• In this month's Bulletin

  • Changing history: closing the gap in AIDS treatment and prevention Editorials

    Mbewu, Anthony D.
  • Prevention of congenital syphilis: time for action Editorials

    Walker, Damian G.; Walker, Godfrey J. A.
  • Economic and programmatic aspects of congenital syphilis prevention Policy & Practice Articles

    Schmid, George

    Abstract in Spanish:

    Se hizo un análisis de los aspectos económicos y programáticos de la sífilis congénita y se formularon recomendaciones para mejorar la prevención de esa enfermedad. La sífilis congénita es una dolencia prevenible, y desde hace décadas se dispone de los medios necesarios para prevenirla. Tanto en los países industrializados como en los países en desarrollo, pero sobre todo en estos últimos, la prevención de la sífilis congénita mediante cribado prenatal es una intervención costoeficaz que puede permitir ahorrar costos. No obstante, a nivel mundial se registran probablemente cada año más de 500 000 muertes fetales por sífilis congénita, una cifra del mismo orden que la correspondiente a la transmisión del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) de la madre al niño, problema que acapara mucha más atención. La persistencia de la sífilis congénita se explica por varias razones, las más importantes de las cuales son probablemente el escaso reconocimiento nacional e internacional de la carga de sífilis congénita y la falta de voluntad política para ofrecer programas eficaces de cribado prenatal. Todas las causas pueden ser abordadas eficazmente mediante programas de intervención. La prevención de la sífilis congénita debería ser una prioridad mundial, y los organismos internacionales y los programas nacionales deberían comprometerse a mejorar los servicios de atención prenatal incluyendo en ellos la detección y prevención de la sífilis.

    Abstract in English:

    A review of the economic and programmatic aspects of congenital syphilis was conducted and recommendations made for improvement of its prevention. Congenital syphilis is a preventable disease and the tools to prevent it have been available for decades. In both industrialized and developing countries, but particularly the latter, the prevention of congenital syphilis by antenatal screening is cost-effective and may be cost-saving. Yet, globally, there are probably >500 000 fetal deaths a year from congenital syphilis, a figure rivalling that from mother-to-child transmission of human immunodeficiency virus (HIV), which receives far greater attention. The reasons that congenital syphilis persists vary, with international and national under-appreciation of the burden of congenital syphilis and insufficient political will to provide effective antenatal screening programmes probably being the main reasons. All causes are amenable to effective intervention programmes. The prevention of congenital syphilis should be a global priority; international agencies and national programmes should be committed to improving antenatal care (ANC) services including syphilis detection and prevention.

    Abstract in French:

    Les aspects économiques et programmatiques liés à la syphilis congénitale ont été examinés, et des recommandations visant à améliorer la prévention de cette maladie ont été formulées. La syphilis congénitale est une maladie évitable contre laquelle il existe des outils de prévention depuis des dizaines d'années. Dans les pays industrialisés comme dans ceux en développement, mais plus particulièrement dans ces derniers, la prévention de la syphilis congénitale grâce au dépistage anténatal est d'un bon rapport coût-efficacité et peut faire réaliser des économies. Cette maladie provoque cependant selon toute vraisemblance plus de 500 000 morts fœtales par an dans le monde, chiffre avoisinant celui de la transmission mère-enfant du virus de l'immunodéficience humaine (VIH), qui retient bien davantage l'attention. La persistance de la syphilis congénitale est due à diverses causes, dont les principales sont probablement la sous-estimation tant au niveau national qu'au niveau international de la charge que représente cette maladie et l'insuffisance de l'engagement politique en faveur de programmes de dépistage anténatal efficaces. Tous ces facteurs peuvent relever de programmes d'intervention efficaces. La prévention de la syphilis congénitale doit être une priorité mondiale ; les organismes internationaux et les programmes nationaux doivent s'engager à améliorer les services de soins anténatals, détection et prévention de la syphilis incluses.
  • Maternal and congenital syphilis programmes: case studies in Bolivia, Kenya and South Africa Policy & Practice Articles

    Deperthes, Bidia D.; Meheus, André; O'Reilly, Kevin; Broutet, Nathalie

    Abstract in Spanish:

    La prevención de la sífilis congénita no plantea dificultades técnicas especiales, pero en muchos lugares existen problemas operativos que limitan la eficacia de dichos programas. En este artículo se informa de programas emprendidos en Bolivia, Kenya y Sudáfrica. Estos tres países han establecido programas de control de la sífilis prenatal. El pesquisaje temprano de la sífilis prenatal y el tratamiento de los casos positivos fueron difíciles de llevar a la práctica debido a que la mayoría de las mujeres efectuaban su primera visita al consultorio prenatal pasados los 6 meses de gestación. Se sometió a la mayoría de las mujeres a una prueba de reagina rápida en plasma (RRP), cuyos resultados estuvieron disponibles el mismo día en algunos consultorios, pero tardaron hasta 4 semanas en otros. Ningún consultorio disponía de un sistema de rastreo de las mujeres RRP-reactivas que no volvían por sus resultados. Kenya y Bolivia carecían de directrices para los proveedores de servicios. En todos los países era frecuente que faltasen suministros, medicamentos, fichas de notificación y otros materiales. Los proveedores de asistencia médica estaban desmotivados en Kenya y decían que tenían una carga excesiva de clientas. En Sudáfrica algunas de éstas declararon a quienes les entrevistaron a la salida del centro que nunca habían oído hablar de la sífilis y que nadie les había explicado el motivo por el cual les habían extraído sangre. Se podrían aplicar varias estrategias a nivel de los consultorios, como por ejemplo alentar a las mujeres a buscar atención prenatal antes del cuarto mes de gestación; informar a las mujeres embarazadas de la importancia de las pruebas y sobre el tratamiento de la sífilis; realizar los análisis en el lugar de consulta para poder disponer inmediatamente de los resultados y para tratar rápidamente a las mujeres que den positivo y administrar también tratamiento preventivo a sus parejas; añadir una segunda prueba en un periodo más avanzado del embarazo a fin de tratar los casos incidentes, y, por último, mejorar la calidad de la asistencia contra la sífilis durante el embarazo, el parto y el periodo neonatal.

