RESUMO

OBJETIVO

Identificar os fatores que interferem no acesso de adolescentes e jovens à assistência ao parto na região Nordeste do Brasil.

MÉTODOS

Estudo seccional realizado com 3.014 adolescentes e jovens admitidas nas maternidades selecionadas por ocasião da realização do parto na região Nordeste do Brasil. O desenho da amostra foi probabilístico, em dois estágios: o primeiro correspondeu aos estabelecimentos de saúde e o segundo às puérperas e seus conceptos. A coleta de dados foi realizada por meio de entrevista e consulta ao prontuário hospitalar, a partir de formulário eletrônico pré-testado. Utilizou-se estatística descritiva para análise univariada, teste Qui-quadrado de Pearson para análise bivariada, e regressão logística múltipla para análise multivariada. Foram analisadas variáveis sociodemográficas, antecedentes obstétricos e aquelas relacionadas à assistência ao parto.

RESULTADOS

Metade das adolescentes e jovens entrevistadas não foi orientada sobre o local que deveria procurar para o parto, e entre aquelas que foram orientadas, 23,5% não realizaram o parto no serviço de saúde indicado. Além disso, 1/3 (33,3%) teve que peregrinar em busca de assistência ao parto, sendo que a maioria (66,7%) das puérperas chegou à maternidade por meios próprios. Na análise bivariada, as variáveis situação conjugal, trabalho remunerado, plano de saúde, número de gestações anteriores, paridade, localização do município e tipo de estabelecimento mostraram associação significativa (p < 0,20) com o acesso inadequado à assistência ao parto. Na análise multivariada, adolescentes e jovens que mantinham laços conjugais (p < 0,015), não possuíam plano de saúde (p < 0,002) e eram procedentes do interior (p < 0,001) tinham mais chance de acesso inadequado ao parto.

CONCLUSÕES

Adolescentes e jovens que mantêm laços conjugais, não possuem plano de saúde ou são procedentes do interior têm maior chance de apresentar acesso inadequado ao parto. A articulação entre o atendimento ambulatorial e a assistência ao parto pode melhorar esse acesso e, consequentemente, minimizar os riscos materno-fetais decorrentes da falta de planejamento sistêmico para a internação.

Gravidez na Adolescência; Tocologia; Centros de Assistência à Gravidez e ao Parto; Acesso aos Serviços de Saúde; Desigualdades em Saúde

INTRODUÇÃO

Para satisfazer suas necessidades na área de saúde, o usuário precisa ultrapassar uma etapa essencial: o acesso aos serviços¹⁸18. Santos L, Andrade LOM. Acesso às ações e aos serviços de saúde: uma visão polissêmica. Cienc Saude Coletiva. 2012;17(11):2876-8. DOI:10.1590/S1413-81232012001100003. Estudos sobre o acesso aos serviços de saúde podem contribuir para a organização da assistência, ao permitir o estabelecimento de níveis de cobertura e a identificação de populações prioritárias para atenção à saúde. Além disso, auxiliam no estabelecimento de políticas públicas que assegurem acesso universal e igualitário e na reorganização dos sistemas, a fim de minimizar iniquidades em saúde¹⁰10. Fernandes LCL, Bertoldi AD, Barros AJD. Utilização dos serviços de saúde pela população coberta pela Estratégia de Saúde da Família. Rev Saude Publica. 2009;43(4):595-603. DOI:10.1590/S0034-89102009005000040.

No Brasil, a década de 1990 foi caracterizada pela grande expansão da atenção primária à saúde, especialmente pela implantação dos programas Agentes Comunitários de Saúde e Saúde da Família. Após o ano 2000, as desigualdades de renda entre pobres e ricos começaram a diminuir, o que pode ser atribuído, em grande parte, aos programas de transferência de renda e ao aumento dos salários da mão de obra pouco qualificada. Além disso, grandes investimentos na educação básica durante os anos 1990 resultaram na melhoria da educação das mães brasileiras em patamares nunca antes alcançados. Essas mudanças contribuíram para a melhoria da atenção ao parto e ao nascimento no País²²22. Victora CG, Aquino EML, Leal MC, Monteiro CA, Barros FC, Szwarcwald CL. Maternal and child health in Brazil: progress and challenges. Lancet. 2011;377(9780):1863-76. DOI:10.1016/S0140-6736(11)60138-4.

