Resumen

Objetivo:

Aplicar la teoría del cambio al diseño y la evaluación de un programa para promover la actividad física en 11 zonas básicas de salud.

Método:

Realización de cuatro grupos focales siguiendo la metodología de la teoría del cambio. Se identifican los cambios (a largo, medio y corto plazo) que se pretende alcanzar con el programa «La Ribera Camina» según la opinión de los agentes de interés: profesionales de atención primaria, concejalas/es y personal técnico municipal deportivo, y ciudadanía participante. A través de un análisis temático se identifican las acciones que se deben realizar para alcanzar estos cambios, y las dificultades y los facilitadores para la sostenibilidad del programa.

Resultados:

Los cambios identificados se clasificaron en cuatro apartados: 1) cambios en la salud física y social (mejoría en la condición física, hábitos saludables, autoestima y sensación de bienestar); 2) cambios organizativos y relacionales (mejor coordinación entre instituciones); 3) cambios específicos del programa (incorporación de más «activos» y asociaciones, sobre todo de hombres, y ampliación de rutas y horarios); y 4) cambios en el entorno (mejora de infraestructuras y seguridad de las rutas).

Conclusiones:

La teoría del cambio permite identificar y clasificar los cambios que se esperan, las acciones que deben realizarse y los vínculos entre elementos del programa. Esto servirá de base para la evaluación del programa. Dicha metodología podría aplicarse en otros programas que deseen incorporar la intersectorialidad y la participación comunitaria en su diseño y evaluación.

Palabras clave:
Promoción de la salud; Ejercicio físico; Servicios de salud comunitaria; Atención primaria de salud; Investigación cualitativa; Salud pública; Investigación participativa basada en la comunidad; Evaluación de procesos; Atención de salud

Abstract

Objective:

To develop a theory of change of a program to promote physical activity in eleven health districts, in order to improve its design and plan its evaluation.

Method:

Four focus groups were carried out, to develop a participatory theory of change, to identify the expected changes (long, medium and short term) of “La Ribera Camina” program, according to the following stakeholders: primary healthcare professionals, local government representatives and community members. A thematic analysis was used to identify the actions to be taken to achieve these changes, as well as the difficulties and facilitators to enhance the sustainability of the program.

Results:

The identified changes were classified into four themes: 1) changes in physical and social health (improved physical condition, healthy habits, self-esteem and perceived well-being); 2) organizational and relational changes (better coordination between institutions); 3) specific changes to the program (incorporation of more “assets” and local associations, especially male participants, more trails and schedules); and 4) changes in the environment (improved trails' infrastructures and safety).

Conclusions:

The theory of change allows to identify and classify the changes that are expected, the actions to be carried out and the links between elements of the program. This will serve as the basis for its evaluation. This methodology could be applied to other programs interested in incorporating intersectorality and community engagement in their design and evaluation.

Keywords:
Health promotion; Exercise; Community health services; Primary health care; Qualitative research; Public health; Community-based participatory research; Process assessment; Healthcare

Introducción

Diseñar y evaluar de forma participativa las intervenciones y los programas comunitarios en salud plantea dificultades por su complejidad y la diversidad de acciones y actores implicados. En la mayoría de los casos, el diseño y la evaluación se realizan por personal técnico, y la evaluación se limita a aportar datos sobre la participación y la satisfacción de las personas participantes. Escasean las publicaciones sobre evaluación de programas enfocadas a los resultados y procesos que han operado para explicar sus logros o déficits¹1. Cassetti V, Paredes-Carbonell JJ, López-Ruiz V, et al. Evidencia sobre la participación comunitaria en salud en el contexto español: reflexiones y propuestas. Informe SESPAS 2018. Gac Sanit. 2018;32 (Supl 1):41-7.. Esto tiene como consecuencia una carencia de evidencia de los programas de promoción de la salud y dificulta su transferencia y generalización²2. Egea-Ronda A, López-Ruiz M, Castillo M. Evidencia(s) en salud comunitaria: integrando significado, contexto y medida. AMF. 2021;17:297-303..