    Abstract in English:

    Preventing congenital syphilis is not technically difficult, however operational difficulties limit the effectiveness of programmes in many settings. This paper reports on programmes in Bolivia, Kenya, and South Africa. All three countries have established antenatal syphilis control programmes. Early antenatal syphilis screening and management of positive cases were difficult to implement since most women presented for their first antenatal clinic visit after 6 months of pregnancy. Most women had rapid plasma reagin (RPR) testing; results were available on the same day in some clinics but took up to 4 weeks in others. No clinic had a system for tracking RPR-reactive women who did not return for their results. There were no guidelines for providers in Kenya and Bolivia. In all countries, supplies, drugs, notification cards, and other consumables were often unavailable. Health-care providers were unmotivated in Kenya and reported an excessive client load. In South Africa and Kenya some clients reported at their exit interview that they had never heard of syphilis nor had they been informed why blood was collected. Several prevention strategies could be implemented at the clinic level. These include encouraging women to attend for antenatal care before the fourth month of pregnancy, providing point-of-care testing so that results are available immediately and women who test positive can be treated, implementing presumptive treatment of sexual partners of women who test positive, adding a second test later in pregnancy so that incident cases can be managed, and improving the quality of syphilis care during pregnancy, delivery, and the neonatal period.

    Abstract in French:

    Techniquement, la prévention de la syphilis congénitale n'est pas difficile. Cependant, des problèmes opérationnels limitent l'efficacité des programmes dans de nombreux contextes. Le présent article présente les programmes conduits en Afrique du Sud, en Bolivie et au Kenya. Ces trois pays ont mis en œuvre des programmes de lutte anténatale contre la syphilis. Le dépistage anténatal précoce de la syphilis et la prise en charge des cas positifs étaient difficiles à appliquer car la plupart des femmes ne venaient au dispensaire pour leur première visite anténatale qu'après 6 mois de grossesse. Le test RPR (rapid plasma reagin) de dépistage de la syphilis a été pratiqué sur la plupart des femmes ; le résultat était obtenu le jour même dans certains dispensaires mais jusqu'à 4 semaines plus tard dans d'autres. Aucun dispensaire ne disposait d'un système permettant de retrouver les femmes dont le test était positif et qui ne revenaient pas chercher leurs résultats. En Bolivie et au Kenya, il n'existait pas de directives pour les prestataires de services. Dans les trois pays, les fournitures, médicaments, fiches de notification des cas et autres consommables faisaient souvent défaut. Au Kenya, les prestataires de soins n'étaient pas motivés et indiquaient avoir trop de clientes à voir. En Afrique du Sud, certaines clientes ont indiqué dans leur entretien de sortie qu'elles n'avaient jamais entendu parler de la syphilis et qu'elles n'avaient pas été informées de la raison du prélèvement de sang. Plusieurs stratégies de prévention pourraient être appliquées au niveau du dispensaire. On pourrait par exemple : encourager les femmes à venir pour leur première visite anténatale avant le quatrième mois de grossesse ; informer les femmes enceintes de l'importance du dépistage et du traitement de la syphilis ; mettre en œuvre un dépistage sur les lieux de soins de façon à pouvoir lire immédiatement le résultat, à traiter rapidement les femmes dont le résultat est positif et à administrer un traitement présomptif à leur partenaire ; ajouter un deuxième test plus tard au cours de la grossesse afin de pouvoir prendre en charge les incidents cas ; et enfin améliorer la qualité du traitement de la syphilis pendant la grossesse, l'accouchement et la période néonatale.
  • Antenatal syphilis control: people, programmes, policies and politics Policy & Practice Articles

    Hawkes, Sarah; Miller, Suellen; Reichenbach, Laura; Nayyar, Anjali; Buse, Kent

    Abstract in Spanish:

    El control prenatal de la sífilis es un componente esencial de las políticas de salud reproductiva en la mayoría de los países. En muchos de esos países, sin embargo, la existencia de una política sanitaria no siempre se traduce en un programa de salud eficaz. Sostenemos aquí que el hecho de no tener en cuenta las perspectivas de todas las partes interesadas al planificar los programas puede ser el motivo de que no existan intervenciones operativas y sostenidas para la sífilis materna. Entre esas partes interesadas figurarían los decisores en materia de políticas sanitarias, los gestores de programas y los dispensadores de servicios (de los que depende la implementación), así como las mujeres embarazadas, las familias y las comunidades, que son las que más se beneficiarán de la intervención. Describimos la manera de emprender una evaluación multinivel a fin de identificar a las partes interesadas, distinguir perspectivas interrelacionadas y analizar esas perspectivas en el marco del entorno socioeconómico, cultural y político en que deba llevarse a cabo la intervención. Usando este enfoque interdisciplinario, sugerimos que se conseguirá identificar los obstáculos que impiden traducir las políticas sanitarias en prácticas eficaces, así como las oportunidades para ello, y el resultado será la formulación de una respuesta programática amplia que asegure la implementación de las políticas. La realización de una evaluación multinivel no es sino un primer paso para identificar los obstáculos que restan eficacia a los programas. Actualmente se carece del firme apoyo político necesario para hacer realidad esta intervención a nivel nacional e internacional. Si se desea formular estrategias que aborden esas posibles dificultades, se requerirá una amplia gama de aptitudes y criterios, algunos de los cuales se exponen en este artículo.