Embora a cobertura do atendimento pré-natal e do parto seja elevada, essas etapas de atendimento à gestante permanecem mal integradas. Há dificuldade para se obter internação no momento do parto, fato ainda relevante para a morbimortalidade materna e infantil, refletindo a falta de organização do sistema de saúde quanto ao sistema de referência, contrarreferência, transporte e comunicação eficazes. Isso ocorre predominantemente nas instituições públicas, onde dificilmente se estabelece vínculo entre a gestante e o sistema de saúde, o que contribui para o desconhecimento da história da gestação e para a falta de planejamento da internação para o parto⁴4. Barbastefano PS, Girianelli VR, Vargens OMC. O acesso à assistência ao parto para parturientes adolescentes nas maternidades da rede SUS. Rev Gaucha Enferm. 2010;31(4):708-14. DOI:10.1590/S1983-14472010000400014^,1313. Leal MC, Gama SG, Campos MR, Cavalini LT, Garbayo LS, Brasil CL et al. Fatores associados à morbi-mortalidade perinatal em uma amostra de maternidades públicas e privadas do Município do Rio de Janeiro, 1999-2001. Cad Saude Publica. 2004;20(Suppl 1):S20-33. DOI:10.1590/S0102-311X2004000700003^,1515. Menezes DCS, Leite IC, Schramm JMA, Leal MC. Avaliação da peregrinação anteparto numa amostra de puérperas no Município do Rio de Janeiro, Brasil, 1999/2001. Cad Saude Publica. 2006;22(3):553-9. DOI:10.1590/S0102-311X2006000300010..

Na América Latina e Caribe, as maiores taxas de parto com assistência médica e hospitalar foram observadas na República Dominicana, Brasil e Colômbia¹⁹19. Souza JP, Parpinelli MA, Amaral E, Cecatti JG. Assistência obstétrica e complicações graves da gestação na América Latina e Caribe: análise das informações obtidas a partir de inquéritos demográficos de saúde. Rev Panam Salud Publica. 2007;21(6):396-401. DOI:10.1590/S1020-49892007000500008. Considerando-se que 95,0% dos partos que ocorrem no Brasil são hospitalares, é pertinente a discussão do acesso às maternidades. Quanto maior a distância a ser percorrida pela gestante, mais difícil é o acesso aos serviços e, em condições de peregrinação em busca de atendimento, o trabalho de parto em andamento torna-se complicado e de risco. Tal situação pode reduzir a chance de um atendimento adequado, visto que muitos serviços de saúde não dispõem de infraestrutura para atendimento de maior complexidade, especialmente na região Nordeste, que possui o menor número de estabelecimentos com unidade de terapia intensiva neonatal para cada 1.000 nascidos vivos²2. Almeida WS, Szwarcwald CL. Mortalidade infantil e acesso geográfico ao parto nos municípios brasileiros. Rev Saude Publica. 2012;46(1):68-76. DOI:10.1590/S0034-89102012005000003^,44. Barbastefano PS, Girianelli VR, Vargens OMC. O acesso à assistência ao parto para parturientes adolescentes nas maternidades da rede SUS. Rev Gaucha Enferm. 2010;31(4):708-14. DOI:10.1590/S1983-14472010000400014.

Desse modo, a determinação do risco de uma gestante torna-se inútil se o acesso à maternidade de referência não ocorrer em tempo oportuno. Dentre os motivos para tal atraso destacam-se as longas distâncias a serem percorridas e a falta de um sistema de transporte eficaz, bem como de comunicação e referenciamento adequados¹⁵15. Menezes DCS, Leite IC, Schramm JMA, Leal MC. Avaliação da peregrinação anteparto numa amostra de puérperas no Município do Rio de Janeiro, Brasil, 1999/2001. Cad Saude Publica. 2006;22(3):553-9. DOI:10.1590/S0102-311X2006000300010..

O presente estudo teve por objetivo identificar fatores que interferem no acesso de adolescentes e jovens à assistência ao parto na região Nordeste do Brasil.

MÉTODOS

Trata-se de estudo seccional, correspondente a recorte de pesquisa mais ampla realizada pela Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz), intitulada “Nascer no Brasil: inquérito nacional sobre parto e nascimento”. A metodologia está detalhada em Leal et al.¹⁴14. Leal MC, Silva AAM, Dias MAB, Gama SGN, Rattner D, Moreira ME et al. Birth in Brazil: national survey into labour and birth. Reprod Health. 2012;9:15. DOI:10.1186/1742-4755-9-15. (2012).