En las últimas tres décadas ha crecido el interés por planificar y evaluar intervenciones comunitarias con modelos más participativos. La teoría del cambio es una de las herramientas que pueden utilizarse en estos ámbitos. Su objetivo es identificar los mecanismos implícitos a través de los cuales se espera lograr el cambio con un programa de salud³3. Connell JP, Kubisch AC, Schorr LB, et al. New approaches to evaluating community initiatives: concepts, methods and contexts. Queenstown: The Aspen Institute for Humanistic Studies. 1995.

4. Anderson A. The community builder's approach to theory of change. Queenstown: The Aspen Institute;. 2006.

5. Judge K, Bauld L. Strong theory and flexible methods: evaluating complex community-based initiatives. Crit Public Health. 2001;11:19-38.^-66. Breuer E, Lee L, De Silva M, et al. Using theory of change to design and evaluate public health interventions: a systematic review. Implement Sci. 2015;11:63.. Aunque escasamente desarrolladas en nuestro contexto, cada vez existe un mayor interés por aplicar este tipo de metodologías participativas en investigación en salud comunitaria⁷7. Cassetti V, Paredes-Carbonell JJ. La teoría del cambio: una herramienta para la planificación y evaluación participativa en salud comunitaria. Gac Sanit. 2020;34:305-7.. Se considera que una teoría del cambio es «una representación visual de cómo funciona un programa, se identifican sus diferentes componentes y cómo cada elemento se vincula con otro: cuáles son sus objetivos, sus resultados esperados, y a través de qué acciones se pretenden alcanzar»⁷7. Cassetti V, Paredes-Carbonell JJ. La teoría del cambio: una herramienta para la planificación y evaluación participativa en salud comunitaria. Gac Sanit. 2020;34:305-7..

La tendencia en salud comunitaria y promoción de la salud es considerar la participación ciudadana en todas las etapas de planificación de un programa⁸8. O'Mara-Eves A, Brunton G, McDaid D, et al. Community engagement to reduce inequalities in health: a systematic review, meta-analysis and economic analysis. Southampton (UK): NIHR Journals Library; 2013.; de ahí la importancia de incorporar métodos que faciliten este nivel de implicación, especialmente en la etapa de evaluación, que es la que más dificultades plantea⁹9. Rebollo Izquierdo O, Morales Morales E, González Motos S, et al. Guía operativa de evaluación de acción comunitaria. IGOP/UAB; Barcelona; 2016. Disponible en: https://igop.uab.cat/wp-content/uploads/2016/03/GuiaoperativaEAC2016.pdf.
https://igop.uab.cat/wp-content/uploads/... .

En 2016 se inició un programa de promoción de la actividad física, consistente en paseos grupales, en dos centros de salud del área de salud de La Ribera (Comunitat Valenciana, España). La práctica de actividad física ha demostrado ser efectiva tanto en la prevención como en el tratamiento de numerosas patologías, en la mejora de la calidad de vida de las personas y en la reducción de la mortalidad por todas las causas¹⁰10. Córdoba R, Camarelles F, Muñoz E, et al. Grupo de expertos del PAPPS. Recomendaciones sobre el estilo de vida. Atención Primaria. 2020;52:32-43.

11. Hanson S, Jones A. Is there evidence that walking groups have health benefits? A systematic review and meta-analysis. Br J Sports Med. 2015;49:710-5.^-1212. Kelly P, Kahlmeier S, Gótschi T, et al. Systematic review and meta-analysis of reduction in all-cause mortality from walking and cycling and shape of dose response relationship. Int J Behav Nutr Phys Act. 2014;11:132..