    Abstract in English:

    Antenatal syphilis control is an integral component of reproductive health policies in most countries. In many of these countries, however, the existence of a health policy does not automatically translate into an effective health programme. We argue that neglecting to take into account the perspectives of all stakeholders when planning programmes may be the reason that functional and sustained interventions for antenatal syphilis are lacking. Stakeholders may include health policy decision-makers, programme managers, service delivery personnel (on whom implementation depends), as well as the pregnant women, families, and communities who will most benefit from the intervention. We describe how to undertake a multilevel assessment in order to identify stakeholders, identify interlinked perspectives, and analyse these perspectives within the socioeconomic, cultural and political environment within which an intervention is designed to be delivered. Using this multidisciplinary approach, we propose that the barriers to, and opportunities for, turning health policy into effective practice will be identified, and the result will be the formulation of a broad programme response to ensure implementation of the policy. Undertaking a multilevel assessment is but the first step in identifying barriers to successful programmes. Currently there is a lack of strong political support for this intervention at national and international levels. Devising strategies to address these potential barriers requires a broad range of skills and approaches some of which are outlined in this paper.

    Abstract in French:

    La lutte anténatale contre la syphilis fait partie intégrante des politiques de santé génésique dans la plupart des pays. Dans nombre d'entre eux cependant, l'existence d'une politique de santé ne se traduit pas nécessairement par un programme de santé efficace. Nous estimons que le fait de ne pas tenir compte du point de vue de tous les acteurs lors de la planification des programmes pourrait expliquer l'insuffisance d'interventions efficaces et durables contre la syphilis maternelle. Peuvent faire partie des acteurs concernés les décideurs chargés des politiques de santé, les directeurs de programmes, les personnels des services de santé (sur lesquels repose la mise en œuvre des programmes), ainsi que les femmes enceintes, les familles et les communautés, principaux bénéficiaires de l'intervention. Nous indiquons comment entreprendre une évaluation à plusieurs niveaux pour identifier les acteurs et faire ressortir les points de vue convergents, que l'on analysera par rapport à l'environnement socio-économique, culturel et politique dans lequel une intervention est prévue. Grâce à cette approche pluridisciplinaire, nous pensons pouvoir identifier les facteurs qui s'opposent à la traduction de la politique de santé en pratiques efficaces, ou qui au contraire la favorisent, avec pour résultat l'élaboration d'une vaste réponse programmatique en vue de la concrétisation de la politique de santé. L'évaluation à plusieurs niveaux ne constitue que la première étape de ce processus en identifiant les obstacles qui s'opposent à la réussite des programmes. La lutte contre la syphilis maternelle pâtit actuellement d'un manque de soutien politique, aussi bien au niveau national qu'au niveau international. L'élaboration de stratégies destinées à combattre ces obstacles potentiels exige des compétences et des approches très diverses, dont certaines sont décrites dans le présent article.
  • The prevention and management of congenital syphilis: an overview and recommendations Policy & Practice Articles

    Saloojee, Haroon; Velaphi, Sithembiso; Goga, Yasmin; Afadapa, Nike; Steen, Richard; Lincetto, Ornella

    Abstract in Spanish:

    La persistencia de la sífilis congénita es un grave indicio de la insuficiencia de los servicios de atención prenatal y de la escasa calidad de los programas de control de las infecciones de transmisión sexual. Cada año nacen con sífilis congénita más de un millón de niños. A pesar de las políticas nacionales sobre la realización de pruebas prenatales y el uso generalizado de los servicios de atención prenatal, el cribado de la sífilis es una medida que sigue aplicándose sólo de manera esporádica en muchos países, lo que significa que la enfermedad evoluciona sin ser detectada ni tratada en muchas mujeres embarazadas. La precariedad de los servicios de cribado y sus costos son los principales obstáculos afrontados por los programas. La descentralización de los programas de cribado prenatal de la sífilis, las pruebas in situ y el tratamiento inmediato pueden reducir el número de casos de sífilis congénita. El cribado prenatal de la sífilis y los programas de tratamiento son tan costoeficaces como muchos de los actuales programas de salud pública, por ejemplo la vacunación contra el sarampión. El diagnóstico de sífilis congénita plantea problemas dado que más de la mitad de los lactantes son asintomáticos, y los signos que presentan los sintomáticos son a veces sutiles e inespecíficos. Las pruebas diagnósticas más recientes, como el inmunoanálisis enzimático, la reacción en cadena de la polimerasa y la inmunotransferencia, han aumentado la sensibilidad y la especificidad del diagnóstico, pero la mayoría de las veces no están disponibles en los entornos donde más se necesitan. Las directrices formuladas para los entornos mejor dotados pecan de demasiado prudentes y tienden al sobretratamiento. Son difíciles de implementar en los entornos con pocos recursos, o inapropiadas para ellos, debido a la falta de medios de investigación y a la presión que soportan los establecimientos de salud para dar de alta cuanto antes a los lactantes. En este artículo se dan recomendaciones para el tratamiento de éstos, incluido un enfoque basado exclusivamente en el estado serológico de la madre y en los signos clínicos de sífilis en el lactante.

