RESUMO

OBJETIVO

Analisar a qualidade da infraestrutura e do processo de trabalho da Estratégia Saúde da Família nos municípios do Ceará entre 2012 e 2014.

MÉTODOS

Estudo transversal, utilizando dados secundários da avaliação externa do 1º (2012) e 2º (2014) ciclo do Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica no Ceará. Vinte indicadores compostos foram utilizados para averiguar a qualidade da infraestrutura e do processo de trabalho.

RESULTADOS

Dados de 183 (99,4%) dos 184 municípios foram avaliados nos dois ciclos. Avaliaram-se 1.441 equipes para infraestrutura e 800 equipes para processo de trabalho. Dentre os 20 indicadores compostos avaliados, houve melhoria em 18, porém de forma não homogênea, variando de 0,0 a 413,5%. Observou-se que quanto menor o valor inicial do indicador, maior a variação na qualidade entre 2012 e 2014. Os indicadores da infraestrutura e do processo de trabalho foram influenciados pela região de saúde e porte populacional do município, sendo mais evidente a influência nas variáveis de processo de trabalho.

CONCLUSÕES

Identificou-se que melhorias da qualidade referentes à infraestrutura e ao processo de trabalho ocorreram no período de implantação do programa no estado do Ceará de forma equitativa, sendo influenciadas pelo porte populacional e pela região, demonstrando a influência do contexto na implementação de políticas públicas dessa natureza.

Qualidade, Acesso e Avaliação da Assistência à Saúde; Estratégia Saúde da Família; Infraestrutura Sanitária; Atenção Primária à Saúde; Avaliação de Processos e Resultados (Cuidados de Saúde

INTRODUÇÃO

No Brasil, em 1988, foi criado o Sistema Único de Saúde (SUS)¹1. Brasil. Constituição (1988). Constituição da República Federativa do Brasil. Brasília, DF: Senado Federal; 1988., orientado por princípios como universalidade, equidade e integralidade, o que implica a oferta de cuidados nos âmbitos das redes de atenção. Para tanto, ele adota a atenção primária à saúde (APS) como central na estruturação do sistema de saúde, devendo funcionar como primeiro contato do usuário e ordenadora da rede de atenção, de acordo com recomendações da Declaração de Alma-Ata²2. Giovanella L, Mendonça MHM. Atenção primária saúde. In: Giovanella L, Escorel S, Lobato LVC, Noronha JC, Carvalho AI, organizadores. Políticas e sistema de saude no Brasil. 2. ed. Rio de Janeiro: FIOCRUZ; 2012. p. 493-546..

Nesse contexto, a APS foi instituída com base na concepção de atenção integral à saúde, porém com implantação gradual, inicialmente sob a forma de programas focalizados voltados às populações de risco, tais como o Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS), criado em 1991, e o Programa Saúde da Família (PSF), instituído em 1994, que teve maior expansão de cobertura em municípios com baixo índice de desenvolvimento humano (IDH)³3. Chaves LA, Jorge AO, Cherchiglia ML, Reis IA, Santos MAC, Santos AF, et al. Integração da atenção básica à rede assistencial: análise de componentes da avaliação externa do PMAQ-AB. Cad Saude Publica. 2018;34(2):e00201515. https://doi.org/10.1590/0102-311x00201515
https://doi.org/10.1590/0102-311x0020151... ,⁴4. Conill EM. Ensaio histórico-conceitual sobre a Atenção Primária à Saúde: desafios para a organização de serviços básicos e da Estratégia Saúde da Família em centros urbanos no Brasil. Cad Saude Publica. 2008;24 Supl 1:s7-16. https://doi.org/10.1590/S0102-311X2008001300002
https://doi.org/10.1590/S0102-311X200800... . Evidenciam-se, portanto, contradições na organização da APS no início da década de 1990, com debates sobre seus traços de atenção primária seletiva, ressaltando-se os desafios para avançar rumo à estruturação de uma atenção primária abrangente, necessária à construção de um sistema de saúde integrado²2. Giovanella L, Mendonça MHM. Atenção primária saúde. In: Giovanella L, Escorel S, Lobato LVC, Noronha JC, Carvalho AI, organizadores. Políticas e sistema de saude no Brasil. 2. ed. Rio de Janeiro: FIOCRUZ; 2012. p. 493-546..

Com o avanço normativo que regulamenta a organização do SUS, evidencia-se que o PSF foi estabelecido como modelo de atenção à saúde, em 1996, com redefinição da lógica de financiamento por meio da implantação do piso da atenção básica (PAB). Posteriormente, o programa foi definido como Estratégia Saúde da Família (ESF), em 2006, com a atribuição de atuar como reorganizador da APS, com vista a promover a integração dos distintos níveis de atenção à saúde, materializando, no âmbito local, os princípios e diretrizes do SUS⁵5. Andrade OM, Barreto ICHC. SUS passo a passo: história, regulamentação, financiamento, políticas nacionais. 2. ed. rev. ampl. São Paulo: Hucitec; 2007..

