Artículo original

 

Barreras y facilitadores para actividad física durante el embarazo y posparto en mujeres pobres de México

 

Barriers and facilitators for physical activity during pregnancy and postpartum in women living in poverty of Mexico

 

Ana Lilia Lozada-Tequeanes, PhD,(1) María de Lourdes Eugenia Campero-Cuenca, PhD,(1) Bernardo Hernández, DSc,(2) Luis Rubalcava-Peñafiel, PhD,(3) Lynnette Marie Neufeld, PhD.(1,4)

 

(1) Instituto Nacional de Salud Pública. Cuernavaca, México.

(2) Institute for Health Metrics and Evaluation, University of Washington. Seattle, WA, Estados Unidos.

(3) Spectron Desarrollo SC. Distrito Federal, México.

(4) Global Alliance for Improved Nutrition. Ginebra, Suiza.

 

Autora de correspondencia

 


Resumen

Objetivo. Explorar percepciones de proveedores de salud y beneficiarías del Programa Oportunidades sobre la práctica de actividad física durante el embarazo y posparto, e identificar características de la consejería sobre el tema en el primer nivel de atención en salud.

Material y métodos. Estudio de métodos mixtos que forma parte de una intervención en nutrición del Programa Oportunidades. La información cualitativa se colectó por entrevista (50 mujeres; 34 proveedores de salud) y se obtuvo información cuantitativa a partir de un cuestionario (n=88 mujeres; n=64 proveedores; n=111 observaciones de consulta).

Resultados. Se documentaron barreras a) individuales: falta de tiempo y de apoyo social; b) socioculturales: prejuicios de pares y familiares, y falta de instructores, y c) ambientales: falta de espacios físicos seguros y apropiados. 38% de las mujeres reporta haber recibido consejería sobre el tema versus 63.4% de proveedores que reportan haberla dado (p=0.002).

Conclusiones. Urgen capacitación a proveedores y promoción de la actividad física que eliminen los prejuicios asociados al tema durante el embarazo y posparto.

Palabras clave: actividad física; embarazo; pobreza; atención primaria en salud; México.


Abstract

Objective.To explore perceptions of healthcare providers and beneficiaries of Oportunidades program on physical activity during pregnancy and post-partum; and identify current reported practices related to counseling on physical activity in the primary healthcare services in Mexico.

Materials and methods. A mixed methods approach was used which is part of a nutrition intervention of the Oportunidades program. Qualitative information was collected through interviews (50=women; 34=providers) and quantitative information was collected by questionnaires (n=88 women; n=64 provider; n=111 observations during consultation).

Results. The main barriers were: a) individual (lack of time and social support to childcare); b) sociocultural (gender bias derived from peer groups or family and lack of instructors), and c) environmental (lack of safe and adequate physical places). Only 38% of beneficiary women reported having been counseled on physical activity vs 63.4% of providers who reported having counseled on physical activity (p=0.002).

Conclusion. There is a need to train healthcare providers and to promote physical activity during pregnancy and post-partum for reducing associated biases.

Key words: physical activity; pregnancy; poverty; primary healthcare; Mexico.


 

Actividad física (AF) es cualquier movimiento corporal que exija gasto de energía y ejercicio; es una acción planificada, estructurada, repetitiva y con un objetivo específico. La práctica de actividad física (PAF) abarca tanto el ejercicio como otras actividades de la vida cotidiana y recreativa.1 En México, según la última encuesta nacional de salud,2 la prevalencia de inactividad física es de 47.3%.

Existe evidencia de que la PAF no es común en mujeres en edad reproductiva y tiende a disminuir con la edad, paridad y baja escolaridad.3 Particularmente, los niveles de PAF declinan durante el embarazo4 y generalmente permanecen bajos durante el periodo de posparto (PP).5 No obstante, se ha documentado que la PAF durante y después del embarazo contribuye al control del peso corporal6 y a mejorar el estado metabólico7 de la mujer.8 Además de prevenir enfermedades crónicas, mejora la circulación y flexibilidad, facilita el trabajo de parto y aporta bienestar emocional.9

En países desarrollados se han conducido estudios de intervención con impactos significativos para el mantenimiento y reducción del riesgo de ganancia excesiva de peso durante el embarazo y el PP.10 Sin embargo, éstos se han desarrollado en escenarios experimentales y teóricos en donde se omite la atención de factores culturales, sociales y contextúales, lo que disminuye la posibilidad de extrapolación y réplica de sus resultados.11 En mujeres latinas no se han implementado intervenciones de esta naturaleza.12