    Abstract in English:

    The continued occurrence of congenital syphilis is an indictment of the inadequate antenatal care services and poor quality of programmes to control sexually transmitted infections. More than 1 million infants are born with congenital syphilis each year. Despite national policies on antenatal testing and the widespread use of antenatal services, syphilis screening is still implemented only sporadically in many countries, leaving the disease undetected and untreated among many pregnant women. The weak organization of services and the costs of screening are the principal obstacles facing programmes. Decentralization of antenatal syphilis screening programmes, on-site testing and immediate treatment can reduce the number of cases of congenital syphilis. Antenatal syphilis screening and treatment programmes are as cost effective as many existing public health programmes, e.g. measles immunization. Diagnosis of congenital syphilis is problematic since more than half of all infants are asymptomatic, and signs in symptomatic infants may be subtle and nonspecific. Newer diagnostic tests such as enzyme immunoassays, polymerase chain reaction and immunoblotting have made diagnosis more sensitive and specific but are largely unavailable in the settings where they are most needed. Guidelines developed for better-resourced settings are conservative and err on the side of overtreatment. They are difficult to implement in, or inappropriate for, poorly-resourced settings because of the lack of investigative ability and the pressure on health facilities to discharge infants early. This paper offers recommendations for treating infants, including an approach based solely on maternal serological status and clinical signs of syphilis in the infant.

    Abstract in French:

    La permanence de la syphilis congénitale démontre clairement l'insuffisance des services de soins anténatals et la faiblesse des programmes de lutte contre les infections sexuellement transmissibles. Chaque année, plus d'un million d'enfants naissent avec une syphilis congénitale. Malgré l'existence de politiques nationales de dépistage anténatal et le recours largement répandu aux services de soins anténatals, le dépistage de la syphilis n'est encore pratiqué que de façon sporadique dans un grand nombre de pays, de sorte que la maladie reste non détectée, et donc non traitée, chez de nombreuses femmes enceintes. L'organisation défaillante des services et le coût du dépistage sont les principaux obstacles auxquels doivent faire face les programmes. La décentralisation des programmes de dépistage anténatal de la syphilis, l'exécution des tests sur place et le traitement immédiat pourraient réduire le nombre de cas de syphilis congénitale. Les programmes de dépistage et de traitement anténatals de la syphilis sont d'un aussi bon rapport coût-efficacité que nombre de programmes de santé publique existants, par exemple les programmes de vaccination antirougeoleuse. Le diagnostic de syphilis congénitale est problématique car plus de la moitié des nourrissons atteints sont asymptomatiques, et chez les autres, les symptômes peuvent être peu marqués et manquer de spécificité. Les nouveaux tests de diagnostic comme les tests immunoenzymatiques, la PCR (méthode d'amplification génique) et l'immunoblot ont amélioré la sensibilité et la spécificité du diagnostic mais restent inaccessibles dans la plupart des contextes où ils seraient le plus nécessaires. Les directives établies à l'intention des services mieux pourvus en ressources sont très prudentes et tendent à pécher par excès de traitement. Elles sont difficiles à appliquer, ou inadaptées, dans les contextes pauvres en ressources, qui manquent de moyens pour pratiquer les investigations nécessaires et qui doivent faire face à la tendance des établissements de soins à ne pas garder longtemps les nouveau-nés. Le présent article propose des recommandations pour le traitement des nourrissons, y compris selon une approche reposant uniquement sur le statut sérologique de la mère et les signes cliniques de syphilis chez l'enfant.
  • Controlling congenital syphilis in the era of HIV/AIDS Policy & Practice Articles

    Mullick, Saiqa; Broutet, Nathalie; Htun, Ye; Temmerman, Marleen; Ndowa, Francis
  • Maternal syphilis: pathophysiology and treatment Policy & Practice Articles

    Berman, Stuart M.

    Abstract in Spanish:

    Pese al interés médico que desde hace tiempo suscita la sífilis y sus efectos en los resultados del embarazo, siguen sin resolverse muchos interrogantes básicos sobre la fisiopatología y el tratamiento de dicha enfermedad durante la gestación. Sin embargo, los conocimientos en este terreno se han visto impulsados por diversos informes científicos recientes, como los relacionados con la secuenciación completa del genoma de la espiroqueta de la sífilis, la más precisa descripción de la infección en el feto y el recién nacido mediante el uso de pruebas de infectividad en conejos, y la distribución por edad gestacional de los casos de muerte fetal por sífilis. Parece que la sífilis evoluciona en el feto de forma bastante predecible, y aunque hay discrepancias en cuanto a la pauta óptima de tratamiento prenatal, las actividades programáticas destinadas a prevenir la muerte fetal deben ofrecer a las mujeres embarazadas seropositivas un tratamiento recomendado para las primeras fases del embarazo, sin duda antes del tercer trimestre.

    Abstract in English:

    Despite the long history of medical interest in syphilis and its effects on pregnancy outcome, many fundamental questions about the pathophysiology and treatment of syphilis during pregnancy remain unanswered. However, understanding has been advanced by recent scientific reports such as those which delineate the complete sequence of the genome of the syphilis spirochaete, provide a more precise description of fetal and neonate infection by use of rabbit infectivity tests and describe the gestational age distribution of fetal death secondary to syphilis. It appears that fetal syphilitic involvement progresses in a rather predictable fashion, and although there is disagreement about the optimal prenatal treatment regimen, programmatic efforts to prevent fetal death must provide seropositive pregnant women with a recommended treatment early in pregnancy, and certainly before the third trimester.