Observa-se, ao longo dos últimos 20 anos, a expansão da ESF em todo o país, favorecendo a universalização dos cuidados primários e agregando princípios basilares de uma APS abrangente⁶6. Arantes LJ, Shimizu HE, Merchán-Hamann E. Contribuições e desafios da Estratégia Saúde da Família na Atenção Primária à Saúde no Brasil: revisão da literatura. Cienc Saude Coletiva. 2016;21(5):1499-510. https://doi.org/10.1590/1413-81232015215.19602015
https://doi.org/10.1590/1413-81232015215... . Em 2014, segundo dados do Ministério da Saúde, 5.463 (98%) municípios brasileiros dispunham de equipes da Estratégia Saúde da Família (EqSF) na sua rede, com cobertura de 60% da população. No mesmo período, os 184 municípios do Ceará contavam com 2.303 EqSF implantadas, com 77,7% de cobertura populacional⁷7. Ministério da Saúde (BR), Sala de Apoio à Gestão Estratégica. Equipes de Saúde da Família. Brasilia, DF; 2019 [cited 2019 May 20]. Available from: http://sage.saude.gov.br/#
http://sage.saude.gov.br/#... .

Esse aumento da cobertura ocorreu de modo heterogêneo nas distintas regiões do Brasil⁸8. Neves RG, Flores TR, Duro SMS, Nunes BP, Tomasi E. Tendência temporal da cobertura da Estratégia Saúde da Família no Brasil, regiões e Unidades da Federação, 2006-2016. Epidemiol Serv Saude. 2018;27(3):e2017170. https://doi.org/10.5123/s1679-49742018000300008
https://doi.org/10.5123/s1679-4974201800... . Assim, identificam-se desafios à consolidação da ESF relacionados ao financiamento, ao planejamento e à organização das práticas de cuidado, à gestão do trabalho e à educação permanente dos profissionais, à coordenação do cuidado mediante a dificuldade de garantia do acesso aos demais níveis de atenção e à construção da integralidade da atenção, os quais podem comprometer a qualidade dos serviços ofertados⁶6. Arantes LJ, Shimizu HE, Merchán-Hamann E. Contribuições e desafios da Estratégia Saúde da Família na Atenção Primária à Saúde no Brasil: revisão da literatura. Cienc Saude Coletiva. 2016;21(5):1499-510. https://doi.org/10.1590/1413-81232015215.19602015
https://doi.org/10.1590/1413-81232015215... .

Destarte, identificam-se iniciativas e investimentos financeiros federais voltados à qualificação da rede de atenção primária, por meio da garantia do acesso e da qualidade do cuidado ofertado⁸8. Neves RG, Flores TR, Duro SMS, Nunes BP, Tomasi E. Tendência temporal da cobertura da Estratégia Saúde da Família no Brasil, regiões e Unidades da Federação, 2006-2016. Epidemiol Serv Saude. 2018;27(3):e2017170. https://doi.org/10.5123/s1679-49742018000300008
https://doi.org/10.5123/s1679-4974201800... ,⁹9. Souza MF, Santos AF, Reis IA, Santos MAC, Jorge AO, Machado ATGM, et al. Coordenação do cuidado no PMAQ-AB: uma análise baseada na Teoria de Resposta ao Item. Rev Saude Publica. 2017;51:87. https://doi.org/10.11606/s1518-8787.2017051007024
https://doi.org/10.11606/s1518-8787.2017... , a exemplo do Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (PMAQ-AB), instituído em 2011 pelo Ministério da Saúde, sendo operacionalizado com base nas seguintes fases: adesão, contratualização, desenvolvimento (etapa em que ocorre a avaliação externa) e recontratualização¹⁰10. Ministério da Saúde (BR). Portaria Nº 1.654, de 19 de julho de 2011. Institui, no âmbito do Sistema Único de Saúde, o Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (PMAQ-AB) e o Incentivo Financeiro do PMAQ-AB, denominado Componente de Qualidade do Piso de Atenção Básica Variável – PAB Variável. Brasília (DF); 2011 [cited 2019 20]. Available from: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2011/prt1654_19_07_2011.html
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis... . O PMAQ-AB representa, ainda, uma estratégia de institucionalização de avaliação da qualidade na APS, cujo modelo avaliativo é pautado na tríade estrutura, processo e resultados, proposta por Donabedian¹¹11. Donabedian A. The quality of care: how can it be assessed? JAMA. 1988;260(12):1743-8. https://doi.org/10.1001/jama.1988.03410120089033
https://doi.org/10.1001/jama.1988.034101... .

A opção de trabalhar com a avaliação de cuidados de saúde na APS coloca o investigador em posição desafiadora, pois exige a escolha de políticas, ações e territórios com várias referências para o Brasil que demonstrem esforços e eventos na organização da oferta e da qualidade dos serviços de saúde. O PMAQ-AB tem oportunizado reflexões e práticas cotidianas de avaliação e autoavaliação, que induzem planejamento de melhorias pelas equipes, comprometendo-se assim com mudanças na infraestrutura e no processo de trabalho da ESF¹⁰10. Ministério da Saúde (BR). Portaria Nº 1.654, de 19 de julho de 2011. Institui, no âmbito do Sistema Único de Saúde, o Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (PMAQ-AB) e o Incentivo Financeiro do PMAQ-AB, denominado Componente de Qualidade do Piso de Atenção Básica Variável – PAB Variável. Brasília (DF); 2011 [cited 2019 20]. Available from: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2011/prt1654_19_07_2011.html
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis... . Entretanto, percebe-se que ainda é incipiente a incorporação de práticas avaliativas no cotidiano da ESF, bem como o conhecimento sobre a qualidade desses serviços, particularmente no estado do Ceará, considerado vanguardista nas ações de APS no país.

Dessa forma, o objetivo deste estudo foi analisar a qualidade da infraestrutura e processo de trabalho da ESF nos municípios do Ceará entre 2012 e 2014, averiguando a existência de variáveis mediadoras da qualidade.