Algunos estudios cualitativos han identificado como barreras para PAF la falta de información, restricciones por parte de miembros de la familia y falta de apoyo social en el cuidado de los hijos, entre otras.9'13 Los cambios fisiológicos y la combinación de factores sociales y psicológicos ayudan a explicar la disminución de PAF durante el embarazo y PP.14 Se ha observado que la promoción de PAF por proveedores de salud (PS) está condicionada a múltiples factores extrínsecos,15 pero existe evidencia de que la consejería en consulta16 tiene el potencial de orientar e incrementar efectivamente su práctica entre la población general. En 2009, a partir de una investigación formativa, se diseñó la Estrategia Integral de Atención a la Nutrición (EsIAN) dentro del marco del Programa de Desarrollo Humano Oportunidades (PDHO) (ahora llamado Programa Prospera).17 La EsIAN es una intervención multitemática compuesta por una serie de mensajes y acciones basados en evidencia y socialmente aceptados para mejorar el estado de nutrición de la población beneficiaria. Entre sus diversos componentes se encuentra el embarazo y PP saludables, en donde la PAF cobra un lugar crucial. De las 5.8 millones de familias que cubre el PDHO,18 aproximadamente 7.6% son mujeres embarazadas o en PP.

A partir de la investigación formativa y la línea basal del proyecto piloto EsIAN, este artículo plantea los siguientes dos objetivos con mujeres beneficiarlas (MB) y PS del PDHO: a) Conocer las percepciones sobre PAF durante el embarazo y PP, así como las barreras y facilitadores para su inicio o continuidad durante estas etapas de la vida, y b) Identificar características de la práctica de consejería que se da a las MB sobre PAF durante la consulta prenatal y posnatal en el primer nivel de atención en salud. El fin último es identificar aspectos clave para el diseño e implementación de intervenciones efectivas en este tipo de población.

 

Material y métodos

Se utilizaron métodos mixtos (cualitativos y cuantitativos)19 en dos momentos distintos y con propósitos diferenciados. Primero, a través de metodología cualitativa, se obtuvo información útil para la investigación formativa de la EsIAN. Posteriormente, entre diciembre de 2008 y abril de 2009 y través de metodología cuantitativa, se conformó la línea basal del piloto de la EsIAN, para lo cual se recolectó información en cuatro estados de la República mexicana (cuadro I). Este estudio fue aprobado por las Comisiones de Etica en Investigación, Bioseguridad y de Investigación del Instituto Nacional de Salud Pública de México.

 

Información cualitativa - investigación formativa para el diseño de la EsIAN

Se levantó la información en una muestra por conveniencia en distintos tipos de localidades y contextos (cuadro I).20 Se contactó a las unidades de salud (US) de las localidades seleccionadas y se invitó a participar a PS (médicos, enfermeras, promotores de salud y auxiliares comunitarios de salud) y MB (embarazadas o en posparto); estas últimas fueron localizadas a través de listados obtenidos en las clínicas de salud (cuadro I). En ambos casos se realizaron entrevistas semiestructuradas con previo consentimiento informado. Estas fueron grabadas asegurando su confidencialidad y anonimato. El número de entrevistas se determinó usando el criterio de saturación teórica de la información21 en relación con los principales temas de interés de la EsIAN-PAF.22

Se alentó a los participantes a que refirieran su propia definición de PAF.22 A lo largo de las entrevistas se utilizaron imágenes para facilitar el autoreconocimiento e identificación de niveles de intensidad de PAF, según la OMS (figura 1).23 Estas imágenes fueron diseñadas y adaptadas a la población mexicana considerando los contextos rural y urbano. Los instrumentos e imágenes fueron piloteados y ajustados.

Para el desarrollo y análisis de las entrevistas se tomaron en consideración elementos de la investigación-acción y de la teoría fundamentada.24,25 Los testimonios se transcribieron y codificaron en categorías emergentes. A fin de validar los datos se trianguló la información obtenida por los distintos informantes.25

 

Información cuantitativa - línea basal del piloto de la EsIAN

A partir de un listado de US por estado, se seleccionaron de forma aleatoria 74 unidades urbanas y 35 rurales. La unidad de estudio se conformó por la US y la población de beneficiarios del PDHO atendidos en esa clínica. El tamaño de la muestra para el estudio se definió conbase en la factibilidad de implementar la intervención y la capacidad de evaluación de procesos, de acuerdo con diversos contextos (cuadro I).