Os sujeitos da pesquisa foram as puérperas adolescentes e jovens, com idades de 12 a 24 anos, admitidas nas maternidades selecionadas por ocasião da realização de parto, na Região Nordeste do Brasil. Essa faixa etária foi escolhida porque a gravidez nesses grupos, sobretudo na adolescência, está associada à maior vulnerabilidade social. Além disso, a ocorrência de gravidez na adolescência pode acarretar consequências negativas à saúde da mãe²⁰20. Usta IM, Zoorob D, Abu-Musa A, Naasan G, Nassar AH. Obstetric outcome of teenage pregnancies compared with adult pregnancies. Acta Obstet Gynecol Scand. 2008;87(2):178-83. DOI:10.1080/00016340701803282 e resultados neonatais adversos, como baixo peso ao nascer e prematuridade, consideradas importantes causas de morte infantil e neonatal²³23. Viellas EF, Gama SGN, Theme Filha MM, Leal MC. Gravidez recorrente na adolescência e os desfechos negativos no recém-nascido: um estudo no município do Rio de Janeiro. Rev Bras Epidemiol. 2012;15(3):443-54. DOI:10.1590/S1415-790X2012000300001. Ademais, essa população apresenta barreiras de acesso, como geográficas, econômicas, oferta de serviços em horários incompatíveis com as necessidades do usuário e baixa disponibilidade de profissionais preparados para atender essa clientela⁶6. Carvacho IE, Mello MB, Morais SS, Silva JLP. Fatores associados ao acesso anterior à gestação a serviços de saúde por adolescentes gestantes. Rev Saude Publica. 2008;42(5):886-94. DOI:10.1590/S0034-89102008000500014.

A amostra do estudo base foi estratificada por Grande Região Geográfica (Norte, Nordeste, Sudeste, Sul e Centro-Oeste), por localização do município (capital e interior), e por tipo de estabelecimento (público, privado e misto), considerando que há variações na ocorrência de cesarianas. Os estabelecimentos de saúde foram classificados conforme informações contidas no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde, sendo categorizados como mistos os estabelecimentos privados conveniados ao Sistema Único de Saúde (SUS).

Desse modo, foram compostos 30 estratos amostrais que incluíram todos os estados brasileiros. Os estabelecimentos de saúde selecionados em cada uma das cinco macrorregiões constituíram cinco substratos: capital, interior, público, privado, e público e privado. A amostragem probabilística em dois estágios foi utilizada em cada estrato para definir, a princípio, a amostra correspondente aos estabelecimentos de saúde e, em seguida, as puérperas e seus conceptos (recém-nascido vivo ou natimorto).

O tamanho da amostra em cada estrato foi calculado com base na taxa de cesariana no Brasil no ano de 2007, obtendo-se amostra mínima de 341 mulheres por estrato. Como a amostragem realizada foi por conglomerados, utilizou-se um efeito de desenho de 1,3, totalizando amostra de aproximadamente 450 puérperas por estrato. Quanto aos estabelecimentos de saúde, o total de 266 hospitais foram amostrados para o estudo base, sendo que o número de estabelecimentos sorteados variou de cinco a 39, dependendo do tamanho do substrato. Dentro de cada substrato, por sua vez, os estabelecimentos tiveram uma probabilidade de seleção proporcional ao tamanho. Portanto, cada hospital incluído no estudo teve o mesmo tamanho amostral, igual a 90 pares de puérperas e seus conceptos¹⁴14. Leal MC, Silva AAM, Dias MAB, Gama SGN, Rattner D, Moreira ME et al. Birth in Brazil: national survey into labour and birth. Reprod Health. 2012;9:15. DOI:10.1186/1742-4755-9-15..

Para assegurar que as estimativas obtidas fossem semelhantes ao número de nascimentos da população amostrada em 2011, realizou-se procedimento de calibração, em que a ponderação dos dados foi calculada pelo inverso da probabilidade de inclusão de cada puérpera na amostra. Assim, os resultados obtidos são estimativas da população de puérperas estudadas (337.451), baseados na amostra de 3.014 adolescentes e jovens entrevistadas.

A coleta de dados ocorreu no período de fevereiro de 2011 a outubro de 2012, realizada por entrevistadoras previamente treinadas pela coordenação central do estudo base.

Foram elegíveis para a amostra do estudo as instituições de saúde que registraram 500 partos/ano ou mais. Nesses estabelecimentos, participaram do estudo puérperas que conceberam recém-nascidos (vivos ou natimortos) com idade gestacional ≥ 22 semanas gestacionais ou peso ao nascer ≥ 500 g. Foram excluídas mulheres que realizaram parto fora daqueles estabelecimentos de saúde, com distúrbio mental grave, desabrigadas, estrangeiras que não compreendiam a língua portuguesa, surdas ou mudas, e as que estavam impedidas por ordem judicial.