MÉTODOS

Estudo transversal utilizando dados secundários da avaliação externa do 1º (2012) e 2º (2014) ciclo do PMAQ-AB referentes ao estado do Ceará, Brasil. Para essa avaliação são utilizados três instrumentos com foco na equipe da ESF: módulo I – referente à infraestrutura, com variáveis observadas diretamente na unidade de saúde; módulo II – relacionado ao processo de trabalho, em que as perguntas são respondidas por um membro da equipe da ESF (médico, enfermeiro ou dentista); módulo III – com questões relacionadas à satisfação do usuário, abrangendo sua percepção e satisfação quanto ao acesso e à utilização da ESF. No presente estudo, apenas os módulos I e II (infraestrutura e processo de trabalho) foram utilizados. Os questionários continham cerca de 450 perguntas relacionadas à infraestrutura e 750 ao processo de trabalho.

A coleta de dados foi coordenada por um grupo de pesquisadores de universidades e instituições de pesquisa responsáveis pela avaliação externa do PMAQ-AB, que treinou e acompanhou os entrevistadores de campo e supervisores de coleta de dados, incluindo coordenadores estaduais de pesquisa.

No primeiro ciclo de avaliação, participaram um total de 184 (100%) municípios, incluindo 911 equipes (46,5% das EqSF implantadas até 2012). Já no segundo ciclo, participaram 183 (99,4%) municípios, incluindo 1.711 equipes (74,3% da EqSF estabelecidas até 2014). Verificaram-se, no ano de 2012, mais observações de estrutura do que de processo de trabalho, pois nesse ano o Ministério da Saúde estava particularmente interessado em infraestrutura; portanto, o módulo referente a esse aspecto foi aplicado em todas as unidades básicas de saúde, mesmo naquelas que não aderiram ao PMAQ-AB. Dos 184 municípios, foram utilizados dados dos 183 (99,4%) cujas equipes foram avaliadas nos dois ciclos. Analisaram-se dados de 1.441 equipes para infraestrutura e de 800 equipes para processo de trabalho. Como algumas EqSF não responderam todas as questões dos módulos I e II, o número de equipes varia de acordo com o desfecho e ano de avaliação.

Criação de Índices

Os índices do presente estudo foram criados com base no banco de dados nacional da avaliação externa do PMAQ-AB, originalmente utilizados para avaliar a ESF no Brasil. Para tanto, identificaram-se as variáveis similares incluídas nos ciclos 2012 e 2014. Os itens foram organizados em 20 grupos (10 para infraestrutura e 10 para processo de trabalho), com base nas diretrizes da ESF¹²12. Ministério da Saúde (BR). Portaria N° 2.488, de 21 de outubro de 2011. Aprova a Política Nacional de Atenção Básica, estabelecendo a revisão de diretrizes e normas para a organização da Atenção Básica, para a Estratégia Saúde da Família (ESF) e o Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS). Brasília, DF; 2011 [cited 2019 May 20]. Available from: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2011/prt2488_21_10_2011.html
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis... e temas de avaliação do PMAQ-AB¹⁰10. Ministério da Saúde (BR). Portaria Nº 1.654, de 19 de julho de 2011. Institui, no âmbito do Sistema Único de Saúde, o Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (PMAQ-AB) e o Incentivo Financeiro do PMAQ-AB, denominado Componente de Qualidade do Piso de Atenção Básica Variável – PAB Variável. Brasília (DF); 2011 [cited 2019 20]. Available from: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2011/prt1654_19_07_2011.html
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis... , excluindo-se aqueles com mais de 5.000 observações ausentes por ano de pesquisa. A aplicação de uma série de testes validou estes agrupamentos estruturados: função de correlação de pares, coeficiente alfa de Cronbach e análise fatorial. Adicionalmente, cada item foi escalado de 0 a 1 (1 = resultado mais positivo) e os itens dentro de um grupo foram calculados para formar o índice composto (IC). Além disso, a média de todos os IC na categoria geral criou três variáveis gerais de índice composto, duas para infraestrutura e uma para processo de trabalho. A Tabela 1 descreve os IC criados.

Análise Estatística

O nível de avaliação é a ESF, mas a unidade de análise é o município. Assim, o IC do nível municipal foi criado pela média de todos os escores das EqSF do município. Dependendo do tamanho do município, o número de EqSF variou de muito poucas (menos de 5) a 120 equipes. Foram realizadas comparações para verificar se todos os IC, nos dois momentos, foram estatisticamente significantes, usando o teste t, Anova e teste T² de Hotelling. O Anova e as equações de estimativa generalizada (GEE) foram usadas para comparar os IC nas diferentes regiões e tamanhos dos municípios.

Desse modo, a variação para cada IC foi criada com base no município, sendo calculada como o resultado do valor do IC de 2014 menos o valor do IC de 2012. Esses valores foram comparados com base na região e no porte populacional do município. Calculou-se, ainda, o percentual de mudança entre o 1º e o 2º ciclo para cada um dos IC.