    Abstract in French:

    Malgré l'intérêt que l'on porte depuis longtemps à la syphilis et à ses effets sur l'issue de la grossesse, de nombreuses questions fondamentales concernant la physiopathologie et le traitement de la syphilis pendant la grossesse restent sans réponse. Des travaux récents ont cependant apporté quelques éclaircissements, avec par exemple le décryptage complet du génome du spirochète de la syphilis, une description plus précise de l'infection chez le fœtus et le nouveau-né au moyen de tests d'infectiosité sur le lapin, et l'établissement de la distribution par âge gestationnel des morts fœtales secondaires à la syphilis. Il ressort de tous ces travaux que l'atteinte syphilitique chez le fœtus progresse de façon assez prévisible et, même s'il existe des désaccords quant au meilleur schéma thérapeutique anténatal, les programmes visant à empêcher les morts fœtales doivent recommander à l'intention des femmes enceintes séropositives pour la syphilis un traitement administré sufffisamment tôt pendant la grossesse, en tout état de cause avant le troisième trimestre.
  • Diagnostic tools for preventing and managing maternal and congenital syphilis: an overview Policy & Practice Articles

    Peeling, Rosanna W.; Ye, Htun

    Abstract in Spanish:

    La sífilis es una causa destacada de resultados adversos en el embarazo en los países en desarrollo. La muerte fetal y la morbilidad por sífilis congénita se pueden prevenir si se consigue identificar y tratar apropiadamente a las madres infectadas para la mitad del segundo trimestre. La mayoría de las mujeres embarazadas aquejadas de sífilis son asintomáticas y sólo pueden identificarse mediante cribado serológico. Las pruebas no treponémicas, como la prueba de reagina rápida en plasma (RRP), son sensibles, sencillas y baratas. Sin embargo, a menudo no es posible aplicarlas en los entornos de atención primaria debido a que requieren sistemas de refrigeración para los reactivos, así como electricidad para utilizar un rotador. Además, hasta un 28% de los resultados RRP positivos detectados en mujeres embarazadas eran falsos positivos biológicos. Generalmente los análisis confirmatorios sólo se pueden realizar en laboratorios de referencia. Los adelantos técnicos han permitido obtener mejores instrumentos serodiagnósticos para la sífilis. Existen nuevos inmunoensayos enzimáticos, usados con fines de vigilancia y en los programas de cribado en gran escala. El cribado prenatal descentralizado con confirmación in situ es ya posible gracias a la comercialización de reactivos de RRP estables a temperatura ambiente, así como de rotadores de energía solar y de pruebas treponémicas sencillas, rápidas y aptas para el lugar de consulta que usan sangre entera y no requieren ni electricidad ni equipo especial alguno. Estas herramientas serán de gran utilidad para prevenir o eliminar la sífilis congénita. El desarrollo de una prueba treponémica rápida no invasiva que permita diferenciar las infecciones activas y las antiguas sigue siendo una alta prioridad en las zonas con sífilis endémica.

    Abstract in English:

    Syphilis is a major cause of adverse outcomes in pregnancy in developing countries. Fetal death and morbidity due to congenital syphilis are preventable if infected mothers are identified and treated appropriately by the middle of the second trimester. Most pregnant women with syphilis are asymptomatic and can only be identified through serological screening. Non-treponemal tests, such as the rapid plasma reagin (RPR) test, are sensitive, simple to perform, and inexpensive. However, they have often not been available at primary health-care settings because they required cold storage for reagents and electricity to operate a rotator. Additionally, as many as 28% of positive RPR results in pregnant women are biological false positives. Confirmatory assays are usually available only in reference laboratories. Technological advances have resulted in improved serodiagnostic tools for syphilis. New enzyme immunoassays are available for surveillance and for large-scale screening programmes. Decentralized antenatal screening with on-site confirmation is now possible since new RPR reagents that are stable at room temperature have become commercially available, as have solar-powered rotators and simple, rapid point-of-care treponemal tests that use whole blood and do not require electricity or equipment. These will be valuable tools for preventing or eliminating congenital syphilis. The development of a non-invasive rapid treponemal test that distinguishes between active and past infections remains a high priority in areas where syphilis is endemic.

    Abstract in French:

    La syphilis est une cause majeure d'issue défavorable de la grossesse dans les pays en développement. Les morts fœtales et la morbidité due à la syphilis congénitale peuvent être évitées si les mères infectées sont identifiées et traitées vers le milieu du deuxième trimestre de la grossesse. La plupart des femmes enceintes atteintes de syphilis sont asymptomatiques et ne peuvent être identifiées que par dépistage sérologique. Les tests ne reposant pas sur la recherche des tréponèmes, comme le test RPR (rapid plasma reagin) sont sensibles, faciles à exécuter et peu coûteux. Mais dans bien des cas ils n'étaient jusqu'ici pas disponibles au niveau des soins de santé primaires car les réactifs devaient être conservés au froid et une alimentation électrique était nécessaire pour l'agitateur rotatif. De plus, jusqu'à 28 % des résultats RPR positifs chez la femme enceinte sont des faux positifs dus à des causes biologiques, et les tests de confirmation ne peuvent en général être réalisés que dans un laboratoire de référence. Les progrès de la technologie ont permis d'améliorer les tests de sérodiagnostic de la syphilis. De nouveaux tests immunoenzymatiques sont maintenant disponibles pour la surveillance et pour les programmes de dépistage à grande échelle. Le dépistage anténatal décentralisé avec confirmation sur place est désormais possible depuis que de nouveaux réactifs pour le test RPR, stables à la température ambiante, sont commercialisés, de même que des agitateurs rotatifs fonctionnant à l'énergie solaire et des tests tréponémiques simples et rapides, réalisables sur place sur le sang total et ne nécessitant ni électricité ni matériel. Ces tests seront des outils précieux pour la prévention et l'élimination de la syphilis congénitale. Le développement d'un test tréponémique rapide et non invasif permettant de distinguer les infections actives des infections passées reste hautement prioritaire dans les régions où la syphilis est endémique.
  • Genital herpes and human immunodeficiency virus: double trouble Policy & Practice Articles