Para a coleta de dados do estudo-base foram utilizados três formulários eletrônicos: o primeiro foi aplicado à puérpera, pelo menos seis horas após o parto; o segundo foi preenchido com base em dados do prontuário clínico, e o terceiro, aplicado por telefone à mãe entre o 45º e 60º dia pós-parto. Para este estudo selecionaram-se questões de interesse contidas no primeiro e no segundo formulários.

As variáveis selecionadas foram relativas a dados sociodemográficos (faixa etária, situação conjugal, escolaridade, trabalho, classe econômica e plano de saúde), antecedentes obstétricos (número de gestações anteriores e paridade) e as variáveis referentes à assistência ao parto (orientação sobre o local do parto, fez o parto no local indicado, procurou atendimento em outro local, como chegou à maternidade, e presença do acompanhante).

Os dados foram analisados no programa Statistical Package for the Social Science (SPSS), versão 17.0. Para a análise univariada foi usada estatística descritiva. Na bivariada, utilizou-se o teste Qui-quadrado de Pearson (χ²) ou o teste exato de Fisher, conforme adequação. Para explicar o efeito conjunto das variáveis independentes sobre a variável dependente acesso à assistência ao parto, utilizou-se a Regressão Logística Múltipla. O critério para inclusão de variáveis no modelo logístico foi a associação com as características socioeconômicas e aspectos reprodutivos em nível de p < 0,20 na análise bivariada¹¹11. Hosmer DW Jr, Lemeshow S. Applied logistic regression. 2nd ed. New York: John Wiley & Sons; 2004.. No modelo, por sua vez, considerou-se associação com valor de p < 0,05.

O termo “acesso” foi usado para designar o ato de ingressar nos serviços de assistência ao parto em tempo oportuno, visto que a dificuldade de acesso prejudica a obtenção de atenção adequada e pode causar o adiamento do cuidado em saúde, contribuindo para a ocorrência de problemas adicionais à saúde da mulher e do concepto. Dessa forma, considerou-se que as puérperas adolescentes e jovens que peregrinaram em busca de assistência ao parto tiveram acesso inadequado, enquanto as demais obtiveram acesso adequado ao serviço de saúde.

Como ponto de corte para o diagnóstico de multicolinearidade, foi adotado um fator de inflação da variância acima de quatro^aa Garson GD. Statnotes: topics in multivariate analysis. Reliegh: NC State University; [s.d.] [citado 11 jul 2013]. Disponível em: http://faculty.chass.ncsu.edu/garson/pa765/statnote.htm . Contudo, o teste não detectou multicolinearidade entre as variáveis independentes estudadas.

A realização deste estudo como um recorte do estudo base foi autorizada pela coordenação central, mediante análise do projeto e de termo de responsabilidade de informações para a utilização de parte do banco de dados. O estudo base foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Fiocruz (Parecer 92/10) e das instituições de saúde em que se coletaram os dados, obedecendo aos princípios ético-legais norteadores de pesquisas envolvendo seres humanos, dispostos na Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde.

RESULTADOS

A idade das participantes deste estudo variou de 12 a 24 anos, com média aproximada de 20 anos (DP = 2,84) e predomínio da faixa etária de 20 a 24 anos (56,2%). A maioria das adolescentes e jovens referiu ter laços conjugais (77,6%), escolaridade de até o ensino fundamental (54,6%) e pertencer às classes econômicas D e E (50,7%). Menos de 1/5 das entrevistadas tinha trabalho remunerado (16,7%) e quase a totalidade (90,9%) não possuía plano de saúde. Parcela significativa das adolescentes e jovens estudadas era procedente do interior (79,7%) e mais da metade recebeu atendimento pelo SUS (53,1%). Quanto aos aspectos reprodutivos, 58,1% das entrevistadas eram primigestas e, entre aquelas que já haviam engravidado, 22,8% tinham apenas um parto (Tabela 1).

O acesso inadequado ao parto ocorreu para 32,2% das puérperas adolescentes e jovens. Quanto à caracterização da população no que se refere ao acesso à assistência ao parto, observou-se que 50,0% das entrevistadas não foram orientadas sobre o local que deveriam procurar para o parto. Entre aquelas que foram orientadas, 23,5% não realizaram o parto no serviço de saúde que foi indicado e 1/3 (33,3%) teve que peregrinar em busca de assistência ao parto. Duas em cada três puérperas (66,7%) chegaram à maternidade por meios próprios ou outros e 76,7% referiram a presença do acompanhante durante a internação (Tabela 2).