Variáveis de Estratificação

Repetiu-se a análise estatística usando duas variáveis de estratificação: tamanho do município (população) e região de saúde. Os municípios foram categorizados com base no número de habitantes, considerando-se as diretrizes do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE): nível 1 (0 a 5.000), nível 2 (5.001 a 10.000), nível 3 (10.001 a 20.000), nível 4 (20.001 a 50.000), nível 5 (50.001 a 100.000), nível 6 (100.001 a 500.000) e nível 7 (acima de 500.001)¹³13. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Pesquisa de Informações Básicas Municipais: perfil dos Estados e Municípios 2014. Rio de Janeiro: IBGE; 2014 [cited 2019 18]. Available from: https://ww2.ibge.gov.br/home/estatistica/economia/perfilmunic/2014/default.shtm
https://ww2.ibge.gov.br/home/estatistica... . Contudo, para a presente pesquisa, os níveis 1 e 2 foram agrupados. Essa estratificação foi adotada para testar a hipótese de que existem diferenças na melhoria de qualidade por porte populacional, haja vista que os desafios e a capacidade de gerenciamento diferem conforme o tamanho do município.

O estado do Ceará é dividido em cinco macrorregiões de saúde: Fortaleza (44 municípios), Sobral (54 municípios), Cariri (45 municípios), Sertão Central (20 municípios) e Litoral Leste/Jaguaribe (21 municípios). Considerou-se como hipótese que as melhorias de qualidade podem diferir nas regiões do estado, devido às características intrínsecas de cada uma. No processo de regionalização da saúde, foram criadas primeiro as macrorregiões de Fortaleza, Sobral e Cariri, consideradas os polos mais desenvolvidos, contando com rede de atenção especializada e hospitais terciários de referência em suas respectivas sedes. As macrorregiões Sertão Central e Litoral Leste/Jaguaribe foram criadas em 2011 e 2014, respectivamente, por desmembramento da macrorregião Fortaleza¹⁴14. Secretaria de Estado da Saúde do Ceará. Plano Diretor de Regionalização das Ações e Serviços de Saúde – PDR do Estado do Ceará 2014. Fortaleza; 2014 [cited 2019 May 25]. Available from: https://www.saude.ce.gov.br/download/revisao-do-plano-diretor-de-regionalizacao-das-acoes-e-servicos-de-saude-pdr-do-estado-do-ceara-2014/
https://www.saude.ce.gov.br/download/rev... .

RESULTADOS

Constatou-se que a maioria (18 de 20) dos IC foi significativamente melhor no segundo ciclo do que no primeiro (Tabela 2). Apenas dois IC não mudaram significativamente ao longo do tempo, um relacionado à infraestrutura (vacinas disponíveis na unidade básica de saúde – UBS), e o outro relacionado ao processo de trabalho (exames).

O percentual de melhoria não foi homogêneo em todos os IC investigados, variando de 0,0 a 413,5% (Tabela 2). Observou-se relação negativa entre o percentual de mudança (entre os dois ciclos do PMAQ-AB) e o valor inicial (referente a 2012) da variável, na qual quanto menor o valor inicial do IC, maior a variação na qualidade entre 2012 e 2014. Isso foi observado quando todas as variáveis foram analisadas conjuntamente (r = -0,4843; p = 0,0192). Quando as variáveis de infraestrutura e processo de trabalho foram avaliadas separadamente, apenas o conjunto das variáveis de processo de trabalho demonstraram essa relação negativa estatisticamente significante (infraestrutura: r = -0,4624 e p = 0,1785; processo de trabalho: r = -0,7031 e p = 0,0233).

Ao estudar os valores dos IC para diferentes regiões e porte populacional dos municípios, observou-se que, de maneira geral, as variáveis apresentaram melhoras na qualidade média dos municípios no período, impactando na qualidade dos resultados da APS (Tabela 3 e Tabela 4).

Ao observar mudanças de qualidade na infraestrutura, com base no tamanho do município, somente o IC de testes diagnósticos apresentou percentuais de mudança significativamente diferentes entre os grupos (p = 0,036), ocorrendo maior impacto positivo na melhoria da qualidade nos municípios com população de 10.001 a 20.000 habitantes e de 50.001 a 100.000 habitantes. Esses dados demonstram que o tamanho do município não pareceu influenciar na melhoria da qualidade das variáveis de infraestrutura durante o período estudado.

Constatou-se que poucos IC de infraestrutura foram influenciados pela região de saúde do município, com apenas três apresentando mudanças estatisticamente significativas: identificação na UBS (p = 0,002), equipamentos médicos (p=0,017) e medicamentos (p = 0,045). Contudo, apesar de não haver diferenças estatisticamente significantes entre as regiões de saúde, observou-se que a região Sertão Central apresentou maior percentual de melhorias na maior parte das variáveis de infraestrutura analisadas, quais sejam: identificação na UBS, acessibilidade, serviços ofertados, equipamentos de informática, equipamentos médicos, insumos/materiais, vacinas, testes diagnósticos, medicamentos e infraestrutura geral I e II (Tabela 4).

Ao se observar as variáveis de IC relacionadas ao processo de trabalho, os diferentes portes populacionais de município foram associados significativamente à mudança na melhoria da qualidade em três IC avaliados, em relação ao vínculo profissional (p = 0,001), exames (p = 0,037) e saúde da criança (p = 0,036). Destaca-se que, apesar de nem sempre ser um achado estatisticamente significante, as variáveis promoção da saúde, saúde na escola, planejamento, acolhimento e qualidade geral do processo de trabalho apresentaram maior variação percentual nos municípios de 50.001 a 100.000 habitantes. Interessante observar que municípios com população acima de 500.000 habitantes apresentaram variação negativa ao longo dos anos em todos os IC de processo de trabalho, com exceção da visita domiciliar (Tabela 3).

