• Randomized controlled trial of standard versus double dose cotrimoxazole for childhood pneumonia in Pakistan Research

    Rasmussen, Zeba A.; Bari, Abdul; Qazi, Shamim; Rehman, Gul; Azam, Iqbal; Khan, SherBaz; Aziz, Farida; Rafi, Sadia; Roghani, Mehr Taj; Iqbal, Imran; Nagi, Abdul Ghaffar; Hussain, Waqar; Bano, Nahida; van Latum, late J.C.; Khan, Mushtaq

    Abstract in French:

    OBJECTIF: Les préoccupations grandissantes suscitées par la résistance bactérienne au cotrimoxazole, recommandé comme traitement de première intention par l'OMS pour faire face aux pneumopathies sans signe de gravité, ont conduit à penser qu'il ne s'agissait peut être pas du traitement optimal. Néanmoins, le passage à d'autres agents antimicrobiens, tels que l'amoxicilline, sera coûteux. Les auteurs ont comparé l'efficacité clinique de l'administration bijournalière d'une dose standard et d'une double dose de cotrimoxazole dans le traitement des pneumopathies sans signe de gravité chez l'enfant. MÉTHODES: On a mis en œuvre un essai multicentrique contrôlé et randomisé dans sept consultations hospitalières externes et dans deux programmes de santé communautaire. On a attribué au hasard à 1143 enfants au total, âgés de 2 à 59 mois et atteints de pneumopathie sans signe de gravité, un traitement comprenant soit 4 mg de triméthoprime plus 20 mg de sulfaméthoxazole par kilogramme de poids corporel, soit 8 mg de triméthoprime plus 40 mg de sulfaméthoxazole par kilogramme de poids corporel, par voie orale, deux fois par jour, pendant 5 jours. Il y avait échec thérapeutique lorsqu'un enfant nécessitait une modification du traitement, mourrait ou était perdu de vue. Une modification du traitement s'imposait chez les enfants dont l'état clinique se détériorait (apparition d'un tirage sous-costal ou de signes d'alerte) ou restait identique 48 h après le recrutement (c'est-à-dire que la différence entre les rythmes respiratoires mesurés lors du recrutement et 48 h après ne dépassait pas 5 respirations/minute). RÉSULTATS: On a analysé les résultats obtenus avec les 1134 enfants, dont 578 avaient reçu une dose standard de cotrimoxazole et 556 une double dose. On a relevé un échec thérapeutique chez 112 enfants (19,4 %) du groupe soumis au traitement standard et chez 118 enfants (21,2 %) du groupe recevant une double dose (risque relatif 1,10, intervalle de confiance à 95 % : 0,87 - 1,37). Une analyse multivariée a permis d'établir que le traitement avait une plus forte probabilité d'échouer chez les enfants auxquels on n'avait pas administré correctement le médicament (p = 0,001), chez les enfants de moins de 12 mois (p = 0,004), chez ceux ayant reçu auparavant des antibiotiques (p = 0,002), chez ceux dont le rythme respiratoire était supérieur ou égal à 20 respirations/minute et au point de coupure spécifique à l'âge (p = 0,006) et chez ceux provenant de zones urbaines (p = 0,042). CONCLUSION: On a constaté une efficacité équivalente du cotrimoxazole sous forme de dose standard et de double dose dans le traitement des pneumopathies sans signe de gravité. Un suivi étroit des patients est essentiel pour prévenir toute aggravation de la maladie. L'échec clinique doit être défini de manière plus spécifique. La surveillance tant dans les zones rurales qu'urbaines est indispensable au développement de stratégies thérapeutiques reposant sur les résultats cliniques.