    Celum, Connie; Levine, Ruth; Weaver, Marcia; Wald, Anna

    Abstract in Spanish:

    La sinergia entre el virus herpes simple tipo 2 (VHS-2) y la transmisión del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) puede ser considerable en los países en desarrollo donde hay una alta prevalencia de esas dos infecciones víricas. El herpes genital, causado la mayoría de las veces por el VHS-2, se ha convertido en la principal causa de ulceración genital a nivel mundial. La presente revisión de las más recientes investigaciones sobre el herpes genital, la mayor vulnerabilidad al VIH y la mayor transmisión del virus forma parte de la serie «Advances in HIV/AIDS research series», que aspira a tender puentes entre las investigaciones sobre el VIH/SIDA y las prácticas de prevención, atención y apoyo relacionadas con esa infección en los países en desarrollo. Los resultados de las investigaciones han demostrado que el hecho de ser seropositivo para el VHS-2 puede aumentar el riesgo de contagio por el VIH entre las personas de alto riesgo VIH-negativas expuestas al VIH, y que, análogamente, la infecciosidad de los individuos coinfectados por el VIH-1 y el VHS-2 puede aumentar durante los periodos de reactivación del VHS 2. Estas observaciones han llevado a iniciar varios ensayos de intervención y en último término podrían conducir al establecimiento de nuevas prioridades en el terreno de la salud pública y la práctica clínica. La OMS ha publicado recientemente unas nuevas directrices para el manejo sindrómico de las úlceras genitales, que incluyen tratamiento antiviral para las lesiones compatibles con herpes genital. Los Centros de Control y Prevención de Enfermedades de los Estados Unidos publicaron en 2002 unas directices actualizadas para el tratamiento de las enfermedades de transmisión sexual en las que se recomendaba el uso de pruebas serológicas específicas de tipos para diagnosticar la infección por VHS-2. Los ensayos de intervención contra el VHS-2 emprendidos a modo de demostración práctica en varios países ayudarán a determinar la proporción de nuevas infecciones por VIH que podrían prevenirse eliminando el VHS-2, y los resultados de estos estudios facilitarán la adopción de medidas informadas por todos aquellos implicados en establecer prioridades y estrategias de prevención y tratamiento en los países en desarrollo.

    Abstract in English:

    The synergistic relationship between herpes simplex virus type 2 (HSV-2) and transmission of human immunodeficiency virus (HIV) can be substantial in developing countries that have high prevalences of both viral infections. Genital herpes, most frequently caused by HSV-2, has become the leading cause of genital ulcer disease worldwide. This review of recent research on genital herpes and enhanced susceptibility to, and transmission of, HIV is part of the "Advances in HIV/AIDS research series" which endeavours to form a bridge between the research into HIV and acquired immunodeficiency syndrome (AIDS) and the practice of HIV/AIDS prevention, care and support in developing countries. Research findings have shown that being seropositive for HSV-2 can increase the risk of HIV acquisition among high-risk HIV-negative people exposed to HIV and, likewise, the infectiousness of individuals co-infected with HIV-1 and HSV-2 can increase during periods of HSV-2 reactivation. These observations have led to the initiation of several intervention trials and could ultimately lead to the setting of new priorities in public health and clinical practice. WHO has recently issued new guidelines for the syndromic management of genital ulcer disease that include antiviral treatment for lesions consistent with genital herpes. The United States Centers for Disease Control and Prevention issued updated Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines in 2002 that recommended the use of type-specific serological tests for diagnosing HSV-2. Recently launched proof-of-concept, HSV-2 intervention trials in several countries will help to determine the proportion of new HIV infections that could be prevented by suppression of HSV-2, and the findings from these studies will inform those involved in setting prevention and treatment priorities and strategies in developing countries.

    Abstract in French:

    La relation synergique entre le virus de l'herpès humain type 2 (HSV-2) et la transmission du virus de l'immunodéficience humaine (VIH) peut prendre une importance notable dans les pays en développement où la prévalence de ces deux infections virales est élevée. L'herpès génital, fréquemment dû au HSV-2, est devenu la cause majeure d'ulcérations génitales dans le monde entier. La présente revue des recherches récentes sur le lien entre l'herpès génital et l'augmentation de la sensibilité au VIH et de sa transmission fait partie de la série « Advances in HIV/AIDS research series » qui a pour objectif de favoriser le lien entre la recherche sur le VIH et le syndrome d'immunodéficience acquise (SIDA) et la pratique en matière de prévention du VIH/SIDA, de soins et de soutien aux malades dans les pays en développement. Les résultats des travaux de recherche ont montré que la séropositivité pour le HSV-2 peut augmenter le risque d'infection par le VIH chez les personnes VIH-négatives à haut risque exposées au VIH et que, de même, l'infectiosité des personnes co-infectées par le VIH-1 et le HSV-2 peut augmenter pendant les périodes de réactivation du HSV-2. Ces observations ont conduit à la mise en route de plusieurs essais d'intervention et pourraient en fin de compte aboutir à l'établissement de nouvelles priorités en santé publique et en pratique clinique. L'OMS a récemment publié de nouvelles directives pour la prise en charge syndromique des ulcérations génitales, comportant un traitement antiviral des lésions compatibles avec un diagnostic d'herpès génital. Aux Etats-Unis d'Amérique, les Centers for Disease Control and Prevention ont publié en 2002 une mise à jour des directives sur le traitement des maladies sexuellement transmissibles (Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines), recommandant l'utilisation de tests sérologiques spécifiques de type pour le diagnostic du HSV-2. Des essais d'intervention contre le HSV-2 ont été récemment lancés à titre de validation dans plusieurs pays pour tenter de déterminer la proportion des nouveaux cas d'infection par le VIH qu'il serait possible d'éviter par la suppression du HSV-2 ; les résultats de ces essais seront utiles lors de l'établissement des priorités et des stratégies de prévention et de traitement dans les pays en développement.
  • Effectiveness of condoms in preventing sexually transmitted infections Public Health Reviews