En 2018, desde las direcciones del área se impulsó el programa y se transfirió a otros centros de salud bajo la denominación de «La Ribera Camina» (a partir de ahora, el programa). En 2019, el programa se extendió a 18 municipios del departamento en colaboración con ayuntamientos y algunas asociaciones. En la actualidad cuenta con más de 900 participantes. La evaluación del programa realizada en los dos centros de salud pioneros se basaba en contabilizar el número de participantes, el registro de datos biológicos y la utilización de test validados sobre percepción de salud¹³13. Ware JE, Kosinski M, Keller SD. A 12-item Short Form Health Survey: construction of scales and preliminary tests of reliability and validity. Med Care. 1996;34:220-33.. No se evaluaba el proceso ni se daba voz a los diferentes agentes implicados. Por ello se planteó este estudio, cuyo objetivo es aplicar la metodología de la teoría del cambio¹⁴14. Mason P, Barnes M. Constructing theories of change: methods and sources. Evaluation. 2007;13:151-70.^,1515. Nesta. The Social Innovation Partnership. Guidance for developing a theory of change for your programme. 2011. p. 1-6. Disponible en: https://media.nesta.org.uk/documents/theory_of_change_guidance_for_applicants_pdf.
https://media.nesta.org.uk/documents/the... al programa, facilitando la revisión de su diseño y su evaluación mediante la participación de los agentes de interés.

Método

Diseño

Estudio cualitativo mediante la realización de grupos focales¹⁶16. Morgan D, Focus groups and social interaction. En: Holstein JA, Marvasti AB, Karyn D, editores. The SAGE Handbook of Interview Research: The Complexity of the Craft. Thousand Oaks, CA: Sage; 2012. p. 161-76. interactivos utilizando la teoría del cambio⁷7. Cassetti V, Paredes-Carbonell JJ. La teoría del cambio: una herramienta para la planificación y evaluación participativa en salud comunitaria. Gac Sanit. 2020;34:305-7. con representantes de las personas implicadas en el programa.

Población y muestra

Los sujetos del estudio fueron los agentes de interés del programa. Por parte de los centros de salud: dos coordinadoras/es de enfermería de atención primaria, dos especialistas en medicina familiar y comunitaria, y dos enfermeras de atención primaria (en total, dos mujeres y cuatro hombres). Por parte del ámbito municipal: cuatro concejales/as, cuatro técnicos municipales de deporte y dos técnicos municipales de servicios sociales (en total, cinco mujeres y cinco hombres). Por parte de la ciudadanía: cuatro mujeres y cinco hombres participantes en el programa. La selección de los sujetos fue por muestreo intencional teniendo en cuenta la composición equilibrada entre mujeres y hombres. En el grupo de profesionales de centros de salud, se seleccionaron personas directamente implicadas en la ejecución del programa. El grupo municipal se eligió entre los municipios que recientemente se habían incorporado al programa. En el grupo de ciudadanía se eligieron personas de dos municipios.

El ámbito del estudio fue el área de salud de La Ribera.

Recogida y análisis de datos

Debido a la pandemia de COVID-19 solo pudieron realizarse, en marzo de 2020, las sesiones con los grupos del centro de salud y municipal. La sesión con el grupo de ciudadanía fue pospuesta a diciembre y se dividió en dos sesiones de cuatro y cinco participantes para respetar aforos y distancias de seguridad. Previamente a la realización de los grupos focales se llevaron a cabo dos sesiones de formación en metodología de la teoría del cambio para el equipo investigador.

Cada grupo focal tenía como finalidad obtener información sobre las categorías a estudio en una sesión de 90 minutos, conducida por dos personas del equipo investigador. Para el desarrollo de los grupos focales se contó con un guion (Tabla 1) siguiendo las indicaciones metodológicas de aplicación del modelo de la teoría del cambio en nuestro contexto⁷. Se trató de crear un espacio de diálogo entre las personas participantes para explorar las distintas perspectivas acerca de cómo y por qué funciona el programa⁷7. Cassetti V, Paredes-Carbonell JJ. La teoría del cambio: una herramienta para la planificación y evaluación participativa en salud comunitaria. Gac Sanit. 2020;34:305-7..

Antes de cada sesión se solicitó el consentimiento informado a las personas participantes. Las sesiones fueron grabadas en audio y transcritas. Se fotografiaron los diagramas elaborados para su inclusión en el análisis.

