Abstract in French:
OBJECTIF: Le risque de décès maternel sur la durée de vie, qui désigne la probabilité de perte de vie due à la maternité en termes cumulés sur la durée de vie d'une femme, est une mesure récapitulative importante de la santé des populations. Cependant, malgré son intérêt interprétatif, le risque de décès au cours de la vie par des causes liées à la maternité se définit et se calcule de diverses façons. Une analyse claire et concise de la notion sous-jacente et des méthodes de mesure de ce paramètre s'impose donc. MÉTHODES: J'ai défini et comparé diverses procédures pour calculer le risque de décès maternel sur la durée de vie. J'ai fait appel à des données d'enquête détaillées émanant du Bangladesh pour l'année 2001 pour illustrer ces calculs et comparer les qualités des diverses mesures de ce risque. Jai étayé les différences entre les valeurs du risque sur la durée de vie fournies par les diverses mesures en utilisant les estimations officielles ONU de la mortalité maternelle pour 2005. RÉSULTATS: D'après l'exemple de l'Afrique sub-saharienne, les estimations du risque sur la durée de vie pour 2005 se situent entre 3,41 % et 5,76 % ou entre 1 sur 29 et 1 sur 17. La plus forte valeur de ce risque a été obtenue par la méthode ayant servi à établir les estimations officielles de l'ONU pour l'année 2000. Je recommande ici une valeur intermédiaire de 4,47 % ou de 1 sur 22. CONCLUSION: Il existe des raisons solides pour considérer la méthode de calcul proposée dans cet article comme plus précise et plus appropriée que les procédures antérieures. Cette méthode a donc été adoptée pour produire les estimations ONU du risque de décès maternel sur la durée de vie pour 2005. Par comparaison, la méthode employée pour établir les estimations de l'ONU pour 2000 semble surestimer cette importante mesure de la santé des populations d'environ 20 %.Abstract in Spanish:
OBJETIVO: El riesgo de mortalidad materna a lo largo de la vida, que refleja la pérdida acumulada de años de vida por defunciones maternas a lo largo del ciclo vital femenino, es un importante índice sintético de la salud de la población. Sin embargo, pese a su interés como variable interpretativa, ese riesgo de morir por causas maternas a lo largo de la vida puede definirse y calcularse de diversas maneras. Hay que iniciar cuanto antes un debate claro y conciso tanto sobre el concepto subyacente como sobre los métodos de medición. MÉTODOS: Se describen y comparan aquí diversos procedimientos para calcular el riesgo de mortalidad materna a lo largo de la vida. Se usaron datos encuestales detallados de Bangladesh correspondientes a 2001 para ilustrar esos cálculos y comparar las propiedades de las distintas medidas del riesgo. Usando las estimaciones oficiales de las Naciones Unidas sobre la mortalidad materna en 2005, se documentan las diferencias entre los riesgos a lo largo de la vida obtenidos con las diversas medidas. RESULTADOS: Tomando como ejemplo el África subsahariana, el intervalo de estimaciones para el riesgo en cuestión en 2005 se sitúa entre 3,41% y 5,76%, o entre 1/29 y 1/17. El valor superior se debe al método utilizado para generar las estimaciones oficiales de las Naciones Unidas para el año 2000. La medida que aquí se recomienda tiene un valor intermedio: 4,47%, o 1/22. CONCLUSIÓN: Hay razones contundentes para considerar que el método de cálculo aquí propuesto es más preciso y adecuado que los procedimientos anteriores. En consecuencia, fue el método adoptado para generar las estimaciones de 2005 de las Naciones Unidas sobre el riesgo de mortalidad materna a lo largo de la vida. En comparación, el método utilizado para las estimaciones de 2000 de las Naciones Unidas parece sobrestimar en aproximadamente un 20% esa importante medida de la salud de la población.Abstract in English:
OBJECTIVE: The lifetime risk of maternal mortality, which describes the cumulative loss of life due to maternal deaths over the female life course, is an important summary measure of population health. However, despite its interpretive appeal, the lifetime risk of dying from maternal causes can be defined and calculated in various ways. A clear and concise discussion of both its underlying concept and methods of measurement is badly needed. METHODS: I define and compare a variety of procedures for calculating the lifetime risk of maternal mortality. I use detailed survey data from Bangladesh in 2001 to illustrate these calculations and compare the properties of the various risk measures. Using official UN estimates of maternal mortality for 2005, I document the differences in lifetime risk derived with the various measures. FINDINGS: Taking sub-Saharan Africa as an example, the range of estimates for the 2005 lifetime risk extends from 3.41% to 5.76%, or from 1 in 29 to 1 in 17. The highest value resulted from the method used for producing official UN estimates for the year 2000. The measure recommended here has an intermediate value of 4.47%, or 1 in 22. CONCLUSION: There are strong reasons to consider the calculation method proposed here more accurate and appropriate than earlier procedures. Accordingly, it was adopted for use in producing the 2005 UN estimates of the lifetime risk of maternal mortality. By comparison, the method used for the 2000 UN estimates appears to overestimate this important measure of population health by around 20%.Abstract in French:
OBJECTIF: Décrire la prévalence de l'hypoxémie chez les enfants admis dans un hôpital kenyan en vue d'identifier les signes cliniques de l'hypoxémie utilisables pour l'évaluation dans le cadre du triage d'urgence et tester l'hypothèse selon laquelle ces signes permettraient une identification correcte des enfants atteints d'hypoxémie, indépendamment du diagnostic qui doit leur être affecté. MÉTHODES: De 2002 à 2005, nous avons recueilli prospectivement des données cliniques et des mesures par oxymétrie pulsée pour l'ensemble des admissions pédiatriques à l'hôpital de district de Kilifi au Kenya, indépendamment du diagnostic concernant ces enfants, et évalué la prévalence de l'hypoxémie en relation avec la présence d'un syndrome clinique de type pneumonie selon l'OMS lors de l'admission et du diagnostic final de sortie. Nous avons utilisé les données collectées sur les trois premières années pour déterminer les signes prédictifs de l'hypoxémie et les données de la quatrième année pour valider ces signes. RÉSULTATS: Nous avons relevé une hypoxémie chez 977 des 15289 enfants hospitalisés (soit 6,4 %, chiffre variant entre 5 à 19 % selon la tranche d'âge) et une association forte entre hypoxémie et mortalité des patients hospitalisés (rapport