    Holmes, King K.; Levine, Ruth; Weaver, Marcia

    Abstract in Spanish:

    En junio de 2000, los Institutos Nacionales de Salud (NIH) de los Estados Unidos organizaron una revisión de la evidencia científica disponible sobre la eficacia de los preservativos como medio de prevención de las infecciones de transmisión sexual (ITS). El estudio concluyó que los preservativos protegían eficazmente contra el VIH a hombres y mujeres y reducían el riesgo de que los hombres contrajeran gonorrea. No obstante, se consideró insuficiente la evidencia sobre la eficacia del preservativo como medio de prevención de otras ITS. Hemos examinado aquí los resultados de estudios prospectivos publicados con posterioridad a junio de 2000 en los que se evaluó la eficacia de los preservativos como método de prevención de las ITS. Buscamos en MEDLINE publicaciones en inglés, y añadimos otros artículos, informes y resúmenes que conocíamos. Estos estudios prospectivos, publicados después de junio de 2000, revelan que el uso de preservativos se asocia a una protección estadísticamente significativa de hombres y mujeres frente a otros varios tipos de ITS, incluidas las infecciones por clamidias, la gonorrea, el virus herpes simple tipo 2 y la sífilis. Los preservativos también pueden proteger a las mujeres contra la tricomoniasis. Si bien ninguno de los estudios prospectivos publicados ha revelado un efecto de protección contra la infección por el papilomavirus humano (VPH), en dos estudios se observó que el uso del preservativo se asociaba a mayores tasas de regresión de las neoplasias intraepiteliales cervicouterinas y de desaparición de la infección cervicouterina por VPH en las mujeres, así como de regresión de las lesiones de pene por VPH en los hombres. Los resultados de investigación aparecidos después de la revisión de los NIH refuerzan considerablemente la evidencia acumulada sobre la eficacia de los preservativos contra las ITS. Aunque los preservativos no son eficaces al 100%, la protección parcial conseguida puede reducir sustancialmente la propagación de las ITS en las poblaciones.

    Abstract in English:

    In June 2000, the United States National Institutes of Health (NIH) organized a review of the scientific evidence on the effectiveness of condoms in preventing sexually transmitted infections (STIs). The review concluded that condoms were effective in protecting against transmission of HIV to women and men and in reducing the risk of men becoming infected with gonorrhoea. Evidence for the effectiveness of condoms in preventing other STIs was considered to be insufficient. We review the findings of prospective studies published after June 2000 that evaluated the effectiveness of condoms in preventing STIs. We searched Medline for publications in English and included other articles, reports, and abstracts of which we were aware. These prospective studies, published since June 2000, show that condom use is associated with statistically significant protection of men and women against several other types of STIs, including chlamydial infection, gonorrhoea, herpes simplex virus type 2, and syphilis. Condoms may also be associated with protecting women against trichomoniasis. While no published prospective study has found protection against genital human papillomavirus (HPV) infection, two studies reported that condom use was associated with higher rates of regression of cervical intraepithelial neoplasia and clearance of cervical HPV infection in women and with regression of HPV-associated penile lesions in men. Research findings available since the NIH review add considerably to the evidence of the effectiveness of condoms against STIs. Although condoms are not 100% effective, partial protection can substantially reduce the spread of STIs within populations.

    Abstract in French:

    En juin 2000, les National Institutes of Health (NIH) des Etats-Unis d'Amérique ont organisé une revue des preuves scientifiques de l'efficacité du préservatif pour la prévention des infections sexuellement transmissibles (IST). Cet examen a permis de conclure que le préservatif était efficace pour la prévention de la transmission du VIH chez l'homme comme chez la femme et pour réduire le risque d'infection gonococcique chez l'homme. Les preuves de son efficacité pour la prévention des autres IST ont été jugées insuffisantes. Nous avons examiné les résultats d'études prospectives publiées après juin 2000 et portant sur l'efficacité des préservatifs pour la prévention des IST. Nous avons recherché sur Medline les publications en anglais et y avons ajouté d'autres articles, rapports et sommaires dont nous avions connaissance. Ces études prospectives publiées depuis juin 2000 montrent que l'utilisation du préservatif est associée à une protection statistiquement significative, chez l'homme comme chez la femme, contre plusieurs autres types d'IST, dont les infections à Chlamydia, les gonococcies, les infections par le virus de l'herpès humain type 2 et la syphilis. Elle peut également être associée à une protection contre la trichomonase chez la femme. Bien qu'aucune étude prospective publiée n'ait montré de protection contre l'infection génitale par le papillomavirus humain (PVH), deux études ont rapporté un taux plus élevé de régression des néoplasies intraépithéliales du col de l'utérus et de disparition des infections cervicales par le PVH chez la femme en cas d'utilisation du préservatif, et une régression des lésions du pénis associées au PVH chez l'homme. Les résultats des travaux effectués depuis la revue des NIH ajoutent considérablement aux preuves de l'efficacité du préservatif contre les IST. Bien que les préservatifs ne soient pas efficaces à 100 %, la protection partielle qu'ils confèrent peut réduire sensiblement la propagation des IST dans les populations.
  • The natural history of HIV-1 and HIV-2 infections in adults in Africa: a literature review Public Health Reviews