Ao observar as mudanças no processo de trabalho por região (Tabela 4), ocorreu variação significativa entre elas em seis IC estudados: planejamento (p = 0,016), apoio institucional (p = 0,043), acolhimento (p = 0,001), promoção da saúde (p = 0,023), saúde na escola (p = 0,001) e visita domiciliar (p = 0,042). O maior aumento dos IC ocorreu na região Sertão Central, com maior variação positiva entre as regiões e em 9 dos 11 IC estudados, enquanto Litoral Leste/Jaguaribe e Cariri apresentaram maiores variações em um IC. Interessante observar que os valores de IC em 2012 para a região Sertão Central foram, em geral, os mais baixos entre as diferentes regiões.

DISCUSSÃO

Este é o primeiro artigo que, por meio de índices compostos, avalia a qualidade da ESF no estado do Ceará, nas dimensões infraestrutura e processo de trabalho, utilizando dados da avaliação externa do PMAQ-AB do 1º e 2º ciclo (2012 e 2014). No geral, observou-se que ocorreu variação positiva dos IC de infraestrutura e processo de trabalho (mudança significativa em 18 dos 20 IC avaliados), o que indica melhoria na qualidade da ESF no período estudado. Investigou-se, também, onde essa melhoria ocorreu de forma mais intensa e verificou-se uma relação inversa entre resultado do IC em 2012 e o percentual de mudança (diferença de valores entre 2014 e 2012) – ou seja, quanto menor o valor em 2012, maior a melhoria da variável. Isso demonstra uma desejável melhora equitativa dos IC no período.

Esse desempenho parece refletir, em alguma medida, a indução realizada por políticas de avaliação e monitoramento, com ampliação de investimentos e uso adequado de recursos no atendimento de demandas da APS⁸8. Neves RG, Flores TR, Duro SMS, Nunes BP, Tomasi E. Tendência temporal da cobertura da Estratégia Saúde da Família no Brasil, regiões e Unidades da Federação, 2006-2016. Epidemiol Serv Saude. 2018;27(3):e2017170. https://doi.org/10.5123/s1679-49742018000300008
https://doi.org/10.5123/s1679-4974201800... ,¹⁵15. Facchini LA, Tomasi E, Dilélio AS. Qualidade da Atenção Primária à Saúde no Brasil: avanços, desafios e perspectivas. Saude Debate. 2018;42 Nº Espe1:208-23. https://doi.org/10.1590/0103-11042018s114
https://doi.org/10.1590/0103-11042018s11... , assim como o programa de requalificação da infraestrutura das unidades básicas de saúde do país (Requalifica UBS)¹⁶16. Ministério da Saúde (BR). Portaria nº 340, de 4 de março de 2013. Redefine o Componente Construção do Programa de Requalificação de Unidades Básicas de Saúde (UBS). Brasilia, DF; 2013 [cited 2019 Jun 11]. Available from: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2013/prt0340_04_03_2013.html
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis... . Estudo semelhante realizado em todo o Brasil também demonstrou melhoria equitativa nos indicadores analisados, sobretudo quando avaliando as regiões Norte e Nordeste¹⁷17. Vieira-Meyer APGF, Machado MFAS, Gubert FA, Morais APP, Sampaio YP, Saintrain MVL, et al. Variation in primary health care services after implementation of quality improvement policy in Brazil. Fam Pract. 2020;37(1):69-80. https://doi.org/10.1093/fampra/cmz040
https://doi.org/10.1093/fampra/cmz040... . Interessante observar que, diferentemente do estudo de abrangência nacional, que apresentou relação inversa mais proeminente nos IC relacionados à infraestrutura¹⁷17. Vieira-Meyer APGF, Machado MFAS, Gubert FA, Morais APP, Sampaio YP, Saintrain MVL, et al. Variation in primary health care services after implementation of quality improvement policy in Brazil. Fam Pract. 2020;37(1):69-80. https://doi.org/10.1093/fampra/cmz040
https://doi.org/10.1093/fampra/cmz040... , neste trabalho foi observada tal relação mais forte nos IC relacionados aos processos de trabalho. Isso pode significar que, de uma maneira geral, o Requalifica UBS¹⁶16. Ministério da Saúde (BR). Portaria nº 340, de 4 de março de 2013. Redefine o Componente Construção do Programa de Requalificação de Unidades Básicas de Saúde (UBS). Brasilia, DF; 2013 [cited 2019 Jun 11]. Available from: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2013/prt0340_04_03_2013.html
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis... foi efetivo, mas que, no estado do Ceará, a atuação das equipes, bem como os processos de gestão a elas vinculados, foi capaz de responder mais fortemente que em outras regiões do país no tocante aos processos de trabalho.

Convém assinalar que essa relação inversa mais proeminente nos IC referentes ao processo de trabalho pode ser resultante do protagonismo das equipes, que parecem ter trabalhado essas questões de forma mais efetiva, minimizando as diferenças de qualidade entre as variáveis estudadas e qualificando o trabalho da ESF de forma mais equânime. De forma geral, as equipes têm mais autonomia para atuar nos problemas relacionados ao processo de trabalho do que na dimensão da infraestrutura, que demanda recursos financeiros nem sempre disponíveis¹²12. Ministério da Saúde (BR). Portaria N° 2.488, de 21 de outubro de 2011. Aprova a Política Nacional de Atenção Básica, estabelecendo a revisão de diretrizes e normas para a organização da Atenção Básica, para a Estratégia Saúde da Família (ESF) e o Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS). Brasília, DF; 2011 [cited 2019 May 20]. Available from: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2011/prt2488_21_10_2011.html
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis... ,¹⁵15. Facchini LA, Tomasi E, Dilélio AS. Qualidade da Atenção Primária à Saúde no Brasil: avanços, desafios e perspectivas. Saude Debate. 2018;42 Nº Espe1:208-23. https://doi.org/10.1590/0103-11042018s114
https://doi.org/10.1590/0103-11042018s11... . Assim, observa-se que as equipes participantes do PMAQ-AB efetivamente ampliaram seu escopo de práticas, apoiadas pela gestão municipal. Dessa forma, avançaram nas mudanças relacionadas ao processo de trabalho para qualificar a ESF, tomando para si este processo de transformação, realizando autoavaliação e planejamento, traçando metas a serem implementadas conjuntamente pelas equipes.