de risques ajusté selon l'âge : 4,5 ; intervalle de confiance à 95 %, IC : 3,8-5,3). Si la plupart des enfants hypoxémiques de 60 jours et plus remplissaient, lors de leur admission, les critères OMS de définition du syndrome de type pneumonie, seuls 215 des 693 enfants hypoxémiques de 60 jours et plus (31 %) ont finalement été diagnostiqués comme atteints d'une infection des voies respiratoires inférieures (IVRI). Parmi les signes les plus prédictifs de l'hypoxémie figuraient l'état de choc, une fréquence cardiaque inférieure à 80 battements par minute, une respiration irrégulière, une fréquence respiratoire supérieure à 60 respirations par minute et un état de conscience altérée. Néanmoins, 5 à 15 % des enfants hypoxémiques lors de leur admission n'ont pas été repérés et 18 % des enfants ont été identifiés à tort comme hypoxémiques. CONCLUSION: Le recours au syndrome de type pneumonie permet d'identifier la plupart des enfants hypoxémiques, y compris ceux atteints d'une IVRI. L'état de choc, la bradycardie et l'irrégularité respiratoire sont des signes prédictifs importants et le paludisme grave, avec détresse respiratoire, est une cause courante d'hypoxémie. Globalement néanmoins, les signes cliniques n'ont pas une grande valeur prédictive pour l'hypoxémie et il est probable que l'utilisation de l'oxymétrie pulsée par les établissements de soins qui manquent de moyens pour identifier les patients devant bénéficier d'un traitement par l'oxygène permettra de réaliser des économies.Abstract in Spanish:
OBJETIVO: Describir la prevalencia de hipoxemia en niños ingresados en un hospital de Kenya a fin de identificar los signos clínicos de la misma para un triaje de emergencia, y contrastar la hipótesis de que esos signos permiten detectar correctamente la hipoxemia en los niños, independientemente del diagnóstico. MÉTODOS: Entre 2002 y 2005 se reunieron prospectivamente datos clínicos y de oximetría de pulso para todos los ingresos pediátricos en el Hospital de Distrito de Kilifi, Kenya, con independencia del diagnóstico, determinándose la prevalencia de hipoxemia en relación con el síndrome clínico de «neumonía» definido por la OMS en el momento del ingreso y con el diagnóstico final en el momento del alta. Los datos recogidos durante los tres primeros años se usaron para determinar los signos predictivos de hipoxemia, y los datos reunidos a partir del cuarto año fueron utilizados para validar esos signos. RESULTADOS: Se detectó hipoxemia en 977 de 15 289 (6,4%) niños ingresados (5%-19% según el grupo de edad), muy estrechamente asociada a mortalidad hospitalaria (razón de riesgos ajustada por edad: 4,5; intervalo de confianza [IC] del 95%: 3,8 - 5,3). Aunque la mayoría de los niños hipoxémicos con > 60 días de edad cumplían los criterios de la OMS para que pudiera diagnosticarse un síndrome de «neumonía» en el momento del ingreso, sólo 215 de los 693 (31%) niños hipoxémicos de esa edad recibieron un diagnóstico final de infección de las vías respiratorias inferiores (IVRI). Los signos más predictivos de hipoxemia fueron el choque, una frecuencia cardiaca < 80 latidos por minuto, una respiración irregular, una frecuencia respiratoria > 60 respiraciones por minuto y un deterioro de la conciencia. Sin embargo, no se detectó la hipoxemia en un 5%-15% de los niños que la sufrían en el momento del ingreso, y un 18% de los niños fueron considerados hipoxémicos incorrectamente. CONCLUSIÓN Los síndromes de neumonía permiten identificar a la mayoría de los niños hipoxémicos, incluidos los que no presentan IVRI. Un cuadro de choque, la bradicardia y una respiración irregular son signos predictivos importantes, y la malaria grave con distrés respiratorio es una causa común de hipoxemia. Sin embargo, en general los signos clínicos son poco fiables como factores predictivos de la hipoxemia, y es probable que, en los servicios de salud con recursos escasos, el uso de la oximetría de pulso como criterio para aplicar oxigenoterapia permita ahorrar costos.Abstract in English:
OBJECTIVE: To describe the prevalence of hypoxaemia in children admitted to a hospital in Kenya for the purpose of identifying clinical signs of hypoxaemia for emergency triage assessment, and to test the hypothesis that such signs lead to correct identification of hypoxaemia in children, irrespective of their diagnosis. METHODS: From 2002 to 2005 we prospectively collected clinical data and pulse oximetry measurements for all paediatric admissions to Kilifi District Hospital, Kenya, irrespective of diagnosis, and assessed the prevalence of hypoxaemia in relation to the WHO clinical syndromes of "pneumonia" on admission and the final diagnoses made at discharge. We used the data collected over the first three years to derive signs predictive of hypoxaemia, and data from the fourth year to validate those signs. FINDINGS: Hypoxemia was found in 977 of 15 289 (6.4%) of all admissions (5% to 19% depending on age group) and was strongly associated with inpatient mortality (age-adjusted risk ratio: 4.5; 95% confidence interval, CI: 3.8-5.3). Although most hypoxaemic children aged > 60 days met the WHO criteria for a syndrome of "pneumonia" on admission, only 215 of the 693 (31%) such children had a final diagnosis of lower respiratory tract infection (LRTI). The most predictive signs for hypoxaemia included shock, a heart rate < 80 beats per minute, irregular breathing, a respiratory rate > 60 breaths per minute and impaired consciousness. However, 5-15% of the children who had hypoxaemia on admission were missed, and 18% of the children were incorrectly identified as hypoxaemic. CONCLUSION: The syndromes of pneumonia make it possible to identify most hypoxaemic children, including those without LRTI. Shock, bradycardia and irregular breathing are important predictive signs, and severe malaria with respiratory distress is a common cause of hypoxaemia. Overall, however, clinical signs are poor predictors of hypoxaemia, and using pulse oximetry in resource-poor health facilities to target oxygen therapy is likely to save costs.Abstract in French:
OBJECTIF: Etudier ce qui détermine la satisfaction des individus à l'égard du système de santé au-delà de leur expérience en tant que patients. MÉTHODES: Les données sur l'aptitude du système de santé à répondre aux attentes, qui portent sur les conditions et l'environnement dans lesquels sont traités les patients lorsqu'ils sollicitent des soins, fournissent une occasion unique de mieux comprendre les déterminants de la satisfaction des individus à l'égard de ce système et dans quelle mesure cette satisfaction est influencée par leur expérience en tant que patients. Ces données ont été obtenues auprès de 21 pays de l'Union européenne dans le cadre de l'Enquête sur la santé dans le monde de 2003. Des modèles de régression multiple additifs (méthode des moindres carrés ordinaires) ont été utilisés pour évaluer dans quelle mesure des variables couramment associées à la satisfaction à l'égard du système de santé d'après les indications de la littérature peuvent expliquer la variation autour du concept de satisfaction. Une analyse des résidus a servi à identifier d'autres facteurs prédictifs de la satisfaction à l'égard du système de santé. RÉSULTATS: Il existait une association significative entre l'expérience des patients et la satisfaction à l'égard du système de santé, qui expliquait 10,4 % de la variation autour du concept de satisfaction. D'autres facteurs tels que les attentes des patients, l'état de santé, le type de soins et la couverture vaccinale, présentaient également une valeur prédictive importante pour la satisfaction à l'égard du système, même si globalement, ils n'expliquaient que 17,5 % de la variation observée, tandis que des facteurs sociétaux plus larges pouvaient amplement rendre compte de la fraction inexpliquée de cette satisfaction. CONCLUSION: Contrairement à ce qu'indiquent les rapports publiés, la satisfaction des personnes à l'égard du système de santé dépend plus de facteurs externes à ce système que de l'expérience vécue par ces personnes en tant que patients. La mesure de cette satisfaction devrait donc être d'une utilité limitée comme base pour améliorer la qualité et réformer le système de santé.Abstract in Spanish:
OBJETIVO: Estudiar qué factores determinan la satisfacción de las personas con el sistema de atención de salud por encima de su experiencia como pacientes. MÉTODOS: Los datos sobre la responsividad de los sistemas de salud, entendiéndose por tal la manera y el entorno en que se trata a las personas cuando buscan atención de salud, son una valiosa herramienta para conocer más a fondo los determinantes de la satisfacción de las personas con el sistema de atención de salud y la medida en que esa percepción se ve influida por la experiencia de cada cual como paciente. Los datos utilizados proceden de la información sobre 21 países de la Unión Europea recogida en la Encuesta Mundial de Salud 2003. Se utilizaron modelos de regresión de mínimos cuadrados ordinarios aditivos para determinar el grado de explicación de la variación del nivel de satisfacción atribuible a algunas variables que según la bibliografía al respecto aparecen asociadas generalmente a ese concepto. Mediante análisis residual se identificaron otros factores predictivos de la satisfacción con el sistema de atención de salud. RESULTADOS: La experiencia de los pacientes estaba relacionada de forma significativa con la satisfacción con el sistema de atención de salud y explicaba el 10,4% de la variación de la satisfacción. Otros factores, como las expectativas de los pacientes, su estado de salud, el tipo de atención y la cobertura de inmunización, también se revelaron como factores predictivos relevantes de la satisfacción con el sistema de salud; sin embargo, globalmente explicaban sólo un 17,5% de la variación observada, lo que lleva a pensar que hay otros factores sociales más generales que determinarían en gran medida el componente no explicado de la variación de la satisfacción con el sistema de atención de salud. CONCLUSIÓN: Contrariamente a lo señalado en algunas publicaciones, la satisfacción de la población con el sistema sanitario depende más de factores externos al sistema de salud que de la experiencia vivida por cada persona como paciente. Así pues, la medición de esta última tendría una utilidad limitada como base para mejorar la calidad de la atención y reformar el sistema sanitario.Abstract in English:
OBJECTIVE: To explore what determines people's satisfaction with the health-care system above and beyond their experience as patients. METHODS: Data on health system responsiveness, which refers to the manner and environment in which people are treated when they seek health care, provides a unique opportunity to better understand the determinants of people's satisfaction with the health-care system and how strongly this is influenced by an individual's experience as a patient. The data were obtained from 21 European Union countries in the World Health Survey for 2003. Additive ordinary least-squares regression models were used to assess the extent to which variables commonly associated with satisfaction with the health-care system, as recorded in the literature, explain the variation around the concept of satisfaction. A residual analysis was used to identify other predictors of satisfaction with the health-care system. FINDINGS: Patient experience was significantly associated with satisfaction with the health-care system and explained 10.4% of the variation around the concept of satisfaction. Other factors such as patient expectations, health status, type of care, and immunization coverage were also significant predictors of health system satisfaction; although together they explained only 17.5% of the observed variation, while broader societal factors may largely account for the unexplained portion of satisfaction with the health-care system. CONCLUSION: Contrary to published reports, people's satisfaction with the health-care system depends more on factors external to the health system than on the experience of care as a patient. Thus, measuring the latter may be of limited use as a basis for quality improvement and health system reform.Abstract in French:
OBJECTIF: Evaluer dans quelle mesure la participation financière réglée par les usagers pour bénéficier du traitement antirétroviral (ART) représente un obstacle financier à l'accès à ce traitement pour les personnes positives pour le VIH à Yaoundé, au Cameroun. MÉTHODES: Des données sociodémographiques, économiques et cliniques ont été recueillies parmi un échantillon aléatoire de 707 individus séropositifs pour le VIH, suivis dans six hôpitaux publics de la capitale du Cameroun (Yaoundé) ou de ses environs, à travers des entretiens face-à-face menés par des enquêteurs formés et indépendants du personnel médical et à travers des questionnaires médicaux remplis par les médecins prescripteurs. Des modèles de régression logistique ont été utilisés pour identifier les facteurs associés au signalement spontané par les sujets de difficultés financières pour se procurer les médicaments ART au cours des 3 derniers mois. RÉSULTATS: Parmi les 532 patients prenant un traitement ART au moment de l'enquête, 20 % ont signalé des difficultés financières pour se