RESUMEN

Existe un creciente interés por encontrar respuestas innovadoras para evaluar intervenciones complejas en salud pública. En esta nota metodológica, se presenta la teoría del cambio como una herramienta útil para facilitar tanto la planificación como la evaluación de intervenciones en promoción de la salud comunitaria. Una teoría del cambio es una representación visual de cómo funciona un programa o una intervención, en la que se identifican sus diferentes componentes y cómo cada elemento se vincula con otro: cuáles son sus objetivos, los resultados esperados y a través de qué acciones se pretenden alcanzar. Es una herramienta de investigación aplicada a la práctica que se desarrolla mediante métodos participativos con las diferentes personas implicadas en la intervención, para identificar y decidir conjuntamente qué es lo que hay que evaluar y cómo evaluarlo.

Palabras clave:
Evaluación de metodologías; Salud comunitaria; Promoción de la salud; Investigación cualitativa

ABSTRACT

There is a growing interest in finding innovative approaches to the evaluation of complex interventions in public health. This methodological note presents the theory of change as a useful tool to facilitate both the planning and the evaluation of community health promotion interventions. A theory of change is a visual representation of how a programme or intervention works, in which its different components can be identified, together with how they relate to each other: what its objectives are, its expected results and through which actions they are expected to be achieved. It can be an applied research tool, developed using participatory approaches together with all relevant stakeholders, who can identify and jointly decide what to evaluate and how to.

Keywords:
Evaluation methodology; Community health; Health promotion; Qualitative research

Introducción

En los últimos años, la búsqueda de herramientas que puedan facilitar la evaluación de intervenciones complejas ha ido creciendo en el área de la salud pública. Las actuaciones para promover la salud comunitaria, al ser multicomponente, no seguir una lógica lineal y adaptarse al contexto donde se desarrolla, son un ejemplo de esta complejidad. Así pues, tanto desde el ámbito académico como desde el profesional, se ha hecho manifiesta la necesidad de nuevos modelos para investigar los procesos de cambio en la comunidad, poniendo énfasis en ampliar la mirada más allá de los tradicionales ensayos de tipo experimental¹1. Trickett EJ, Espino SR, Hawe P. How are community interventions conceptualized and conducted? An analysis of published accounts. J Community Psychol. 2011;39:576-91.. De hecho, en salud comunitaria es difícil poder hablar de relaciones causales lineales y de control de factores externos, ya que las personas y las comunidades son entornos dinámicos en los que la causalidad no responde a la clásica ley de a + b = c.

Los modelos de evaluación basados en la teoría, originalmente propuestos en los años 1990 por autores como Chen y Rossi²2. Chen HT, Rossi P. The theory-driven approach to validity. Eval Program Plann. 1987;10:95-103. o Weiss³3. Weiss CH. Nothing as practical as good theory: exploring theory-based evaluation for comprehensive community initiatives for children and families. En: Connell JP, Kubisch AC, Schorr L, et al, editores. New approaches to evaluating community initiatives: concepts, methods, and contexts. New York: The Aspen Institute; 1995. p. 65-92., están volviendo a generar un interés en salud pública. La evaluación basada en la teoría se centra en explorar los programas o intervenciones comunitarias con el objetivo de entender cómo funcionan y por qué (explicar cuál es su teoría), sin limitarse solo a evaluar si se han alcanzado unos objetivos preestablecidos.

Estos modelos de evaluación basada en la teoría pueden ser muy útiles para planificar o evaluar intervenciones multinivel que se desarrollan en contextos complejos. En esta nota metodológica se propone la teoría del cambio como ejemplo de método o herramienta que puede utilizarse en un enfoque de evaluación basado en la teoría en salud comunitaria.

¿Qué es la teoría del cambio?

La teoría del cambio fue desarrollada originalmente como una herramienta para apoyar la planificación y la evaluación de intervenciones comunitarias, y tiene como objetivo identificar los mecanismos implícitos a través de los que se espera lograr el cambio⁴4. Anderson A. The community builder's approach to theory of change. New York: The Aspen Institute; 2005. p. 37.^-55. Connell JP, Kubisch AC, Schorr L, et al., editores. New approaches to evaluating community initiatives: concepts, methods and contexts. New York: The Aspen Institute; 1995. p. 243.. Esto puede definirse como la «caja negra» de las intervenciones: qué pasa cuando se ponen ciertos recursos en forma de intervención en un contexto, y cómo y por qué se llega a alcanzar ciertos resultados⁶6. Stame N. Theory-based evaluation and types of complexity. Evaluation. 2004;10:58-76..

Una teoría del cambio es un modelo conceptual, muchas veces en forma de dibujo, diagrama o mapa, que pretende explicar cómo funciona una intervención; deben poder identificarse sus diferentes componentes y cómo cada elemento se vincula con otro. Como mínimo tiene que incluir los objetivos generales de un programa o intervención, los resultados y los procesos intermedios a través de los que es posible lograr el cambio que con la intervención se pretende, y las diferentes actividades que se quiere llevar a cabo o que se estén implementando.

Se desarrolla con una dinámica de diálogo entre las diferentes personas implicadas o con interés en la intervención, y este diálogo es fundamental para capturar todas las diferentes perspectivas sobre por qué y cómo se considera que la intervención puede funcionar.