Las encuestas a PS recabaron información sociodemográfica, de capacitación, conocimientos y prácticas generales. Alas MB se les aplicó una encuesta al momento de salir de consulta en los servicios de salud (encuesta de salida) para recolectar datos sociodemográficos y de prácticas de atención y consejería recibidas en consulta. La consejería sobre PAF se evaluó con la pregunta "¿Usted comentó o le comentaron algo sobre la PAF durante el embarazo?" Si la respuesta era afirmativa, se exploraban los conocimientos del tipo de recomendación dada o recibida: "¿Qué dijo o qué le dijeron sobre la PAF durante el embarazo?" Se registró información dada sobre incremento, disminución, mantenimiento de AF o reposo. La actitud sobre la adopción de la PAF por parte de la MB se capturó con la pregunta "¿En su opinión, usted seguirá la recomendación de PAF durante su embarazo?" con cinco opciones de respuesta (por ejemplo, "muy bien" o "no seguirá la recomendación"). La percepción de barreras fue medida a través de la pregunta "¿Usted por qué considera que no seguirá la recomendación sobre PAF?". Las respuestas a este último reactivo fueron codificadas en categorías como "no hay espacio adecuado" o "no lo necesita, se siente bien", por mencionar algunas.

También se realizaron observaciones en consulta pre y posnatal. A través de un formato con un listado de actividades, se registraron las acciones realizadas (antropometría, auscultación, etc.) y temas abordados por el PS (por ejemplo, tema: actividad física; subtema: leve, moderada e intensa, etc.), lo que se categorizó como: a) Sí comentó a detalle; b) Sí comentó algo, o c) No se comentó (cuadro II).

Se obtuvieron proporciones para variables categóricas y se calcularon medias ± desviaciones estándar para variables continuas. Se realizaron comparaciones entre variables utilizando prueba t y de proporciones, considerando un valor p<0.05 como significativo. Todos los análisis fueron realizados con el paquete estadístico Stata versión 12 considerando el muestreo por conglomerados.

 

Resultados

Población de estudio. La muestra cualitativa de MB presentó una media de edad de 31±5.9 años, un promedio de 4.2±2.1 hijos y de 12±6.8 años viviendo en pareja. En el caso de PS la media de edad fue de 33±7.0 años. Las características descriptivas e información clave sobre PAF de la muestra cuantitativa se presentan en la cuadro II.

Percepción de actividad física durante embarazo y PP (objetivo 1). En los testimonios de las MB se identificó que los términos "actividad física" y "ejercicio" se utilizan de forma indistinta. La relación entre la PAF y salud se da principalmente en mujeres de comunidades urbanas (cuadro III). De acuerdo con los testimonios de las participantes, la percepción de actividad física o ejercicio puede estar vinculada con ideas en torno a la "salud", a su "actividad cotidiana", a la "práctica específica de actividad física" y a "creencias" (cuadro III).

Cuando se indagó sobre opciones de PAF, caminar surgió como la actividad mejor valorada, sin embargo, su aceptación es mayor o menor, según la etapa del embarazo o PP en que se encuentra la mujer; la mayoría señala que durante el embarazo y posparto no se debe practicar AF, además de que se asocia de forma negativa incluso durante la lactancia. Este tipo de ideas prevalece aun cuando pudiera haber deseo de PAF.

Barreras para la PAF (figura 2). Las entrevistadas revelan que la PAF se puede considerar como una pérdida de tiempo ante otras necesidades vistas como indispensables: "es que el ejercicio nos quita mucho tiempo de nuestras obligaciones". Algunas MB expresan cansancio de la vida cotidiana: "[...] a veces no me dan ni ganas de pararme [... ]", como para tener que agregar esfuerzo a su rutina con la PAF.