procurer les médicaments antirétroviraux au cours des 3 derniers mois. Après ajustement pour les facteurs socioéconomiques et cliniques, on a constaté une association significative entre le signalement de difficultés financières et une faible observance du traitement ART (odds ratio, OR : 0,24 ; intervalle de confiance à 95 %, IC : 0,15-0,40 ; p < 0,0001) et entre ce signalement et une numération plus basse des lymphocytes CD4+ (CD4) après 6 mois de traitement (OR : 2;14 , IC à 95 % : 1,15-3,96 pour les numérations des CD4 < 200 cellules/µl ; p = 0,04). CONCLUSION: L'élimination de l'obstacle financier au traitement antirétroval que constitue la participation financière des usagers au point de délivrance des soins, comme le recommande l'OMS, pourrait apporter une amélioration de l'observance du traitement et des résultats cliniques. De nouveaux mécanismes financiers reposant sur les ressources publiques des gouvernements nationaux et sur les apports de donateurs internationaux sont nécessaires pour obtenir un accès universel aux médicaments et au traitement contre l'infection par le VIH.Abstract in Spanish:
OBJETIVO: Evaluar en qué medida los honorarios cobrados a los usuarios por el tratamiento antirretroviral (TAR) representan una barrera financiera para acceder a dicha terapia entre los pacientes VIH-positivos en Yaundé, Camerún. MÉTODOS: Se reunieron datos sociodemográficos, económicos y clínicos a partir de una muestra aleatoria de 707 pacientes VIH-positivos sometidos a seguimiento en seis hospitales públicos de la capital (Yaundé) y sus alrededores mediante entrevistas personales llevadas a cabo por encuestadores debidamente preparados independientes del personal médico y cuestionarios médicos rellenados por los facultativos que recetaban los medicamentos. Se utilizaron modelos de regresión logística para determinar los factores asociados a las dificultades financieras declaradas por los propios pacientes para adquirir TAR durante los 3 meses anteriores. RESULTADOS: De los 532 pacientes que recibían TAR en el momento de la encuesta, un 20% declararon haber tenido problemas económicos para adquirir la medicación antirretroviral en los 3 meses anteriores. Tras los ajustes pertinentes en función de factores socioeconómicos y clínicos, las referencias a problemas económicos se asociaron de forma significativa a un menor seguimiento del TAR (razón de posibilidades, OR: 0,24; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,15-0,40; p < 0,0001) y a recuentos más bajos de los linfocitos CD4+ (CD4) a los 6 meses de tratamiento (OR: 2,14; IC95%: 1,15-3,96 para los recuentos de CD4 < 200 células/µl; p = 0,04). CONCLUSIÓN: La supresión de las trabas financieras al tratamiento con antirretrovirales mediante la eliminación de los honorarios cobrados a los usuarios en los puntos de atención sanitaria, de acuerdo con las recomendaciones de la OMS, podría traducirse en un mayor cumplimiento del TAR y unos resultados clínicos mejores. Se necesitan nuevos mecanismos de financiación sanitaria basados en los recursos públicos de los gobiernos nacionales y los donantes internacionales para garantizar el acceso universal a los medicamentos y el tratamiento que requiere la infección por VIH.Abstract in English:
OBJECTIVE: To assess the extent to which user fees for antiretroviral therapy (ART) represent a financial barrier to access to ART among HIV-positive patients in Yaoundé, Cameroon. METHODS: Sociodemographic, economic and clinical data were collected from a random sample of 707 HIV-positive patients followed up in six public hospitals of the capital city (Yaoundé) and its surroundings through face-to-face interviews carried out by trained interviewers independently from medical staff and medical questionnaires filled out by prescribing physicians. Logistic regression models were used to identify factors associated with self-reported financial difficulties in purchasing ART during the previous 3 months. FINDINGS: Of the 532 patients treated with ART at the time of the survey, 20% reported financial difficulty in purchasing their antiretroviral drugs during the previous 3 months. After adjustment for socioeconomic and clinical factors, reports of financial difficulties were significantly associated with lower adherence to ART (odds ratio, OR: 0.24; 95% confidence interval, CI: 0.15-0.40; P < 0.0001) and with lower CD4+ lymphocyte (CD4) counts after 6 months of treatment (OR: 2.14; 95% CI: 1.15-3.96 for CD4 counts < 200 cells/µl; P = 0.04). CONCLUSION: Removing a financial barrier to treatment with ART by eliminating user fees at the point of care delivery, as recommended by WHO, could lead to increased adherence to ART and to improved clinical results. New health financing mechanisms based on the public resources of national governments and international donors are needed to attain universal access to drugs and treatment for HIV infection.Abstract in French:
OBJECTIF: Estimer la faisabilité d'une mesure de la mortalité maternelle dans les pays ne disposant pas d'un enregistrement précis des naissances et des décès par le biais des recensements nationaux de la population, à travers une évaluation détaillée des données de recensement pour trois pays d'Amérique latine. MÉTHODES: Nous avons utilisé des techniques démographiques établies, et notamment la méthode générale des équilibres de croissance, pour évaluer la complétude et la couverture des données relatives aux décès parmi les ménages obtenues par des recensements de la population. Nous avons également évalué la parité avec les données de fertilité cumulée pour estimer la couverture des données relatives aux naissances récentes parmi les ménages. Après évaluation et ajustement le cas échéant des données, nous avons calculé les taux de mortalité liée à la grossesse pour 100 000 naissances vivantes et nous les avons utilisés pour estimer la mortalité maternelle. RÉSULTATS: Les taux de mortalité liée à la grossesse étaient respectivement de 168, 95 et 178 pour 100 000 naissances vivantes pour le Honduras (2001), le Nicaragua (2005) et le Paraguay (2002). L'évaluation des données pour le Nicaragua et le Paraguay a mis curieusement en évidence une surnotification des décès d'adultes, de sorte qu'un ajustement à la baisse de 20 à 30 % s'est avéré nécessaire. Au Honduras en revanche, le nombre de décès de femmes adultes a dû faire l'objet d'un ajustement substantiel à la hausse. L'ajustement à pratiquer sur le nombre de naissances vivantes était minimal. Les estimations ajustées des taux de mortalité liée à la grossesse étaient globalement cohérentes avec les estimations de la mortalité maternelle disponibles à partir de diverses sources de données, le résultat de la comparaison étant cependant très variable selon la source. CONCLUSION: Les données de recensement sont utilisables pour mesurer la mortalité liée à la grossesse en tant qu'indicateur indirect de la mortalité maternelle dans les pays où l'enregistrement des décès est insuffisant. Cependant, nos données étant issues de pays dotés de systèmes statistiques raisonnablement efficaces et de populations sachant lire et écrire, nous ne pouvons être certains que les méthodes employées dans cette étude seront aussi utiles dans des environnements plus difficiles. Nos méthodes d'évaluation et d'ajustement des données ont fonctionné, mais avec une incertitude considérable. Il faudrait disposer de moyens pour quantifier cette incertitude.Abstract in Spanish:
OBJETIVO: Determinar las posibilidades de medir adecuadamente la mortalidad materna en los países que carecen de registros precisos de nacimiento y defunción a través de los censos de población nacionales, procediendo para ello a evaluar los datos de ese tipo en tres países latinoamericanos. MÉTODOS: Utilizamos técnicas demográficas consagradas, en particular el método de la distribución por edad de las muertes (growth balance), para evaluar la completud y cobertura de los datos sobre defunciones en el hogar obtenidos mediante los censos de población. Además, comparamos los datos sobre el número de partos y la fecundidad acumulada para evaluar la cobertura de nacimientos recientes en los hogares. Tras evaluar los datos y realizar los ajustes necesarios, calculamos las razones de mortalidad relacionada con el embarazo (RMRE) por 100 000 nacidos vivos, y a partir de ellas se estimó la mortalidad materna. RESULTADOS: Las RMRE para Honduras (2001), Nicaragua (2005) y el Paraguay (2002) fueron de 168, 95 y 178 por 100 000 nacidos vivos, respectivamente. Sorprendentemente, al evaluar los datos correspondientes a Nicaragua y el Paraguay se detectó una sobrenotificación de defunciones de adultos, lo que obligó a realizar un ajuste a la baja del 20%-30%. En el caso de Honduras, fue necesario un ajuste al alza sustancial del número de defunciones de mujeres adultas. El número de nacidos vivos requirió sólo un ajuste mínimo. Las estimaciones ajustadas de la RMRE se corresponden en general con las estimaciones actuales de la mortalidad materna procedentes de diversas fuentes de datos, aunque hay diferencias según la fuente. CONCLUSIÓN: Es posible utilizar datos del censo para medir la mortalidad relacionada con el embarazo como indicador sustitutivo de la mortalidad materna en los países con registros de defunción deficientes. Sin embargo, dado que nuestros datos se obtuvieron en países con sistemas estadísticos razonablemente buenos y una población alfabetizada, no podemos afirmar con seguridad que los métodos empleados en el estudio sean igualmente útiles en otros entornos más problemáticos. Nuestros métodos de evaluación y ajuste de los datos funcionaron, pero con una incertidumbre considerable. Se requieren métodos que permitan cuantificar esa incertidumbre.Abstract in English:
OBJECTIVE: To assess the feasibility of measuring maternal mortality in countries lacking accurate birth and death registration through national population censuses by a detailed evaluation of such data for three Latin American countries. METHODS: We used established demographic techniques, including the general growth balance method, to evaluate the completeness and coverage of the household death data obtained through population censuses. We also compared parity to cumulative fertility data to evaluate the coverage of recent household births. After evaluating the data and adjusting it as necessary, we calculated pregnancy-related mortality ratios (PRMRs) per 100 000 live births and used them to estimate maternal mortality. FINDINGS: The PRMRs for Honduras (2001), Nicaragua (2005) and Paraguay (2002) were 168, 95 and 178 per 100 000 live births, respectively. Surprisingly, evaluation of the data for Nicaragua and Paraguay showed overreporting of adult deaths, so a downward adjustment of 20% to 30% was required. In Honduras, the number of adult female deaths required substantial upward adjustment. The number of live births needed minimal adjustment. The adjusted PRMR estimates are broadly consistent with existing estimates of maternal mortality from various data sources, though the comparison varies by source. CONCLUSION: Census data can be used to measure pregnancy-related mortality as a proxy for maternal mortality in countries with poor death registration. However, because our data were obtained from countries with reasonably good statistical systems and literate populations, we cannot be certain the methods employed in the study will be equally useful in more challenging environments. Our data evaluation and adjustment methods worked, but with considerable uncertainty. Ways of quantifying this uncertainty are needed.Abstract in French:
OBJECTIF: Etudier la possibilité de prolonger durablement la baisse annuelle à court terme de 5 à 10 % de l'incidence de la tuberculose (TB) en maintenant un taux élevé de dépistage. MÉTHODES: Nous avons construit un modèle à compartiments régi par des équations différentielles pour représenter une épidémie de tuberculose parmi une population hypothétique de taille constante, avec un taux de succès thérapeutique de 85 %. Nous avons ensuite étudié l'impact du taux de dépistage sur l'incidence ce la TB en générant une population d'équilibre dans laquelle le taux de dépistage était nul et en faisant augmenter le taux de dépistage des TB à frottis positifs selon deux scénarios : (i) augmentation rapide de 10 % par an aboutissant à un taux de dépistage de 80 % au bout de 8 ans et (ii) accroissement progressif de 1 % par an pour atteindre 90 % au bout de 90 ans. Le modèle a été appliqué à deux populations hypothétiques : l'une exempte de VIH et l'autre présentant une incidence stable du VIH, représentative de la Région Afrique. Nous avons supposé qu'il existait un rapport constant entre le taux de dépistage des tuberculoses à frottis négatifs et le taux de dépistage des cas frottis positifs. RÉSULTATS: En l'absence de programme de lutte antituberculeuse, nous obtenions une valeur projetée pour l'incidence annuelle de la TB de 513 cas pour 100 000 habitants, avec une prévalence de pointe de 1233 cas pour 100 000 et un taux de mortalité annuel par tuberculose de 182 pour 100 000. Le passage quasi-immédiat du taux de dépistage de 0 à 70 % a provoqué une baisse de 74 % de l'incidence de la TB en l'espace de 10 ans. Cependant, une fois le dépistage stabilisé à un niveau constant < 80 %, l'incidence projetée de la TB s'est également stabilisée. Dix ans après l'obtention d'un taux de dépistage de 70 %, la baisse annuelle de l'incidence de la TB était inférieure à 1,5 %, quel que soit le rythme d'augmentation du dépistage et même si l'on faisait varier fortement tous les paramètres du modèle. CONCLUSION: Bien que l'amélioration des taux de dépistage ait un effet de courte durée considérable sur l'incidence de la TB, le maintien de taux élevés, même aux niveaux visés actuellement, peut ne pas faire baisser l'incidence de plus de 1 à 2 % par an. Les programmes de lutte antituberculeuse et les chercheurs doivent continuer à tout faire pour améliorer le dépistage de la TB, quels que soient les taux de dépistage actuels.Abstract in Spanish:
OBJETIVO: Determinar si las disminuciones anuales a corto plazo de un 5%-10% de la incidencia de tuberculosis pueden sostenerse a largo plazo manteniendo unas altas tasas de detección de casos (TDC). MÉTODOS: Elaboramos un modelo de ecuaciones en diferencias con compartimentos para simular una epidemia de tuberculosis en una población hipotética de tamaño constante con una tasa de éxito terapéutico del 85%. A continuación se investigó el efecto de la TDC en la incidencia de tuberculosis generando una población de equilibrio sin detección de casos de tuberculosis y aumentando las tasas de detección de casos bacilíferos en dos escenarios: (i) una expansión rápida a razón de un 10% anual hasta una TDC del 80% al cabo de 8 años, y (ii) una ampliación gradual a razón de un 1% anual hasta una TDC del 90% al cabo de 90 años. El modelo se aplicó en dos poblaciones hipotéticas: una sin VIH y la otra con una incidencia de infección por VIH estable representativa de la región de África. Se asumió que la TDC correspondiente a los casos no bacilíferos era una fracción constante de la TDC de los casos con baciloscopia positiva. RESULTADOS: Sin un programa de control de la tuberculosis, la incidencia anual prevista de tuberculosis fue de 513 casos por 100 000 habitantes, con una prevalencia instantánea de 1233 por 100 000 y una tasa de mortalidad anual específica por tuberculosis de 182 por 100 000. Un aumento inmediato de la TDC de tuberculosis de 0% a 70% causaba una reducción de la incidencia de tuberculosis del 74% en el término de 10 años. Sin embargo, una vez que la detección de casos se estabilizaba a un nivel constante cualquiera < 80%, la incidencia de tuberculosis prevista también se estabilizaba. Transcurridos diez años tras alcanzarse una TDC del 70%, la disminución anual de la incidencia de tuberculosis era inferior al 1,5%, con independencia de lo rápidamente que se hubiera expandido la detección de casos y pese a hacer variar ampliamente todos los parámetros del modelo. CONCLUSIÓN: Aunque la mejora de la TDC tiene un enorme efecto a corto plazo en la incidencia de tuberculosis, el mantenimiento de esas tasas, incluso a los niveles actualmente fijados como meta, podría no reducir la incidencia a largo plazo en más de un 1%-2% anual. Los programas y los investigadores dedicados al control de la tuberculosis deberían proseguir enérgicamente sus actividades de mejora de la detección de casos, independientemente de las TDC actuales.Abstract in English:
OBJECTIVE: To investigate whether short-term annual declines of 5-10% in the incidence of tuberculosis (TB) can be sustained over the long term by maintaining high case detection rates (CDRs). METHODS: We constructed a compartmental difference-equation model of a TB epidemic in a hypothetical population of constant size with a treatment success rate of 85%. The impact of CDR on TB incidence was then investigated by generating an equilibrium population with no TB case detection and increasing the smear-positive CDR under two scenarios: (i) rapid expansion by 10% per year to a CDR of 80% after 8 years, and (ii) gradual expansion by 1% per year to a CDR of 90% after 90 years. The model was applied in two hypothetical populations: one without HIV and the other with a stable HIV incidence representative of the African Region. The CDR for smear-negative TB was assumed to be a constant fraction of the smear-positive CDR. FINDINGS: In the absence of a TB control programme, the projected annual incidence of TB was 513 cases per 100 000 population, with a point prevalence of 1233 per 100 000 and an annual TB-specific mortality rate of 182 per 100 000. Immediately increasing the TB CDR from 0% to 70% caused a 74% reduction in TB incidence within 10 years. However, once case detection stabilized at any constant level < 80%, projected TB incidence also stabilized. Ten years after a CDR of 70% was reached, the annual decline in TB incidence was < 1.5%, regardless of how rapidly case detection was scaled up and despite wide variation of all model parameters. CONCLUSION: While improved CDRs have a dramatic short-term effect on TB incidence, maintaining those rates, even at current target levels, may not reduce long-term incidence by more than 1-2% per year. TB control programmes and researchers should vigorously pursue improvements in case detection, regardless of current CDRs.Abstract in French:
RÉSUMÉ OBJECTIF: Examiner la validité et l'utilité de simulations d'une pandémie de grippe visant à informer les décisions pratiques en matière de santé publique. MÉTHODES: Nous avons recruté un groupe multidisciplinaire de neuf experts pour évaluer une simulation d'étude de cas sur la transmission de la grippe dans un comté suédois. Nous avons utilisé la technique du groupe nominal (méthode non-statistique) pour obtenir des évaluations de la plausibilité, de la validité formelle (vérification) et de la validité prédictive de la simulation. Une structure d'évaluation des effets sanitaires a été utilisée comme cadre pour recueillir des données. RÉSULTATS: Les méthodes de simulation ne prennent pas correctement en compte l'imprédictibilité de l'ordre social pendant les catastrophes : même des perturbations mineures de l'ordre social peuvent invalider les hypothèses infrastructurelles clés à la base des modèles actuels de simulation d'une pandémie. En outre, on observe une relation directe entre la flexibilité du modèle et le temps de calcul. Par conséquent, les méthodes de simulation ne peuvent, dans la pratique, tolérer l'intégration d'un ensemble cohérent de modifications dans les sous-modèles microbiologiques, épidémiologiques ou spatiaux, ou encore traiter des scénarios parallèles multiples. CONCLUSION: Le manque de complétude des données de surveillance et l'utilisation de méthodes de simulation qui négligent la dynamique sociale limitent la capacité des agences de santé publique nationales à fournir en temps utile aux décideurs et à la population générale les informations indispensables pendant une pandémie.Abstract in Spanish:
OBJETIVO: Analizar la validez y la utilidad de las simulaciones de pandemias orientadas a fundamentar la adopción de decisiones prácticas en materia de salud pública. MÉTODOS: Organizamos un grupo multidisciplinario de nueve expertos para que evaluaran una simulación de estudios de casos de transmisión de la gripe en un distrito de Suecia. Mediante una técnica no estadística de grupos nominales se generaron evaluaciones de la plausibilidad, la validez formal (verificación) y la validez predictiva de la simulación. Como marco de recogida de datos se usó una estructura de evaluación de los efectos sanitarios. RESULTADOS: La impredecibilidad de los cambios del orden social en las situaciones de desastre es un aspecto que los métodos de simulación no abordaron adecuadamente; incluso ligeras perturbaciones del orden social pueden restar toda validez a algunos supuestos básicos sobre las infraestructuras empleados en los actuales modelos de simulación de pandemias. Además, existe una relación directa entre la flexibilidad de los modelos y el tiempo de computación. El resultado es que, en la práctica, los métodos de simulación no admiten cambios integrados de los submodelos microbiológicos, epidemiológicos y espaciales, ni pueden tampoco manejar varios escenarios paralelos. CONCLUSIÓN: La confluencia de unos datos de vigilancia incompletos y unos métodos de simulación que ignoran la dinámica social limita la capacidad de los organismos nacionales de salud pública para proporcionar a las instancias normativas y el público en general la información crucial y puntual que se necesita durante una pandemia.Abstract in English:
OBJECTIVE: To examine the validity and usefulness of pandemic simulations aimed at informing practical decision-making in public health. METHODS: We recruited a multidisciplinary group of nine experts to assess a case-study simulation of influenza transmission in a Swedish county. We used a non-statistical nominal group technique to generate evaluations of the plausibility, formal validity (verification) and predictive validity of the simulation. A health-effect assessment structure was used as a framework for data collection. FINDINGS: The unpredictability of social order during disasters was not adequately addressed by simulation methods; even minor disruptions of the social order may invalidate key infrastructural assumptions underpinning current pandemic simulation models. Further, a direct relationship between model flexibility and computation time was noted. Consequently, simulation methods cannot, in practice, support integrated modifications of microbiological, epidemiological and spatial submodels or handle multiple parallel scenarios. CONCLUSION: The combination of incomplete surveillance data and simulation methods that neglect social dynamics limits the ability of national public health agencies to provide policy-makers and the general public with the critical and timely information needed during a pandemic.Abstract in French:
Le présent article examine deux initiatives innovantes pour former la main d'œuvre équatorienne au service de la santé publique : un programme de masters financé par le Canada sur les approches de type santé humaine et écosystème, axé sur le renforcement des moyens pour gérer durablement les risques pour la santé environnementale ; et la formation de ressortissants équatoriens à la Escuela Latinoamericana de Medicina de Cuba. Nous avons appliqué une typologie pour analyser comment ces programmes de formation répondent aux besoins des populations marginalisées et renforcent les capacités pour faire face aux déterminants sanitaires. Nous attirons l'attention sur certains des enseignements que nous pouvons tirer de ces programmes et notamment sur les leçons, les obstacles, les possibilités de garantir une pérennité de ces programmes aux niveaux local, national et international et les opportunités d'appliquer des initiatives similaires dans d'autres pays et contextes. En conclusion, les efforts de formation axés sur les défis que représentent la marginalisation et les déterminants de la santé doivent non seulement viser explicitement les connaissances, les attitudes et les compétences des diplômés - mais également une implication efficace dans les secteurs et les systèmes sanitaires, de manière à renforcer la mise en place et le maintien des capacités dans les pays à revenu faible à moyen, où cela est le plus nécessaire.Abstract in Spanish:
Se analizan aquí dos iniciativas innovadoras de educación de los trabajadores de salud pública en el Ecuador: un programa de máster financiado por el Canadá sobre la aplicación de una perspectiva de ecosistemas a la salud, centrado en aumentar la capacidad para gestionar los riesgos medioambientales para la salud de forma sostenible; y la formación recibida por ecuatorianos en la Escuela Latinoamericana de Medicina en Cuba. Se ha aplicado una tipología para determinar de qué manera encaran los programas de formación las necesidades de las poblaciones marginadas y cómo crean capacidad para abordar los determinantes de la salud. Se ponen de relieve algunas fórmulas que podemos aprender a partir de esos programas en lo relativo sobre todo a las lecciones, los obstáculos y las oportunidades para garantizar su sostenibilidad en los planos local, nacional e internacional, y con miras a aplicar iniciativas similares en otros países y contextos. La conclusión es que las actividades de educación centradas en los problemas asociados a la marginación y los determinantes de la salud obligan a prestar atención expresamente no sólo a los conocimientos, actitudes y aptitudes de los titulados, sino también a la necesidad de implicar eficazmente a los contextos y sistemas sanitarios de modo que refuercen la creación y retención de capacidad en los entornos de ingresos bajos y medios allí donde más se necesite.Abstract in English:
This paper examines two innovative educational initiatives for the Ecuadorian public health workforce: a Canadian-funded Masters programme in ecosystem approaches to health that focuses on building capacity to manage environmental health risks sustainably; and the training of Ecuadorians at the Latin American School of Medicine in Cuba (known as Escuela Latinoamericana de Medicina in Spanish). We apply a typology for analysing how training programmes address the needs of marginalized populations and build capacity for addressing health determinants. We highlight some ways we can learn from such training programmes with particular regard to lessons, barriers and opportunities for their sustainability at the local, national and international levels and for pursuing similar initiatives in other countries and contexts. We conclude that educational efforts focused on the challenges of marginalization and the determinants of health require explicit attention not only to the knowledge, attitudes and skills of graduates but also on effectively engaging the health settings and systems that will reinforce the establishment and retention of capacity in low- and middle-income settings where this is most needed.Abstract in French:
PROBLÉMATIQUE: Les progrès récemment enregistrés en matière de disponibilité et d'accessibilité économique des vaccins ont soulevé des espoirs de réduire la mortalité et l'incapacité dues aux infections neurologiques chez l'enfant. Dans de nombreux pays asiatiques cependant, on appréhende mal le poids épidémiologique et le fardeau pour la santé publique que représentent les maladies neurologiques telles que l'encéphalite japonaise et la méningite bactérienne. DÉMARCHE: Un système de surveillance sentinelle pour l'encéphalite japonaise a été développé et intégré au système de surveillance syndromique systématique de la méningo-encéphalite au Cambodge en 2006. Le système de surveillance sentinelle a été conçu de manière à pouvoir intégrer la surveillance et les analyses en laboratoire relatives à d'autres étiologies d'infection neurologique. CONTEXTE LOCAL: Le Département Lutte contre les maladies transmissibles du Ministère de la santé cambodgien a collaboré avec ses partenaires pour mettre en place ce système de surveillance sentinelle. MODIFICATIONS PERTINENTES: Le système de surveillance sentinelle a fourni des informations importantes sur la charge de morbidité due à l'encéphalite japonaise au Cambodge et offre actuellement une plateforme de développement permettant l'intégration de tests de laboratoires pour d'autres infections neurologiques infantiles évitables par la vaccination. ENSEIGNEMENTS TIRÉS: Lorsqu'il est couplé à un système de notification des syndromes, un système de surveillance sentinelle peut caractériser l'épidémiologie de la méningo-encéphalite et identifier la proportion d'infections neurologiques nosocomiales évitables par la vaccination dans la population infantile. L'intégration de ces systèmes permet une plus grande cohérence dans la collecte des données et dans l'analyse et la diffusion des informations et renforce la capacité des gestionnaires de la santé publique à fournir des informations plus crédibles et plus synthétiques aux décideurs politiques. Cela contribuera à la prise de décisions concernant le rôle potentiel de la vaccination dans la réduction de l'incidence des infections neurologiques chez l'enfant.Abstract in Spanish:
PROBLEMA: Los recientes progresos en materia de disponibilidad y asequibilidad de las vacunas han avivado las expectativas de reducir la mortalidad y las discapacidades por infecciones neurológicas en los niños. En muchos países asiáticos, sin embargo, no se conocen lo suficiente la epidemiología y la carga de salud pública de enfermedades neurológicas como la encefalitis japonesa y las meningitis bacterianas. ENFOQUE: Se desarrolló un sistema de vigilancia centinela de la encefalitis japonesa, que pasó a integrarse en el sistema de vigilancia sindrómica sistemática de la meningoencefalitis en Camboya en 2006. El sistema de vigilancia centinela se diseñó de modo que pudiera incorporar pruebas de vigilancia y de laboratorio para otras causas de infección neurológica. CONTEXTO LOCAL: El departamento de Control de las Enfermedades Transmisibles del Ministerio de Salud de Camboya colaboró con diversos asociados a fin de establecer el sistema de vigilancia centinela. CAMBIOS DESTACABLES: El sistema de vigilancia centinela ha facilitado información relevante sobre la carga de morbilidad por encefalitis japonesa en Camboya y proporciona hoy una plataforma de expansión que permite incorporar las pruebas de laboratorio necesarias para otras infecciones neurológicas prevenibles mediante vacunación en la niñez. ENSEÑANZAS EXTRAÍDAS: Si se vinculan a sistemas de notificación de síndromes, los sistemas de vigilancia centinela permiten caracterizar la epidemiología de la meningoencefalitis y determinar a nivel hospitalario la proporción de infecciones neurológicas prevenibles mediante vacunación en la población infantil. Los sistemas integrados redundan en una mayor coherencia en la recogida de datos, el análisis y la difusión de información, así como en una mayor capacidad de los responsables de gestionar la salud pública para suministrar información más fiable e integrada a las instancias normativas. De ese modo se facilita la adopción de decisiones sobre la contribución potencial de la inmunización a la reducción de la incidencia de infecciones neurológicas en la niñez.Abstract in English:
PROBLEM: Recent progress in vaccine availability and affordability has raised prospects for reducing death and disability from neurological infections in children. In many Asian countries, however, the epidemiology and public health burden of neurological diseases such as Japanese encephalitis and bacterial meningitis are poorly understood. APPROACH: A sentinel surveillance system for Japanese encephalitis was developed and embedded within the routine meningoencephalitis syndromic surveillance system in Cambodia in 2006. The sentinel surveillance system was designed so surveillance and laboratory testing for other etiologies of neurological infection could be incorporated. LOCAL SETTING: The Communicable Disease Control department of the Ministry of Health in Cambodia worked with partners to establish the sentinel surveillance system. RELEVANT CHANGES: The sentinel surveillance system has provided important information on the disease burden of Japanese encephalitis in Cambodia and is now providing a platform for expansion to incorporate laboratory testing for other vaccine-preventable neurological infections in children. LESSONS LEARNED: Sentinel surveillance systems, when linked to syndromic reporting systems, can characterize the epidemiology of meningoencephalitis and identify the proportion of hospital-based neurological infection in children that is vaccine preventable. Integrated systems enable consistency in data collection, analysis and information dissemination, and they enhance the capacity of public health managers to provide more credible and integrated information to policy-makers. This will assist decision-making about the potential role of immunization in reducing the incidence of childhood neurological infections.