Os dados da Tabela 3 mostram que houve associação significativa (p < 0,05) entre manter laço conjugal, não possuir plano de saúde e ser procedente do interior com o acesso inadequado à assistência ao parto.

DISCUSSÃO

Adolescentes e jovens que mantinham laços conjugais, não possuíam plano de saúde ou eram procedentes do interior tiveram maior chance de apresentar acesso inadequado ao parto. Além disso, metade das puérperas não foram orientadas sobre o local do parto, e entre as que foram orientadas, parcela significativa não conseguiu atendimento no local indicado. Gravidez na adolescência é mais frequente entre as populações de menor renda familiar e com baixa escolaridade. Esse grupo inicia a vida sexual, engravida e pari mais precocemente quando comparado aos demais grupos de mulheres¹²12. Kassar SB, Lima MC, Albuquerque MFM, Barbiere MA, Gurgel RQ. Comparações das condições socioeconômicas e reprodutivas entre mães adolescentes e adultas jovens em três maternidades públicas de Maceió, Brasil. Rev Bras Saude Matern Infant. 2006;6(4):397-403. DOI:10.1590/S1519-38292006000400006^,1616. Ministério da Saúde, Centro Brasileiro de Análise e Planejamento. Pesquisa nacional de demografia e saúde da criança e da mulher – PNDS 2006; dimensões do processo reprodutiva e da saúde da criança. Brasília (DF): 2009. (Série G. Estatística e informação em saúde).. A região Nordeste é considerada uma das mais pobres e de mais difícil acesso aos serviços de saúde do País¹⁶16. Ministério da Saúde, Centro Brasileiro de Análise e Planejamento. Pesquisa nacional de demografia e saúde da criança e da mulher – PNDS 2006; dimensões do processo reprodutiva e da saúde da criança. Brasília (DF): 2009. (Série G. Estatística e informação em saúde)., o que pode explicar a elevada incidência de gravidez na adolescência, bem como as precárias condições socioeconômicas das participantes desta pesquisa.

As demandas por serviços de saúde resultam da conjugação de fatores sociais, individuais e culturais da população. A utilização desses serviços tem entre seus determinantes as características sociodemográficas dos indivíduos³3. Assis MMA, Jesus WLA. Acesso aos serviços de saúde: abordagens, conceitos, políticas e modelo de análise. Cienc Saude Coletiva. 2012;17(11):2865-75. DOI:10.1590/S1413-81232012001100002. No Brasil, observa-se que grupos que mais apresentam necessidades de saúde são justamente aqueles que têm maior dificuldade de acessar e utilizar os serviços de atenção à saúde²¹21. Victora CG, Matijasevich A, Silveira MF, Santos IS, Barros AJD, Barros FC. Socio-economic and ethnic group inequities in antenatal care quality in the public and private sector in Brazil. Health Policy Plan. 2010;25(4):253-61. DOI:10.1093/heapol/czp065.

Verificou-se neste estudo que as puérperas adolescentes e jovens que mantinham laços conjugais apresentaram maior propensão de inadequação no acesso à assistência ao parto. O que pode ter contribuído para essa associação é o fato de que certas condições sociais, como o compromisso conjugal e familiar, aliados ao baixo nível socioeconômico e à falta do exercício de atividade remunerada, não permitem que elas possam pagar alguém para cuidar da casa e das crianças que já possuem, o que influencia negativamente o autocuidado à saúde dessas mulheres.

Não possuir plano de saúde apresentou relevante associação com o acesso inadequado aos serviços de atenção ao parto. Tem sido mostrado que a utilização de planos de saúde está diretamente relacionada à renda familiar⁵5. Bastos GAN, Duca GFD, Hallal PC, Santos IS. Utilização de serviços médicos no sistema público de saúde no Sul do Brasil. Rev Saude Publica. 2011;45(3):475-84. DOI:10.1590/S0034-89102011005000024 e que os serviços de saúde públicos são majoritariamente utilizados por indivíduos com condições socioeconômicas desfavoráveis, tendo o SUS assistido a mais de 80,0% das parturientes adolescentes⁷7. Cesar JA, Mendonza-Sassi RA, Gonzáles-Chica DA, Mano PS, Gourlat-Filha SM. Características sociodemográficas e de assistência à gestação e ao parto no extremo sul do Brasil. Cad Saude Publica. 2011;27(5):985-94. DOI:10.1590/S0102-311X2011000500016^,1616. Ministério da Saúde, Centro Brasileiro de Análise e Planejamento. Pesquisa nacional de demografia e saúde da criança e da mulher – PNDS 2006; dimensões do processo reprodutiva e da saúde da criança. Brasília (DF): 2009. (Série G. Estatística e informação em saúde)..