    Abstract in Spanish:

    OBJETIVO: La creciente preocupación en torno a la resistencia bacteriana al cotrimoxazol, producto recomendado por la OMS como medicamento de primera línea para tratar la neumonía no grave, ha llevado a pensar que ese tratamiento quizá no es el más adecuado. Sin embargo, sustituirlo por otros agentes antimicrobianos, como la amoxicilina, resulta costoso. Decidimos comparar la eficacia clínica de la dosis estándar y la dosis doble de cotrimoxazol administrado dos veces al día como tratamiento de la neumonía no grave en los niños. MÉTODOS: Se llevó a cabo un ensayo multicéntrico controlado aleatorizado en siete departamentos ambulatorios de hospital y dos programas de salud comunitaria. Un total de 1143 niños de 2 a 59 meses con neumonía no grave fueron asignados al azar para recibir ya fuera 4 mg de trimetoprima más 20 mg de sulfametoxazol/kg de peso corporal o bien 8 mg de trimetoprima más 40 mg de sulfametoxazol/kg de peso corporal por vía oral dos veces al día durante 5 días. Se consideraron casos de fracaso terapéutico aquellos en los que el niño necesitaba un cambio de tratamiento, fallecía o se perdía en el seguimiento. Se decidía cambiar de tratamiento cuando la enfermedad se agravaba (aparecían tiraje torácico o signos de peligro) o permanecía estacionaria (se consideraba que así era cuando la frecuencia respiratoria no se desviaba más de 5 respiraciones/minuto de la que tenía el niño al entrar a participar en el estudio). RESULTADOS: Se analizaron los resultados conseguidos en 1134 niños: a 578 se les asignó la dosis ordinaria de cotrimoxazol, y a 556 la dosis doble. El tratamiento fracasó en 112 niños (19,4%) en el grupo tratado de la forma habitual, y en 118 (21,2%) en el grupo sometido a la dosis doble (riesgo relativo: 1,10; intervalo de confianza del 95% = 0,87-1,37). El análisis multifactorial reveló que el tratamiento tenía más probabilidades de fracasar entre los niños a los que no se les administraba correctamente el medicamento (P = 0,001), los menores de 12 meses (P = 0,004), los que habían usado antibióticos anteriormente (P = 0,002), los que presentaban una frecuencia respiratoria > 20 respiraciones/minuto por encima del umbral específico para la edad (P = 0,006) y los residentes en zonas urbanas (P = 0,042). CONCLUSIÓN: El tratamiento estándar y la dosis doble de cotrimoxazol fueron igual de eficaces en los casos de neumonía no grave. El seguimiento estrecho de los pacientes es esencial para prevenir el empeoramiento de la enfermedad. Es preciso disponer de unas definiciones de fracaso clínico más específicas. La vigilancia, tanto en las zonas rurales como en las urbanas, es esencial para poder formular políticas de tratamiento basadas en los resultados clínicos.

    Abstract in English:

    OBJECTIVE: Increasing concern over bacterial resistance to cotrimoxazole, which is recommended by WHO as a first-line drug for treating non-severe pneumonia, led to the suggestion that this might not be optimal therapy. However, changing to alternative antimicrobial agents, such as amoxicillin, is costly. We compared the clinical efficacy of twice-daily cotrimoxazole in standard versus double dosage for treating non-severe pneumonia in children. METHODS: A randomized controlled multicentre trial was implemented in seven hospital outpatient departments and two community health programmes. A total of 1143 children aged 2-59 months with non-severe pneumonia were randomly allocated to receive 4 mg trimethoprim plus 20 mg sulfamethoxazole/kg of body weight or 8 mg trimethoprim plus 40 mg sulfamethoxazole/kg of body weight orally twice-daily for 5 days Treatment failure occurred when a child required a change of therapy, died or was lost to follow-up. Children required a change of therapy if their condition worsened (they developed chest indrawing or danger signs) or if at 48 hours after enrolment, their clinical condition was the same (defined as having a respiratory rate that was 5 breaths/minute higher or lower than at the time of enrolment). FINDINGS: The results of 1134 children were analysed: 578 were assigned to the standard dose of cotrimoxazole and 556 to the double dose. Treatment failed in 112 children (19.4%) in the standard group and 118 (21.2%) in the double-dose group (relative risk 1.10; 95% confidence interval = 0.87-1.37). Using multivariate analysis we found that treatment was more likely to fail in children who were not given the medicine correctly (P = 0.001), in those younger than 12 months (P = 0.004), those who had used antibiotics previously (P = 0.002), those whose respiratory rate was > 20 breaths/minute above the age-specific cut-off point (P = 0.006), and those from urban areas (P = 0.042). CONCLUSION: Both standard and double strength cotrimoxazole were equally effective in treating non-severe pneumonia. Close follow-up of patients is essential to prevent worsening of disease. Definitions of clinical failure need to be more specific. Surveillance in both rural and urban areas is essential in the development of treatment policies that are based on clinical outcomes.
  • A field trial of a survey method for estimating the coverage of selective feeding programmes Research