Llaman la atención las limitaciones socioculturales que se mencionan en relación con la PAF como los prejuicios de género derivados de pares (generalmente del mismo grupo etario, como amigas o vecinas), familiares u otros miembros de la comunidad, pues estos afectan de manera profunda las posibilidades de PAF: "[...] si yo estuviera haciendo ejercicio, las otras mujeres se enojarían, se burlarían, por eso no me gustaría bailar porque luego no más están juzgando [...]"; "[...] nos decían que hacíamos ridiculeces, que no estaba bien, que parecía que éramos niñas; pero nuestra vocal [del PDHO] decía que no les hiciéramos caso";"[...] además las señoras de aquí son muy criticonas; cuando te ven se burlan, piensan que si una se pone a correr está una loca; entonces también a veces uno no lo hace por pena".

Los PS también señalan posturas machistas de las parejas de las mujeres que complican la PAF en la comunidad: "Ellos dicen no vas, ¿por qué quieres hacer ejercicio?, ¿para quién te quieres poner bien?"; "Para ellos está mejor tener una mujer ballena y ya [... ]".

Los testimonios también hacen referencia a la falta de espacios físicos seguros y adecuados para la PAF:"[...] unas amigas hacían ejercicio y... unos hombres... pasaron y las nalguearon, y entonces ya no, se quedaron así [...]".

Facilitadores para la PAF (figura 2). Cuando se les planteó la posibilidad de llevar a cabo la PAF con una persona experta que las guiara, las MB mostraron disposición y entusiasmo para participar en grupos: "A mí cómo me gustaría que me enseñaran [a hacer ejercicio], porque la verdad ni sé". Una de las vocales de PDHO menciona que el conocimiento de los beneficios puede motivar la práctica: "[...] que un doctor les explique la importancia de las actividades [para que entiendan la PAF y hagan caso]".

Las participantes aseguran que si la PAF fuera establecida como obligatoria dentro del PDHO, les ayudaría: "[...] por decir, tenemos dos horas de plática, entonces que dij eran, una hora va a ser de pura plática y otra vamos a hacer ejercicio [... ]". No obstante, demandan un espacio privado con flexibilidad de horarios y donde pudieran llevar a sus hijos. Por su parte, los PS concuerdan sobre las ventajas que conlleva asistir con los hijos: "[...] con sus hijos, correr con ellos, saltar la cuerda"; "[...] ayudaría el cuidado de los niños, algo así como una guardería mientras lo hacen". También hacen alusión a la posibilidad de tener PAF en compañía de algunos familiares de las MB, ya que se percibe que podría garantizarse la asistencia a grupos para PAF, sobre todo si se cuenta con el respaldo de los esposos, que son quienes tienen mayor influencia sobre ellas.

Prácticas de consejería en consulta sobre PAF (objetivo 2). Del total los PS, 63.7% reporta haber aconsejado sobre PAF durante la consulta prenatal, mientras que 37.9% de las MB reporta haber recibido tal consejería. Este último dato es más consistente con lo detectado en la observación en consulta, donde 24.4% de los PS mencionó específicamente recomendaciones sobre PAF (cuadro II). La recomendación por el PS de aumentar la PAF sin precisar alguna actividad, tuvo una proporción de 90%. No obstante, la observación en consulta registró que la proporción más alta de recomendaciones sobre PAF fue la de continuar con actividades ligeras (42.5%) y la de reposo absoluto (38.1%). Cabe mencionar que no se verificaron los casos donde el reposo era necesario según el estado de salud de la MB.

Los MB y los PS reportaron de manera diferente la percepción de atender bien la recomendación sobre PAF por parte de la MB con 63.6 y 39.3% respectivamente. Por otra parte, 45% de los PS y 54% de las MB reportaron como razón principal para no atender recomendaciones de PAF la poca fuerza de voluntad que las mujeres tienen para realizarla.

Entre los argumentos que expresan los PS sobre su poca consej ería en torno a PAF se encuentra que no han tenido capacitación sobre el tema y que, por tanto, se limitan a dar recomendaciones generales: "que camine". En pocos casos hacen precisiones: "que caminen de 15 a 20 minutos cada tercer día, sin esfuerzo, obviamente".

 

Discusión

Los hallazgos de este estudio cualicuantitativo muestran factores que facilitan y obstaculizan la PAF en el embarazo y PP, los cuales, como se vio en los resultados, encajan en las categorías de salud, actividades cotidianas, prácticas específicas y creencias. Lo anterior requiere en información fundamental para el diseño de intervenciones que modifiquen comportamientos de salud,13 particularmente en población socialmente vulnerable.26

Las barreras y facilitadores identificados pueden organizarse a nivel individual, sociocultural, ambiental y de políticas públicas, lo cual se considera que puede interpretarse y discutirse a la luz de algunas de las categorías que postula el modelo ecológico.27 Según este modelo, las conductas individuales son determinadas en gran medida por el ambiente con sus múltiples dimensiones físicas, sociales y culturales.