Estudo que investigou o acesso aos serviços de saúde de adolescentes e adultos na cidade de Pelotas, RS, observou a presença de demanda reprimida, em especial na população sem plano de saúde, e concentração dessa demanda entre os grupos mais pobres. Essa evidência sugere que a desigualdade no acesso aos serviços de saúde no Brasil tem origem no arranjo institucional que permite duplo acesso ao sistema para os indivíduos que têm capacidade de pagamento. De modo semelhante, a evidência empírica internacional corrobora a presença de iniquidades em sociedades que optam por sistemas de saúde mistos no financiamento¹⁷17. Paris V, Devaux M, Wei L. Health systems institutional characteristics: a survey of 29 OECD countries. OECD Health Working Papers. 2010;(50). DOI:10.1787/5kmfxfq9qbnr-em.

Adolescentes e jovens residentes no interior apresentaram maior chance de acesso inadequado ao parto. No Brasil, os serviços de saúde se concentram nas áreas urbanas, capitais e zonas centrais, em detrimento das zonas rurais, das áreas mais pobres e periféricas. Com isso, quanto menor o tamanho populacional, maior o deslocamento da parturiente, provavelmente pela concentração de estabelecimentos com leitos obstétricos nas grandes cidades. Adicionalmente, fatores socioeconômicos e culturais contribuem para grande desigualdade na oferta e maior dificuldade no acesso aos serviços de saúde²2. Almeida WS, Szwarcwald CL. Mortalidade infantil e acesso geográfico ao parto nos municípios brasileiros. Rev Saude Publica. 2012;46(1):68-76. DOI:10.1590/S0034-89102012005000003.

Desse modo, os resultados constatados reforçam o pressuposto de que a possibilidade de usar determinada assistência está associada, dentre outros fatores, à renda do indivíduo e à cobertura por plano de saúde. Esse cenário reproduz as desigualdades sociais no interior do sistema, na medida em que as chances de escolha dos serviços estão limitadas por esses fatores³3. Assis MMA, Jesus WLA. Acesso aos serviços de saúde: abordagens, conceitos, políticas e modelo de análise. Cienc Saude Coletiva. 2012;17(11):2865-75. DOI:10.1590/S1413-81232012001100002.

Contudo, embora nas últimas décadas tenham sido implementadas várias políticas direcionadas à saúde materno-infantil, com avanços importantes nos indicadores de saúde do País, ainda persistem iniquidades a serem superadas. Exemplo dessas iniquidades é o acesso inadequado à assistência ao parto significativamente associado a não utilização de plano de saúde observado neste estudo. Desse modo, é premente a necessidade de assegurar o acesso de todas as cidadãs a ações de saúde pública resolutivas e de boa qualidade, especialmente quando se consideram as mulheres dos estratos mais vulneráveis econômica e socialmente e das regiões mais pobres do país, na maioria usuárias do SUS.

Quanto à orientação da gestante durante o pré-natal sobre a unidade hospitalar a ser procurada no momento do parto, apenas metade das mães a receberam. Esse percentual foi inferior ao verificado em pesquisa nacional realizada em 2009, quando cerca de 60,0% das mães informaram ter recebido essa orientação e quase 90,0% dos nascimentos ocorreram na primeira maternidade procurada no momento do parto¹⁶16. Ministério da Saúde, Centro Brasileiro de Análise e Planejamento. Pesquisa nacional de demografia e saúde da criança e da mulher – PNDS 2006; dimensões do processo reprodutiva e da saúde da criança. Brasília (DF): 2009. (Série G. Estatística e informação em saúde).. O presente resultado reforça o observado em pesquisa realizada no município do Rio de Janeiro⁸8. Domingues RMSM, Hartz ZMA, Dias MAB, Leal MC. Avaliação da adequação da assistência pré-natal na rede SUS do Município do Rio de Janeiro, Brasil. Cad Saude Publica. 2012;28(3):425-37. DOI:10.1590/S0102-311X2012000300003 e denuncia a fragilidade ou até a inexistência de sistema regionalizado de atenção ao parto, além da inadequação da oferta de leitos à demanda, podendo potencializar riscos maternos e neonatais, pois na vigência de intercorrências obstétricas contribui para a perda do momento oportuno da assistência que poderia evitar complicações fatais.