A través de la teoría del cambio se identificaron las siguientes categorías: resultados esperados a largo plazo (después de 18 meses de su implementación), cambios esperados a corto y medio plazo (en los primeros 6 meses y después de los 6 meses), acciones para conseguir los cambios (incluyendo los procesos que se asume que van a ocurrir para alcanzar los cambios), dificultades y facilitadores del contexto.

Se realizó un análisis temático de la información de los grupos focales¹⁷17. Braun V, Clarke V. Thematic analysis. En: Cooper H, Camic PM, Long DL, et al., editores. APA Handbook of research methods in psychology. Research designs: quantitative, qualitative, neuropsychological, and biological., vol. 2. Washington, DC: American Psychological Association; 2012. p. 57-71. que permitió alcanzar los objetivos del estudio. Se codificaron las cuatro transcripciones para identificar cambios que ya se estaban dando y acciones que se proponían para alcanzar los cambios esperados. Se trató de vincular las acciones propuestas con los cambios identificados para asegurar la coherencia del programa y facilitar su planificación sistemática. Tras analizar los cuatro diagramas de teoría del cambio, se sintetizaron de forma transversal los cambios esperados para obtener una versión final que incorporara las perspectivas de los tres ámbitos. Finalmente, para contribuir a la fase sucesiva de priorización de las acciones, se realizó un análisis del contenido, clasificando las acciones propuestas según cada ámbito.

Se analizó la información desde la perspectiva de género, para identificar diferencias e incorporar propuestas para corregirlas.

Para el análisis se utilizó el programa de análisis de datos cualitativos Nvivo¹⁸18. NVivo: Qualitative Data Analysis. Disponible en: https://www.qsrinternational.com/nvivo-qualitative-data-analysissoftware/about/nvivo/who-its-for/health.
https://www.qsrinternational.com/nvivo-q... . De cada grupo focal se elaboró un mapa visual de la teoría del cambio elaborada y, tras su posterior análisis, se elaboró un mapa de síntesis que identificaba los aspectos comunes. En la Figura 1 se muestran las etapas del estudio.

Consideraciones éticas

Este estudio fue aprobado por la Comisión de Investigación del Departamento de Salud de La Ribera. Se elaboraron una hoja informativa sobre el proyecto y un modelo de consentimiento informado que fue firmado por las personas participantes en los grupos focales.

Resultados

Respecto a los cambios esperados, tras un primer análisis se agruparon en cuatro tipos (Fig. 2): cambios en la salud física y social, cambios organizativos y relacionales, cambios específicos del programa y cambios en el entorno.

La mayor parte de los cambios identificados son comunes en los cuatro grupos focales. Se identifican una mejora en la condición física y en conocimientos sobre hábitos saludables, y una mejora de la autoestima y el bienestar percibido. A largo plazo se identifica que el programa mejorará la salud física y social, la adquisición de hábitos saludables y la reducción de los niveles de dependencia y de necesidad de atención sanitaria.

A largo plazo también se plantea la creación de vínculos entre población y profesionales de la sanidad, incluso un cambio de orientación de los centros de salud hacia la promoción de la salud, con una reducción en el gasto sanitario.

En el aspecto organizativo y relacional se señala un cambio a corto y medio plazo en la coordinación entre instituciones, una relación más cercana entre ciudadanía y profesionales del centro de salud, un mejor conocimiento y una mayor utilización de activos del tejido asociativo, y más implicación por parte del ayuntamiento:

A corto y medio plazo se plantea aumentar la captación de participantes, caminantes y profesionales de la sanidad, para que se involucren más en el programa. Esto podría facilitarse compartiendo los beneficios experimentados y recomendando la participación desde la consulta:

El grupo de caminantes destaca el cambio de relación con los/las profesionales que salen a caminar, y lo valoran al acceder al centro de salud debido a la cercanía del trato y a la familiaridad que proporciona:

Como cambios específicos del programa a largo plazo se plantean cambios en el entorno que mejorarán la movilidad urbana y las infraestructuras municipales, contribuyendo a una reducción del ambiente obesogénico:

En cuanto a las acciones para conseguir estos cambios, se proponen mejoras concretas sobre las actividades del programa, algunas específicas de los centros de salud y de los municipios, y otras clasificadas como acciones intersectoriales.