Reconhece-se que a disponibilidade de recursos financeiros tem capacidade de induzir mais rapidamente melhorias na infraestrutura, enquanto as transformações de processo de trabalho demandam mais tempo, haja vista que requisitam mudanças na cultura organizacional, corresponsabilização de gestores e profissionais, além de reorganização das práticas de saúde¹⁸18. Fontana KC, Lacerda JT, Machado PMO. O processo de trabalho na Atenção Básica à saúde: avaliação da gestão. Saude Debate. 2016;40(110):64-80. https://doi.org/10.1590/0103-1104201611005
https://doi.org/10.1590/0103-11042016110... . O fato de os municípios cearenses terem conseguido efetivar avanços na organização de processos de trabalho de suas EqSF pode ser reflexo da atuação do estado. O protagonismo dele está associado aos processos de educação permanente e ao monitoramento dos indicadores desenvolvidos, sendo essas ações executadas como estratégia de consolidação do processo de regionalização¹⁴14. Secretaria de Estado da Saúde do Ceará. Plano Diretor de Regionalização das Ações e Serviços de Saúde – PDR do Estado do Ceará 2014. Fortaleza; 2014 [cited 2019 May 25]. Available from: https://www.saude.ce.gov.br/download/revisao-do-plano-diretor-de-regionalizacao-das-acoes-e-servicos-de-saude-pdr-do-estado-do-ceara-2014/
https://www.saude.ce.gov.br/download/rev... . Destarte, com o PMAQ, o Brasil assume a responsabilidade de gerenciar adequadamente a oferta de serviços, de forma que os resultados alcançados correspondam às metas estabelecidas ou às reais necessidades da população com uma política de incentivo programada¹⁰10. Ministério da Saúde (BR). Portaria Nº 1.654, de 19 de julho de 2011. Institui, no âmbito do Sistema Único de Saúde, o Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (PMAQ-AB) e o Incentivo Financeiro do PMAQ-AB, denominado Componente de Qualidade do Piso de Atenção Básica Variável – PAB Variável. Brasília (DF); 2011 [cited 2019 20]. Available from: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2011/prt1654_19_07_2011.html
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis... .

Os menores percentuais de mudança ocorreram nas variáveis exames, vacinas e pré-natal, que estão entre os IC com valores iniciais mais elevados. Adicionalmente, é importante compreender que a oferta de vacinas tem sua estrutura de logística organizada nacionalmente pelo Programa Nacional de Imunização (PNI)¹⁶16. Ministério da Saúde (BR). Portaria nº 340, de 4 de março de 2013. Redefine o Componente Construção do Programa de Requalificação de Unidades Básicas de Saúde (UBS). Brasilia, DF; 2013 [cited 2019 Jun 11]. Available from: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2013/prt0340_04_03_2013.html
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis... . Assim, os imunobiológicos são adquiridos pelo governo federal, cabendo ao nível local/municipal a adequação das unidades conforme as normas técnicas do Ministério da Saúde e aplicação na população¹⁹19. Albuquerque LC. Avaliação dos serviços de vacinação nas Unidades Básicas de Saúde do Brasil [dissertação]. São Luís: Universidade Federal do Maranhão; 2017.,²⁰20. Siqueira LG, Martins AMEBL, Versiani CMC, Almeida LAV, Oliveira CS, Nascimento JE, et al. Avaliação da organização e funcionamento das salas de vacina na Atenção Primária à Saúde em Montes Claros, Minas Gerais, 2015. Epidemiol Serv Saude. 2017;26(3):557-68. https://doi.org/10.5123/s1679-49742017000300013
https://doi.org/10.5123/s1679-4974201700... . Dessa maneira, os municípios têm baixa interferência nessa variável, o que pode ser verificado pela não influência do porte populacional e região de saúde nesse IC.

É interessante observar que o maior aumento de IC ocorreu em testes diagnósticos, variável em que os municípios também têm pouca influência. A aquisição dos testes é realizada pelo Ministério da Saúde, mas compete aos estados e municípios sua efetiva estruturação e organização. A implantação dos testes rápidos e exames para diagnóstico de gravidez, de infecção pelo HIV e triagem de sífilis e hepatites virais na APS forma o conjunto de estratégias do Ministério da Saúde que tem como objetivo a qualificação e a ampliação do acesso da população brasileira à saúde²¹21. Ministerio da Saúde (BR). Ações e programas da Rede Cegonha: testes rápidos de HIV e sífilis na Atenção Básica. Brasília, DF; 2017 [cited 2019 Jun 5]. Available from: http://www.saude.gov.br/acoes-e-programas/rede-cegonha/testes-rapidos
http://www.saude.gov.br/acoes-e-programa... . Os dados demonstram que houve uma significativa melhora nesse indicador no estado, muito provavelmente devido ao aumento na aquisição dos insumos por parte do governo federal, mas também pela melhor organização do estado e dos municípios na distribuição e utilização desses insumos. Contudo, diferentemente da variável vacinas, o porte populacional e a região de saúde tiveram influência na melhora em testes diagnósticos. A explicação para isso não é muito clara, mas nos parece ter relação com a forma com que esses municípios se organizam para efetivar as ações relacionadas.