    Jaffar, Shabbar; Grant, Alison D.; Whitworth, Jimmy; Smith, Peter G.; Whittle, Hilton

    Abstract in Spanish:

    Se estima que hay en África unos 30 millones de personas afectadas por el virus de la inmunodeficiencia humana/síndrome de inmunodeficiencia adquirida (VIH/SIDA), pese a lo cual se dispone de escasos datos acerca de la historia natural de la infección en el continente. Hicimos una revisión de la literatura sobre la historia natural de las infecciones por VIH-1 y VIH-2 en la población adulta africana. Sólo en un estudio, realizado en la Uganda rural, se informa sobre la supervivencia desde el momento de la seroconversión para el VIH-1: la mediana fue de 9,8 años, cifra similar a la notificada en los países desarrollados en las primeras fases de la epidemia, y compatible con los resultados del seguimiento de los individuos identificados mediante análisis serológicos durante los estudios de prevalencia (casos seroprevalentes) en estudios comunitarios realizados en África. La progresión a enfermedad sintomática fue más rápida en Uganda que en los países desarrollados, debido en gran parte a la elevada morbilidad de fondo. Diversos estudios indican que las personas infectadas por el VIH-2 sobreviven más tiempo, y que la evolución de la enfermedad es en ellas más variable que en las infectadas por el VIH-1. Sin embargo, ningún estudio ha investigado la supervivencia desde el momento de la seroconversión entre los infectados por el VIH-2. La mayoría de los pacientes hospitalizados en África con VIH-1 o VIH-2 no presentan las manifestaciones clínicas del SIDA hasta poco antes de morir, fase en la que muchos se encuentran ya gravemente inmunodeprimidos. La situación es análoga a la que existía en los países desarrollados antes de que se introdujera la terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA). Las infecciones potencialmente prevenibles son la principal causa de defunción entre los individuos infectados por el VIH-1. Los regímenes profilácticos y las mejoras del tratamiento podrían tener cierto efecto en la supervivencia, pero la TARGA será fundamental para conseguir prolongar sustancialmente la esperanza de vida.

    Abstract in English:

    About 30 million people in Africa are estimated to be living with human immunodeficiency virus/acquired immune deficiency syndrome (HIV/AIDS), yet data about the natural history of infection on the continent are sparse. We reviewed the literature on the natural history of HIV-1 and HIV-2 infections among African adults. Only one study, conducted in rural Uganda, has reported on survival from the time of HIV-1 seroconversion: the median was 9.8 years, which is similar to that reported in developed countries in the early stages of the epidemic and consistent with the findings from the follow-up of individuals identified by serological testing during community-based prevalence studies from Africa. Progression to symptomatic disease was faster in Uganda than in developed countries, due largely to the high background level of morbidity. Various studies suggest that people infected with HIV-2 survive longer and the course of the disease is possibly more variable than in people infected with HIV-1. However no studies have investigated survival from time of seroconversion among people infected with HIV-2. The majority of patients in hospital in Africa with either HIV-1 or HIV-2 have the clinical features of AIDS just before they die, and many are severely immunosuppressed. This is similar to the situation in developed countries before the introduction of highly active antiretroviral therapy (HAART). Potentially preventable infections are the leading causes of death among individuals infected with HIV-1. Prophylactic regimens and better treatments could have some effect on survival, but major improvements in life expectancy will require HAART.

    Abstract in French:

    En Afrique, on estime à 30 millions environ le nombre de personnes touchées par le virus de l'immunodéficience humaine/syndrome d'immunodéficience acquise (VIH/SIDA), mais rares sont les données sur l'histoire naturelle de l'infection sur ce continent. Nous avons passé en revue les publications portant sur l'histoire naturelle des infections à VIH-1 et VIH-2 dans la population africaine adulte. Une seule étude, réalisée dans les zones rurales de l'Ouganda, s'intéressait à la survie après séroconversion vis-àvis du VIH-1 : la survie médiane était de 9,8 ans, soit une durée analogue à ce qui était rapporté dans les pays développés dans les débuts de l'épidémie, et en accord avec les résultats du suivi des sujets identifiés par des tests sérologiques lors d'études de prévalence menées dans le cadre d'études communautaires en Afrique. L'évolution en maladie symptomatique était plus rapide en Ouganda que dans les pays développés, du fait surtout de la morbidité générale élevée dans le pays. Divers travaux laissent à penser que les personnes infectées par le VIH-2 ont une meilleure survie que celles infectées par le VIH-1, avec une évolution plus variable de la maladie. Aucune étude n'a cependant été consacrée à la survie après séroconversion chez les sujets infectés par le VIH-2. La plupart des patients hospitalisés en Afrique pour une infection par le VIH-1 ou le VIH-2 présentent les signes cliniques du SIDA juste avant leur mort, et nombre d'entre eux sont sévèrement immunodéprimés. On se trouve ici dans une situation analogue à celle des pays développés avant l'introduction des traitements antirétroviraux hautement actifs (HAART). Les infections potentiellement évitables sont les causes principales de décès chez les sujets infectés par le VIH-1. L'amélioration du traitement et l'adoption de schémas prophylactiques pourraient avoir un effet sur la survie, mais les progrès décisifs en matière d'espérance de vie passeront obligatoirement par les HAART.
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