La teoría del cambio puede verse tanto como una herramienta de planificación como un método de recopilación de datos en un contexto de una investigación evaluativa sobre un determinado programa o intervención comunitaria, para ayudar a la persona investigadora a comprender dicho programa y especificar el enfoque del proyecto de evaluación que se va a realizar.

¿Cómo desarrollar una teoría del cambio?

Una teoría del cambio se desarrolla de manera participativa e interactiva, generalmente en formato taller y con el apoyo de una persona facilitadora. La Tabla 1 presenta un modelo simplificado de guion de preguntas para una sesión de teoría del cambio destinada a la planificación y el diseño de un programa o una intervención.

Se utiliza una lógica «al revés», es decir, empezando desde los objetivos que quieren alcanzarse y yendo hacia atrás para identificar los resultados intermedios necesarios para lograrlo, y finalmente se establecen las acciones necesarias para obtener esos resultados. Una vez identificadas todas las acciones, es importante también planificarlas, detallando los recursos necesarios, los tiempos y las personas responsables de la acción. Hay diferentes guías para el desarrollo participativo de un plan de acción⁷7. Center for Community Health and Development at the University of Kansas: Community Toolbox. Lawrence (KS): Center for Community Health and Development University of Kansas. (Consultado el 12/2/2019.) Disponible en: http://ctb.ku.edu/es/
http://ctb.ku.edu/es... ^-88. Conselleria de Sanitat Universal i Salut Pública. Caja de herramientas. Serie Guías Xarxa Salut n. 3. València: Generalitat Valenciana; 2018. 60 p..

Una de las características fundamentales de la teoría del cambio es la reflexión, a través del diálogo entre las personas implicadas, sobre las «suposiciones» del porqué y cómo la intervención debería funcionar. Esta reflexión permite analizar y debatir sobre los fundamentos teóricos o evidencias en los que se basa la intervención, que generalmente quedan silenciados o «no dichos»⁹9. Breuer E, Lee L, De Silva M, et al. Using theory of change to design and evaluate public health interventions: a systematic review. Implement Sci. 2016;11:63..

Si la teoría del cambio se desarrolla durante la fase de planificación de una intervención, su finalidad es asegurar que se identifican todos los componentes de esta y sus interrelaciones (para asegurar la coherencia entre objetivos, acciones y resultados), y que cada acción esté planificada según la mejor evidencia posible, lo cual puede implicar realizar una búsqueda de intervenciones con evidencia probada. Esto permite también generar un lenguaje común entre las personas que están diseñando el programa, comprobar si se pretende actuar según lo que la evidencia sugiere e incrementar la efectividad de la intervención. Si no se dispone de evidencia para fundamentar las acciones, la teoría del cambio puede ser un espacio de innovación en la práctica, siempre y cuando esas prácticas sean fruto de la experiencia y se fundamenten en modelos teóricos que apoyen el modelo de intervención.

Si la teoría del cambio se desarrolla en la fase de evaluación, su finalidad es identificar qué cambios se pretendía alcanzar, si las acciones que se llevaron a cabo se habían desarrollado de tal manera porque eran coherentes con la evidencia hallada, y cómo se han evaluado o se pretende evaluar los resultados. En este caso, la teoría del cambio ayudará a identificar qué datos es necesario recopilar y cómo. La teoría del cambio elaborada será contrastada luego con los datos recogidos empíricamente, lo que permitirá averiguar si se han alcanzado tanto los cambios esperados como los no esperados, si los resultados alcanzados responden a lo planteado por la evidencia o no, si las «suposiciones» eran apropiadas y si otros factores han influido de manera positiva o negativa para alcanzar esos resultados.

La Figura 1 muestra un modelo simplificado para organizar una teoría del cambio durante una evaluación.

Pongamos un ejemplo: si se quisiera evaluar un programa de prescripción social que incluye como actividad de prescripción salir a caminar en grupo, acompañados de una persona del equipo de atención primaria y una técnica del deporte, con la teoría del cambio las personas participantes podrán definir conjuntamente qué resultados se pretendían alcanzar, y averiguar si se han logrado (si existen ya datos empíricos recopilados o cómo obtenerlos). Además, la teoría del cambio puede ayudar a comprobar si las suposiciones y las condiciones necesarias (p. ej., inclusión de la actividad en la agenda del centro, tiempo liberado para la persona del equipo para acompañar en la actividad, etc.) han influido para alcanzar los resultados esperados. Por ejemplo, si las suposiciones no estaban basadas en la evidencia o en la experiencia, no sería el modelo de intervención (la prescripción social) lo que no ha funcionado, sino que las suposiciones previas no eran las apropiadas según el contexto.

En conclusión, la teoría del cambio puede ser una herramienta igualmente útil en la investigación y en la práctica. De hecho, la investigación en salud comunitaria debería ser una investigación aplicada cuyos resultados aporten beneficios a las personas que participen en ella¹⁰10. Woodall J, Warwick-Booth L, South J, et al. What makes health promotion research distinct? Scand J Public Health. 2018;46:118-22., para mejorar tanto la práctica como la propia metodología de investigación.

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