Observa-se, ainda, que a variação dos IC não ocorreu de forma homogênea nos grupos estudados, parecendo ser influenciada pelo porte populacional e pela regionalização. As maiores variações ocorreram nos municípios de menor porte populacional, localizados na região do Sertão Central e com menores valores de IC no primeiro ciclo de avaliação externa.

No processo de implantação da macrorregião Sertão Central, em 2011, sendo a penúltima instalada no estado do Ceará¹⁴14. Secretaria de Estado da Saúde do Ceará. Plano Diretor de Regionalização das Ações e Serviços de Saúde – PDR do Estado do Ceará 2014. Fortaleza; 2014 [cited 2019 May 25]. Available from: https://www.saude.ce.gov.br/download/revisao-do-plano-diretor-de-regionalizacao-das-acoes-e-servicos-de-saude-pdr-do-estado-do-ceara-2014/
https://www.saude.ce.gov.br/download/rev... , é possível que sua organização – mediante a construção do Plano Diretor Regional, viabilizada por meio de oficinas, reuniões, treinamentos e pactuações entres gestores municipais e destes com o gestor estadual – tenha mobilizado esforços de dirigentes e profissionais voltados à qualificação de seus processos de trabalho e infraestrutura, refletindo nos melhores IC da região no 2° ciclo II do PMAQ. Tal fato vem corroborar o efeito das questões regionais na implantação de políticas nacionais.

Ressalta-se que variáveis mediadoras devem ser consideradas na implantação de políticas públicas de saúde. Diferenças inter e intrarregionais nos sistemas de saúde podem ocorrer por diversas razões, sejam elas econômicas, culturais, educacionais, organizacionais, infraestruturais ou de perfil populacional, incluindo o epidemiológico e o demográfico¹⁷17. Vieira-Meyer APGF, Machado MFAS, Gubert FA, Morais APP, Sampaio YP, Saintrain MVL, et al. Variation in primary health care services after implementation of quality improvement policy in Brazil. Fam Pract. 2020;37(1):69-80. https://doi.org/10.1093/fampra/cmz040
https://doi.org/10.1093/fampra/cmz040... .

Em municípios com mais de 500.000 habitantes, caso da capital do estado, foi observada variação negativa nos resultados de IC referentes à qualidade do processo de trabalho. Esse fato pode ser efeito da mudança organizacional implementada na APS do município desde 2013, notadamente no processo de trabalho das EqSF. Nesse âmbito, destacam-se: mudanças de gerentes de unidades básicas de saúde; mudança na jornada de trabalho dos profissionais, que passaram a trabalhar em horários corridos de seis horas, gerando desencontros entre os membros das equipes; desestímulo ao planejamento local na ESF; mudanças na regulação do acesso dos usuários, com densa agenda de atendimento pela demanda espontânea; dentre outras²²22. Rodrigues MIS. Formação dos gestores da Atenção Primária à Saúde: análise da experiência de Fortaleza-CE [dissertação]. Fortaleza: Universidade Estadual do Ceará; 2015.,²³23. Secretaria Municipal de Saúde de Fortaleza. Plano Municipal de Saúde de Fortaleza 2014-2017. Fortaleza; 2017 [cited 2019 May 22]. Available from: https://saude.fortaleza.ce.gov.br/images/planodesaude/20142017/Plano-Municipal-de-Saude-de-Fortaleza-2014-2017---FINAL---site-SMS.pdf
https://saude.fortaleza.ce.gov.br/images... . Tais modificações parecem ter, até certo ponto, desarticulado as EqSF, distanciando-as do que é preconizado pela Política Nacional de Atenção Básica (PNAB)¹²12. Ministério da Saúde (BR). Portaria N° 2.488, de 21 de outubro de 2011. Aprova a Política Nacional de Atenção Básica, estabelecendo a revisão de diretrizes e normas para a organização da Atenção Básica, para a Estratégia Saúde da Família (ESF) e o Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS). Brasília, DF; 2011 [cited 2019 May 20]. Available from: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2011/prt2488_21_10_2011.html
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis... . Estudos anteriores demonstraram relação entre índice de desenvolvimento humano (IDH), cobertura de ESF, cobertura do Programa Bolsa Família, tamanho populacional, indicadores de planejamento da ESF e de apoio institucional para ações da ESF e oferta de pré-natal e de exames pela ESF como variáveis que influenciam indicadores de saúde²⁴24. Vieira-Meyer APGF, Dias MSA, Vasconcelos MIO, Rouberte ESC, Almeida AMB, Pinheiro TXA, et al. What is the relative impact of primary health care quality and conditional cash transfer program in child mortality? Can J Public Health. 2019;110(6):756-67. https://doi.org/10.17269/s41997-019-00246-9
https://doi.org/10.17269/s41997-019-0024...