En la Tabla 2 se muestran, desglosadas según el grupo que las propone y cuántas veces, las acciones formuladas para conseguir los cambios enunciados. Destacan la necesidad de dedicar recursos humanos y económicos al programa (o aprovechar mejor los existentes), añadir más actividades y mejorar las infraestructuras y la variedad de las rutas.

Hay algunas propuestas que solo se dan en un ámbito concreto guardando relación con su funcionamiento interno. Por ejemplo, desde el centro de salud se plantea mejorar el apoyo de la dirección, incentivar a los/las profesionales, incluir la prescripción de actividad física desde la historia clínica electrónica y compartir datos clínicos con las personas caminantes haciéndolas partícipes de sus progresos. El ámbito municipal plantea el uso de espacios urbanos infrautilizados y acompañarlo de la campaña «Camina al colegio».

La Figura 3 recoge los elementos facilitadores y las dificultades que se han identificado para la sostenibilidad del programa. Como facilitadores relacionales, la Figura del profesional sanitario es valorada muy positivamente: proporciona seguridad y, según el grupo municipal, su prestigio puede ayudar a involucrar a otras poblaciones. Como facilitadores estructurales destaca la posibilidad de obtener fondos para el programa, por ejemplo mediante la adhesión a XarxaSalut (red de municipios de la Comunitat Valenciana adheridos al IV Plan de Salud de la Comunitat), y también contar con apoyo de la dirección del departamento de salud.

En cuanto a las barreras, destaca la falta de asignación de recursos al programa y de incentivos profesionales. También se señalan la falta de coordinación entre instituciones (ayuntamiento y centros de salud) y problemas de organización desde el centro de salud:

Se señalan, además, la falta de una Figura coordinadora o referente del programa (del centro de salud o municipal); la carencia de rutas con sombra, aseos y bancos; la falta de publicidad del programa y que no alcanza a determinados grupos poblacionales (hombres, jóvenes) que, señalan, pueda estar determinado por costumbres o «estereotipos» asociados al paseo grupal:

Discusión

La teoría del cambio es una herramienta que permite entender cómo los programas producen una serie de resultados y cómo estos contribuyen a lograr los impactos finales previstos¹⁹19. Rogers P. La teoría del cambio. Síntesis metodológicas. Sinopsis de la evaluación de impacto n.º 2. Centro de Investigaciones de UNICEF. 2014. Disponible en: https://www.unicef-irc.org/publications/pdf/Brief%202%20Theory%20of%20Change_ES.pdf.
https://www.unicef-irc.org/publications/... . En este estudio se ha utilizado esta metodología para monitorizar un programa en funcionamiento²⁰20. Retolaza I. Teoría del cambio. Una brújula para orientarse en el camino. 2018. Disponible en: http://metodos-avanzados.sociales.uba.ar/wpcontent/uploads/sites/216/2021/06/Teoria-de-Cambio-Una-brujula-paraorientarte-en-el-camino-1.pdf.
http://metodos-avanzados.sociales.uba.ar... con el fin de utilizar la información como base para su evaluación y, en la fase de implementación, para adaptar su diseño e incorporar nuevas actividades y acciones que partan de las propuestas realizadas. La teoría del cambio ha permitido conocer mejor el funcionamiento interno del programa contando con la opinión de los agentes en él implicados, incluyendo las personas caminantes. Todo esto posibilita profundizar en el conocimiento de los procesos de cambio y su complejidad, contribuye a la generación de evidencias y promueve una práctica reflexiva²2. Egea-Ronda A, López-Ruiz M, Castillo M. Evidencia(s) en salud comunitaria: integrando significado, contexto y medida. AMF. 2021;17:297-303.^,2020. Retolaza I. Teoría del cambio. Una brújula para orientarse en el camino. 2018. Disponible en: http://metodos-avanzados.sociales.uba.ar/wpcontent/uploads/sites/216/2021/06/Teoria-de-Cambio-Una-brujula-paraorientarte-en-el-camino-1.pdf.
http://metodos-avanzados.sociales.uba.ar... ^,2121. Cassetti V, Paredes Carbonell JJ. Participatory approaches to research intersectoral actions in local communities. Using theory of change systems thinking and qualitative research to engage different stakeholders and foster transformative research processes. En: Jourdan D, Potvin L, editores. Global Handbook of Health Promotion. Mapping Health Promotion Research., Vol. 1. Cham: Springer; 2022.. La teoría del cambio se muestra útil como metodología de investigación en salud comunitaria⁷7. Cassetti V, Paredes-Carbonell JJ. La teoría del cambio: una herramienta para la planificación y evaluación participativa en salud comunitaria. Gac Sanit. 2020;34:305-7. y, especialmente, facilita la participación ciudadana en la evaluación de los programas⁹9. Rebollo Izquierdo O, Morales Morales E, González Motos S, et al. Guía operativa de evaluación de acción comunitaria. IGOP/UAB; Barcelona; 2016. Disponible en: https://igop.uab.cat/wp-content/uploads/2016/03/GuiaoperativaEAC2016.pdf.
https://igop.uab.cat/wp-content/uploads/... . Existen experiencias que recomiendan el enfoque de la teoría del cambio para incrementar la efectividad, la sostenibilidad y la transferencia de intervenciones complejas²²22. De Silva MJ, Breuer E, Lee L, et al. Theory of change: a theory-driven approach to enhance the Medical Research Council's framework for complex interventions. Trials. 2014;15:267..

En los cambios identificados destaca que, a pesar de que «La Ribera Camina» es un programa de promoción de la actividad física, los cambios señalados por los tres grupos no solo contemplan aspectos de salud física, sino que también otorgan igual valor, o incluso más, a los cambios relacionados con la salud mental y las relaciones sociales y a los cambios en el programa y en el entorno físico. Resultados similares se han obtenido al evaluar otros programas grupales de promoción de la actividad física, como «Ttipi-Ttapa» en el País Vasco²³23. Calderón C, Errasti N, Virto C, et al. Rutas saludables, más allá del ejercicio físico: evaluación de una experiencia en población mayor de Gipuzkoa. Gac Sanit. 2021;35:3-11. o «Walking for Health» en Inglaterra²⁴24. South J, Giuntoli G, Kinsella K. An evaluation of the Walking for Wellness project and the befriender role. Natural England Commissioned Reports; Number 118, 2012.; también en programas similares dirigidos a personas con diversidad funcional o enfermedad mental²⁵25. Mitchell F, Stalker K, Matthews L, et al. A qualitative exploration of participants' experiences of taking part in a walking programme: perceived benefits, barriers, choices and use of intervention resources. J Appl Res Intellect Disabil. 2018;31:110-21.^,2626. Priest P. The healing balm effect: using a walking group to feel better. J Health Psychol. 2007;12:36-52..