    Myatt, Mark; Feleke, Teshome; Sadler, Kate; Collins, Steve

    Abstract in French:

    OBJECTIF: Tester une méthode d'enquête permettant d'estimer la couverture de programmes alimentaires sélectifs dans des situations d'urgence humanitaire. MÉTHODES: La méthode d'enquête testée est du type stratifiée, les strates étant définies par échantillonnage géographique systématique centré des zones. On a échantillonné trente carrés de 100 km². Les communautés les plus proches du centre de chaque carré ont fait l'objet d'un échantillonnage par recherche des cas. RÉSULTATS: La méthode s'est avérée simple et rapide à mettre en œuvre et a permis d'estimer la couverture globale et par carré. La couverture globale était de 20,0 % (intervalle de confiance à 95 % : 13,8 - 26,3 %). La couverture par carré allait de zéro (neuf carrés) à 50 % (un carré). Elle atteignait les valeurs les plus élevées dans les carrés les plus proches des centres d'alimentation thérapeutique et dans les carrés contenant des routes importantes conduisant aux villes où se situaient ces centres. CONCLUSION: Il convient d'utiliser cette méthode, de préférence aux méthodes d'enquête correspondant à des variantes des méthodes du Programme élargi de vaccination (PEV), pour estimer la couverture des programmes d'alimentation sélectifs. Il convient également d'envisager son emploi lors de l'évaluation de la couverture d'autres programmes à admission sélective ou lorsque la couverture est susceptible d'être spatialement hétérogène.

    Abstract in Spanish:

    OBJETIVO: Ensayar un método de encuesta para estimar la cobertura de los programas de alimentación selectiva en las emergencias humanitarias. MÉTODOS: Se utilizó en este ensayo un diseño estratificado, con estratos definidos mediante el método de muestreo sistemático céntrico por áreas. Se muestrearon treinta cuadrados de 100 km². Las comunidades situadas más cerca del centro de cada cuadrado se muestrearon mediante una técnica de búsqueda de casos. RESULTADOS: El método demostró ser de fácil y rápida aplicación y permitió estimar la cobertura general y por cuadrados. La cobertura general fue del 20,0% (intervalos de confianza del 95%: 13,8%-26,3%). La cobertura por cuadrado varió entre cero (en nueve cuadrados) y 50% (en un cuadrado). La cobertura fue máxima en los cuadrados más próximos a los centros de alimentación terapéutica y en los cuadrados que contenían carreteras principales que conducían a los pueblos donde se encontraban los centros de alimentación terapéutica. CONCLUSIÓN: El método ensayado debe utilizarse, con preferencia a los métodos de encuesta del Programa Ampliado de Inmunización (PAI) de la OMS, para estimar la cobertura de los programas de alimentación selectiva. Debería pensarse también en emplearlo a la hora de evaluar la cobertura de otros programas con selección de destinatarios o cuando se considere probable que la cobertura sea espacialmente heterogénea.