Individuales. Un estudio con médicos y obstetras de la Unión Americana28 reveló que sólo 43% de los PS tuvo la certeza de que sus pacientes seguirían sus recomendaciones. En este sentido se puede especular acerca de que el tema de PAF se excluye conscientemente de la consejería en consulta por la percepción que existe de que las mujeres no tomarán en cuenta las recomendaciones sobre PAF, lo que se puede interpretar como una barrera de actitud por parte de los PS. No obstante, en las entrevistas con estos informantes se identificó su apertura a ser capacitados y a consultar materiales de apoyo que los actualicen en el tema, particularmente para hacer recomendaciones durante el embarazo y PP.15

Entre algunas de las MB se puede apreciar una percepción relativamente clara entre PAF y salud; sin embargo, el hecho de que identifiquen la "pérdida de peso" como beneficio dentro del embarazo o el "calentamiento o agotamiento de la leche materna" durante el PP indica una falta de información certera y un obstáculo para la PAF. Contrarrestar este desconocimiento y reafirmar los efectos benéficos que conlleva la PAF para la mujer y el feto29 podrían ser factores que incentivaran el inicio o mantenimiento de la PAF durante estas etapas (embarazo y lactancia), cuestión que se ha documentado en estudios previos.30

Socioculturales. En este nivel27 se encuentran barreras como la ausencia de apoyo de familiares, amistades de la pareja,31 que también se han reportado en otros estudios,32 algunos de los cuales han concluido que facilidades recreacionales y sociales, que incluyan el cuidado de los hijos, inciden en la PAF por parte de las mujeres latinas.

Se puede identificar que si las MB cuentan con conocimiento sobre beneficios y disposición para formar grupos de PAF es más fácil que tengan una actitud positiva hacía la PAF. En este sentido, el PDHO tiene un papel relevante como promotor y educador, porque facilitaría la aprobación de la pareja o del esposo y de los familiares. Esto último redundaría en potenciales cambios de comportamiento dada la evidencia de que intervenciones diseñadas con un fuerte soporte social son benéficas en poblaciones de bajos recursos.33

Un estudio en mujeres brasileñas embarazadas34 reportó que caminar fue la práctica más preval ente en la muestra estudiada a lo largo de todo el embarazo (p<0.05). Asimismo, en éste y otros estudios se ha documentado que caminar es concebido como coadyuvante en la preparación para el parto,35 lo que lo coloca como un facilitador aceptado socioculturalmente36 para no excluir la PAF durante el embarazo. A esto se puede agregar su potencial biológico,37 por lo que intervenciones que promuevan su práctica pueden ser una de las acciones por recomendar.

Por otro lado, se observaron inconsistencias entre la identificación de la importancia de consejería sobre PAF entre PS y MB (de acuerdo con las observaciones en consulta y encuestas de salida con mujeres). Lo anterior es consistente con lo reportado por Leiferman,28 sobre el hecho de que únicamente la mitad de las pacientes recibió recomendaciones sobre PAF durante la consulta prenatal, lo que denota que falta priorizar el tema en los servicios de salud. Por tanto, el constante contacto con el PS dentro del contexto del PDHO podría estar subutilizado para promover la PAF entre sus beneficiarlas.38

Ambientales. Se ha documentado que en Latinoamérica la población en general y las mujeres en edad reproductiva tienen bajos niveles de actividad física.39 Por otro lado, existe evidencia de que uno de los factores que más se asocia con la práctica de una "actividad física de moderada a intensa" en adultos (18 a 82 años) es el ambiente físico adecuado y seguro,40 aspecto que también fue referido por los participantes de este estudio. A este respecto, el ambiente físico apropiado queda fuera del ámbito de influencia del PDHO y del sector salud; sin embargo, esto puede ser establecido como meta a largo plazo si se trabaja en colaboración con otros sectores públicos, como sucede en otros países.40

Asimismo, se puede proveer al PS de recursos tecnológicos o virtuales que mejoren la promoción de la PAF en cada contacto con la población. Un ejemplo de ello es el programa en línea Ejercicio es medicina.41 Este tipo de aproximación sin restricciones de tiempo o acceso es de bajo costo y provee potenciales vías de educación y capacitación del PS.