A região Nordeste é a que apresenta o menor percentual em relação a essa orientação, embora o seu fornecimento seja responsabilidade dos profissionais que assistem a mulher¹⁶16. Ministério da Saúde, Centro Brasileiro de Análise e Planejamento. Pesquisa nacional de demografia e saúde da criança e da mulher – PNDS 2006; dimensões do processo reprodutiva e da saúde da criança. Brasília (DF): 2009. (Série G. Estatística e informação em saúde).. Todavia, a elaboração de um sistema de atenção à gestação e ao parto que defina este fluxo depende da organização das autoridades competentes. No entanto, isso só faz sentido em cidades ou microrregiões onde existe mais de uma maternidade, pois a inexistência dessa organização transfere às mulheres o ônus de procurar e encontrar maternidades que tenham disponibilidade de vagas quando entram em trabalho de parto¹⁶16. Ministério da Saúde, Centro Brasileiro de Análise e Planejamento. Pesquisa nacional de demografia e saúde da criança e da mulher – PNDS 2006; dimensões do processo reprodutiva e da saúde da criança. Brasília (DF): 2009. (Série G. Estatística e informação em saúde)..

Mesmo entre aquelas que foram orientadas, expressivo número de adolescentes e jovens não conseguiu realizar o parto no serviço de saúde indicado, tendo cerca de 1/3 dessas que deslocar-se a outro serviço para procurar atendimento. Desse modo, a continuidade da atenção ao pré-natal e ao parto, embora de suma importância e a despeito de seu amparo legal, por meio da Lei 11.634 de 27 de dezembro de 2007^bbBrasil. Lei nº 11.634, de 27 de dezembro de 2007. Dispõe sobre o direito da gestante ao conhecimento a vinculação à maternidade onde receberá assistência no âmbito do Sistema Único de Saúde. Diario Oficial Uniao. 28 dez 2007., não tem sido efetivada. Mesmo quando a gestante busca os hospitais que lhe são indicados, o binômio pré-natal-parto nem sempre é contemplado pelos serviços, uma vez que as unidades básicas realizam encaminhamentos formais aos hospitais de referência, que não se concretizam¹1. Almeida CAL, Tanaka OY. Perspectivas das mulheres na avaliação do Programa de Humanização do Pré-natal e Nascimento. Rev Saude Publica. 2009;43(1):98-104. DOI:10.1590/S0034-89102009000100013.

A situação é ainda mais crítica quando as pacientes que peregrinam têm de buscar assistência em outro estabelecimento pelos próprios meios⁴4. Barbastefano PS, Girianelli VR, Vargens OMC. O acesso à assistência ao parto para parturientes adolescentes nas maternidades da rede SUS. Rev Gaucha Enferm. 2010;31(4):708-14. DOI:10.1590/S1983-14472010000400014^,1515. Menezes DCS, Leite IC, Schramm JMA, Leal MC. Avaliação da peregrinação anteparto numa amostra de puérperas no Município do Rio de Janeiro, Brasil, 1999/2001. Cad Saude Publica. 2006;22(3):553-9. DOI:10.1590/S0102-311X2006000300010.. Nesse estudo, pouco menos de 1/3 das entrevistadas foram transportadas por ambulância, tendo as demais que recomeçar a sua busca por local adequado para o parto por conta própria, o que reforça a falta de hierarquização da rede também com um sistema de transporte e comunicação adequados no Nordeste. Além de qualquer expectativa de internação não atendida mostrar as fragilidades na atenção ao parto, pode ainda ser prejudicial às parturientes, que muitas vezes estão em trabalho de parto ou em situações de risco e as longas caminhadas à procura de vagas para parir constitui risco potencial para o desfecho materno-fetal⁴4. Barbastefano PS, Girianelli VR, Vargens OMC. O acesso à assistência ao parto para parturientes adolescentes nas maternidades da rede SUS. Rev Gaucha Enferm. 2010;31(4):708-14. DOI:10.1590/S1983-14472010000400014^,1515. Menezes DCS, Leite IC, Schramm JMA, Leal MC. Avaliação da peregrinação anteparto numa amostra de puérperas no Município do Rio de Janeiro, Brasil, 1999/2001. Cad Saude Publica. 2006;22(3):553-9. DOI:10.1590/S0102-311X2006000300010..