Por otra parte, es interesante la reflexión sobre los cambios organizativos y relacionales que aporta cada uno de los grupos. Se constata una modificación de posicionamiento de las dos principales instituciones implicadas: municipios y centros de salud. Desde los municipios se sitúa el programa en el ámbito de las políticas locales de salud y en una mayor implicación de los ayuntamientos en su promoción. Desde atención primaria se plantea la necesidad de que todo el equipo dé un mayor soporte al programa y una mayor importancia a la actividad física. La ciudadanía destaca el cambio provocado en la relación entre población y profesionales. En cuanto a los cambios organizativos y relacionales a largo plazo, los tres ámbitos coinciden en situar al programa como tractor de intersectorialidad, colaboración interinstitucional y participación ciudadana. Esta visión del programa como motor de cambios organizativos y colaboración intersectorial es clave para entender la complejidad que caracteriza a los programas de promoción de la salud²⁷27. Corbin JH, Jones J, Barry MM. What makes intersectoral partnerships for health promotion work? A review of the international literature. Health Promot Int. 2018;33:4-26.^,2828. Cassetti V. Place-based partnership working. En: Foot J, Hopkins T, Rippon S, et al., editores. A glass half-full: 10 years on review. 2020. Disponible en: https://www.local.gov.uk/place-based-partnership-working.
https://www.local.gov.uk/place-based-par... . A pesar de esto, son escasos los estudios de evaluación que incluyen la intersectorialidad en su análisis²⁹29. Paredes-Carbonel JJ, Ródenas A, Cassetti V. Practicar la intersectorialidad en salud o cómo romper muros para trabajar conjuntamente. AMF. 2021;17:285-91.. De ahí la importancia de buscar metodologías de evaluación más flexibles, como la teoría del cambio ²¹21. Cassetti V, Paredes Carbonell JJ. Participatory approaches to research intersectoral actions in local communities. Using theory of change systems thinking and qualitative research to engage different stakeholders and foster transformative research processes. En: Jourdan D, Potvin L, editores. Global Handbook of Health Promotion. Mapping Health Promotion Research., Vol. 1. Cham: Springer; 2022., que permitan incluir cambios en determinantes sociales de la salud, y no evaluar exclusivamente aspectos físicos, asistencia a las actividades y satisfacción.

Limitaciones

Las personas elegidas para participar en los grupos focales de municipios y ciudadanía no representan toda la variedad de perfiles de agentes implicados. La selección del grupo de ciudadanía estuvo condicionada por los efectos de la pandemia. A pesar de ello, la finalidad del estudio, más que recoger las distintas opiniones «sobre» el programa, ha sido reflexionar sobre el «interior» del programa para hacer emerger todos sus elementos.

Por otro lado, la teoría del cambio del programa puede ser distinta según la realidad municipal. El estudio ha tratado de identificar aspectos comunes, pero puede haber diferencias según el contexto.

Los recursos que se identifican como necesarios para aplicar las propuestas de acción puede que no coincidan con los existentes. Habrá que realizar un ajuste entre lo ideal y lo posible para que se puedan llevar a la práctica.

Por último, añadir que toda la información obtenida en el estudio será devuelta en una sesión interactiva a las personas participantes en los cuatro grupos focales y los/las responsables del programa en cada centro de salud y municipio. El objetivo de esta sesión será modificar de manera participativa el documento-programa incluyendo un nuevo plan de evaluación.

Como conclusión, la metodología de la teoría del cambio se muestra como una herramienta facilitadora, y relativamente sencilla de implementar, para diseñar y evaluar programas; promueve la participación y facilita la identificación de puntos en común de los diferentes agentes implicados, así como sus diferentes perspectivas. Todo ello enriquece la mirada de las personas responsables del programa y se obtienen múltiples propuestas de mejora.

Declaración de transparencia

La autora principal (garante responsable del manuscrito) afirma que este manuscrito es un reporte honesto, preciso y transparente del estudio que se remite a Gaceta Sanitaria, que no se han omitido aspectos importantes del estudio, y que las discrepancias del estudio según lo previsto (y, si son relevantes, registradas) se han explicado.

Autorización CEI

Este estudio fue aprobado por la Comisión de Investigación del Departamento de Salud de La Ribera, Comunitat Valenciana. Se elaboró una hoja informativa sobre el proyecto y un modelo de consentimiento informado que fue firmado por todas las personas participantes en los grupos focales.

Agradecimientos

Los/las autores/as desean hacer explícito su agradecimiento a todas las personas participantes en «La Ribera Camina», profesionales de la sanidad, caminantes, voluntariado, representantes de asociaciones ciudadanas e instituciones que hacen posible el programa.

Bibliografía

Fechas de Publicación

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