Política pública. En México, la agenda de salud pública no contempla programas a gran escala dirigidos a mejorar la PAF en mujeres en edad reproductiva, lo que deja al país en desventaja para afrontar los nuevos retos resultantes de la transición nutricional y epidemiológica actual.2 En una revisión de la literatura médica sobre los pasados 30 años42 se observa que muy pocas intervenciones han sido diseñadas e implementadas para promover la PAF en este grupo de interés. De igual forma, son pocas las intervenciones que incluyen una perspectiva cultural43 o con formato sustentable.44 Por tanto, resulta sumamente relevante implementar estrategias preventivas y de modificación de estilo de vida a lo largo del ciclo de la vida. Sin embargo, dados los efectos protectores y beneficios de largo plazo, es pertinente idear intervenciones en el periodo gestadonal y en el de PP para optimizar la salud de la madre y del neonato.45

El concepto de actividad física es limitadamente comprendido por la población de bajos recursos y, por tanto, la medición de los niveles de PAF puede verse comprometida cuando se utilizan instrumentos complejos. 46 A este respecto, las imágenes que aquí se utilizaron sobre PAF permitieron su identificación en la mayoría de los casos. No obstante, queda la limitante de que no se obtuvo información puntual sobre el término de PAF ni sobre las recomendaciones al respecto, tanto en las MB como en el PS. En este estudio no se puede descartar el sesgo de información por parte de los participantes; no obstante, el uso de métodos mixtos21 permitió complementar y contrastar la información colectada. En cuanto a sesgo de selección de los participantes, éste pudo disminuir dada la obligatoriedad del programa de la atención prenatal.

Por otra parte, el instrumento de observación podría generar reactividad en el comportamiento del PS durante la consulta. No obstante, el equipo de campo fue capacitado para acompañar la sesión sin interferir, de modo tal que se evitara al máximo el sesgo de información. De igual forma, aunque a los participantes se les dieron a conocer los objetivos generales del estudio, no los supieron con detalle.

La extrapolación de los resultados se puede ver limitada a poblaciones similares a la estudiada. Un siguiente paso en este tema de investigación es realizar estudios específicos que estimen prácticas y conocimientos puntuales y completos de las recomendaciones internacionales de PAF durante el embarazo y PP, y que aborden el tema con mediciones objetivas.

Dado que este estudio se enfocó sólo en recuperar la percepción de barreras y facilitadores, se debe tener presente, como limitante, el hecho de que no se midieron los niveles de actividad física que llevan a cabo las participantes. Esto último resulta en otra limitante importante ya que, de haber obtenido información clave sobre barreras y facilitadores por nivel de PAF, también se habría obtenido información sustancial sobre su cumplimiento y sobre los elementos que limitan el alcance de las recomendaciones de PAF en la población estudiada. Lo anterior podría servir de base para futuras estrategias o estudios.

En conclusión, existen diversos factores47 que determinan la PAF en la mujer embarazada o en PP. El PDHO ofrece un escenario propicio para transformar el concepto cultural y ponderar los beneficios biológicos de PAF en este grupo poblacional. El diseño de intervenciones debe estar dirigido a diferentes niveles,33 con enfoque en la beneficiarla, la pareja, la familia y los pares; asimismo, ha de orientarse a nivel comunitario y a los ámbitos en donde la capacitación del PS sea sustantiva. Se recomienda que dichas estrategias de intervención se basen en investigación basada en la comunidad, dado que tienen más posibilidad de reflejar valores culturales, preferencias de conducta, expectativas y contexto ambiental de los potenciales participantes.48

 

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Fecha de recibido: 7 de febrero de 2014
Fecha de aceptado: 21 de abril de 2015

 

Autora de correspondencia:
Dra. Ana Lilia Lozada Tequeanes.
Centro de Investigación en Nutrición y Salud,
Instituto Nacional de Salud Pública.
Av. Universidad 655, col. Santa María Ahuacatitlán.
62100 Cuernavaca, Morelos, México.
Correo electrónico: alozada@insp.mx

 

Declaración de conflicto de intereses. Los autores declararon no tener conflicto de intereses.

Instituto Nacional de Salud Pública Cuernavaca - Morelos - Mexico
E-mail: spm@insp3.insp.mx