Abstract in Spanish:

    OBJETIVO: Determinar los niveles séricos de lípidos, colesterol, triglicéridos y lipoproteínas de un grupo de recién nacidos y sus madres, y conocer si existe correlación entre los valores de ambas poblaciones. MATERIAL Y MÉTODOS: Se tomaron muestras de sangre de 200 recién nacidos sanos, así como de sus madres, las muestras fueron procesadas por el autoanalizador. Los datos se analizaron en el programa Epi Info 6. Se obtuvieron mediciones de tendencia central, y sus dispersiones análisis de varianza y coeficiente de correlación de Pearson. RESULTADOS: Los niveles promedio de lípidos totales en los recién nacidos fueron de 625.2±130 mg/dl; de colesterol 158.8±44 mg/dl, triglicéridos 136.9±97 mg/dl, LDL 70.5±23.9 mg/dl, HDL 52.7±14 mg/dl, VLDL 26.5±15.5 mg/dl. CONCLUSIONES: Los niveles de colesterol en los recién nacidos fueron semejantes a los encontrados por Alpers y superiores a los reportados por el Comité Americano de Bioquímica Pediátrica en Estados Unidos de América (EUA). Se encontró discreta asociación entre los niveles maternos y de sus recién nacidos.

    Abstract in English:

    OBJECTIVE: To determine serum levels of lipid, cholesterol, triglycerides and lipoproteins in newborns and their mothers and to know the association between them. MATERIAL AND METHODS: Blood samples were taken from 200 newborns and from their mothers, and analyzed for lipid, cholesterol, triglyceride and lipoprotein content in an autoanalyzer. Data were analyzed with the Epi Info 6 program. Central tendency measurements, variance analysis and Pearson correlation coefficient were obtained. RESULTS: Average lipid levels in newborn blood samples was 625.2±130, 158.8±44 mg/dl of cholesterol, 136.9±97 mg/dl of triglycerides, 70.5±23.9 mg/dl LDL, 52.7±14 mg/dl HDL and 26.5±15.5 mg/dl VLDL. CONCLUSIONS: Newborn cholesterol levels were similar to values reported by Alpers and higher than levels published by the American Committee of Pediatric Biochemistry in USA. An association between levels in mothers and their children was found.
  • Is primaquine useful and safe as true exo-erythrocytic merontocidal, hypnozoitocidal and gametocidal antimalarial drug? Essay

    López-Antuñano, Francisco Javier

    Abstract in Spanish:

    El objetivo principal de este ensayo es poner a disposición en un documento único, una secuencia de eventos que han sido publicados sobre la biología de los parásitos del paludismo y su interacción con el huésped humano, buscando argumentos para el tratamiento eficaz y seguro: ¿qué sabemos y qué nos gustaría saber sobre los efectos de la primaquina para justificar su uso en la práctica clínica y de salud pública ? El profesional debe estar atento a que tanto la actividad antipalúdica, como los efectos deletéreos hemolíticos y metahemoglobinémicos y de detoxificación de la primaquina dependen de varios productos de biotransformación de la droga. No obstante el uso universal durante seis décadas, el sitio y mecanismo de formación y degradación y sus efectos biológicos específicos en los seres humanos aún permanecen poco comprendidos. Los gametocitos maduros de Plasmodium falciparum son naturalmente resistentes a la cloroquina y a otras drogas merontocidas sanguíneas, pero son usualmente eliminados con dosis única de 1.315 mg/kg per os (p.o.) de fosfato de primaquina (equivalente a 0.75 mg base). En relación con la frecuencia de recaídas, en vez de empíricamente, los esquemas de tratamiento deberían determinarse considerando la farmacodinamia de la droga y su efecto sobre los esporozoitos, merontes pre-exo-eritrocíticos, hipnozoitos y gametocitos de P. vivax. Donde no hay servicios de atención médica disponibles, o éstos no están capacitados para identificar deficiencias de glucosa -6- fosfato dehidrogenasa (G6PD) ni efectos deletéreos de la droga, recomendamos que no se use primaquina. Tanto los ataques clínicos primarios como las recaídas de las infecciones por P. vivax como y cuando se presenten deben tratarse con 10 mg/kg de cloroquina base p.o. La prevención de las recaídas por P. vivax está probablemente relacionada con la cepa y las características de las poblaciones de hipnozoitos de P.vivax involucrados. Si los trabajadores de salud bien informados y calificados deciden usar primaquina en ausencia de deficiencias de enzimas y están dispuestos a hacer el seguimiento clínico, toxicológico y parasitológico, pueden administrar con seguridad una dosis diaria de 0.25 mg/kg de primaquina-base durante 14 días para la posible prevención de las recaídas por P. vivax.

    Abstract in English:

    The main objective of this paper is to make available in a single document, a sequence of events that have been published on the biology of malaria parasites and their interaction with the human host, looking for arguments for effective and save treatment: what we know and what we would like to know about the effects of primaquine in order to justify its use in clinical and public health practice. The practicioner should be aware that the antimalarial activity, hemolytic and methemoglobinemic side effects, and detoxification of primaquine are all thought to depend on various biotransformation products of the drug. In spite of the universal use during over six decades, their site and mechanism of formation and degradation and their specific biologic effects remain very poorly understood in human beings. The mature gametocytes of P. falciparum are naturally resistant to chloroquine and other blood merontocides, but they are usually eliminated with a single dose of 1.315 mg/kg per os (p.o.) of primaquine phosphate (equivalent to 0.75 mg-base). Rather than empirically, related with relapses frequency, dosage schedules should only be determined through consideration of the kinetics and dynamics of the drug and its effect on sporozoites, pre and exo-erythrocytic merontes, hypnozoites and gametocytes of P. vivax. Where medical care services are not available or not capable to detect glucose -6- phosphate dehydrogenese- (G-6-PD) deficiencies and deleterious effects of the drug, we recommend not to use primaquine. Both, P. vivax primary clinical attack and P. vivax relapses, as and when they occur should be treated with a course of 10 mg/kg chloroquine-base p.o. Prevention of relapses is probably related to strain characteristics of P. vivax hypnozoites populations envolved. If well informed and qualified medical care workers decide to use primaquine in the absence of enzime defficiencies and are able to follow-up the clinical, toxicological and parasitic results, a daily dose of 0.25 mg/kg primaquine-base during 14 days could be administered safety for possible prevention of P. vivax relapses.
  • Indicadores para la detección de maltrato en niños Actualizaciones

    Herrera-Basto, Emilio
  • Servicios otorgados en unidades de la Secretaría de Salud, 1998 Indicadores

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  • Medicina, ética y reformas a la salud. Hacia un nuevo contrato social con la profesión médica Páginas de Salud Pública

    López Moreno, Sergio
Instituto Nacional de Salud Pública Cuernavaca - Morelos - Mexico
E-mail: spm@insp3.insp.mx