    Abstract in English:

    OBJECTIVE: To test a survey method for estimating the coverage of selective feeding programmes in humanitarian emergencies. METHODS: The trial survey used a stratified design with strata that were defined using the centric systematic area sample method. Thirty 100 km² quadrats were sampled. The communities located closest to the centre of each quadrat were sampled using a case-finding approach. FINDINGS: The method proved simple and rapid to implement and allowed overall and per-quadrat coverage to be estimated. Overall coverage was 20.0% (95% confidence intervals, 13.8-26.3%). Per-quadrat coverage ranged from zero (in nine quadrats) to 50% (in one quadrat). Coverage was highest in the quadrats closest to therapeutic feeding centres and in quadrats containing major roads leading to the towns in which therapeutic feeding centres were located. CONCLUSION: The method should be used, in preference to WHO Expanded Programme on Immunization (EPI)-derived survey methods, for estimating the coverage of selective feeding programmes. Its use should also be considered when evaluating the coverage of other selective entry programmes or when coverage is likely to be spatially inhomogeneous.
  • Helping northern Ethiopian communities reduce childhood mortality: population-based intervention trial Research

    Ali, Mohammed; Asefaw, Teklehaimanot; Byass, Peter; Beyene, Hagos; Pedersen, F. Karup

    Abstract in French:

    OBJECTIF: Plus de 10 millions d'enfants meurent chaque année de causes la plupart du temps évitables, en particulier dans les pays en développement. Les lignes directrices de l'OMS relatives à la prise en charge intégrée des maladies de l'enfant (PCIME) visent à réduire la mortalité infantile et sont en cours de mise en œuvre en Éthiopie. En parallèle avec les interventions cliniques spécifiques, le rôle de la communauté dans la compréhension des maladies infantiles et dans les actions prises à leur égard constitue un facteur important dans l'amélioration de la survie. Le présent essai s'efforce d'évaluer l'effet sur la survie des activités de promotion de la santé s'appuyant sur les communautés. MÉTHODES: On a étudié deux districts du Nord de l'Éthiopie d'après un échantillon randomisé regroupant dans chaque cas plus de 4000 enfants de moins de 5 ans. On a procédé à des visites régulières tous les six mois pour réunir des informations sur les décès d'enfants. A l'issue de la première année, les communautés d'un des districts ont été formées aux soins à apporter aux enfants en bonne santé et malades, tandis que l'autre district ne recevait ces informations qu'à la fin de l'essai. RÉSULTATS: Bien que la mortalité globale ait été plus élevée durant la période post-intervention, la majeure partie de cette augmentation concernait la zone témoin. Un modèle de risque proportionnel de Cox a fourni un rapport de risques ajustés de 0,66 (intervalle de confiance à 95 % : 0,46 - 0,95) pour la zone d'intervention par rapport à la zone témoin pour la période post-intervention, sans faire apparaître de différence significative pour la période pré-intervention. On a relevé des avantages significatifs en matière de survie pour les femmes, ainsi que pour les enfants ayant des pères jeunes, ayant des parents mariés, vivant dans des familles nombreuses et pour lesquels l'installation de santé la plus proche était un centre de santé. Pour l'ensemble des enfants décédés, 44 % seulement des parents ou des parents substituts avaient recouru à des soins de santé avant la mort de l'enfant. CONCLUSION: Cette intervention de santé publique non spécifique s'appuyant sur les communautés, en tant que complément des stratégies de PCIME des installations de santé locales, semble avoir réduit de manière significative la mortalité infantile dans ces communautés. La possibilité que de telles interventions n'atteignent pas efficacement certains groupes sociaux (par exemple les parents isolés) est un point important à prendre en compte pour la mise en œuvre de stratégies similaires dans le futur. La synergie entre la sensibilisation des communautés et la disponibilité de services de santé périphériques efficaces constitue également un aspect méritant une étude plus poussée.