25. Hone T, Rasella D, Barreto M, Atun R, Majeed A, Millett C. Large reductions in amenable mortality associated with Brazil’s primary care expansion and strong health governance. Health Aff (Millwood). 2017;36(1):149-58. https://doi.org/10.1377/hlthaff.2016.0966
https://doi.org/10.1377/hlthaff.2016.096... -²⁶26. Rasella D, Harhay MO, Pamponet ML, Aquino R, Barreto ML. Impact of primary health care on mortality from heart and cerebrovascular diseases in Brazil: a nationwide analysis of longitudinal data. BMJ. 2014;349:g4014. https://doi.org/10.1136/bmj.g4014
https://doi.org/10.1136/bmj.g4014... . Portanto, apreende-se que, se o intuito é melhorar a qualidade da atenção à saúde, há necessidade de se empreender esforços voltados ao planejamento e ao apoio institucional, alinhados à missão organizacional, considerando os interesses do coletivo de trabalhadores, com vistas a assegurar a oferta de serviços e ações resolutivas.

Considerando-se o fato de que a maior variação positiva na melhoria da qualidade ocorreu em municípios e/ou regiões com menores IC iniciais, denota-se que a implementação do PMAQ-AB no Ceará induziu a qualificação da ESF de modo equitativo. Com efeito, essa característica também parece ocorrer no restante do país, e em outras políticas pautadas no princípio da equidade, como a PNAB, que também tem proporcionado redução de desigualdades, beneficiando municípios mais pobres, menores e com menor densidade demográfica¹⁷17. Vieira-Meyer APGF, Machado MFAS, Gubert FA, Morais APP, Sampaio YP, Saintrain MVL, et al. Variation in primary health care services after implementation of quality improvement policy in Brazil. Fam Pract. 2020;37(1):69-80. https://doi.org/10.1093/fampra/cmz040
https://doi.org/10.1093/fampra/cmz040... ,²⁴24. Vieira-Meyer APGF, Dias MSA, Vasconcelos MIO, Rouberte ESC, Almeida AMB, Pinheiro TXA, et al. What is the relative impact of primary health care quality and conditional cash transfer program in child mortality? Can J Public Health. 2019;110(6):756-67. https://doi.org/10.17269/s41997-019-00246-9
https://doi.org/10.17269/s41997-019-0024... ,²⁷27. Poças KC, Freitas LRS, Duarte EC. Censo de estrutura da Atenção Primária à Saúde no Brasil (2012): estimativas de coberturas potenciais. Epidemiol Serv Saude. 2017;26(2):275-84. https://doi.org/10.5123/s1679-49742017000200005
https://doi.org/10.5123/s1679-4974201700... .

Reconhece-se que a implementação do PMAQ-AB exigiu maior protagonismo de gestores e trabalhadores na reestruturação das unidades básicas de saúde e nos processos de trabalho na ESF do que tradicionalmente ocorria nos estados brasileiros. Sabe-se que os padrões de acesso e qualidade são ressignificados em função da realidade concreta, do contexto, das prioridades, dos interesses e da negociação com os atores locais⁸8. Neves RG, Flores TR, Duro SMS, Nunes BP, Tomasi E. Tendência temporal da cobertura da Estratégia Saúde da Família no Brasil, regiões e Unidades da Federação, 2006-2016. Epidemiol Serv Saude. 2018;27(3):e2017170. https://doi.org/10.5123/s1679-49742018000300008
https://doi.org/10.5123/s1679-4974201800... ,²⁸28. Pinto HA, Sousa ANA, Ferla AA. O Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica: várias faces de uma política inovadora. Saude Debate. 2014;38 Nº Espe:358-72. https://doi.org/10.5935/0103-1104.2014S027
https://doi.org/10.5935/0103-1104.2014S0... . Nesse sentido, políticas de saúde indutoras da avaliação e monitoramento também parecem ter influência do contexto onde são implementadas²⁹29. Bezerra MM, Medeiros KJ. Limites do Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (PMAQ-AB): em foco, a gestão do trabalho e a educação na saúde. Saude Debate. 2018;42 Nº Espe 2:188-202. https://doi.org/10.1590/0103-11042018s213
https://doi.org/10.1590/0103-11042018s21... , devendo ser levadas em consideração na implantação de políticas públicas nacionais, mas com implementação local. Acredita-se que parte das diferenças observadas entre as regiões de saúde e porte populacional pode ter se dado em decorrência de questões regionais. Assim, para a plena implantação de políticas nacionais, é necessário apoio adicional às regiões que necessitam de maior incentivo para alcançar melhoria na qualidade. É importante frisar que, apesar da análise da presente pesquisa ter sido realizada no estado do Ceará, suas inferências, relacionadas à importância das questões de contexto na implantação de políticas, podem ser extrapoladas a outras partes do país.

O estudo reconhece que, mediante os IC avaliados, o PMAQ-AB, apesar de recente, fomenta a responsabilidade de gerenciar adequadamente a oferta de serviços de forma que as metas estabelecidas e as reais necessidades de saúde da população sejam atendidas e alcançadas com uma política de incentivo programada que impacte diretamente no financiamento, gestão da rede de serviços, apoio institucional, planejamento e organização de processos de trabalho.

CONCLUSÃO

Melhorias de qualidade referentes à infraestrutura e ao processo de trabalho ocorreram de forma equitativa no período de implantação do PMAQ-AB no estado do Ceará. Apesar de a implementação do programa ter ocorrido quase universalmente entre os municípios do estado, os resultados dessa política não foram homogêneos, tendo sido influenciados pelo porte populacional e região de saúde. Observou-se que as políticas públicas são apropriadas e adaptadas de acordo com a realidade e/ou contexto em que são implementadas, com a flexibilidade de considerar a dinâmica e a complexidade dos territórios. Assim, esses aspectos devem ser levados em consideração quando políticas nacionais são implementadas localmente.

Referências bibliográficas

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