Outro ponto relevante a se considerar na assistência ao parto de adolescentes e jovens é o suporte afetivo à mulher durante o trabalho de parto e o parto, crescentemente enfatizado, seja para romper com a solidão imposta a ela por rotinas institucionais tradicionalmente estabelecidas, seja por propiciar resultados obstétricos e neonatais mais favoráveis⁹9. Enkin MW, Keirse M, Neilson JP, Crowther CA, Duley L, Hodnett ED et al. Guia para atenção efetiva na gravidez e no parto. 3a ed. Rio de Janeiro (RJ): Guanabara Koogan; 2005.. Esses motivos levaram à promulgação da Lei 11.108 em abril de 2005^ccBrasil. Lei nº 11.108, de 7 de abril de 2005. Altera a Lei n 8.080, de 19 de setembro de 1990, para garantir às parturientes o direito à presença de acompanhante durante o trabalho de parto, parto e pós-parto imediato, no âmbito do Sistema Único de Saúde – SUS. Diario Oficial Uniao. 8 abr 2005., que garante a presença de acompanhante no parto e pós-parto nas maternidades do SUS.

A presença de acompanhante aumentou substancialmente quando comparada à observada no ano de 2009, quando a região Nordeste obteve a menor frequência dessa variável em relação aos percentuais obtidos no restante do País. Entretanto, a frequência dessa variável ainda mostrou-se aquém do desejado. Acredita-se que limitações na infraestrutura de grande parte das maternidades brasileiras para acolher um acompanhante escolhido pela mulher, sem comprometer a privacidade de outras, tem dificultado a implementação desta medida. Há também resistência por parte das instituições, por temerem que a presença de acompanhante venha a atrapalhar a rotina de trabalho estabelecida¹⁶16. Ministério da Saúde, Centro Brasileiro de Análise e Planejamento. Pesquisa nacional de demografia e saúde da criança e da mulher – PNDS 2006; dimensões do processo reprodutiva e da saúde da criança. Brasília (DF): 2009. (Série G. Estatística e informação em saúde)..

Portanto, o sistema de saúde é constantemente desafiado a não considerar a prática de atenção ao parto como procedimento isolado, desvinculado da atenção pré-natal, e a criar estratégias de articulação dos diferentes níveis de complexidade da atenção. Essa dificuldade de acesso aos serviços de saúde leva a mortes evitáveis que ocorrem nas regiões Norte e Nordeste, tanto maternas quanto fetais e neonatais, ainda que a taxa de nascimentos institucionalizados no País tenha aumentado de 91,0% para 98,0%¹⁶16. Ministério da Saúde, Centro Brasileiro de Análise e Planejamento. Pesquisa nacional de demografia e saúde da criança e da mulher – PNDS 2006; dimensões do processo reprodutiva e da saúde da criança. Brasília (DF): 2009. (Série G. Estatística e informação em saúde)..

Desse modo, a indissociabilidade entre assistência pré-natal e parto é de extrema importância e deve ser levada em consideração pelos gestores em saúde, haja vista a elevada vulnerabilidade desse grupo populacional. Nesse sentido, com a implantação do programa governamental Rede Cegonha, espera-se ampliar e qualificar, especialmente nas regiões mais carentes, a assistência à gestante e ao recém-nascido, proporcionando dignidade, humanidade e segurança ao parto e ao nascimento^d.

^d Ministério da Saúde. Portaria nº 1.459, de 24 de junho de 2011. Institui no âmbito do Sistema Único de Saúde – SUS – a Rede Cegonha. Diario Oficial Uniao; 27 jun 2011.

Diante do exposto, infere-se que reformas importantes devem ser efetuadas na atenção ao parto na região Nordeste. Assim, toda gestante, ao ingressar na assistência pré-natal, deve ser informada sobre a maternidade que deve procurar no momento do parto. Na ausência de vagas na maternidade procurada, a gestante deve ser encaminhada para outra maternidade via central de leitos e jamais deve peregrinar em busca de vaga por conta própria, como ainda se observou para percentual significativo das puérperas deste estudo.

Portanto, a hipótese deste estudo se confirmou, restando como desafio para o sistema de saúde a articulação entre o atendimento ambulatorial e a assistência ao parto, especialmente nas instituições públicas, onde dificilmente se estabelece vínculo entre a gestante e o sistema de saúde, o que leva à falta de planejamento da internação para o parto.

Referências bibliográficas

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