    Abstract in Spanish:

    OBJETIVO: Más de 10 millones de niños mueren cada año, principalmente por causas prevenibles y en su mayoría en los países en desarrollo. Las directrices de la OMS para la Atención Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI), que tienen por objeto reducir la mortalidad en la niñez, se están aplicando en Etiopía. Además de las intervenciones clínicas específicas, la función de la comunidad en lo que respecta a comprender las enfermedades de la niñez y actuar contra ellas es un factor importante para mejorar la supervivencia. El objetivo de este ensayo fue evaluar el efecto de las actividades comunitarias de promoción de la salud en la supervivencia. MÉTODOS: Se estudiaron dos distritos del norte de Etiopía, cada uno con una muestra aleatorizada de más de 4000 niños menores de 5 años. Se hicieron visitas periódicas cada seis meses para documentar las defunciones ocurridas entre los niños. Después del primer año, se educó a las comunidades de un distrito sobre la manera de atender bien a los niños y sobre el cuidado de los niños enfermos, mientras que el otro distrito sólo recibió esa información una vez concluido el ensayo. RESULTADOS: Aunque la mortalidad global fue mayor en el periodo postintervención, la mayoría del aumento se observó en el área de control. Un modelo proporcional de riesgos de Cox arrojó un cociente ajustado del riesgo de 0,66 (intervalo de confianza del 95% = 0,46-0,95) para el área de intervención en comparación con el área de control en el período postintervención, sin ninguna diferencia importante en la fase preintervención. Se observaron mejoras sustanciales de la supervivencia para las mujeres, los niños de los padres más jóvenes, los niños con progenitores casados, los que vivían en los hogares más grandes y aquellos cuyo punto de atención sanitaria más cercano era un centro de salud. Considerando todos los niños que fallecieron, sólo el 44% de los padres o cuidadores habían buscado atención sanitaria antes de su defunción. CONCLUSIÓN: Esta intervención inespecífica de salud pública comunitaria, como medida adicional de las estrategias de AIEPI implantadas en los centros de salud locales, parece haber reducido significativamente la mortalidad en la niñez en esas comunidades. La posibilidad de que tales intervenciones no lleguen eficazmente a ciertos grupos sociales (por ejemplo padres o madres solteros) es una consideración importante a tener en cuenta a la hora de aplicar estrategias similares en el futuro. La sinergia entre la sensibilización de la comunidad y la disponibilidad de servicios de salud periféricos eficaces es también un tema que habría que seguir estudiando.

    Abstract in English:

    OBJECTIVE: More than 10 million children die each year mostly from preventable causes and particularly in developing countries. WHO guidelines for the Integrated Management of Childhood Illness (IMCI) are intended to reduce childhood mortality and are being implemented in Ethiopia. As well as specific clinical interventions, the role of the community in understanding and acting on childhood sickness is an important factor in improving survival. This trial sought to assess the effect on survival of community-based health promotion activities. METHODS: Two districts in northern Ethiopia were studied, each with a random sample of more than 4000 children less than 5 years old. Regular six-monthly visits were made to document deaths among children. After the first year, communities in one district were educated about issues of good childcare and caring for sick children while the other district received this information only after the trial ended. FINDINGS: Although overall mortality was higher in the post-intervention period, most of the increase was seen in the control area. A Cox proportional hazards model gave an adjusted hazard ratio of 0.66 (95% confidence interval = 0.46-0.95) for the intervention area compared with the control area in the post-intervention period, with no significant pre-intervention difference. Significant survival advantages were found for females, children of younger fathers, those with married parents, those living in larger households, and those whose nearest health facility was a health centre. For all of the children who died, only 44% of parents or caregivers had sought health care before the child's death. CONCLUSION: This non-specific community-based public health intervention, as an addition to IMCI strategies in local health facilities, appears to have significantly reduced childhood mortality in these communities. The possibility that such interventions may not effectively reach certain social groups (for example single parents) is an important consideration for implementation of similar strategies in future. The synergy between community awareness and the availability of effective peripheral health services is also an issue that needs further exploration.
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